SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH
HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ
PGS.TS Trịnh Thị Minh Liên
Ths Nguyễn Quốc Thái
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:
1. Biết cách thăm khám và tiếp cận một bệnh nhân sốt
2. Kể được các căn nguyên gây sốt mới xuất hiện và nguyên tắc xử trí
3. Kể được các nhóm căn nguyên chính gây sốt kéo dài và nguyên tắc xử trí
NỘI DUNG
1. Đại cương
- Sốt được định nghĩa bởi sự tăng nhiệt độ trung tâm vượt giá trị bình
thường (37,3
0
C buổi sáng, 37,6
0
C buổi tối) xảy ra khi không có bất kì
sự vận cơ nào hoặc thay đổi nhiệt độ bên ngoài.
- Sự tăng nhiệt độ trên mức bình thường là triệu chứng chính của phần
lớn các bệnh nhiễm trùng, nhưng có thể đi với các bệnh lí khác là viêm,
khối u, nội tiết hoặc huyết khối hay tắc mạch...
- Đây là một trong các lý do đi khám thường gặp nhất.
- Cần phải phân biệt sốt mới xuất hiện và sốt kéo dài.
2. Sinh lí bệnh
- Sốt phát sinh bởi nhiều yếu tố bên ngoài tác động lên cơ thể dẫn đến
sự tạo thành các cytokine, phần lớn do các tế bào đại thực bào sản xuất
ra. Các chất này trước hết tác động lên các trung tâm điều nhiệt vùng
dưới đồi, hoặc trực tiếp, hoặc qua trung gian các hiệu ứng tố tại mô
(prostaglandin PGE
2
, các chất trung gian dẫn truyền) và tại tế bào

(AMP vòng), dẫn đến sự tăng thân nhiệt và miễn dịch cơ thể.
- Các cơ chế phát động sốt có thể là:
+ sự xâm nhập các tác
nhân nhiễm trùng (vi
khuẩn, vi-rút, nấm...);
+ các hiện tượng miễn
dịch: phản ứng kháng
nguyên-kháng thể, các hiện
tượng quá mẫn chậm;
+ dùng các chất thuốc...
1
3. Tiến trình chẩn đoán
Trước sự xuất hiện của một sốt cấp tính hoặc kéo dài, ta phải tránh tất cả các
điều trị kháng sinh và corticoid dùng không hợp lý.
2
3.1. Khẳng định sốt
Tiến trình chẩn đoán phải nghiêm ngặt, bao gồm khẳng định có sốt, gạt bỏ
những gì không phải sốt.
- Khẳng định sự tồn tại của sốt
+ Chẩn đoán dễ dàng: lấy nhiệt độ trực tràng (trong vòng một
phút) với nhiệt kế thủy ngân ở người đã nghỉ ngơi được ít nhất
15 phút.
+ Trong thực hành hay sử dụng các phương pháp đo thân nhiệt khác
như dùng nhiệt kế đo ở nách, ở miệng, nhiệt kế điện tử lấy thân nhiệt ở
trán, ở dái tai…
+ Khi đã công nhận có sốt, ta xác lập nhiệt độ tuyến qua việc lấy
nhiệt độ hai lần mỗi ngày, thậm chí cứ hai giờ một lần và khi có
rét run nếu bệnh cảnh lâm sàng là nặng.
- Gạt bỏ những gì không phải sốt
+ Các lỗi đo lường (không nghỉ ngơi)

+ Giả sốt bệnh lí, tức là giả vờ sốt:
• thường gặp nhất ở trẻ con, nhưng cũng có thể thấy ở người lớn;
• phải nghi ngờ những người có triệu chứng sốt đơn độc cả về phía
lâm sàng cũng như sinh học;
• chẩn đoán dựa trên việc lấy nhiệt độ khi có mặt người thứ ba.
+ Các sốt trước kì kinh và đầu thai kì.
+ Các sốt nội tiết (cường giáp, u tế bào ưa sắc tủy thượng thận...)
+ Các sốt phát sinh do dùng các chất gây sốt.
3.2. Thăm khám lâm sàng:
- Hỏi bệnh
Hỏi bệnh sẽ cung cấp nhiều yếu tố khác nhau.
+ Tiền sử bệnh nội khoa (thấp khớp cấp, bệnh toàn thân...) hoặc
ngoại khoa, sản phụ khoa.
+ Những đợt bệnh xảy ra gần đây (nhổ răng, sảy thai, ỉa
chảy...)
+ Chú ý việc truyền máu.
3
+ Đến sống ở vùng nông thôn hoặc ở một vùng dịch tễ.
+ Tình trạng tiêm vaccin.
+ Chú ý về cơ địa dị ứng (ăn uống, thuốc hoặc các thứ khác).
+ Các dữ liệu dịch tễ học:
■ chú ý tiếp xúc khả nhiễm;
■ sự có mặt của động vật nuôi ở nhà;
■ chú ý vết cào hoặc cắn;
■ ăn uống các thức ăn nghi ngờ (sò ốc, thịt sống...);
■ những người bệnh khác ở xung quanh;
■ nghề nghiệp;
■ đời sống tình dục;
■ tiêm chích ma túy.
+ Bệnh sử:

■ thời gian xuất hiện sốt, xác định điều này rất quan trọng nhất là
khi đó là một sốt đơn độc;
■ cách khởi phát:
- tiến triển tăng lên như sốt thương hàn,
- đột ngột và cao ngay trong nhiễm trùng huyết và viêm phổi (phế
cầu),
- thầm lặng như trong viêm nội tâm mạc;
■ diễn biến của sốt: xác định bằng nhiệt độ tuyến rất quan trọng;
trong một số trường hợp nó có thể định hướng nguồn gốc nguyên
nhân:
- sốt tăng dần trong vòng tuần đầu, sốt hình cao nguyên trong
tuần thứ hai trong sốt thương hàn,
- sốt gián cách của cơn sốt rét, của nhiễm trùng đường mật và tiết
niệu,
4
- sốt hồi qui của nhiễm leptospira
- sốt làn sóng của nhiễm brucella và các sarcome máu;
■ ảnh hưởng có thể có của thuốc
+ Triệu chứng kèm theo:
■ đau đầu không hằng định:
- ở trán và dai dẳng khiến nghi ngờ đến sốt thương hàn,
- ở trán-hốc mắt trong bệnh cúm,
- ở chẩm trong viêm màng não;
■ rét run (không có trong sốt thương hàn): thường rất dữ dội trong
các cơn sốt rét;
■ mồ hôi rất nhiều trong nhiễm brucella và sốt rét, có về lúc chiều
tối trong lao, không có trong viêm nội tâm mạc và sốt thương
hàn;
■ đau cơ thường trong hội chứng cúm, có thể gợi đến nhiễm
leptospira, virose (do Coxsackie), bệnh giun xoắn;

■ đau khớp, đau mỏi người...
+ Tác động của tăng thân nhiệt đến toàn trạng: mệt mỏi, chán
ăn, mất ngủ, sút cân.
+ Các dấu hiệu bệnh lí nội tạng có thể có: ho, khạc đờm, hoàng
đản, đau bụng, ỉa chảy, đái khó... Phân tích các phàn nàn của
bệnh nhân cho phép hướng đến một hay nhiều cơ quan bị tổn
thương.
- Khám lâm sàng
Khám lâm sàng phải hết sức toàn diện và được định hướng bởi các dữ liệu
hỏi bệnh.
+ Trong giai đoạn đầu tiên, phải:
■ đánh giá sự chịu đựng đối với tăng thân nhiệt;
■ đánh giá cường độ sốt;
■ ghi nhận tình trạng mất nước của bệnh nhân, nhất là ở người
già và trẻ em;
■ đánh giá các chức năng sống:
5
- nhịp tim,
- huyết áp,
- tần số thở, nếu nhanh chóng chuyển sang bất thường là dấu hiệu
báo động sốt diễn biến ác tính;
■ đánh giá cơ địa;
■ tìm đường vào:
- kiểm tra da và niêm mạc: săng, vết thương bội nhiễm, viêm da
hóa mủ, loét chân, viêm tĩnh mạch nông, áp-xe ở chỗ nhiễm
trùng...
- khám Tai-Mũi-Họng để tìm điểm đau xoang, khám họng và
màng nhĩ một cách hệ thống ở trẻ em,
- sờ các đầu xương dài,
- sờ bụng,

- thăm khám tiểu khung để tìm viêm tuyến tiền liệt hoặc viêm
phần phụ;
■ tìm các dấu hiệu thực thể gợi ý đến tổn thương nội tạng:
- gan lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết,
- nghe tim và phổi để tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc, tổn thương
phổi...,
- sờ động mạch thái dương ở những người trên 55 tuổi,
- sờ các khu vực hạch;
+ Trong thực hành, ta có
thể đợi 24 đến 48 giờ trước
khi đưa ra quyết định điều
trị, vấn đề là không được
quên tình trạng khẩn trương
tức thì;
+ Năm điểm áp dụng một
cách hệ thống trước mọi
hình thức sốt:
- khám gáy để tìm hội chứng màng não: nếu có chút nghi ngờ thì
chọc thắt lưng (PL) sau khi đã khám đáy mắt,
- nghe tim để tìm tiếng thổi thực thể,
- đo huyết áp động mạch: khoảng cách huyết áp rộng nghi ngờ
hở van động mạch chủ, hạ huyết áp động mạch là dấu hiệu cảnh
báo sốc,
6
- khám bụng để tìm lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết hay
sốt rét,
- khám da để tìm tử ban ở chi dưới, nếu có thì lo ngại có tử ban
sét đánh não mô cầu cần nhập viện khẩn trương để hồi sức.
Nổi vân tím ở các chi là bằng chứng của giảm thể tích tuần hoàn
và sắp xảy ra sốc.

- Kết thúc tổng kê lâm sàng đầu tiên kể trên, ta sẽ thấy có hai tình
huống:
+ sốt đơn độc, dung nạp
được, thời gian ngắn:
trong 90% đến 95% các
trường hợp khỏi tự nhiên
trong vòng 5 ngày. Đó là
“sốt virus” mà người ta
mặc nhiên công nhận.
Nguyên nhân có nhiều,
chẩn đoán khó khăn khi
không có các yếu tố lâm
sàng và sinh học và cả do ít
có giá trị trong thực hành.
Trong trường hợp này,
những xét nghiệm bổ sung
bị hạn chế đến mức tối
thiểu.
+ sốt đơn độc, thời gian
ngắn, dung nạp kém hoặc
sốt kéo dài: ở đây các xét
nghiệm bổ sung đóng vai
trò quan trọng.
3.3. Xét nghiệm bổ sung
Các xét nghiệm bổ sung nhất định phải làm một cách hệ thống và ngay từ đầu
trước mỗi trường hợp sốt.
3.3.1. Xét nghiệm huyết học
- Công thức máu (CTM):
+ có giá trị rất lớn trong định hướng chẩn đoán;
+ tăng bạch cầu đa nhân trung tính gợi ý nhiễm trùng sinh mủ,

nung mủ sâu hoặc tân sản nội tạng;
+ bạch cầu số lượng bình thường không loại trừ bất cứ chẩn đoán
nào, thường có giá trị trong sốt thương hàn, nhiễm brucella, lao;
7