THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ÁP LỰC DƯƠNG
CHO TRẺ SƠ SINH
Thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở các trẻ có cân nặng cực thấp (<1000g)
thường có nhiều biến chứng. Vì vậy trước khi sử dụng máy thở cho các trẻ này các cán bộ y
tế phải nắm vững các nguyên tắc sinh lý trong khi thở máy và vận hành tốt loại loại máy thở
mà mình sử dụng để có thể đặt và điều chỉnh các thông số của máy thở phù hợp với tình
trạng bệnh lý của trẻ sơ sinh
I. CÁC THAO TÁC BAN ĐẦU TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠP BẰNG MÁY THỞ
1. Kiểm tra nguồn điện, phải sử dụng phích điện có tiếp đất.
2. Kiểm tra nguồn khí và oxy tường phải đủ áp lực ≈ 50psi.
3. Kiểm tra các ống nối phải phù hợp, không để hở khí kể cả ống nội khí quản.
4. Kiểm tra hệ thống làm ẩm đúng.
5. Kiểm tra hệ thống làm ấm khí thở vào. Điều chỉnh sao cho nhiệt độ khí vào phổi phải xấp xỉ
nhiệt độ cơ thể (±2
o
C). Nếu khí không được sưởi ấm ở nhiệt độ thích hợp có thể làm co thắt
phế quản, đặc biệt ở các trẻ phải thở máy kéo dài. Nếu nhiệt độ khí thở vào quá cao có thể gây
bỏng đường hô hấp.
II. CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ
1. Nồng độ oxy khí thở vào (FiO
2
)
Oxygen được coi là một loại thuốc thường được dùng nhất trong phòng điều trị tích cực sơ
sinh, thế nhưng không phải bác sỹ nào cũng nghĩ như vậy. Dùng oxygen đúng sẽ có hiệu quả điều
trị cao trong các bệnh lý tim phổi ở trẻ sơ sinh. Trong các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi
dai dẳng thì oxygen có tác dụng tốt như một thuốc giãn mạch phổi
(16)
. Tuy vậy nếu thở oxygen
nồng độ quá thấp có thể dẫn tới thiếu oxygen và gây tổn thương nặng hệ thần kinh. Ngược lại nếu
thở oxygen với nồng độ quá cao có thể gây tổn thương võng mạc và mù ở trẻ sơ sinh

hoặc loạn
sản phế quản phổi làm cho bệnh nhi càng cần nhiều oxygen hơn hoặc phụ thuộc vào máy
thở
(10,11,12)
. Do vậy việc đo nồng độ oxygen thở vào và PaO
2
động mạch là bắt buộc trong thở máy
ở trẻ sơ sinh.
Điều chỉnh nồng độ oxygen trong thở máy nhờ bộ trộn khí (blender) có trong các máy thở
hiện đại. Bộ trộn này được điều chỉnh dễ dàng bằng một núm xoay hoặc bảng điện tử. Mặc dù
bảng hiển thị nồng độ oxygen trên các máy thở nói chung là chính xác song đôi khi cũng cần phải
kiểm tra lại bằng một máy đo nồng độ oxygen chuẩn được gắn vào đầu ống thở vào của máy thở.
Điều chỉnh nồng độ oxygen thở vào tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhi và kết quả đo khí máu. Nếu
PaO
2
quá thấp cần phải tăng nồng độ oxygen thở vào và ngược lại nếu PaO
2
quá cao thì phải giảm
nồng độ oxygen thở vào
2. Áp lực đỉnh thì thở vào (PIP- peak inspiratory pressure ).
Với các máy thở giới hạn áp lực và chu kỳ thời gian thì PIP là yếu tố ban đầu được dùng
để xác định Vt. Ở hầu hết các máy thở hiện đại, PIP có thể được đặt trực tiếp nhưng PIP cũng có
thể thay đổi khi điều chỉnh dòng chảy hoặc I/E. Trong một số loại máy thở chu kỳ áp lực (BABY
Bird) PIP được điều chỉnh bởi dòng chảy, tần số thở và tỷ lệ I/E.
Khi chọn PIP ban đầu cần dựa vào một số chỉ số sinh lý như: Cân nặng, tuổi thai, tuổi hiện
tại của trẻ, loại bệnh, mức độ nặng của bệnh, độ giãn nở của phổi, sức kháng của đường hô hấp và
hằng số thời gian (time constant) của phổi. Hằng số thời gian phụ thuộc vào độ giãn nở của phổi
và sức kháng của đường hô hấp. Hằng số thời gian là các khoảng thời gian nối tiếp nhau cần thiết
để cho chênh lệch áp lực giữa đầu ngoài ống nội khí quản hoặc mũi tới các phế nang là 63% đủ để
cung cấp một lượng khí tương đương vào đường hô hấp. Như vậy cách tính chênh lệch áp lực sau

một khoảng thời gian tiếp theo là:
63% + (63% x 37% của áp lực còn lại) = 86% và cứ thế tiếp tục ta sẽ tính được sự chênh
lệch áp lực sau 5 chu kỳ thời gian là 99% ở thì thở vào. (hình 1)
Cách tính cụ thể như sau:
Chu kỳ 1: 63%
Chu kỳ 2: 63% + (63 x 37%) = 86%
Chu kỳ 3: 63% + (63 x 14%) = 95%
Chu kỳ 4: 63% + (63 x 5%) = 98%
Chu kỳ 5: 63% + (63 x 2%) = 99%
Các số 37, 14, 5, 2% là phần trăm áp lực còn lại
Hình 1: Các chu kỳ thời gian
Khi độ giãn nở của phổi giảm (như trong hội chứng suy hô hấp - RDS) thì hằng số thời
gian giảm để cho cân bằng áp lực (pressure equilibration) có thể xảy ra trong khoảng thời gian hít
vào ngắn hơn bình thường. Tuy nhiên khi hằng số thời gian quá ngắn tới mức mà cân bằng áp lực
không thể xảy ra thì lúc đó lượng khí vào phổi ở thì hít vào sẽ không đủ hoặc có hiện tượng bẫy
khí và phổi quá giãn. Hiện tượng này rất quan trọng vì có thể gây ra hội chứng tràn khí trong quá
trình thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh.
Trước khi nối máy thở với bệnh nhi cần phải kiểm tra PIP cẩn thận để cho PIP không cao
hoặc thấp quá bằng cách nối máy với phổi giả, sau đó mới đưa vào ống nội khí quản của bệnh nhi.
Cần phải đặt áp lực thở vào ở mức thấp nhất đủ để đảm bảo thông khí tốt. Trong thở máy cho trẻ
sơ sinh cần phải cố gắng tránh chấn thương do áp lực (barotrauma) ngay cả khi cần phải chấp
nhận thông khí không được thích hợp cho lắm. Tuy vậy nếu cố tránh chấn thương do áp lực mà để
cho trao đổi khí không đủ thì có thể dẫn tới tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài
Trong những trường hợp đặc biệt có giảm rõ rệt độ giãn nở của phổi hoặc giảm thể tích
phổi do xẹp phổi thì thở với PIP cao là để duy trì trao đổi khí ở phổi hoặc để làm giãn nở vùng
phổi bị xẹp. Một số tác giả còn sử dụng thở máy với PIP cao để làm tăng thông khí và kéo PaCO
2
xuống nhằm làm giảm áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhi có tăng áp động mạch phổi
(11,12)
.

Tuy nhiên nếu thở với áp lực cao cũng sẽ gây cản trở tuần hoàn trở về tim. Điều đó có thể dẫn tới
giảm cung lượng tim và suy tim
Như vậy cần phải đặt áp lực thở vào sao cho có thể giảm được chấn thương do áp lực, tràn
khí màng phổi hoặc trung thất, ứ khí ở tổ chức kẽ và bệnh phổi mãn tính, ít ảnh hưởng tới tuần
hoàn trở về nhưng vẫn đủ để trao đổi khí
(3,7)
0
20
40
60
80
100
120
% thay ®æi ¸p lùc
63%
86%
%
95%
%
98%
%
99%
Bảng 1: Những lợi ích và bất lợi khi đặt PIP ở các áp lực khác nhau.
PIP thấp (≤ 30 cm H
2
O) PIP cao (≥ 30cm H
2
O )
Lợi ích Bất lợi Lợi ích Bất lợi
• Ít gây loạn sản

phế quản phổi và
tràn khí
• Không hoặc ít ảnh
hưởng đến phát
triển bình thường
của phổi
• Thông khí kém có
thể không kiểm
soát được PaCO
2
• Có thể xẹp phổi
• Làm nở các vùng
phổi bị xẹp
• Tăng PaO
2
• Giảm PaCO
2
• Giảm sức kháng
mạch phổi.
• Dễ gây loạn sản
phế quản phổi và
tràn khí
• Ảnh hưởng tới
tuần hoàn trở về
• Giảm cung lượng
tim.
3. Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
Sử dụng PEEP hoặc áp lực phồng phổi liên tục đã trở thành kỹ thuật chuẩn để điều trị
thông khí cho trẻ sơ sinh. Để chọn mức PEEP thích hợp cần dựa vào tuổi, cân nặng, quá trình
bệnh lí và mục đích điều trị. Ngoài ra trong một số trường hợp đặc biệt có thể phải dựa vào các

thông số thông khí khác nữa
Ví dụ: Nếu thời gian thở ra quá ngắn hoặc nếu sức kháng đường hô hấp tăng lên mà đặt
PEEP quá cao có thể gây thêm hiện tượng bẫy khí và làm tăng khả năng tràn khí.
Lợi ích chủ yếu của PEEP tương tự như trong thở tự nhiên với CPAP ở trẻ nhỏ. PEEP ổn
định và tái lập lại thể tích phổi, cải thiện độ giản nở, cải thiện cân bằng thông khí/khuyếch tán ở
phổi
(11,12,13)
PEEP < 2cmH
2
O ít khi được chỉ định, trừ những trường hợp ngoại lệ vì khi có ống nội khí
quản thì vòng vào lại của cơ học phổi bình thường đã cung cấp áp lực giãn nở phổi cuối thì thở ra
trong thở tự nhiên rồi
(5)
. Hơn nữa sức kháng của ống nội khí quản cũng đòi hỏi cần có PEEP cao
hơn để tránh xẹp phổi
Mức PEEP thấp (2-3 cmH
2
O) thường đặt vào lúc cai thở máy. Nếu mức này được đặt ở
giai đoạn đầu thì xẹp phổi có thể xảy ra cùng với ứ CO
2
. Trong hầu hết các trường hợp nên đặt
PEEP trung bình (4-7cmH
2
O) vì vẫn duy trì được các thể tích phổi thích hợp và tránh được các
biến chứng do PEEP cao là làm phổi giãn nở quá mức.
PEEP > 8 ít được dùng trong các kiểu thở thông thường vì có nguy cơ tràn khí và giảm
cung lượng tim. Tuy vậy với kiểu thông khí tần số cao ( HFJV) thì có thể đặt PEEP cao hơn để
đảm bảo duy trì các thể tích phổi thích hợp
(4,7,16)
. Có thể dùng được mức PEEP từ 8-10 cmH

2
O
hoặc hơn trong một số trường hợp suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh có cân nặng cao. Tuy vậy cần
phải hết sức thận trọng vì có thể gây tràn khí và giảm cung lượng tim.
Bảng 2: Những lợi ích và bất lợi của PEEP ở các mức khác nhau
PEEP Thấp
( 2-3cmH
2
0)
Trung bình
(4-7cmH
2
0)
Cao
( > 8cmH
2
0)
Lợi ích
- Dùng trong cai thở
máy
- Duy trì thể tích
phổi ở trẻ đẻ rất
non với dung tích
cặn chức năng thấp
- Ổn định thể tích phổi
- Tái lập thể tích phổi
trong các trường hợp
thiếu Surfactant (như
trong RDS)
- Cải thiện thông khí/

khuyếch tán
- Ngăn ngừa được xẹp phế
nang ở trẻ thiếu
Surfactant kèm giảm
nặng độ giãn nở của phổi
- Cải thiện phân phối khí
Bất lợi
- Có thể quá thấp
không đảm bảo duy
trì thể tích phổi
thích hợp
- Phổi giãn quá mức
nếu độ giãn nở bình
thường
- Tràn khí
- Giảm độ giãn nở do phổi
giãn quá mức
- Ảnh hưởng tới tuần hoàn
trở về tim
- Có thể tăng sức kháng
mạch phổi
- Ứ CO
2
4. Tần số thở
Các nghiên cứu của Haman, Reynolds và Boros
(2,8)
ủng hộ việc thở máy với tần số chậm
hơn nhịp thở sinh lí. Các nghiên cứu này cho thấy thở máy với tần số thấp và áp lực trung bình
đường hô hấp cao hơn thì oxygen hoá được tốt hơn. Tuy nhiên cần luôn luôn đề phòng các biến
chứng do giảm thông khí có thể xảy ra ở trẻ nhỏ để xử lý kịp thời.

Chỉ nên thở với tần số chậm ở các máy thở cung cấp được dòng khí liên tục chứ không
phải là dòng cách quãng bởi vì nếu không có dòng khí liên tục thì một trẻ nhỏ cố gắng thở để
chống lại van đã đóng sẽ thở lại khí thở ra và tăng PaCO
2
. Sự cần thiết của dòng khí liên tục trong
các máy thở được Kirby và cộng sự nêu ra gần 2 thập kỷ trước và ngày nay được đưa vào nhiều
loại máy thở như Newport Breeze đã bao gồm cả dòng khí thở riêng rẽ trong thở tự nhiên.
Với dòng khí hằng định theo chu kỳ thời gian có thể chọn được các phương thức thở với
tổng thể tích thông khí nhân tạo và thở tự nhiên hằng định. Kỹ thuật này có trong IMV (SIMV) rất
có ích trong cai thở máy. Khi bệnh lý ở phổi giảm đi, trẻ sẽ nhận được các nhịp thở máy ít hơn và
cho phép thở tự nhiên tăng lên
(4,9)
. Các máy thở Bear Cub, Newport E150, Bird VIP và Sechrist
đặt tần số thở cố định theo chu kỳ thời gian. Các máy thở chu kỳ áp lực như Baby- Bird tần số thở
thay đổi theo sự thay đổi của Ti, Te hoặc tỷ lệ I/E.
Bảng 3: Những ích lợi và bất lợi khi đặt tần số thở ở trẻ sơ sinh
Tần số
thở
Chậm
(< 40 nhịp/phút)
Trung bình
(40- 60nhịp/phút)
Nhanh
( ≥ 60 nhịp/phút)
Lợi ích
- Tăng PaO
2
có kèm
tăng áp lực trung bình
đường hô hấp (MAP)

- Có lợi trong cai thở
máy
- Sử dụng được kiểu
thông khí với dạng
sóng hình vuông
- Sử dụng được cả I/E
đảo ngược
- Giống tần số thở bình
thường sinh lý
- Có tác dụng đối với
hầu hết các bệnh phổi
ở trẻ sơ sinh
- Thường không vượt
quá hằng số thời gian
nên không có hiện
tượng bẫy khí.
- PaO
2
có thể cao hơn
- PIP và VT có thể giảm
- Tăng thông khí có thể
có lợi trong tăng áp lực
phổi dai dẳng ở trẻ sơ
sinh
- Có thể giảm xẹp phổi
Bất lợi
- Phải tăng PIP để duy
trì thông khí
- Có thể gây chấn
thương áp lực do tăng

PIP
- Có thể phải dùng thuốc
giãn cơ
- Thông khí có thể
không thích hợp trong
một số trường hợp đặc
biệt
- Có thể tăng hằng số thời
gian và gây bẫy khí
- Có thể gây auto PEEP
- Có thể làm thay đổi độ
giãn nở của phổi
- VT và thông khí phút có
thể không phù hợp
5. Tỷ lệ I/E
Khả năng chọn tỷ lệ I/E thay đổi tuỳ thuộc vào loại máy thở. Trong các máy thở áp lực
(Baby bird) hoặc EVITA 2 và 4 thì cả Ti và Te đều được chọn trực tiếp để có được I/E như mong
muốn. Trong các máy khác như Bear Cub, Bird VIP, Infant star và Newport Breeze thì Ti và tần
số thở được chọn trước và tỷ lệ I/E sẽ tự tính theo. Reynolds và Tagizadehs đã nhấn mạnh đến vai
trò của I/E trong kiểm soát oxygen hoá như là một thông số quan trọng trong chiến lược thông khí
nhân tạo
(17)
. Theo nghiên cứu của các tác giả thì gọi là I/E đảo ngược nếu thì hít vào dài hơn thì
thở ra. Tuy nhiên gần đây I/E lại được cho là ít quan trọng hơn là kiểm soát Ti đơn thuần. Có thể
chọn bất kỳ 2 trong 4 thông số là Ti, Te, I/E và tần số thở thì 2 thông số còn lại sẽ tự động thay
đổi theo.
Ví dụ: Nếu chọn Ti là 0,5 giây và I/E là 1/1 thì Te sẽ là 0,5 giây và tần số thở sẽ là 60
nhịp/phút. Nếu I/E vẫn để 1/1 và tăng Ti lên 1 giây thì Te cũng tăng lên 1 giây. Khi đó tần số thở
sẽ là 30 nhịp/phút. Điều này có thể làm phổi quá căng và tăng nguy cơ tràn khí.
Nhiều tác giả chỉ quan tâm đến đặt Ti cho phù hợp mà ít chú ý đến I/E. Các tác giả này

cho rằng trong giai đoạn đầu của bệnh phổi cấp tính ở trẻ sơ sinh thì hầu hết nên đặt Ti từ 0,5-0,7
giây là hợp lý để tránh hiện tượng bẫy khí
Trên thực tế ở giai đoạn đầu của bệnh nếu giảm I/E nhưng giữ nguyên Ti thì tần số thở sẽ
chậm lại, áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) sẽ tăng lên và oxygen hoá sẽ tốt hơn. Sau đó nếu
tình trạng bệnh nhi tốt lên thì chỉ cần giảm tần số thở, giữ nguyên Ti sẽ làm cho Te kéo dài và làm
giảm I/E và MAP. Điều này rất phù hợp với quá trình thay đổi bệnh lý trong thở máy
(4,9,15)
Cần chú ý đến cung lượng tim khi dùng I/E đảo ngược. Khi đó thì thở vào kéo dài sẽ làm
tăng áp lực trong lồng ngực và ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và giảm lưu lượng tim. Hiện
tượng này sẽ càng nặng hơn nếu có tràn khí. Ngoài ra khi thở với I/E đảo ngược cũng làm tăng
nguy cơ xuất huyết trong não thất. Do đó các tác giả không thích sử dụng liệu pháp này trừ khi
dùng các biện pháp làm tăng oxygen hoá khác không có hiệu quả.
Bảng 4: Những lợi ích và bất lợi khi đặt các mức I/E ở trẻ sơ sinh
Tỷ lệ
I/E
Đảo ngược
(> 1/1)
Bình thường
( 1/1-1/3)
Thở ra kéo dài
( < 1/3)
Lợi
ích
- Tăng MAP
- Tăng PaO
2
trong hội
chứng suy hô hấp cấp
- Có thể cải thiện phân bố
thông khí trong xẹp phổi

- Giống như thở tự
nhiên
- Có thể có được tỷ lệ I/
E phù hợp khi thở với
tần số cao hơn
- Có lợi trong cai thở
máy, nếu oxygen hoá
không bị ảnh hưởng
- Có thể có lợi trong
trường hợp hít phân su
khi bẫy khí đóng góp
một phần vào quá trình
bệnh lý.
Bất
lợi
- Không đủ thời gian để khí
ra khỏi phổi nên gây bẫy
khí
- Không đủ thời gian để
khí thở ra ra khỏi phổi
nếu thở ở tần số cao
- Ti thấp có thể gây giảm
VT
- Có thể phải dùng tốc độ