THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH
Trước kia người ta luôn cho rằng chỉ có áp lực đỉnh mới là nguyên nhân trực tiếp gây các
tai biến thở máy cho trẻ sơ sinh như là tràn khí hoặc bệnh phổi mãn tính và gọi đó là chấn
thương phổi do áp lực (baratrauma) do vậy người ta thiết kế nhiều máy thở hạn chế áp lực
cho trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, ngày nay nhiều tổn thương phổi cho trẻ sơ sinh cũng liên quan
đến chấn thương do thể tích (Volumtrauma) đôi khi còn nhiều hơn là do áp lực. Vì thế
nhiều máy thở kiểm soát thể tích đã ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu giảm chấn thương phổi
do thể tích. Kể từ những năm 1970 khi chiếc máy thở chu kỳ thể tích đầu tiên ra đời có tên
là Bourns LS 104-150 cho đến nay đã có nhiều máy thở thể tích có thể sử dụng được cho
trẻ sơ sinh chỉ nặng 500g. Hầu hết các máy thở hiện đại này đều có khả năng kiểm soát thể
tích và giới hạn áp lực.
PHÂN BIỆT THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH VỚI KIỂM SOÁT ÁP LỰC
Sự khác biệt chủ yếu giữa thông khí thể tích so với thông khí giới hạn áp lực và chu kỳ
thời gian là ở chỗ thông khí kiểm soát thể tích lấy thể tích khí đặt trước cho máy bơm vào
cho bệnh nhân làm mục tiêu và thời kỳ thở vào sẽ kết thúc khi máy bơm đủ thể tích khí đặt
trước đó. Tuy nhiên, đối với các trẻ sơ sinh, thường được dùng ống nội khí quản không có
cuff nên phần nào vẫn có hở khí ở xung quanh ống nội khí quản vì vậy thể tích khí đo được
ở đầu ra của dây máy thở không bằng với thể tích khí thực sự mà máy bơm vào cho bệnh
nhân. Vì lẽ đó, ngày nay một số máy thở hiện đại đã được lắp thêm thiết bị chữ Y vào đầu
dây máy gần với ống nội khí quản, cho phép đo thể tích khí vào phổi bệnh nhân chính xác
hơn. Sự khác biệt chủ yếu giữa 2 loại thông khí sẽ được mô tả trong bảng 10.1 và hình 10.1
Bảng 10.1: So sánh thông khí kiểm soát thể tích với thông khí kiểm soát áp lực
Các thông số Kiểm soát thể tích Kiểm soát áp lực
Thông số kiểm soát
cố định
Thể tích Áp lực
Các thông số thay đổi
Trigger thở vào
Giới hạn thở vào
Chu kỳ thở vào
Vt

Áp lực đỉnh
Dạng sóng thở vào
Bệnh nhân/máy thở
Dòng
Thể tích hoặc Dòng
Hằng định, không đổi
Thay đổi
Hình vuông
Bệnh nhân/máy thở
Áp lực
Thời gian hoặc Dòng
Thay đổi
Hằng định, không đổi
Bờ dốc - giảm dần
Các mode thở IMV, SIMV, A/C, PSV

Trong hình 1 cho ta thấy ở chu kỳ 1 và 2 đó là các chu kỳ thông khí kiểm soát áp lực hay
giới hạn áp lực có đặc điểm là:
- Áp lực thở vào được đặt trước, không đổi và được giới hạn
- Dòng thở vào là giảm dần và không bị hạn chế
- Thông số được kiểm soát là áp lực và là biến số độc lập
- Vt là biến số phụ thuộc vào thay đổi
- Cơ chế chu kỳ là:
• Thời gian: Thông khí giới hạn áp lực và chu kỳ thời gian thể hiện ở chu kỳ 1
• Dòng: Thông khí đồng thì dòng, hỗ trợ áp lực thể hiện ở chu kỳ 2
• Mũi tên chỉ: Là tiêu chuẩn dòng kết thúc thở vào thường được sử dụng là %
của dòng chảy đỉnh.
Chu kỳ 3 và 4 là các chu kỳ thông khí kiểm soát thể tích có đặc điểm là:
- Tốc độ dòng thở vào là hằng định và được đặt trước
- Áp lực thở vào tăng dần, đồ thị ở dạng ‘’ vây cá mập’’

- Thông số được kiểm soát là dòng và là biến số độc lập
- Áp lực đỉnh là biến số phụ thuộc và thay đổi
- Cơ chế chu kỳ là:
• Thời gian : Thông khí thể tích và thời gian nghỉ thở vào đặt trước thể hiện ở
chu kỳ 3
• Thể tích : Thông khí kiểm soát thể tích thể hiện ở chu kỳ 4. Ở đây thể tích được
thể hiện như là diện tích dưới đường cong dòng thể tích.
Chú ý rằng thời gian áp lực plateau, áp lực này đại diện cho áp lực ở phế nang hơn là PIP
(khu vực được bôi đen) có thể có cả ở kiểu thông khí áp lực (chu kỳ 1) và kiểu thông khí
thể tích (chu kỳ 3)
Điểm đặc trưng chủ yếu trong thông khí thể tích là các dạng sóng hình vuông trên đường
cong thể tích và như vậy thể tích khí vào phổi tối đa vẫn có được ở cuối thì thở vào. Trong
khi đó với kiểu thông khí áp lực có dạng sóng nhọn lên đường cong thể tích nhờ áp lực
tăng lên rất nhanh trên đường cong áp lực do vậy thời gian làm đầy phế nang dài hơn nên
thông khí phế nang và oxygen hoá tốt hơn.
Điều này vừa là điểm thuận lợi, vừa là điểm bất lợi vì tổn thương của phổi trẻ sơ sinh chưa
trưởng thành phụ thuộc không chỉ vào thể tích và áp lực mà còn cả vào thời gian làm
phồng phổi. Vì lẽ đó một số máy thở thể tích mới hiện nay đã đưa thêm dòng chảy giảm
dần và thời gian nghỉ thở vào trong kiểu thông khí thể tích để khắc phục điểm bất lợi có thể
Chu kỳ 1 2 3 4
Hình 10.1: Sự khác nhau giữa 2 kiểu thông
khí trên đường cong áp lực và thể tích
xảy ra ở trên. Cách làm này vẫn đảm bảo cải thiện oxygen hoá nhưng thời gian làm đầy
phế nang không quá dài do có thời gian nghỉ thở vào.
Trong thông khí kiểm soát thể tích do phải sử dụng một áp lực làm phồng phổi cao để bơm
vào phổi bệnh nhân một thể tích đặt trước trong trường hợp độ giãn nở của phổi giảm hoặc
sức kháng đường hô hấp tăng. Điều này trước kia thường làm cho các thầy thuốc lo ngại vì
có thể có nguy cơ gây chấn thương phổi do áp lực và các hậu quả của nó. Tuy nhiên ngày
nay người ta nhận thấy rằng, áp lực đỉnh hơi cao một chút đi kèm với việc bơm một dòng
khí cố định vào phổi trong thông khí kiểm soát thể tích chỉ thể hiện áp lực đỉnh đo được ở

ngay đầu ống thở vào của bệnh nhân hơn là áp lực trong phế nang.
Sau một thời gian thở máy, khi mà độ giãn nở của phổi bệnh nhân tăng lên, thì máy thở chỉ
cần sử dụng một áp lực thấp hơn cũng có thể bơm đủ lượng Vt đặt trước.
Hiện tượng này được gọi là hiện tượng tự cai PIP (autoweaning). Mặc dù áp lực đỉnh trong
thông khí thể tích có cao hơn một chút nhưng áp lực trung bình đường hô hấp lại thấp hơn
so với thông khí áp lực.
Nghiên cứu trên phổi biệt lập cho thấy nếu giữ cho Vt hằng định thì nguy cơ chấn thương
áp lực giữa 2 kiểu thông khí đều như nhau. Tuy vậy nếu nghiên cứu trên 2 phổi biệt lập có
hằng số thời gian khác nhau giống như trong trường hợp hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh, theo tính toán người ta thấy rằng thông khí kiểm soát thể tích sẽ bơm được một thể
tích khí nhiều hơn với nguy cơ chấn thương do áp lực ít hơn.
Vì lẽ đó nên nếu cố gắng hạn chế áp lực đỉnh trong thông khí thể tích có thể lại là sai lầm
vì đã làm mất đi ích lợi của thông khí thể tích là duy trì được thể tích khí hằng định nhờ có
dòng hằng định
Một sai lầm nữa là mọi người thường cho rằng đối với trẻ nhỏ thì nên thở thông khí kiểm
soát áp lực tốt hơn là thông khí kiểm soát thể tích vì nó duy trì được áp lực đường hô hấp
hằng định khi có hở xung quanh ống nội khí quản do không có cuff nên có thể bơm được
một thể tích khí hằng định. Tuy vậy sự thực là do có ảnh hưởng của độ giãn nở phổi tới Vt
nên hở xung quanh nội khí quản có thể làm giảm áp lực trong khí quản và vì vậy ảnh
hưởng tới thông khí của nó cũng đúng bằng như trong thông khí kiểm soát thể tích. Tuy
nhiên điều này có thể bị che dấu đi và khó nhận thấy trong thông khí kiểm soát áp lực.
Để tránh ảnh hưởng của hở xung quanh nội khí quản trong thông khí kiểm soát thể tích
người ta đã đưa thêm thiết bị cung cấp dòng bù lại vào dây máy thở để giữ cho áp lực cơ
sở ổn định
Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu thông khí kiểm soát thể tích có tốt hơn thông
khí kiểm soát áp lực cho trẻ sơ sinh hay không nhưng người ta có vẻ thiên về xu hướng
dùng thông khí kiểm soát thể tích trong chỉ định thở máy ban đầu cho trẻ sơ sinh. Với việc
bơm Vt cố định trong thông khí kiểm soát thể tích ban đầu để tham khảo điều chỉnh PIP
cho kiểu thở kiểm soát áp lực về sau.
Cũng giống như thông khí kiểm soát áp lực, thông khí kiểm soát thể tích càng có các mode

thông khí là: IMV, SIMV, A/C, PSV.
Cả hai phương pháp thông khí thể tích và áp lực đều có những ưu điểm và nhược điểm
riêng (bảng 2) do đó các nhà sản xuất máy thở mới hiện nay cố gắng xoá bỏ những nhược
điểm và phát huy những ưu điểm của 2 phương pháp này trong cùng một máy thở hiện đại
để tạo ra những mode thở mới.
Bảng 2 : Những thuận lợi và bất lợi của 2 kiểu thông khí kiểm soát thể tích và áp lực
Kiểm soát thể tích Kiểm soát áp lực
Thuận
lợi
-Tăng thông khí phút tuyến
tính khi tăng Vt
- Tự cai PIP khi độ giãn nở
của phổi tốt lên
- Vt hằng định bất chấp độ
giãn nở của phổi thay đổi
và hở xung quanh ống nội
khí quản
- Cải thiện phân phối khí
nhờ PIP và chu kỳ thở vào.
- Giảm công hô hấp nhờ
dòng chảy ban đầu cao
- Hạn chế được chấn
thương do áp lực
Bất
lợi
- Áp lực đỉnh quá cao làm
tăng nguy cơ chấn thương
do áp lực
- Mất cân xứng giữa bệnh
nhân và máy thở do sử

dụng dòng thở vào cố định
và vì vậy dòng đặt trước có
thể khác với nhu cầu dòng
của bệnh nhân dẫn tới hiện
tượng đói dòng (flow
starvation) và làm tăng
công hô hấp
- Vt thay đổi phụ thuộc vào
độ giãn nở của phổi. Khi độ
giãn nở của phổi tăng sẽ có
nguy cơ bơm một lượng khí
quá cao và khi độ giãn nở
của phổi giảm thì có nguy
cơ bơm khí không đủ vào
phổi nếu không điều chỉnh
các thông số của máy.
- Vt thay đổi không đồng
nhất với thay đổi PIP và
PEEP
Một số máy thở hiện đại kết hợp cả 2 chức năng kể trên có được ở trong một số máy thở
mới như :VIP, BIRD, Gold, Bear Cub 750PSV, Siemens Serro 300, Draeger Babylog 800,
Siemens Serro 300A và Babylog 800Plus
THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC, ĐẢM BẢO THỂ TÍCH
(Volume – Assured Pressure – Support Ventilation (VAPS)
Mode thở này phối hợp được cả 2 điểm thuận lợi của thông khí thể tích và thông khí áp
lực trongmột chu kỳ hô hấp. Nó cũng phối hợp sử dụng được cả trong thông khí A/C và
SIMV hoặc riêng rẽ ở trẻ sơ sinh. Mode thở này còn được mô tả như là kiểu thông khí thể
tích có dòng thay đổi ( variable – flow volume ventilation).
Nó cũng là mode thở pha trộn giữa sử dụng dòng thay đổi, không hạn chế và giảm dần
với việc bơm một thể tích Vt hằng định. Các nhịp thở máy vẫn được kích hoạt bởi nhịp thở

tự nhiên của bệnh nhân, phát hiện được nhờ trigger đặt trước. Khi máy thở phát hiện nhịp
thở tự nhiên của bệnh nhân, sẽ hỗ trợ một áp lực như trong thông khí hỗ trợ áp lực và tiếp
theo máy thở đo thể tích khí bơm vào cho bệnh nhân tại thời điểm khi mà dòng thở vào
giảm xuống tới mức tối thiểu đặt trước. Nếu thể tích này vượt quá mức thể tích do thầy
thuốc đặt trước thì các nhịp thở của máy hoạt động giống như hỗ trợ áp lực và chu kỳ thời
gian. Còn nếu thể tích này không đạt tới mức Vt đặt ban đầu thì máy sẽ chuyển sang hoạt
động theo kiểu thông khí kiểm soát thể tích. Khi đó dòng đặt trước tiếp tục được giữ
nguyên và thời gian thở vào được kéo dài ra cho đến khi đạt được thể tích mong muốn đặt
trước (hình 10.2)
Như vậy VAPS là mode thông khí phối hợp (hybrid) nhằm tối ưu hoá 2 kiểu dòng thở
vào. Hay nói một cách khác VAPS chính là PSV + VCV (thông khí hỗ trợ áp lực kết hợp
với thông khí kiểm soát thể tích). Bằng cách đó VAPS có thể sử dụng tốt cho các bệnh
nhân suy hô hấp ở giai đoạn cấp cũng như ở giai đoạn cai thở máy vì lợi ích của nó là giảm
công hô hấp đồng thời cải thiện tình
trạng chống máy của bệnh nhân
Chu kỳ 1 : Vt đặt trước thấp
hơn Vt máy bơm vào tại thời điểm áp lực thở vào tăng lên bằng áp lực đỉnh cao. Thở
vào sẽ kết thúc khi dòng giảm đến mức đặt trước (ở vị trí mũi tên). Thông khí giống
như kiểu hỗ trợ áp lực.
Chu kỳ 2 :Tại thời điểm áp lực thở vào thấp hơn áp lực đỉnh cao mà máy bơm khí vào
phổi bệnh nhân không đủ bằng Vt đặt trước khi mà dòng đã giảm dần tới mức dòng đặt
trước thì máy tiếp tục duy trì mức dòng này tới khi bơm đủ lượng khí bằng Vt đặt
trước (nhìn vào điểm gãy ở giữa nhịp thở)
Chu kỳ 3 : Tại thời điểm áp lực thở vào tăng lên tới mức thấp nhất thì dòng chảy đỉnh
khó có thể vượt quá dòng đặt trước, khi đó nhịp thở này hoạt động theo kiểu thông khí
kiểm soát thể tích.
THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH, ĐIỀU CHỈNH ÁP LỰC
(Pressure – Regulated Volum – Control Ventilation)
Mode thông khí này là một dạng của thông khí vòng đóng, nó là sự phối hợp những
điểm đặc trưng nhất của 2 kiểu thông khí kiểm soát thể tích và áp lực. Đặc điểm cơ bản

của mode thở này là cho phép bác sỹ có thể đặt trước được cả Vt và mức áp lực tối đa.
Ưu điểm của nó là có thể cung cấp một thể tích khi đặt trước với mức áp lực đường hô
hấp thấp nhất có thể được. Khi vận hành máy thì cần làm test với nhịp thở máy đầu tiên
ở mức áp lực 5cmH
2
O để tính độ giãn nở của phổi. Ba nhịp thở tiếp theo khởi động tại
mức áp lực bằng 75% áp lực tính được cần để tạo ra Vt mong muốn đặt trước. Tiếp
theo người ta tăng dần giới hạn áp lực lên mỗi lần 3cmH
2
O cho tới khi đạt được Vt
mong muốn. Nếu thấy Vt máy bơm ra vượt quá mức Vt mong muốn, cần giảm giới hạn
áp lực đi mỗi lần 3cmH
2
O. Áp lực thở vào được tự động điều chỉnh giữa PEEP và
5cmH
2
O dưới mức giới hạn áp lực trên đặt trước. Mode thở này được sử dụng cho
những bệnh nhân cần một áp lực đỉnh của đường hô hấp cao có nguy cơ gây chấn
thương phổi do áp lực, những bệnh nhân hở xung quanh ống nội khí quản nhiều và
những bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp. Các thông số của máy thở được đặt trước là
Vt, Ti, tần số thở, PEEP, FiO
2
, báo động thông khí phút cao và thấp, báo động áp lực
Chu kỳ 1 2 3
Hình 10.2 : Ba chu kỳ điển hình trong
VAPS