ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP
Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà
Ths Nguyễn Quốc Thái
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong, người học phải có khả năng:
1. Trình bày được cách tiếp cận một số triệu chứng nhiễm trùng hô hấp thường gặp như
ho, ho máu, ho đờm, đau ngực, khó thở
2. Kể được phổ các bệnh nhiễm trùng hô hấp và các căn nguyên hay gặp
3. Trình bày được định hướng chẩn đoán bệnh nhiễm trùng hô hấp dựa trên những
thông tin thu thập được trên lâm sàng
NỘI DUNG
1. Đại cương:
- Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp chiếm tới một nửa các
trường hợp.
- Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp đa dạng do nhiều loại căn nguyên virus, vi
khuẩn, ký sinh trùng.
- Việc xử trí nhiễm trùng hô hấp luôn phải luôn phải dựa trên định hướng
chẩn đoán phù hợp.
2. Phân tích triệu chứng cơ bản
- Ho:
* Tính chất và qui luật ho
• Ho khan hoặc ho có tính chất kích thích gặp trong chèn ép khí quản,
dị vật phế quản, u phế quản, viêm thanh quản, u thanh quản và kích
thích ống tai ngoài.
• Ho ướt gặp trong viêm phế quản, giãn phế quản, áp xe phổi, lao
phổi, bệnh kí sinh trùng phổi và các bệnh phổi hang bội nhiễm.
• Ho tiếng một thường thấy trong viêm họng, viêm khí quản, lao phổi
giai đoạn sớm.
• Ho thành thói quen thường thấy ở người hút thuốc.
• Ho kịch phát từng cơn hoặc co rút thường thấy trong ho hà, hen phế
quản, lao nội mạc phế quản, dị vật khí quản và u khí phế quản.

* Thời gian ho
• Ho lúc sáng sớm thường thấy trong viêm phế quản mạn tính và giãn
phế quản, do lúc ngủ chất xuất tiết đường hô hấp đọng lại trong phế
1
quản, đến sáng sớm do thay đổi tư thế làm kích thích niêm mạc phế
quản gây ho.
• Ho kịch phát từng cơn ban đêm thường thấy trong suy tim trái, lao
phổi.
* Âm sắc ho
• Ho ngắn nhẹ thường thấy trong viêm màng phổi khô, chấn thương
ngực bụng hoặc sau mổ.
• Ho như chó sủa thường thấy trong viêm, u thanh quản, sùi dây
thanh, hẹp khí quản.
• Ho khàn tiếng thấy trong viêm thanh quản, lao thanh quản, u thanh
quản, u dây thanh và liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
• Ho tiếng kim loại thường thấy trong các chèn ép trực tiếp khí quản
như u trung thất, phình động mạch chủ hoặc ung thư phế quản.
* Tuổi và giới
• Ho kích thích ở trẻ em thường thấy trong dị vật khí quản, hạch to
cạnh phế quản chèn ép phế quản.
• Thanh niên ho kéo dài thường gặp trong lao phổi, lao nội mạc phế
quản hoặc giãn phế quản.
• Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc ho cần chú ý viêm phế quản mạn
tính, ung thư phổi.
• Nữ thanh niên ho kéo dài nên chú ý lao nội mạc phế quản hoặc
adenoma phế quản.
* Triệu chứng kèm theo
• Ho kèm sốt cao nên nghĩ tới viêm phổi nhiễm khuẩn, áp-xe phổi,
mủ màng phổi.
• Ho khan kèm theo đau ngực nên nghĩ tới viêm màng phổi, ung thư

phổi kèm di căn màng phổi, viêm phổi kèm viêm màng phổi, tràn
khí màng phổi.
• Ho kèm khạc ra máu nên nghĩ tới giãn phế quản, lao phổi, ung thư
phổi, tắc mạch phổi.
• Ho kèm đờm bọt hồng số lượng nhiều nên nghĩ tới suy tim trái cấp.
- Khạc đờm:
* Tính chất
• Đờm bọt kiểu thanh dịch thường gặp trong phù phổi.
2
• Đờm quánh đặc thường thấy trong viêm khí phế quản, hen phế
quản, viêm phổi nhiễm khuẩn.
• Đờm kiểu mủ thấy trong áp xe phổi, giãn phế quản, mủ màng phổi
kèm rò phế quản màng phổi.
• Đờm như niêm dịch trong có hình ống của phế quản thấy trong viêm
phế quản fibrinogen.
* Số lượng
• Bệnh có nhiều đờm gồm áp xe phổi, giãn phế quản, phù phổi, ung
thư phổi tế bào nhỏ.
• Bệnh nhân giãn phế quản và áp xe phổi thường ho nhiều đờm mủ,
mỗi ngày có thể tới vài trăm ml, để lắng sau vài giờ có thể thấy ba
lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là thanh dịch hoặc mủ, lớp dưới là chất
hoại tử.
• Theo dõi lượng đờm ít đi không có nghĩa là bệnh diễn tiến tốt.
* Màu sắc
• Đờm niêm dịch không màu trong suốt gặp trong viêm niêm mạc phế
quản.
• Đờm dính màu xanh lục thấy trong nhiễm trùng trực khuẩn mủ
xanh.
• Đờm màu rỉ sắt thấy trong viêm phổi do phế cầu.
• Đờm như sữa màu hồng thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng.

• Đờm như keo màu đỏ nâu thấy trong viêm phổi do Klebsiella.
• Đờm mủ màu nâu đỏ hoặc màu sô-cô-la thấy trong bệnh phổi do
amíp.
• Đờm như mứt quả thấy trong bệnh sán lá phổi.
• Đờm bọt hồng thấy trong phù phổi cấp.
• Đờm xám hoặc đen thấy trong bệnh bụi phổi.
* Mùi vị
• Đờm thối thấy trong nhiễm trùng kị khí phổi, như áp-xe phổi, cũng
có thể gặp trong giãn phế quản, ung thư phế quản.
• Nếu để đờm quá lâu, tác dụng phân giải của vi khuẩn trong đờm
cũng có thể gây mùi thối.
- Ho ra máu:
* Tuổi và giới
3
• Thanh thiếu niên ho ra máu kèm sốt nhẹ thường gặp trong lao phổi.
• Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc lá ho ra máu kéo dài nên nghĩ tới
ung thư phổi.
• Nữ giới trẻ tuổi ho ra máu tái phát nên nghĩ đến lao nội mạc phế
quản, ung thư tuyến phế quản.
• Nữ giới ho máu có liên quan chu kì kinh nguyệt nên nghĩ đến lạc
nội mạc tử cung.
* Tiền sử
• Ho, ho ra máu kéo dài tái đi tái lại sau khi sốt phát ban hoặc viêm
phổi virus lúc nhỏ nên nghĩ đến giãn phế quản.
• Có tiền sử ăn cua sống nên nghĩ đến bệnh sán lá phổi.
• Có tiền sử tiếp xúc khu vực bệnh dịch nên nghĩ đến bệnh do
Leptospira.
* Nghề nghiệp
• Ở khu vực chăn nuôi gia súc mà ho máu nên nghĩ đến bệnh do bào
nang sán chó.

• Có tiền sử hít bụi kéo dài xuất hiện ho máu nên nghĩ đến bệnh bụi
phổi hoặc xơ hóa kẽ phổi.
• Ho ra máu tái phát ở người trồng rau nên nghĩ đến bệnh kí sinh
trùng phổi.
* Số lượng
• Ho ra máu số lượng ít (mỗi lần dưới 100 ml) thường gặp trong lao
phổi, viêm phế quản mạn tính.
• Ho ra máu mức độ vừa (mỗi lần từ 100-300 ml) thường thấy trong
giãn phế quản, hẹp van hai lá.
• Ho ra máu mức độ nhiều (mỗi lần trên 300 ml) hay gặp trong lao
hang, giãn phế quản, áp-xe phổi mạn tính và ung thư phổi giai đoạn
cuối.
* Triệu chứng kèm theo
• Ho ra máu kèm sốt cấp tính, đau ngực nên nghĩ đến viêm phổi, tắc
mạch phổi.
• Ho ra máu kèm theo sốt, khạc nhiều đờm mủ thối nên nghĩ đến áp-
xe phổi, giãn phế quản.
• Ho ra máu kèm sốt nhẹ, mồ hôi trộm, mệt mỏi trước tiên nghĩ đến
lao.
4
• Ho ra máu kèm gầy sút nhanh nên nghĩ đến ung thư phổi.
- Đau ngực:
* Vị trí
• Viêm màng phổi có thể xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng da tương
ứng.
• Zona thần kinh liên sườn có thể có đau ngực dữ dội trước khi phát
ban.
• Trong sốt virus đau ngực thường kèm đau cơ bụng.
• Viêm sụn sườn không hóa mủ thường ở sụn sườn 1-2, ấn đau khu
trú rõ nhưng da không sưng đỏ.

• Đau thắt ngực và đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp thường ở sau
xương ức và vùng trước tim.
• Đau ngực do bệnh đường tiêu hóa, u trung thất và thoát vị hoành
cũng ở sau xương ức.
• Bị tràn khí màng phổi, viêm màng phổi và tắc mạch phổi gây đau
ngực có liên quan tới thở sâu.
* Tính chất
• Đau thần kinh liên sườn có cảm giác nòng rát từng cơn.
• Đau xương có cảm giác ê ẩm hoặc đau nhói đâm.
• Bệnh viêm và u đường tiêu hóa có cảm giác bỏng rát hoặc đau nhói.
• Đau thắt ngực có cảm giác bó ép.
• Phình động mạch chủ kích thích màng phổi gây đau nhói đâm.
• Ung thư phổi, u trung thất có thể gây đau tức vùng ngực.
• Viêm màng phổi có thể đau nhói hoặc đau tức.
• Màng phổi dính, co kéo có cảm giác đau xé thịt.
* Thời gian
• Bệnh đườngtiêu hóa đau khi ăn nuốt thức ăn.
• Viêm màng phổi thường đau khi hít sâu hoặc khi ho.
• U xâm lấn xương đau liên tục.
• Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc nặng, uống rượu, xúc động.
* Triệu chứng kèm theo
• Đau ngực kèm sốt cao nên nghĩ tới viêm phổi, mủ màng phổi.
5
• Đau ngực kèm ho máu nên nghĩ đến lao phổi, u phổi, tắc mạch phổi.
• Đau ngực kèm khó thở nên nghĩ tới tràn khí màng phổi, viêm màng
phổi xuất tiết, viêm phổi thùy.
• Đau ngực kèm khó nuốt nên nghĩ tới u đường tiêu hóa và trung thất.
- Khó thở:
* Tần số thở
• Thở nhanh gặp trong bệnh về phổi, bệnh tim mạch, thiếu máu, sốt

cao, bệnh hysteria.
• Thở chậm gặp trong ngộ độc thuốc mê và an thần, tăng áp lực nội
sọ, tăng urê máu, nhiễm toan xêtôn, hôn mê gan.
* Qui luật thở
• Thở Cheyne-Stockes là biểu hiện giảm tính hưng phấn trung khu hô
hấp, thấy trong bệnh mạch não, suy tim, tăng áp lực nội sọ, nhiễm
toan chuyển hóa, ngộ độc thuốc an thần.
• Cơn ngừng thở, nhịp thở và độ thở sâu không có qui luật gặp trong
viêm não, viêm màng não, say nóng, chấn thương sọ não.
* Mức độ thở sâu
• Thở sâu gặp trong nhiễm toan chuyển hóa, dùng an thần quá liều.
• Thở nông trong khí phế thũng, liệt cơ hô hấp, bệnh hysteria.
* Thì thở
• Khó thở vào gặp trong tắc nghẽn đường hô hấp trên và khí quản,
phế quản lớn như do u, dị vật, cũng có thể thấy trong xơ hóa kẽ phổi
và phù phổi.
• Khó thở ra gặp trong tắc nghẽn đường thở nhỏ, như trong viêm phế
quản mạn, hen phế quản.
• Tràn dịch, tràn khí màng phổi nhiều, dị dạng lồng ngực nặng xuất
hiện khó thở hỗn hợp.
* Tư thế bệnh nhân
• Bệnh nhân suy tim ứ máu, liệt cơ hoành hai bên, COPD có thể khó
thở phải ngồi.
• Bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều ở một bên hay phải nằm
nghiêng bên bệnh.
• Tràn khí màng phổi một bên hay nằm nghiêng bên lành.
• Bệnh nhân shock mất máu hoặc hạ huyết áp tư thế hay nằm ngửa.
6
3. Bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
3.1. Nhiễm trùng đường hô hấp trên:

• Là các nhiễm trùng hay gặp
• Bao gồm viêm mũi, viêm họng, viêm xoang, viêm thanh thiệt, viêm
thanh khí quản và tình trạng cảm cúm.
• Virus đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học, bên cạnh đó còn
thấy do vi khuẩn và các mầm bệnh khác.
+ Viêm mũi là quá trình viêm niêm mạc mũi, thường do virus, nhưng cũng có
thể do vi khuẩn. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy mũi nước trong (thường
do virus) hoặc đục (do vi khuẩn bội nhiễm), đau và nặng mặt, thay đổi khứu
giác và chảy mũi phía sau gây ho. Chẩn đoán bằng cách lấy bệnh phẩm tại
chỗ. Căn nguyên thường gặp là:
• Rhinovirus
• Parainfluenza
• Virus hợp bào đường hô hấp
• Enterovirus
• Adenovirus
• Reovirus
• Virus Epstein-Barr
+ Viêm họng là quá trình viêm họng, hạ họng, màn hầu, a-mi-đan do virus
hoặc/và vi khuẩn. Phân định giữa virus và vi khuẩn rất quan trọng vì nhiễm
trùng liên cầu bêta tan huyết nhóm A có thể có biến chứng sốt thấp cấp và
viêm cầu thận cấp. Căn nguyên thường gặp là:
• Viêm họng nhiễm khuẩn do:
o Liên cầu bêta tan huyết nhóm A
o Liên cầu nhóm C và G
o Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticum hay gặp hơn ở người lớn.
o Mycoplasma pneumoniae.
o Chlamydia pneumoniae.
o Neisseria gonorrhoeae, nguyên nhân này hiếm gặp.
o Corynebacterium diphtheriae hiếm gặp ở các nước phát triển.
o Yersinia enterolitica, Francisella tularensis.

o Các vi khuẩn kị khí (viêm họng Vincent có đặc điểm ban đỏ, xuất tiết xám
nâu và mùi thối).
• Viêm họng do virus:
o Adenovirus đặc trưng bởi viêm kết mạc.
o Herpes simplex (< 5%) đặc trưng bởi tổn thương mụn nước, nhất là ở trẻ em.
o Coxsackievirus A và B (< 5%) biểu hiện tương tự herpes simplex.
o EBV về mặt lâm sàng có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng.
o Cytomegalovirus biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm
trùng.
7