PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG

LƯC SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI XOANG
Từ năm 1978, phẫu thuật điều trò bệnh lý vùng mũi-xoang đã thay đổi đáng kế sau 2
công trình nghiên cứu của 2 tác giả: Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) về ứng
dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật các xoang cạnh mũi. Kỹ thuật này nhanh chóng
chứng tỏ các ưu điểm vượt trội về việc gia tăng độ chiếu sáng và khả năng quan sát
các mốc giải phẫu trong hốc mũi và tính ưu việt trong khả năng quan sát các ngách
nằm khuất sâu trong hốc mũi.
Tại Hoa Kỳ, từ 1985, sau các báo cáo của Kennedy và Stammberger về công trình
nghiên cứu về ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và điều trò các bệnh tích vùng
mũi xoang, kỹ thuật nội soi mũi-xoang bắt đầu lan truyền và phát triển mạnh mẽ trên
khắp thế giới, tạo nên nhiều trường phái lớn cho đến ngày nay.
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang có những tiến bộ quan trọng là nhờ sự ra đời của 3
thành tựu giữ vai trò cơ sở cho lý thuyết phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng, đó
là: (1) Kỹ thuật nội soi chẩn đoán, (2) Sinh lý và sinh lý bệnh của phức hợp lỗ thông
mũi-xoang, và (3) Phim CT (tư thế coronal và axial).
Kỹ thuật nội soi chẩn đoán cung cấp các thông tin có giá trò, giúp thầy thuốc đánh giá
tình trạng bệnh lý vùng mũi- xoang. Quang trường nội soi được chiếu sáng và rõ nét,
giúp bác só tai-mũi-họng dễ dàng tiếp cận và đánh giá một cách chính xác các bệnh lý
sâu trong hốc mũi, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ thông mũi-xoang - một vùng hẹp ở
khe mũi giữa, nằm giữa xương cuốn mũi giữa và thành ngoài hốc mũi. Phức hợp lỗ
thông mũi-xoang là vùng giải phẫu có cấu tạo hết sức phức tạp, là nơi dẫn lưu của các
xoang cạnh mũi (xoang hàm, xoang sàng, xoang trán), khi tắc nghẽn sẽ gây nên hiện
tượng ứ đọng, phù nề và tắc nghẽn hơn nữa, dẫn đến tình trạng viêm xoang mạn hoặc
tái phát.
Hình ảnh phim CT vùng mũi-xoang cũng đóng góp quan trọng cho việc chẩn đoán
tình trạng viêm xoang. Phim CT chuẩn có thể cung cấp cho phẫu thuật viên các thông
tin chính xác về cấu trúc giải phẫu của các xoang cạnh mũi, đònh vò bệnh tích, xây
dựng kế hoạch phẫu thuật, và quan trọng hơn nữa là phim CT còn có khả năng báo
trước cho các phẫu thuật viên một số cấu trúc giải phẫu bất thường hoặc các chỗ

không có cấu tạo xương trên vùng trần xoang sàng, thành trong ổ mắt có thể gây nên
các biến chứng trong khi tiến hành phẫu thuật.
Messerklinger là người đầu tiên chứng minh rằng sự tắc nghẽn các lỗ thông tự nhiên
của xoang hàm chính là nguyên nhân gây nên tình trạng viêm xoang hàm, và cần mở
rộng lỗ thông để tái lập hiện tượng thông khí, đẫn lưu xoang hàm vào hốc mũi.
Dựa trên lý thuyết của Messerlkinger có kết hợp với quá trình nghiên cứu của riêng
mình, Kennedy và Stammberger đã đề ra phương pháp mổ bảo tồn gọi là phẫu thuật
nội soi mũi-xoang chức năng (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery). Mục tiêu
chính của phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng là phục hồi sự thông khí và dẫn lưu
phức hợp lỗ thông mũi-xoang giúp cho niêm mạc trong các xoang tự hồi phục về cấu
trúc và chức năng.
Cho đến nay, đã có rất nhiều phương pháp mổ nội soi mũi-xoang được thực hiện trên
lâm sàng và trong giảng dạy. Vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào
tình trạng bệnh viêm xoang, các dụng cụ phẫu thuật, kinh nghiệm và trường phái đào
tạo của các phẫu thuật viên. Trong chương này chúng giới thiệu một số điểm quan
trọng trong khi tiến hành mổ nội soi mũi-xoang, trình bày 3 phương pháp tiếp cận vào
mê đạo sàng qua nội soi, kỹ thuật gây tê trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang, các bước
phẫu thuật, phòng và xử trí biến chứng chảy máu, và phương pháp săn sóc sau mổ.

BA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG
Từ nửa sau của thế kỷ XX, có nhiều phương pháp phẫu thuật xoang sàng được giới
thiệu, qua đó người ta chia kỹ thuật mổ xoang thành 3 phương pháp chính. Việc chọn
lựa phương pháp thích hợp phụ thuộc vào bệnh tích của bệnh nhân nặng hay không,
nguyên nhân gây bệnh, trường phái phẫu thuật và trình độ thông thạo kỹ thuật của
phẫu thuật viên.
MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG 2 TAY QUA MÀN HÌNH
Là phương pháp được tác giả May mô tả đầu tiên, phẫu thuật viên thao tác qua màn
hình và sử dụng 2 tay trong khi phẫu thuật.
Qui trình thực hiện
Trong khi tiến hành, phẫu thuật viên và người phụ cùng quan sát các cấu trúc giải

phẫu vùng mũi-xoang qua màn hình ti vi.
Người phụ có nhiệm vụ đưa ống nội soi vào mũi, đến vùng cần thao tác tùy theo yêu
cầu của phẫu thuật viên và giữ ống nội soi cố đònh. Khả năng phóng đại và chất lượng
tốt của các hình ảnh trên màn hình có ý nghóa giúp phẫu thuật viên quan sát tốt hơn
và đỡ mỏi mắt hơn so với khi quan sát trực tiếp qua ống nội soi. Ngoài ra, trong quá
trình phẫu thuật, người phụ có thể dùng một tay còn lại để giúp phẫu thuật viên trong
các thao tác như hút dòch, bơm rửa phẫu trường, lau sạch đầu ống nội soi mờ do dính
máu hay chất dòch. Được tham gia một cách tích cực trong suốt quá trình phẫu thuật,
người phụ nhanh chóng làm quen với các thao tác, nắm vững các khâu phẫu thuật và
cấu trúc giải phẫu của vùng mê đạo sàng, nhờ vậy sẽ tích lũy được nhiều kinh nghiệm
tốt cho việc thực hiện các lần phẫu thuật tiếp theo. thuật
Với phẫu thuật viên, nhờ được người phụ cầm giữ ống nội soi, có nhiều thuận lợi hơn
trong khi tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm và tiến hành các bước phẫu thuật
khác, nhất là trong những trường hợp có chảy máu trong mổ nhiều. Trong trường hợp
nội soi xoang hàm qua hố nanh, sau khi dùng trocar một lỗ chọc ở mặt trước xoang
hàm (hố nanh), người phụ đưa ống nội soi vào trong lòng xoang hàm trong khi phẫu
thuật viên tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm với các dụng cụ thích hợp đưa qua
đường mũi trong đồng thời quan sát các thao tác từ bên trong xoang hàm qua hình ảnh
được truyền từ ống nội soi lên màn hình. Vì vậy, phẫu thuật viên có thể biết chắc
mình đang tiếp cận đúng vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Mặt khác, nếu có ít
máu tươi trong xoang hàm, phẫu thuật viên có thể nhìn thấy một dây máu chạy từ
trong lòng xoang hàm dẫn đến vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm.
Vò trí của lỗ thông xoang hàm là ngay bên dưới xương giấy; vì thế, khi phẫu thuật
viên đã đònh vò được lỗ thông xoang hàm thì việc xác đònh được thành trong ổ mắt sẽ
dễ dàng hơn, sẽ hạn chế được biến chứng tổn thương xương giấy do thao tác phẫu
thuật.
Trong phẫu thuật nội soi, mặt lăng kính của ống nội soi thường dính máu gây cản trở
việc quan sát hố mổ. Phẫu thuật viên có thể thường xuyên làm sạch mặt lăng kính
bằng cách bơm rửa phẫu trường với nước muối sinh lý. Trước khi bơm rửa, để tránh
tình trạng dung dòch rửa phẫu trường chảy ra sau và bò hít vào đường thở, bệnh nhân

được đặt một bóng hơi ở vòm họng (bóng hơi của ống thông Foley). Bóng được đưa
vào mũi, theo hướng sát sàn mũi đến vùng vòm họng và được bơm vào khoảng 5cc
nước muối. Sau khi đã bơm nước vào bóng, kéo ngược dụng cụ ra mũi và bít vào lỗ
mũi sau. Đầu cao su thừa của ống thông (ngay trên bóng) được cắt đi để không làm
bệnh nhân khó chòu, đuôi ống thông được nối vào trong máy hút để hút sạch chất dòch
còm lại thoát được qua bóng xuống đường thở.
Phẫu thuật nội soi các xoang qua màn hình ti vi có hạn chế là không cho thò trường ba
chiều (thiếu độ sâu của phẫu trường) như thò trường qua kính hiển vi; để giải quyết
thiếu sót này, phẫu thuật viên nên thường xuyên dùng ống hút thăm dò và đánh giá
độ sâu của phẫu trường trong mê đạo sàng.
MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG 2 TAY QUA KÍNH HIỂN VI
Được Draf mô tả, kỹ thuật mổ xoang qua mũi được thực hiện qua thò trường của kính
hiển vi phẫu thuật. Kỹ thuật này có một ưu điểm là phẫu trường được phóng đại, hình
ảnh rất rõ nét và cho một thò trường 3 chiều trên phẫu trường, một ưu điểm khác là
với kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể thực hiện phẫu thuật bằng cả 2 tay.
Điểm hạn chế của phẫu thuật nội soi qua kính hiển vi là không thể nhìn được vào
trong các ngách nằm sâu trong hốc mũi, mặt khác bản thân thao tác đưa dụng cụ vào
trong hốc mũi cũng cản trở tầm quan sát của phẫu thuật viên. Một bất lợi khác của
phẫu thuật nội soi qua kính hiển vi là không thể thực hiện với gây tê tại chỗ vì khi
dùng dụng cụ banh mũi dể bộc lộ phẫu trường sẽ gây cảm giác rất khó chòu cho bệnh
nhân dù được gây tê cẩn thận trước đó.
MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG QUA CÁC XOANG
Có 2 kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang qua các xoang chính được gọi tên là kỹ thuật sau-
trước của Wigand và kỹ thuật mổ trước-sau của Kennedy.
Kỹ thuật của Wigand
Kỹ thuật của Wigand có điểm đặc trưng là cắt một phần xương cuốn mũi giữa để tìm
và mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang bướm. Từ xoang bướm, phẫu thuật viên sẽ
mở rộng mê đạo sàng từ sau ra trước để bộc lộ toàn bộ phức hợp sàng bướm. Sau
cùng, xoang hàm và xoang trán sẽ được tìm và mở rộng. Kỹ thuật mổ của Wigand có
một số điểm giống với kỹ thuật của Goldman trước đó được mô tả trong công trình:

“Tổng kết kết quả phẫu thuật của 1.000 trường hợp trong lô nghiên cứu, trình bày
năm 1979”. Điểm khác biệt duy nhất của kỹ thuật này là dùng ống nội soi thay vì đèn
clar. Kỹ thuật này khác với kỹ thuật của Kennedy và Stammberger (xương cuốn mũi
giữa được bảo tồn để tránh các tai biến, nhất là tổn thương mảnh sàng).
Kỹ thuật mổ nội soi từ sau ra trước của Wigand có các hạn chế như: phá hủy các mốc
giải phẫu quan trọng như cuốn mũi giữa và các mô còn bình thường; do vậy kỹ thuật
này không thích hợp cho các trường hợp viêm xoang cấp tái phát vì phần lớn trong
những trường hợp này bệnh tích chỉ khu trú chủ yếu ở các tế bào sàng trước.
Tuy vậy, kỹ thuật mổ của Wigand lại tỏ ra rất thích hợp với những trường hợp mổ lại
(các mốc giải phẫu, đặc biệt là xương cuốn mũi giữa đã mất do phẫu thuật lần trước),
những trường hợp viêm xoang polyp mũi to (bệnh tích che lấp các mốc giải phẫu quan
trọng như mỏm móc, bóng sàng…).
Trong những trường hợp này, phẫu thuật viên khó có thể thăm dò lỗ thông xoang hàm
để mở rộng một cách an toàn, qua đó tìm xương giấy - một mốc giải phẫu quan trọng
trong kỹ thuật mổ từ trước ra sau của Kennedy. Với kỹ thuật của Wigand, một phần
xương cuốn mũi giữa được lấy đi sẽ tạo thuận lợi cho việc mở rộng phẫu trường, giúp
nhìn thấy các mốc giải phẫu trong hốc mũi rõ và thao tác thuận lợi hơn, góp phần
tránh làm thương tổn các cấu trúc quan trọng.
Trong kỹ thuật của Wigand, để có thể tiếp cận vào trong xoang sàng sau một cách an
toàn hơn, phẫu thuật viên cần xác đònh các mốc giải phẫu quan trọng (như vách ngăn,
cung cửa mũi sau, chỗ bám sau của phần đuôi cuốn mũi giữa và thành trước xoang
bướm) trước khi phá vỡ thành trước xoang bướm. Sau khi đã mở rộng lỗ thông xoang
bướm, phẫu thuật viên sẽ lấy trần và thành ngoài của xoang bướm làm mốc ước đònh
trần và thành ngoài của xoang sàng, từ đó thực hiện các thao tác nạo sàng theo hướng
từ sau ra trước.
Kỹ thuật của Kenedy
(Sẽ được trình bày chi tiết trong chương dưới đây)
Chọn lựa phương pháp mổ nội soi mũi-xoang thích hợp
Không có phương pháp phẫu thuật nào có thể tiếp cận ưu thế nhất cho tất cả các
bệnh lý xoang. Phẫu thuật viên mũi-xoang không cần phải luyện thuần thục và thực

hiện tất cả các kỹ thuật mổ mà chỉ nên chuyên tâm thực hiện một kỹ thuật, và có khả
năng thực hiện tốt các kỹ thuật khác để có thể áp dụng cho một số trường hợp đặc
biệt. Nói chung, các kỹ thuật thuật mổ nêu trên đều hướng về một mục tiêu cuối cùng
đó là lấy bỏ bệnh tích, tái lập dẫn lưu và thông khí các xoang làm giảm bớt các triệu
chứng khó chòu cho bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi cho hệ thống niêm mạc vùng
mũi-xoang hồi phục về bình thường.

KỸ THUẬT MỔ NẠO SÀNG TRƯỚC-SAU CỦA KENEDY


CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ
Trước khi thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá cẩn thận các phim chụp
trước mổ nhất là phim CT để từ đó chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Hình
6.1 minh học phương pháp xếp loại viêm xoang theo kết quả chụp phim CT đang được
chúng tôi áp dụng để đánh giá bệnh tích và chọn lựa phương pháp điều trò thích hợp.



Hình 6.1: minh hoạ phương pháp đánh giá bệnh tích theo phim CT mũi-xoang: A: xoang
trán, tế bào agger nasi, phễu sàng-mỏm móc, bóng sàng, xoang hàm và sàng trước. B:
sàng sau. C. xoang bươm. D. hình ảnh trên phim axial cho thấy liên quan giư4a xoang
sàng sau, xoang bướm, thần kinh thò và động mạch cảnh trong. Các bệnh nhân được
đánh giá theo một bệnh án mẫu (phần phụ lục) bao gồm bệnh ở bên phải, bên trái, hay
cả 2 bên theo tiêu chí 1+: bệnh lý khu trú ở phức hợp lỗ thông mũi xoang, 2+ mờ không
hoàn toàn một hay hơn một xoang (trán, hàm, bướm), 3+ mờ hoàn toàn một hoặc nhiều
xoang, nhưng không mờ hoàn toàn tất cả các xoang, 4+ mờ hoàn toàn tất cả các xoang.
NHỮNG ĐIỂM ĐẶC BIỆT NÊN ĐƯC LƯU Ý TRƯỚC MỔ
Những điểm quan trọng trước mổ
Một số bệnh nhân đặc biệt cần phải được phát hiện và thực hiện một chế độ điều trò
trước mổ thích hợp gồm:

(1) Bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản.
(2) Bệnh nhân có viêm xoang polyp mũi to, viêm xoang mủ cấp.
(3) Bệnh nhân cao huyết áp bệnh tim mạch.
(4) Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm tăng thời gian chảy
máu.
Các bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản phải được nhập
viện trước mổ 1 ngày để được điều trò bệnh lý đường thở. Những bệnh nhân này (gồm
cả các bệnh nhân đã sử dụng steroid đường uống trước mổ) phải được dùng 1 liều
hydrocortisone 100mg tiêm mạch trước mổ.
Những bệnh nhân có polyp to (độ 2 trở lên) được sử dụng corticoid (prednisone:
80mg/4-5 ngày trước mổ, 60mg/2 ngày trước mổ, 40mg trong ngày trước mổ và ngày
hậu phẫu 1, giảm dần xuống còn 30-20mg và 10mg trong các ngày hậu phẫu 2, 3 và
4. Trong ngày mổ, bệnh nhân được dùng 40mg methylprednisolone tiêm mạch (thuốc
có tác dụng dài hơn và ít gây phản ứng phụ).
Những bệnh nhân có viêm xoang mủ cấp phải được điều trò kháng sinh thích hợp
trong 10 ngày trước mổ.
Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hay cao huyết áp phải được hội chẩn và điều trò;
việc phẫu thuật phải được hoãn cho đến khi tình trạng tim mạch ổn đònh, huyết áp trở
về trò số an toàn trong ngày phẫu thuật.
Những bệnh nhân có tiền căn dùng một số thuốc có thể làm tăng thời gian chảy máu
như aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid phải được ngưng trước khi mổ một
thời gian thích hợp.
Những điểm quan trọng cần được thực hiện ngay trước mổ
Trước mổ 20 phút, bệnh nhân được dùng thuốc tiền mê thích hợp (xem chương vô
cảm) và các thuốc co mạch tại chỗ (có thể dùng afrin 0,05%). Các thuốc co mạch tại
chỗ làm niêm mạc hốc mũi co lại, hốc mũi rộng ra, giảm chảy máu. Ngoài ra, các
thuốc co mạch tại chỗ còn làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê được đặt trên niêm
mạc sau đó.
Những điểm quan trọng trong phòng mổ
Trong phòng mổ phải có đèn đọc phim ở vò trí đối diện với phẫu thuật viên. Phim CT

phải có trong phòng mổ, nơi phẫu thuật viên dễ dàng nhìn thấy trong cuộc mổ (khi
cần thiết phải đánh giá lại sự tương quan giữa các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu
thuật).
Khi bệnh nhân đã được đưa đến phòng mổ, nhân viên gây mê cần thiết lập ngay một
đường truyền. Nếu bệnh nhân đang bò viêm xoang nhiễm trùng cấp thì thuốc kháng
sinh cần có phổ thích hợp điều trò vi khuẫn gây viêm xoang phải được truyền tónh
mạch ngay, liều thứ hai sẽ được cho trong thời gian hậu phẫu.
Trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang, phẫu thuật viên không cần thiết phải rửa và sát
trùng quá cẩn thận vùng mặt bệnh nhân trước khi mổ vì bản thân môi trường trong
mũi đã là môi trường hữu khuẩn.
Khi trải săng phẫu trường, nhân viên phụ mổ cần nhớ không nên để khăn che kín
vùng 2 mắt trong trường hợp mổ nội soi mũi-xoang để phẫu thuật viên có thể phát
hiện kòp thời những dấu hiệu của tình trạng tổn thng ổ mắt như :bầm máu, đồng tử
di động bất thường khi khi mổ, tràn khí ổ mắt, giãn đồng tử, giới hạn vận động nhãn
cầu và gia tăng nhãn áp.
Trước mổ, phẫu thuật viên nên cho bệnh nhân đi khám thò lực, kích thước và phản xạ
đồng tử và vận động của các cơ vận nhãn. Sau mổ, các thủ thuật này được lập lại
trong thời gian hậu phẫu.
CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-
XOANG
Ngoài những hiểu biết về kỹ thuật vô cảm đã được trình bày, phẫu thuật viên cần
phải chủ động chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp cho từng bệnh nhân của mình.
Việc chọn lựa phương pháp vô cảm cho từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào:
9 Mức độ bệnh tích của bệnh nhân.
9 Tiền căn của bệnh nhân.
9 Phương pháp phẫu thuật được dự kiến.
9 Chọn lựa của người bệnh (đây là yếu tố quan trọng nhất, nếu bệnh nhân là trẻ
em hoặc sợ đau, không hợp tác thì phương pháp duy nhất được chọn là phương
pháp mê nội khí quản).
Vô cảm tê tại chỗ

Hầu hết những trường hợp viêm xoang nhẹ đều có thể phẫu thuật nội soi với vô cảm
tê tại chỗ.
Vô cảm tê tại chỗ có 2 ưu điểm chính: (1) Bảo đảm tính an toàn cho phẫu thuật: khi
phẫu thuật viên phẫu tích đến những vùng nguy hiểm như: xương giấy, trần xoang
sàng, mặt trước xoang bướm, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau hơn và điều đó là đấu hiệu
cảnh báo cho phẫu thuật viên; (2) Hậu phẫu nhẹ nhàng, cho phép bệnh nhân hồi tónh
sớm, xuất viện sớm hơn so với vô cảm mê nội khí quản.
Phương pháp phẫu thuật với vô cảm tê tại chỗ thích hợp cho những bệnh nhân có
bệnh tích khu trú trong vùng mỏm móc, bóng sàng và xoang sàng trước. Vô cảm tê tại
chỗ tỏ ra an toàn dối với những trường hợp mổ mà việc xác đònh các mốc giải phẫu
khó khăn, nhất là trong các trường hợp viêm xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại.
Trường hợp bệnh nhân trong lần phẫu thuật trước đó (phẫu thuật Caldwell Luc, phẫu
thuật mở thông xoang hàm ra mũi, hoặc phẫu thuật cắt polyp mũi) đã phải chòu nhiều
đau đớn do gây tê không đúng hoặc không đủ khống chế cảm giác đau; các bệnh
nhân này rất sợ kinh nghiệm đau đớn ấy sẽ lập lại và họ cần được phẫu thuật với mê
nội khí quản.
Vô cảm mê nội khí quản
Vô cảm mê nội khí quản thích hợp cho những trường hợp:
(1) Viêm xoang polyp mũi lan tỏa (độ III, độ IV).
(2) Viêm xoang mủ cấp.
(3) Trẻ em.
(4) Có tiền căn phẫu thuật với sẹo dính nhiều trong mũi (hiện tượng xơ dính ngăn
cản thuốc tê ngấm vào mô bên dưới).
(5) Có bệnh tích nhiều, dự kiến thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ (thời gian tác
dụng của thuốc tê khoảng 1g 30 -2 giờ).
(6) Có đường hô hấp dễ kích thích (suyễn, tam chứng WIDAL) cần tránh tình
trạng kích thích đường thở do dòch hoặc máu từ trên mũi xuống đường thở có
thể xảy ra khi vô cảm tê tại chỗ.
Thuốc co mạch
Để giữ phẫu trường luôn sạch, giảm lượng máu mất trong khi mổ, có thể sử dụng

thuốc co mạch kết hợp với thuốc tê trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang.
Trước khi vào trong phòng mổ, bệnh nhân cần được xòt oxymethazoline 0,05% vào 2
bên hốc mũi để làm co niêm mạc mũi. Nếu bệnh nhân được phẫu thuật dưới tê tại
chỗ, thuốc cocain (nếu có) sẽ được áp vào niêm mạc hốc mũi nhằm làm co niêm mạc
mũi và giảm đau tại chỗ. Để tránh sử dụng nhầm lẫn cocain với lidocain, thuốc cocain
nên được pha với dung dòch xanh methylen.
Cocain được tẩm vào bấc mũi, bấc mũi được đặt vào mỗi bên mũi 2 miếng để bao
phủ bề mặt vách ngăn và cuốn mũi, bảo đảm áp vào toàn bộ niêm mạc từ trên trần
hốc mũi xuống, từ vòm họng ra đến cửa mũi.
Cảm giác đau của niêm mạc mạc hốc mũi được chi phối bởi thần kinh sàng trước và
các nhánh của thần kinh bướm-khẩu cái.
Thần kinh sàng trước là nhánh tận của thần kinh lệ-mũi (nhánh của dây thần kinh
mắt), thần kinh này đi cùng động mạch sàng trước từ ổ mắt vào trong sàn sọ trước,
chạy dọc trong khe khứu và nằm trong khối mũi-trán và chui ra ở ngay trên chỗ bám
phía trước trên xương cuốn mũi giữa, chi phối cảm giác vùng trên ngoài của thành
bên hốc mũi; đây là vùng mà bấc mũi tẩm cocain có thể tiếp cận được và hiệu quả
giảm đau tốt.
Thần kinh bướm-khẩu cái chi phối cảm giác vùng thành ngoài hố mũi, chui ra ở cạnh
chỗ bám của đuôi xương cuốn mũi giữa nên bấc tẩm thuốc tê rất khó tiếp cận; vì thế
thuốc tê đặt tại chỗ ít có tác dụng, nhất là trong những trường hợp có vẹo vách ngăn
hoặc phì đại cuốn mũi, ngăn cản việc đặt bấc có tẩm thuốc tê áp trực tiếp vào niêm
mạc.
Thuốc Cocain được áp vào niêm mạc mũi trong 5 phút, được lấy đi sau đó.
Thuốc tê tại chỗ
Thuốc tê tại chỗ thường được sử dụng là dung dòch lidocain 1% có chứa adrenalin
1/100.000, thuốc được được tiêm bằng kim cỡ 25 dài 4cm (ơloại kim thường dùng
chích hậu nhãn cầu của chuyên khoa mắt). Đầu kim được bẻ hơi cong để có thể đâm
trực tiếp vào vùng trước mỏm móc, mỗi bên mũi được tiêm 4 mũi. Về số lượng, mỗi
bên chỉ nên được tiêm khoảng 1cc vừa đủ làm trắng niêm mạc, không tiêm quá nhiều
đến phồng niêm mạc cản trở tầm nhìn của phẫu thuật viên.

Để ngăn chận cảm giác đau ở các vùng quanh lỗ thông tự nhiên xoang hàm và mặt
trước xoang bướm (rất nhạy đau do có nhiều thần kinh cảm giác), phẫu thuật viên cần
tiêm tê đủ để khống chế cảm giác đau ở vùng phân bố của thần kinh V2. Phẫu thuật
viên có thể tiêm tê hạch bướm-khẫu cái qua lỗ khẩu cái sau (trong miệng) hoặc tiêm
tê vào vùng mặt trước xoang bướm hay vùng phía ngoài chỗ bám của đuôi cuốn mũi
giữa.
Cần lưu ý, sau khi tiêm tê xong, phẫu thuật viên nên chờ ít nhất 10 phút để thuốc tê
phát huy hết tác dụng trước khi bắt đầu phẫu thuật.

THEO DÕI TRONG PHẪU THUẬT MŨI-XOANG
Dù phương pháp vô cảm là gây tê hay gây mê, những thông số quan trọng cho biết
tình trạng của bệnh nhân như huyết áp, mạch, nhòp tim, độ bào hòa oxy trong máu
(phải giữ trên 90%)… phải được theo dõi thường xuyên và sát sao trong suốt thời gian
thực hiện phẫu thuật.

KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG.
MỎM MÓC
Để làm rộng khe mũi giữa, tạo thuận lợi cho việc rạch và lấy đi mỏm móc, bộc lộ lỗ
thông tự nhiên xoang hàm và bóng sàng, phẫu thuật viên nên dùng spatule hay sống
dao liềm đẩy xương cuốn mũi giữa vào trong. Cần lưu ý, trong trường hợp mỏm móc
bò đẩy vào trong và có bất thường cấu trúc giải phẫu làm hẹp phễu sàng
(conchabullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm
móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này, có thể dùng que thăm dò lỗ
thông xoang hàm (Lusk) đưa vào khe bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm
lệch nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc. Sau
đó, phẫu thuật viên dùng dao liềm rạch mỏm móc ngay trước bờ trước mỏm móc.
Mỏm móc được rạch theo hướng từ trước ra sau, vừa rạch vừa đẩy mỏm móc vào phía
trong về độ sâu của đường rạch, để tạo thuận lợi cho việc tìm và mở rộng lỗ thông tự
nhiên của xoang hàm. Nhát rạch phải xuyên qua 3 lớp: niêm mạc hốc mủi, xương
mỏm móc và niêm mạc xoang hàm. Sau đó, phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley kẹp

vào mỏm móc và xoay nhẹ theo hướng thuận chiều kim đồng hồ rồi đẩy dụng cụ theo
hướng ra sau và xuống dưới để tách mỏm móc khỏi vách mũi-xoang.
Trong một số trường hợp, sau khi mỏm móc được rạch đủ 3 lớp và lấy đi thì chúng ta
có thể thấy được lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Nếu vẫn chưa thấy được lỗ thông
tự nhiên xoang hàm sau khi lấy đi mỏm móc thì nguyên nhân thường gặp nhất là phần
còn sót mỏm móc che khuất;để thấy được lỗ thông xoang hàm, có thể thăm dò lỗ
thông bằng que dò cong hoặc ống hút ngắn đầu tròn có kích thước 3mm; sau đó phẫu
thuật viên sẽ lấy đi phần mỏm móc còn sót (có thể dùng kìm gặm ngược hoặc kìm
Blakesley) để tiếp cận vào lỗ thông xoang hàm.
MỞ RỘNG LỖ THÔNG TỰ NHIÊN XOANG HÀM
Có nhiều kỹ thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được đề nghò tùy theo
từng tác giả. Kennedy và Stammberger đề nghò các phẫu thuật viên sau khi đã lấy đi
mỏm móc nên bắt đầu ngay việc mở rộng bóng sàng để thuận lợi hơn trong thì mở
rộng lỗ thông xoang hàm. Ngược lại Levine đề nghò tìm ngay lỗ thông xoang hàm
trước rồi mở rộng vì 2 lý do:
(1) Bảo đảm hoặc tái lập sự thông thoáng và dẫn lưu từ xoang hàm vào mũi.
(2) Lỗ thông xoang hàm nằm cạnh ỗ mắt, việc tìm lỗ thông xoang hàm trước sẽ
giảm biến chứng tổn thương ổ mắt cho các bước phẫu thuật tiếp theo.
Trong những trường hợp khó, không thể xác đònh vò trí lỗ thông tự nhiên xoang hàm
theo mô tả trên, phẫu thuật viên có thể tìm lỗ thông xoang hàm theo phương pháp
sau: dùng một que thăm dò cong đưa vào vùng trước dưới bóng sàng, ngay trên xương
cuốn mũi dưới, nhẹ nhàng đưa thử đầu que thăm dò vào trong thành trong xoang hàm
theo hướng từ trên xuống dưới và từ sau ra trước trong khi người phụ dùng tay ấn đồng
tử trong lúc quan sát trên màn hình vùng vách mũi-xoang xem có sự phồng ra bất
thường hay không. Thủ thuật này giúp phẫu thuật viên tìm được lỗ thông xoang hàm
an toàn, hạn chế tối đa biến chứng tổn thương ổ mắt.