Họ tên, tuổi, chức vụ chữ ký của ngời cung cấp tài liệu:
STT Họ và tên Tuổi Chức vụ Chữ ký
Kết luận của địa phơng
(Về lịch sử chính trị và quan hệ x hội - thái độ chính trị hiện nay của gia đình - bảnã
thân khi ở nhà có đủ điều kiện trở thành cán bộ sỹ quan - Đảng viên không).
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................
Xác minh tại Ngày tháng năm
T/M Đảng ủy (Xã - phờng - thị trấn)
(Ghi rõ họ tên ký và đóng dấu)
ý kiến của ngời đi xác minh (nhận xét và đánh giá về ngời mình thẩm tra và
đề xuất ý kiến).
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Họ tên, cấp bậc, chức vụ, chữ ký
của ngời đi xác minh
ý kiến của cơ quan bảo vệ an ninh
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................
T.s.q.l.q.1 bản xác minh lý lịch

Ban bảo vệ sơ yếu lý lịch
Số:........./BV
Họ và tên:................................................ Nhập ngũ.....................................................
Họ và tên khai sinh:.................................Bí danh.................. Thành phần................
Năm sinh...................................................Dân tộc...................Tôn giáo......................
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị: .............................................................................................
Nguyên quán: ...............................................................................................................
Trú quán: ......................................................................................................................
Chổ ở hiện nay: .............................................................................................................
Ngày vào Đảng:........................................Chính thức..................................................
Ngày vào Đoàn:.........................................Văn hóa......................................................
Họ và tên cha:...........................................Họ và tên mẹ..............................................
Họ và tên cha vợ (chồng)..........................Họ và tên mẹ vợ (chồng).............................
Họ và tên vợ (chồng).....................................................................................................
Nguyên trú quán gia đình vợ (hoặc chồng)..................................................................
.......................................................................................................................................................
Tóm tắt tình hình kinh tế chính trị và quan hệ xã hội
(Của gia đình nội, ngoại, tính từ đời ông, bà ghi rõ họ tên, năm sinh, sinh quán, trú
quán, thành phần, nghề nghiệp, tình hình kinh tế, chính trị của từng ngời một gắn
liền với từng thời kỳ của cách mạng. Nếu ai phức tạp về kinh tế chính trị làm thật
chi tiết).
Ông nội: ........................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................
Bà nội : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................
Cô, chú, bác ruột (Anh, chị em ruột bố) ......................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................
Bố đẻ (hay ngời đỡ đầu):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................
Mẹ đẻ (hay ngời đỡ đầu):

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................
Ông ngoại:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................
Bà ngoại:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................
Bác, cậu, dì ruột (anh chị em ruột của mẹ):
............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................
Anh em ruột:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................
Bản
thân : ................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bố vợ (chồng) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Mẹ vợ (chồng):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

.............................................................................................................................
Vợ - con (chồng - con):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................................
Trong gia đình bạn bè có quan hệ với ai ở nớc ngoài không? đi từ bao giờ? hiện tại ở
nớc nào? quan hệ cụ thể.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................................................................................................