Cập nhật điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân đái tháo đường từ
khuyến cáo ESC 2018
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy


Sự tác động qua lại giữa THA - ĐTĐ

6.0%
47.3%

Đái tháo
đường

Tăng huyết
áp

Nguyễn Lân Việt, 2016
Pham NM e tal. Diabetes Care 2015;38:e77-e78


Liên quan nguyên nhân – hậu quả giữa
THA và ĐTĐ

Tăng huyết áp

Béo phì
Kháng insulin

RAAS

SNS
ROS

Giữ Na thận
thay đổi Đáp ứng miễn
dịch thay đổi
Viêm
Xơ cứng động mạch, tăng áp lực chủ mô thận
SNS=sympathetic nevrous system; ROS=reactive oxygen species;
RAAS=renin – angiotension – aldosterone system;

Bruno RM, et al. European Heart Journal 2015

Đái tháo đường

Tổn thương vi mạch, tăng hoạt hệ giao cảm, thuốc hạ áp


Tăng HA và đái tháo đường týp 2
• Tần suất lưu hành
• 50-60% BN ĐTĐ có HA ≥140/90 mmHg
70-90% BN ĐTĐ có HA ≥130/80 mmHg
• 15-25% BN tăng HA có bệnh ĐTĐ đi kèm
• Tăng nguy cơ mắc

• BN ĐTĐ có nguy cơ mắc tăng HA nhiều gấp 2 lần
người không ĐTĐ
• BN tăng HA có nguy cơ mắc ĐTĐ nhiều gấp 2,4 lần

hơn người không tăng HA

Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335-342.
Gress TW, et al. N Engl J Med 2000;342:905-912.

Weycker D, et al. Am J Hypertens 2007;20:599-607.
Maahs DA, et al. Diabetes Care 2005; 28:301-306.


Diễn tiễn bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường  Tăng huyết áp
Số năm từ khi có chẩn đoán
0

5

10

15

20

25

Tăng độ lọc cầu thận
Tiểu albumine
vi thể

Tăng huyết áp
Tiểu đạm đại thể

Tăng creatinine máu

GĐ 1
GFR:
≥90

2

3

4

< 90

< 60

< 30

5
< 15

Bệnh thận giai
đoạn cuối

Bệnh thận đái thào đường lâm sàng

Grant RW, et al. Diabetes Care 2015;38:S58–S66 Levey AS, et al. Ann Intern Med 2003;139:137–147


Phân loại giai đoạn THA theo mức HA, yếu tố nguy cơ

tim mạch, tổn thương cơ quan đích, hoặc các bệnh
mắc kèm: ESC 2018

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


ĐTĐ ảnh hưởng tới nhiều cơ quan
Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu nhỏ
 Bệnh mạch vành
 Bệnh võng mạc
 Đột quỵ não
 Bệnh thận
 Bệnh mạch máu ngoại biên  Bệnh thần kinh

Đái tháo đường

Tim mạch

Chi

Mắt

Thận

Tăng gấp hai
lần nguy cơ tử
vong do tim
mạch


Nguyên nhân
hàng đầu gây
căt cụt chi
dưới

Nguyên nhân
hàng đầu gây mù
ở người lao động
trưởng thành

Nguyên nhân
hàng đầu gây
suy thận mạn
giai đoạn cuối

Fowler MJ. Clinical Diabetes. 2008; 26: 2 77-82


Nguy cơ tổn thương cơ quan do ĐTĐ


Bệnh thận – yếu tố tiên lượng mạnh
tử vong ở BN ĐTĐ
 Khảo sát tỉ lệ tử vong 10 năm ở BN ĐTĐ týp 2 ± bệnh thận mạn
(UACR ≥ 30mg/g và/hoặc eGFR ≤ 60 mL/min per 1.73 m2)
 N= 15046 người trong n/c NHANES III
%

%


P < 0.01
Pintera = 0.86

NHANES III = US National Health and Nutrition Examination Survey
Adjusted: for age, sex, race, smoking, BP, and cholesterol

Afkarian M. et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2): 302–308.


Cộng hưởng của protein niệu và tăng HA
lên dự hậu của bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1,000

Tử vong ở BN ĐTĐ có Protein niệu (+P)
và có tăng HA (+H)
N=3448 BN ĐTĐ týp 2

 Gấp 8 lần
500

0

 Gấp 5 lần

-P-H

-P+H

+P-H


Nam
Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.

+P+H

-P-H

-P+H

+P-H

Nữ

+P+H


Tăng HA + ĐTĐ + Bệnh thận
 ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn
 Tăng HA là nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn
Týp 1

Lúc chẩn đoán

20-40%

(1/4 có THA)

Microalbumin niệu

30-50%


Macroalbumin niệu

65-88%

Týp 2

Lúc chẩn đoán

50%

(1/2 có THA)

Microalbumin niệu

80%

Macroalbumin niệu

>90%

Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713


N/c Steno-2: Kiểm soát tích cực đa yếu
tố giảm biến chứng vi mạch/ĐTĐ týp 2
Sau 7,8 năm điều trị tích cực so với thường qui
Bệnh tim mạch


Bệnh thận

Bệnh võng mạc Bệnh TK tự động

N=160
%
Điều trị tích cực đa yếu tố giảm nguy cơ tim mạch: điều chỉnh lối sống và thuốc kiểm soát đường
huyết, THA, lipid máu và albumin niệu vi thể phối hợp phòng ngừa thứ phát bằng aspirin
Gæde P, et al. N Engl J Med 2003;348:383-93.


Can thiệp sớm là chìa khóa

eGFR, ml/min

Tiến triển giảm GFR hàng năm ở bệnh nhân có/không có tiểu
albumin bất thường

Năm theo dõi
Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-468.


Hiệu quả điều trị tùy theo nguy cơ bệnh nhân:
ACCORD
 Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh hiệu quả giảm biến
cố tim mạch khi điều trị giảm HA tích cực < 120 mmHg so với < 140
mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nguy cơ cao. Theo dõi 5.6 năm.
 Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ hay tử vong tim mạch.

Patients with Events (%)


20

Kiểm soát HA tích cực
không giảm biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
nguy cơ cao.

15

10

5

HR = 0.88
95% CI (0.73-1.06)

0
0

1

2

3

4

5


6

7

Years Post-Randomization
ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585

8

Giảm nguy cơ đột quỵ: HR =
0.59; 95% CI (0.390.89);p=0.01


Hiệu quả điều trị hạ áp ở BN ĐTĐ
49 trials, including 73 738 participants,
were included in the meta-analyses.
Most of the participants had type 2
diabetes

Results from metaregression analyses of
treatment effect in relation to baseline systolic
blood pressure (SBP).

Mattias Brunström, and Bo Carlberg BMJ 2016;352:bmj.i717


Thay đổi HA và tỉ lệ đạt HA mục tiêu của các
nhóm thuốc hạ áp đơn trị liệu đầu tiên
%


*

*

*
*

*

mmHg
Bronsert MR, et al. J Am Board Fam Med. 2013;26(5):529-538


Thuốc ức chế hệ RAA và THA kèm ĐTĐ
Phân tích tổng hợp từ 10 RCT với 21,871 BN THA có ĐTĐ týp 2 (1998-2012)
Outcomes

ACEI/ARB
Control
Events/total Events/total

HR (95%)

P-value

All-cause
mortality

810/9194


886/9175

0.91(0.83-1.00) 0.062

CV
mortality

309/7468

364/7480

0.83(0.72-0.96) 0.012

MI

134/2052

135/1956

0.85(0.53-1.37) 0.511

Stroke

313/8232

313/8246

0.99(0.85-1.15) 0.855

CV events 886/8759


932/8731

0.90(0.82-0.98) 0.019
0.5
ACEI/ARB better

Hao et al. BMC Cardiovascular Disorders2014,14:148

1.0

1.5
Others better


Khuyến cáo điều trị cao huyết áp trên bệnh
nhân đái tháo đường
COR

LOE

I

SBP:
B-RSR
DBP:
C-EO

I


IIb

Recommendations for Treatment of Hypertension in
Patients With DM
In adults with DM and hypertension, antihypertensive drug
treatment should be initiated at a BP of 130/80 mm Hg or higher
with a treatment goal of less than 130/80 mm Hg.

In adults with DM and hypertension, all first-line classes of
ASR antihypertensive agents (i.e., diuretics, ACE inhibitors, ARBs,
and CCBs) are useful and effective.
In adults with DM and hypertension, ACE inhibitors or ARBs
B-NR may be considered in the presence of albuminuria.

SR indicates systematic review.

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.


Khuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ


Khuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ


Recommendations for the
treatment of confirmed
hypertension in people with
diabetes.




*An ACE inhibitor (ACEi) or ARB
is suggested to treat
hypertension for patients with
UACR 30–299 mg/g creatinine
and strongly recommended for
patients with UACR ≥300 mg/g
creatinine.



**Thiazide-like diuretic; longacting agents shown to reduce
cardiovascular events, such as
chlorthalidone and indapamide,
are preferred.



***Dihydropyridine calcium
channel blocker.

American Diabetes Association Dia Care 2018;41:S86-S104


Mục tiêu điều trị: 2018
 General HTN population, regardless of CV risk <140/90 mmHg.
 If anti-HTN therapy is well-tolerated, an individualised BP target of ≤130/80
should be considered in most patients.
 Elderly patients (both below and above 80 years of age) <150–140/ 90 mmHg.

Office BP treatment target range (mmHg)
HTN

+
Diabetes

18–65 years

Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120

Age group

Diastolic
treatment
target range
(mmHg)

+ CKD

+ CAD

+ Stroke/ TIA

Target to
130 or lower
if tolerated
Not <120


Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120

Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120

<80 to 70

65–79 years

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated


Target to <140
to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

<80 to 70

≥80 years

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to <140

to 130
if tolerated

<80 to 70

Diastolic treatment
target range
(mmHg)

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press.


Vai trò gây bệnh thận mạn của angiotensin
 Phân tử kết dính
 Yếu tố hóa hướng động
 Tăng trưởng tế bào
 Chết theo chương trình
 TGF-, CTGF
 PAI-1


Stress cơ học
Thay đổi trung mô
Stress oxy hóa
Protein niệu
Hoạt hóa TNF-B

Angiotensin II
Thâm nhiễm
đại thực bào

 Áp lực lọc cầu thận
 GFR đơn nephron

Bệnh thận

Adapted from Berk B. 2001.

Mất nephron

Xơ hóa cầu thận
& xơ hóa mô kẽ ống thận


Bệnh thận do đái tháo đường type 2
MICRO-HOPE
BENEDICT

Tiểu albumin trong giới hạn bình thường

< 20 mcg/ph


IRMA 2

Tiểu albumin vi
lượng

RENAAL
IDNT

Tiểu albumin đại
lượng

20 - 200 mcg/ph

>200 mcg/ph

Thời gian đái tháo đường (năm)

ACEI

ACEI hay ARB

Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713

ARB


A PRogram for Irbesartan Mortality and
Morbidity Evaluation


IRMA2:
IDNT:

(IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients)
(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)


IRMA2: Irbesartan bảo vệ thận giai
đoạn sớm

Approval

BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng
Nhóm chứng: giả dược (không có thuốc UCMC) để kiểm soát HA tương
đương nhau ở các nhóm điều trị
Tiêu chi chính: thời gian khởi phát bệnh thận ĐTĐ: protein niệu được định nghĩa là tỷ lệ bài xuất
albumin niệu (UAER) >200 g/phút, hoặc 300 mg/ngày, và tăng UAER so với lúc ban đầu ít nhất 30%.

Nhóm chứng (n=201)
Irbesartan 150 mg (n=195)
Irbesartan 300 mg (n=194)

Tỷ lệ diễn tiến đến bệnh thận (%)

20

15

70%


10

giữa nhóm
irbesartan 300mg
so với nhóm chứng

5

(p<0,001)
0

0

3

6

12

18

22

Tháng theo dõi
Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

24

N=590