NUÔI ĂN TRONG HỘI CHỨNG
RUỘT NGẮN
ThBS Nguyễn Trọng Trí


ĐỊNH NGHĨA
• HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh
dưỡng sau khi cắt phần lớn ruột non. Hậu quả là
không cung cấp đủ các chất dinh dưỡng bằng
đường miệng mà phải nuôi ăn đường tĩnh mạch.
• Đây là một định nghĩa về chức năng nhiều hơn
là về giải phẫu học.


NGUYÊN NHÂN
• HCRN xảy ra trên bệnh nhi ban đầu có giải phẩu
đường tiêu hóa bình thường: viêm ruột hoại tử,
bệnh Crohn, xoắn ruột, viêm ruột sau xạ trị...
• HCRN xảy ra trên bệnh nhi có giải phẩu đường tiêu
hóa bất thường bẩm sinh: Teo ruột non, hở thành
bụng, thoát vị rốn...


SINH LÝ RUỘT NON
• Lúc mới sinh: ruột non dài khoảng 250 40 cm, đạt
khoảng 450 – 550 cm lúc 4 tuổi.
• Chiều dài ruột non tăng gấp đôi trong 3 tháng cuối
thai kỳ.
• Hỗng tràng: các vi nhung mao dài, bề mặt hấp thu
lớn, có nồng độ cao các enzyme và protein vận
chuyển, lớp biểu mô với các chổ nối chặt tương đối

rộng cho phép hấp thu các phân tử lớn. Vì vậy hổng
tràng là nơi hấp thu các chất dinh dưỡng, điện giải,
chất khoáng và yếu tố vi lượng nhiều nhất trong ruột
non.


SINH LÝ RUỘT NON
• Hồi tràng: các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều mô
lympho, khả năng hấp thu kém hơn, các chổ nối chặt
ở biểu mô nhỏ hơn. Vì vậy chức năng chủ yếu của
hồi tràng là hấp thu nước và điện giải. Đoạn cuối hồi
tràng có những thụ thể chuyên biệt cho sự hấp thu
vitamine B12 và muối mật.
• Hồi tràng là nơi sinh tổng hợp các hormon đường tiêu
hóa (enteroglucagon, peptide YY...).
• Chất béo và pH trong thức ăn khi đến lòng hồi tràng
có tác dụng ức chế ngược lên thời gian làm trống dạ
dày và sự bài tiết gastrin.


SINH LÝ RUỘT NON
• Van hồi manh tràng: làm chậm thời gian di chuyển
thức ăn trong ruột và ngăn cản không cho vi trùng
từ đại tràng vào ruột non.
• Đại tràng: dài từ 75 – 100 cm, hấp thu nước và
điện giải, giúp làm chậm thời gian di chuyển thức ăn
trong lòng ruột. Đại tràng có khả năng hấp thu đến
15% nhu cầu năng lượng, chủ yếu từ carbonhydrate
lên men. Sự lên men carbonhydrate trong lòng đại
tràng còn tạo ra các acide béo chuỗi ngắn (SFA).



SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT
Cắt hỗng tràng:
• Rối loạn hấp thu tất cả các chất dinh dưỡng (đạm,
đường, chất béo), nước điện giải, yếu tố vi lượng và
vitamine.
• Tiêu chảy nặng gây mất nước điện giải.
• Mức độ rối loạn hấp thu tỷ lệ với chiều dài hỗng tràng bị
cắt và có thể được bù trừ bởi hồi tràng sau quá trình
thích nghi.


SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT
Cắt hồi tràng:
• Hồi tràng có những chức năng chuyên biệt mà hỗng
tràng không thể thay thế bù trừ được: hấp thu
vitamine B12, muối mật và phóng thích các hormon
dưỡng ruột cần thiết cho quá trình thích nghi.
• Do đó cắt hồi tràng gây nhiều rối loạn sinh lý hơn cắt
hổng tràng. Ở người lớn, cắt hơn 60cm hồi tràng gây
rối loạn hấp thu Vit B12, cắt hơn 100cm hồi tràng gây
phá vỡ chu trình ruột gan, rối loạn hấp thu chất béo
và muối mật.


SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT
Cắt hồi tràng:
• Tiêu chảy xuất tiết nặng do giảm hấp thu nước, điện
giải + lượng muối mật quá mức trong lòng ruột do

rối loạn hấp thu.
• Giảm sự tái hấp thu muối mật gây rối loạn hấp thu
chất béo và các vitamine tan trong dầu.
• Phá vỡ chu trình ruột gan làm giảm nồng độ muối
mật trong dịch mật, tăng nguy cơ tạo sỏi mật.
• Rối loạn hấp thu acid mật và lipid làm tăng hấp thu
quá mức oxalate gây sỏi thận.


SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT
Cắt hồi tràng:
• Suy yếu cơ chế điều hòa vận động ruột bởi chất
dinh dưỡng, nhất là chất béo, làm tăng nhanh thời
gian làm trống dạ dày và giảm thời gian di chuyển
thức ăn trong ruột.
• Tăng gastrin/máu, tăng tiết acid dạ dày do mất cơ
chế feedback.
• Mất khả năng tổng hợp các hormon ruột, làm giảm
khả năng thích nghi sau cắt ruột.


SINH LÝ BỆNH SAU CẮT RUỘT
Cắt van hồi manh tràng:
• Làm tăng nhanh thời gian di chuyển thức ăn trong
ruột và tăng nguy cơ quá phát vi khuẩn đường ruột.
Cắt đại tràng:
• Giảm hấp thu nước điện giải gây nặng thêm tình
trạng tiêu chảy. Cắt ruột non diện rộng + cắt đại
tràng gây kém thích nghi sau cắt ruột, đòi hỏi nuôi
ăn tĩnh mạch kéo dài.



SINH LÝ BỆNH

HẬU QUẢ CẮT RUỘT

1. Giảm bề mặt hấp thu.

Rối loạn hấp thu 1–4

2. Phá vỡ chu trình ruột gan.

Mất nước và điện giải 1–3

3. Thời gian thức ăn di chuyển Tăng tiết acide dạ dày 5
trong ruột nhanh.

Suy tụy 4,5

4. Quá phát VK đường ruột.

Tăng oxalate niệu 1,2,4

5. Mất cơ chế feedback ở hồi

Sỏi mật 2, 4, 6

tràng.

Bệnh gan 2, 4, 6


6. Nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài

Bệnh xương 6


ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT
• Sau cắt ruột, đoạn ruột non còn lại sẽ đáp ứng thích
nghi bù trừ lại việc mất diện tích bề mặt hấp thu. Tùy
vào chiều dài và vị trí đoạn ruột non bị cắt mà đoạn
ruột còn lại có khả năng bù trừ một phần hoặc toàn bộ
chức năng đoạn ruột bị cắt.
• Thông qua quá trình thích nghi, đoạn ruột còn lại có
thể gia tăng diện tích bề mặt và khả năng hấp thu để
đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và chuyển hóa của cơ
thể. Quá trình này diễn ra từ từ, phải mất nhiều tháng
đến vài năm để ruột thích nghi hoàn toàn (1 – 3 năm)
và có nhiều yếu tố tác động đến quá trình thích nghi
này.


ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT
• Đáp ứng thích nghi bao gồm: phì đại lớp cơ (tăng
đường kính và dày thành ruột), tăng sản niêm mạc
ruột (tăng số lượng TB ruột trên đơn vị chiều dài,
tăng tốc độ tái sinh tế bào ruột, tăng chiều dài vi
nhung mao và độ sâu các hẻm tuyến), tăng chiều
dài và khả năng vận động ruột.
• Các yếu tố kích thích sự thích nghi: chất dinh dưỡng
trong lòng ruột và các hormon dưỡng ruột.

• Chất dinh dưỡng trong lòng ruột: là yếu tố kích
thích sự thích nghi ruột có bằng chứng rõ ràng nhất,
đặc biệt là chất béo. Vì vậy, cho ăn qua đường ruột
là điều trị nền tảng đối với bệnh nhân HCRN.


ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT
• Ảnh hưởng của chất dinh dưỡng trong lòng ruột:
Kích thích trực tiếp sự tăng sản niêm mạc thông qua
việc tiếp xúc với tế bào biểu mô ruột.
Kích thích sự bài tiết các hormon dưỡng ruột.
Kích thích bài tiết dịch mật và dịch tụy, các chất tiết
này lại có tác dụng dưỡng ruột.
• Các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng lên sự thích nghi
ruột:
Glutamine, Arginine, Citrulline.
Acide béo chuỗi dài và acide béo chuỗi ngắn.
Acide béo omega 3.
Chất xơ.


ĐÁP ỨNG THÍCH NGHI SAU CẮT RUỘT
Các hormon dưỡng ruột: được sản xuất bởi tế bào
nội tiết ruột ở hồi tràng. Do đó hồi tràng có vai trò
quan trọng trong đáp ứng thích nghi sau cắt ruột.
Mất hồi tràng làm suy yếu quá trinh thích nghi do
thiếu các hormon dưỡng ruột.
• Glucagon like peptide 2.
• Enteroglucagon.
• Epidermal growth factor.

• Insulin like growth factor 1.
• Cholescystokinin, Neurotensine, Secretin.
• Peptide YY, Polyamine (spermine, spermidine).
• Prostaglandine.


DIỄN TIẾN LÂM SÀNG SAU CẮT RUỘT
• Giai đoạn 1: giai đoạn hậu phẩu ngay sau cắt ruột,
bệnh nhi mất nước và điện giải do tiêu chảy nặng
hoặc mất qua hậu môn tạm. Đoạn ruột còn lại chưa
đảm đương nổi vai trò hấp thu các đại chất và vi chất
dinh dưỡng, bệnh nhi lệ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch.
• Giai đoạn 2: đoạn ruột còn lại thích nghi và bù trừ
dần, dinh dưỡng qua đường ruột bảo đảm một phần
năng lượng cho nhu cầu chuyển hóa và tăng trưởng,
giảm dần nuôi ăn tĩnh mạch.
• Giai đoạn 3: đoạn ruột còn lại thích nghi và bù trừ
hoàn toàn. Toàn bộ năng lượng có thể cung cấp qua
đường ruột, ngưng nuôi ăn tĩnh mạch.


TIẾP CẬN BỆNH NHI HCRN
• Bệnh nguyên nhân gây ra Hội chứng ruột ngắn (giúp
tiên lượng mức độ bảo tồn chức năng của đoạn ruột
còn lại).
• Chiều dài của đoạn ruột còn lại?
(100 – 150 cm; 40 – 100 cm; < 40 cm).
• Có cắt Hồi tràng hay không?
• Còn van hồi manh tràng không?
• Còn đại tràng không?

• Ruột đã được nối hay còn hậu môn tạm?
• Tuổi của bệnh nhi tại thời điểm bị cắt ruột?


TIẾP CẬN BỆNH NHI HCRN
• Bệnh nhi đang ở giai đoạn nào sau cắt ruột?
• Đánh giá các biến chứng: mất nước, nhiễm trùng, rối
loạn nước điện giải – toan kiềm, hạ ĐH, quá phát vi
khuẩn đường ruột, tổn thương gan, suy dinh dưỡng,
thiếu vitamin (A,D,K ,B12), bệnh xương …
• Đánh giá chức năng gan – thận, ion đồ, canxi/máu,
phospho/máu, đạm/máu, lipid/máu, ĐH, đường niệu,
khí máu …


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1
Mục tiêu:
Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt
Ngăn ngừa mất dịch, điện giải, rối loạn toan kiềm.
Kiểm soát nhiễm trùng.
Cách nuôi ăn:
Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn.
Cho ăn lượng nhỏ qua miệng, sonde mũi dạ dày
hoặc sonde hổng tràng ngay khi có nhu động ruột.
Đặt đường truyền trung ương sớm để đảm bảo cung
cấp đủ dịch và năng lượng.


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1
• Giai đoạn đầu: khi tình trạng mất dịch chưa ổn định,

dịch mất qua sonde dạ dày, qua HMT nên được đo
mỗi 2 giờ và bù bằng đường riêng với dung dịch nuôi
ăn tĩnh mạch. Dịch bù nên có nồng độ Na+ cao,
thường từ 80 – 100 mEq/L (Lactate Ringer).
THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI TRONG DỊCH MẤT
Loại dịch

Na+ (mEq/L)

K+(mEq/L)

Cl – (mEq/L)

20 – 80

5 – 20

100 – 150

Dịch ruột non

100 – 140

5 – 15

90 – 130

Ileostomy

45 – 135


3 – 15

20 – 115

Dịch dạ dày


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1
• Giai đoạn sau: khi tình trạng mất dịch điện giải ổn định
và BS đã quen thuộc với tình trạng bệnh nhi của mình,
lượng dịch mất hàng ngày qua các sonde và HMT nên
tính chung vào dịch nuôi ăn tĩnh mạch, chú ý nhu cầu
điện giải cao hơn nuôi ăn TM trẻ không có HCRN.
• V dịch bù = V dịch nhu cầu + V dịch mất qua sonde, HMT
• Thành phần dịch nuôi ăn:
Amino acide 1.5 – 2.5 g/kg/ngày
Đường nên chiếm 70 – 80% nguồn cung cấp năng lượng
Chất béo chiếm 20 – 30%
Canxi, Phosphate và Magne
Vitamine (Cenervit) và các yếu tố vi lượng (Tracutil).


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 1
• Kiểm soát tiêu chảy nặng:
Ranitidine 15 -20mg/kg/ngày cho vào dịch nuôi ăn
truyền tĩnh mạch liên tục.
Cholestyramine (Questran 4g) 0.5 – 2g/kg/ngày.
Loperamide
• Theo dõi ion đồ, ĐH, chức năng thận, Ca 2+ máu

mỗi ngày đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
• Gđ này thường kéo dài 2 – 3 tuần, khi bệnh nhi đã
hồi phục sau cuộc phẩu thuật và ổn định với nuôi ăn
tĩnh mạch.


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2
Mục tiêu:
Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt.
Kiểm soát mất nước điện giải.
Kiểm soát các biến chứng do nuôi ăn TM kéo dài.
Kiểm soát các biến chứng do hậu quả cắt ruột.
Cách nuôi ăn:
Giảm dần nuôi ăn TM + Tăng dần cho ăn qua đường
miệng hoặc sonde dạ dày ruột.
Tiến tới nuôi ăn tĩnh mạch chu kỳ.
Giai đoạn này thường kéo dài từ vài tháng đến vài
năm. Sự chuyển từ nuôi ăn TM toàn bộ sang nuôi ăn
đường miệng hoàn toàn đạt được cuối giai đoạn 2,
hoặc là tại BV hoặc tốt hơn hết là tại nhà.


ĐIỀU TRỊ HCRN GIAI ĐOẠN 2
Cách cho ăn:
• Cho ăn qua miệng lương nhỏ thường xuyên hoặc
nhỏ giọt liên tục qua sonde dạ dày/hổng tràng.
• Tránh cho ăn lượng lớn từng bữa.
• Lượng cho ăn khởi đầu khoảng 50 – 80ml/ngày chia
làm 6 – 8 bữa, hoặc khởi đầu cho ăn khoảng 5%
tổng nhu cầu năng lượng hàng ngày, gia tăng từ từ

mỗi 3 – 5 ngày khi bn đã dung nạp được lượng đó.
• Việc gia tăng nên bắt đầu từ gia tăng hàm lượng
năng lượng từ 0.6 – 1 Kcal/ml. Khi bn đã dung nạp
hàm lượng năng lượng cao thì bắt đầu tăng thể tích.