BỆNH THƯƠNG HÀN
Ths. BSCKII Nguyễn Hồng Hà
Ths Nguyễn Quốc Thái
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh thương hàn
2. Chẩn đoán được bệnh thương hàn
3. Điều trị được bệnh thương hàn
4. Phát hiện được các biến chứng bệnh thương hàn
NỘI DUNG HỌC TẬP
1. Đại cương
- Bệnh thương hàn là một bệnh cấp tính toàn thân do vi khuẩn Salmonella
enterica typ huyết thanh Typhi gây nên với bệnh cảnh sốt kéo dài, có nhiều
biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não
dễ dẫn đến tử vong.
- Bệnh chủ yếu lây qua đường tiêu hoá, lưu hành ở những khu vực có tình
trạng vệ sinh thấp kém, đôi khi bùng phát thành dịch.
- Bệnh phó thương hàn có biểu hiện bệnh lý và lâm sàng tương tự nhưng nói
chung nhẹ hơn, do nhiều typ huyết thanh của Salmonella gây ra nhưng hay
gặp nhất là Salmonella typ huyết thanh Paratyphi A, Schottmuelleri
(ParaTyphi B) và Hirschfeldii (Paratyphi C).
2. Tác nhân gây bệnh
- Salmonella là một giống thuộc họ Enterobacteriaceae. Trước năm 1983,
danh pháp phân loại có nhiều loài Salmonella nhưng hiện nay, do mức độ tính
tương đồng cao về DNA nên tất cả các Salmonella phân lập được đều xếp
chung vào một loài Salmonella enterica và chia thành 7 dưới nhóm, trong đó
dưới nhóm I bao gồm hầu hết các typ huyết thanh gây bệnh cho người. Tuy
nhiên do ảnh hưởng của danh pháp truyền thống nên tên của các chủng
Salmonella vẫn được gọi theo tên của typ huyết thanh như trước đây.
Hình. Giản đồ vi khuẩn S. Typhi với các kháng nguyên H (roi), O (thân) và Vi (vỏ bao).
1

- Bệnh thương hàn do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi
(gọi tắt là Salmonella Typhi) gây nên. Đây là trực khuẩn Gram âm không sinh
nha bào, có roi, catalase dương tính, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, oxydase âm tính, lên
men glucose và khử nitrate. Vi khuẩn tổng hợp roi lông khi di động, có kháng
nguyên thân O (oligosaccharide), kháng nguyên roi H (protein), kháng
nguyên vỏ bao Vi (polysaccharide) và một phức hợp đại phân tử
lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi
khuẩn. Nội độc tố này bao gồm ba lớp: lớp ngoài (O), lớp giữa (R) và lớp nền
(lớp lipid A).
- Vi khuẩn có khả năng sinh đề kháng kháng sinh truyền qua các plasmid.
3. Dịch tễ học
- Bệnh thương hàn có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới. Bệnh hiện vẫn là vấn đề
toàn cầu với 16-33 triệu trường hợp mới mắc mỗi năm, trong đó tử vong
216.000 đến 600.000 và tỷ lệ mắc hàng năm 0,5% dân số toàn cầu (ước tính
của WHO). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc hàng năm dao động từ
198/100.000 (Việt Nam) đến 980/100.000 (Ấn Độ) trong vòng 5 năm qua. Ở
Việt Nam, bệnh gặp nhiều ở các tỉnh phía Nam, lẻ tẻ xảy ra các vụ dịch ở một
số tỉnh miền Bắc như Sơn La, Lai Châu.
- Bệnh có tính chất theo mùa với đỉnh điểm là những tháng nóng, khô trong
năm do mầm bệnh tập trung trong nước, không bị hoà loãng do mưa. Có
những vùng bệnh hay xảy ra trong mùa mưa do lũ lụt phá vỡ hệ thống cấp
thoát nước.
- S. Typhi chỉ gây nhiễm cho người. Phân và ít gặp hơn là nước tiểu người
mang vi khuẩn và những người đang bị hay mới khỏi bệnh là nguồn truyền
nhiễm.
- Nhìn chung có khoảng 1-4% người bệnh chuyển thành người mang vi
khuẩn, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và tình trạng sức khoẻ bệnh nhân. Tỷ lệ
người mang vi khuẩn cao hơn ở phụ nữ và tăng theo tuổi bệnh nhân và tỷ lệ
có bệnh túi mật.
- Hay gặp nhất là do ăn uống phải đồ ăn hoặc nước uống bị nhiễm bẩn nhưng

hiếm hơn có thể gặp lây truyền trực tiếp qua tiếp xúc tay-miệng với phân,
nước tiểu, chất tiết hô hấp, chất nôn hay mủ của người nhiễm.
- S. Typhi có thể sống vài tuần trong nước, nước đá, bụi, nước thải khô và trên
đồ vải nhưng sống trong nước thải chưa đến 1 tuần. Vi khuẩn cũng có thể
sống và nhân lên trong sữa và các sản phẩm sữa mà không thay đổi tính chất
sữa. Đồ ăn có thể bị nhiễm trực tiếp qua nước rửa hoặc khi chế biến do người
mang vi khuẩn, qua bụi và có thể qua ruồi. Trong trường hợp các động vật
thân mềm có vỏ như trai, hến, hàu..., nồng độ vi khuẩn trong nước các động
vật này sống có thể không đủ cao để gây bệnh cho những người bơi lội trong
2
nước nhưng do các động vật này lọc qua một lượng lớn nước và tập trung
mầm bệnh lại nên có thể gây nhiễm cho người ăn phải.
- Ngoài ra đã có báo cáo những trường hợp bệnh truyền qua đường tình dục
đồng tính nam giới.
- Nghiên cứu trên nam giới khoẻ mạnh tình nguyện thấy khi ăn phải 10
5
vi
khuẩn xuất hiện bệnh ở 25% người tình nguyện, ăn 10
7
vi khuẩn xuất hiện
bệnh ở 50% người tình nguyện, còn ăn phải 10
9
vi khuẩn xuất hiện bệnh ở
95% người tình nguyện.
- Khi số lượng vi khuẩn tăng lên, tỷ lệ mắc tăng, thời gian ủ bệnh rút ngắn
nhưng bệnh cảnh lâm sàng không thay đổi.
- pH dịch vị dưới 1,5 sẽ tiêu diệt hầu hết vi khuẩn. Những bệnh nhân dùng
thuốc kháng acid kéo dài, đã cắt dạ dày và dạ dày vô toan do tuổi cao hoặc do
các nguyên nhân khác thì chỉ cần một số lượng ít vi khuẩn cũng gây được
bệnh.

- Các yếu tố di truyền cũng góp phần vào tính cảm nhiễm với bệnh. Nghiên
cứu về các typ kháng nguyên lymphô bào người (HLA) cho thấy HLA-
DRB1*0301/6/8, HLA-DQB1*0201-3 và TNFA*(–308) liên quan đến tính
cảm nhiễm bệnh và HLA-DRB1*04, HLADQB1*0401/2 và TNFA*1(–308)
liên quan đến sự đề kháng với bệnh.
4. Sự đề kháng kháng sinh
- Năm 1952, chỉ 2 năm sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh điều trị thành công
bệnh thương hàn thì đã có báo cáo về S. Typhi kháng chloramphenicol.
- Các vụ bùng phát S. Typhi kháng chloramphenicol xảy ra ngày một nhiều ở
các nước đang phát triển từ đầu những năm 1970 đến giữa những năm 1980.
- Cuối những năm 1980 cho đến đầu những năm 1990, phát hiện thấy S.
Typhi có plasmid đề kháng với chloramphenicol, ampicillin, cotrimoxazol ở
châu Á và Đông Bắc Phi. Một nghiên cứu ở Việt Nam năm 1993-1994 cho
thấy có tới hơn 70% các chủng phân lập là đa kháng và 4% kháng acid
nalidixic.
- Nhiễm các chủng đa kháng cho thấy liên quan đến số lượng vi khuẩn trong
máu cao hơn, đáp ứng với điều trị chậm hơn, tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử
vong.
- Các Fluoroquinolone và Cephalosporin thế hệ III nổi lên trong những năm
1990 như là những thuốc hiệu quả để điều trị các trường hợp sốt thương hàn
có mầm bệnh kháng với các kháng sinh tiêu chuẩn.
- Cũng trong thập kỷ 1990 đã bùng phát những vụ dịch mà vi khuẩn thương
hàn kháng với các fluoroquinolone như acid nalidixic, ciprofloxacin và cũng
đã có những báo cáo mức độ đề kháng cao ceftriaxone đối với S. Typhi và S.
Paratyphi A.
3
- Tuy nhiên gần đây lại có những báo cáo về sự quay trở lại của các chủng S.
Typhi nhạy cảm chloramphenicol ở một số khu vực như Ai Cập, Ấn Độ và
Bangladesh.
5. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh

5.1. Xâm nhập niêm mạc:
- Sau khi vào đường tiêu hoá, vi khuẩn qua dạ dày xuống ruột non rồi xâm
nhập tới các nang lymphô ruột và vào hạch mạc treo ruột tương ứng.
- Vi khuẩn có khả năng tránh được môi trường toan của tiêu thực thể
(phagosome), tồn tại được và nhân lên trong các tế bào thực bào đơn nhân của
nang lymphô, hạch bạch huyết, gan và lách.
5.2. Phát tán và xâm nhập cơ quan:
- Tuỳ thuộc vào số lượng vi khuẩn, độc lực vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch
của vật chủ, vi khuẩn và các chất trung gian hoá học khác đủ gây triệu chứng
lâm sàng được giải phóng ra khỏi ổ chứa nội bào trong hệ bạch huyết ruột và
mạc treo, qua ống ngực vào tuần hoàn chung. Sự kiện này chấm dứt giai đoạn
ủ bệnh vốn kéo dài 3-60 ngày, thường là 7-14 ngày.
- Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết này vi khuẩn có thể vào bất kỳ cơ quan nào
nhưng hay thấy nhất là ở gan, lách, tuỷ xương, túi mật và mảng Peyer ở đoạn
cuối hồi tràng.
+ Vi khuẩn xâm nhập túi mật trực tiếp theo đường máu hoặc theo
đường mật rồi sau đó lại quay về ruột, bài tiết qua phân và tái xâm nhập
niêm mạc ruột.
+ Ở các mô, vi khuẩn lại bị các tế bào thực bào đơn nhân tóm bắt và
nhân lên trong đó.
5.3. Đặc trưng giải phẫu bệnh:
- Tế bào thương hàn: đại thực bào chứa vi khuẩn, hồng cầu và các lymphô
bào thoái hoá.
- Nốt thương hàn: kết tập các tế bào thương hàn thâm nhiễm mô, hay thấy
nhất ở ruột, hạch mạc treo ruột, lách, gan và tuỷ xương nhưng có thể thấy ở
thận, tinh hoàn và tuyến mang tai.
- Tổn thương ruột trải qua 4 giai đoạn: tăng sản, hoại tử, bong loét và hồi
phục, gặp chủ yếu ở mảng Peyer hồi tràng và nang lymphô đơn độc của manh
tràng cũng như bất kỳ mô lymphô nào của ruột. Niêm mạc bong loét có thể
chảy máu và gây thủng ruột.

- Hạch sưng to và mềm, thường có hoại tử kiểu ổ với các xoang hạch giãn
rộng. Lách to, đỏ, mềm và sung huyết với tuỷ đỏ sung huyết và có các nốt
thương hàn. Gan thường to, phì đại và quá sản các tế bào Kupffer kèm theo
4
hoại tử gan kiểu ổ và sưng phù tế bào gan. Túi mật thường tăng tưới máu nhẹ
và có thể thấy viêm túi mật.
- Các tổn thương khác:
+ Tim nhẽo do giãn thất và thường thấy hoại tử không đặc hiệu có thoái
hoá và thâm nhiễm mỡ ở các tế bào cơ tim.
+ Phổi có thể có viêm phổi kẽ và viêm phế quản.
+ Cơ xương có thể thấy thoái hoá Zenker.
+ Tổn thương ở thận là thoái hoá biểu mô ống thận phía gần, viêm thận
kẽ, viêm cầu thận và viêm thận bể thận.
+ Hệ thần kinh trung ương thấy xuất huyết dạng nhẫn, huyết khối mao
mạch, viêm não chất trắng huỷ myelin quanh tĩnh mạch và viêm màng
não.
+ Tổn thương khu trú như viêm xương tuỷ xương, áp xe não và áp xe
gan và lách, trong đó đáp ứng có đáp ứng đa nhân thay vì đơn nhân.
+ Hiện tượng thực bào các bạch cầu trung tính, hồng cầu và tiểu cầu
của các mô bào trong chất nền tuỷ xương.
5.4. Cơ chế các biểu hiện lâm sàng:
- Đại thực bào sinh một loạt các cytokine hoạt động chức năng, trong đó có
yếu tố hoại tử u-α (TNF-α), interleukin-1 (IL-1) và interferon-α và –β (IFN-α,
IFN-β). Đại thực bào cũng là nguồn quan trọng các chất chuyển hoá
arachidonate và các chất trung gian oxy phản ứng.
- Các sản phẩm của đại thực bào có thể gây hoại tử tế bào, thu hút các tế bào
viêm khác, kích thích hệ thống miễn dịch, gây mất ổn định mạch máu, phát
động cơ chế đông máu, ức chế tuỷ xương, sốt và các bất thường khác kèm
theo sốt thương hàn.
- Có khả năng nội độc tố S. Typhi kích thích đại thực bào để giải phóng các

chất này, làm trung gian tại chỗ cho hoại tử ruột và tế bào gan thấy trong bệnh
này, và khi giải phóng toàn thân sẽ gây nên phần lớn các biểu hiện khác của
bệnh.
6. Biểu hiện lâm sàng
6.1. Lâm sàng thể điển hình
Kinh điển mô tả bệnh thương hàn theo từng tuần.
6.1.1. Thời kỳ ủ bệnh
- Thường từ 7 đến 14 ngày nhưng có thể rất ngắn tới 3 ngày cũng như kéo dài
tới 60 ngày.
5
- Thầm lặng không triệu chứng. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện triệu
chứng ỉa chảy cấp, viêm dạ dày ruột sau khi ăn uống phải đồ ăn nhiễm khuẩn,
thường là sò hoặc hến. Các triệu chứng này thường tự hết và bệnh nhân
thường không để ý đến.
6.1.2. Thời kỳ khởi phát: tuần thứ nhất, bệnh diễn biến từ từ tăng dần.
- Đặc điểm của thời kỳ này là sốt tăng dần mỗi ngày, lên đến 40
0
C trong vòng
1 tuần, kèm theo các triệu chứng kinh điển sau:
+ Đau đầu vùng trán, nói chung dai dẳng
+ Suy nhược, mất ngủ, chóng mặt
+ Buồn nôn mà không nôn, táo bón
+ Mạch nhiệt phân ly
+ Hiếm gặp hơn là chảy máu cam.
- Khám lâm sàng nói chung thấy các dấu hiệu nghèo nàn:
+ Lưỡi bẩn: lớp rêu dày, màu từ trắng đến nâu, chừa riêng cạnh lưỡi và
đầu lưỡi đỏ tươi (dấu hiệu lưỡi quay).
+ Bụng chướng, nhất là hố chậu phải. Khi khám có thể thấy quai ruột
với hơi và dịch chạy dưới tay (“ùng ục hố chậu phải”).
+ Lách to gặp không thường xuyên nhưng có giá trị chẩn đoán cao.

+ Nghe phổi có thể thấy dấu hiệu viêm phế quản và đáy phổi bên phải
có tiếng gõ hơi đục (Lesieur)
- Hiếm khi chẩn đoán được trong giai đoạn này.
6.1.3. Thời kỳ toàn phát: tuần thứ hai, kéo dài 2-3 tuần trừ những trường hợp
có biến chứng
- Sốt:
+ Sốt hình cao nguyên 40
0
C
+ Không vã mồ hôi, không rét run
+ Có thể vẫn còn mạch nhiệt phân ly
- Các triệu chứng tổn thương nội tạng: Sự thay đổi tình trạng toàn thân là rất
quan trọng, kèm theo các dấu hiệu tổn thương nội tạng:
+ Tình trạng li bì (“typhos”): bệnh nhân có thể chỉ đơn giản là thờ ơ
ngoại cảnh nhưng cũng có thể diễn biến đến sảng và hôn mê mà không
có dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân có vẻ mặt vô cảm, nằm bất
động trên giường, mắt nhìn vô hồn nhưng cũng có thể kích động.
+ Rối loạn tiêu hoá kiểu ỉa lỏng phân vàng cho đến đỏ nâu, mùi khẳm
màu giống nước dưa hấu (“jus de melon”), có khả năng gây nhiễm cao.
6