Bệnh
uốn
ván
Uốn ván là một bệnh không lây từ người nầy sang người khác, gây nên bởi một độc tố thần
kinh mạnh, do VK Clostridium tetani tạo nên. Độc tố nầy (gọi là tetanospasmin) phong bế
sự ức chế của các phản xạ tủy sống, làm các phản xạ nầy trở nên dễ bị kích thích, không thể
kiểm sóat được. Hậu quả đưa đến sự co giật các cơ trên nền một trương lực cơ căng cứng,
đặc trưng lâm sàng cho bệnh uốn ván. Là một bệnh nặng, nhưng có thể phòng bệnh đưọc
bằng chủng ngừa vắc xanh.
I.NGUYÊN NHÂN :
Bệnh uốn ván gây ra do vi khuẩn uốn ván, có tên khoa học là Clostridium.tetani.
Là một vi khuẩn kỵ khí. Tạo bào tử khi gặp môi trường không thuận lợi. Bào tử có khả
năng sống rất dai dẳng trong môi trường bất lợi, do đó rất khó tiêu diệt. Bào tử hiện diện
khắp nơi trong môi trường.Hay gặp trong đất cát, và phân động vật.
Vi khuẩn tạo ngọai độc tố tetanospasmin, có khả năng gắn rất bền vào các thụ thể thần kinh
do đó gây bệnh. Độc tố nầy rât độc, do đó, chỉ một lượng nhỏ cũng đủ gây bệnh trong khi
chưa đủ để kích thích cơ thể tạo nên kháng thể. Do đó, sau khi mắc bệnh , nếu không chủng
ngừa người ta có thể mắc lại dễ dàng.
II.DỊCH TỄ HỌC :
Uốn ván là bệnh phổ biến trên tòan thế giới. Tổ chức Y tế thế giới công bố, có đến 715.000
tử vong do uốn ván (1993), trong đó chủ yếu là uốn ván sơ sinh (dưới 28 tháng tuổi) ở các
nước đang phát triển. Con số nầy có giảm xuống 2 năm sau (chỉ còn 515.000 năm 1995).
Phân bố bệnh theo địa lý không đồng đều. Tùy thuộc vào sự phát triển kinh tế, mạng lưới Y
tế nông thôn và sự đầu tư của chính phủ mà bệnh thay đổi tùy theo từng nước. Các nước
càng ở gần xích đạo, kém phát triển kinh tế, mạng lưới Y tế nông thôn và hộ sinh càng yếu
kém tỷ lệ bệnh càng cao..
Ở nước ta, chưa có một tổng kết tòan quốc về uốn ván trong những năm gần đây. Tuy nhiên
với sự phát triển của mạng lưới y tế và hộ sinh và nhất là chương trình chủng ngừa phòng
uốn ván cho sản phụ ở quý cuối, uốn ván rốn trở nên hiếm gặp ở các phòng cấp cứu sơ
sinh. Chương trình tiêm chủng mở rông cũng làm giảm tỷ lệ uốn ván ở trè em. Tuy nhiên, ở
người lớn, vấn đề phòng ngừa uốn ván chưa được quan tâm nhiều, nên uốn ván cũng

thường gặp.
Ở Khoa Y học lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ uốn ván người lớn
chiếm chừng 0,3% bệnh nhân nhập viện (1996). Tỷ lệ tử vong chừng 50%. Hầu hết là uốn
ván tòan thể. Chỉ một vài ca thể cục bộ và thể đầu. Đường vào chủ yếu là từ vết thương
ngoài da. Một số không tìm thấy đường vào hay sau một phẫu thuật (0,03%).
Bệnh thường xẩy ra vào mùa hè, có lẽ vì mùa hè họat động ngòai trời nhiều hơn, do đó có
nhiều cơ hội bị thương và tiếp xúc với đất hơn. Một điều cần lưu ý là sơ cứu vết thương
ban đầu không đúng quy cách cũng góp phần làm tăng tỷ lệ uốn ván (không cắt lọc kỹ,
khâu kín các vết thương còn bẩn..)
Ở nước ta đối tương nguy cơ thường là những người lớn và người già, đa số đều không
được tiêm phòng uốn ván.Trẻ em thường được hưởng miễn dịch trong chương trình tiêm
chủng mở rộng. Trẻ sơ sinh vẫn còn là đối tượng có nguy cơ cao ở những vùng cao, vùng
sâu, những nơi mà phương tiện Y tế, hộ sinh và tập quán đỡ đẽ chưa được cải thiện.
III. SINH LÝ BỆNH :
Đa số các vết thương thường gặp đều có nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên, bào tử chỉ biến
thành thể thực vật họat động và sản xuất độc tố khi chỉ số oxyd-khử tại vết thương giảm.
Trường hợp nầy thường gặp khi có những mảnh họai tử, do bản thân vết thương hay do các
vi khuẩn khác tạo nên. Tồn tại vật lạ và nhiễm trùng là những điều kiện thuận lợi cho VK
uốn ván phát triển. Bản thân vk uốn ván không gây phản ứng viêm, cho nên vết thương vẫn
lành tính khi nhiễm bào tử uốn ván cho đến khi có bội nhiễm.
Độc tố tetanospasmin, tạo ra từ vết thương sẽ theo đường bạch huyết và đường máu đến
các bản vận đông, thoi cơ và các đầu mút các dây thần kinh vận động cũng như thục vật..
Từ đó, nó sẽ di chuyển ngược dòng xung động thần kinh để tiến về các neuron ở cuống não
hay ở tủy sống. Độc tố không trực tiếp xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương được vì
không qua được hàng rào mạch máu não. Khi xuyên qua synape, đến đầu mút tiền synape,
độc tố sẽ ngăn cản giải phóng các chất trung gian thần kinh có nhiêm vụ ức chế cung phản
xạ như các chất trung gian thần kinh glycine hay GABA (gamma -aminobutyric acide). Khi
sự ức chế nầy giảm xuống, tỷ số kích họat thần kinh ở trạng thái nghỉ của các neuron vận
động alpha tăng lên, tạo nên tình trạng cứng đơ của các nhóm cơ liên quan. Họat động của
hệ glycinergic trong việc lan truyền xung động đa synape cũng bị han chế khi họat động

cung phản xạ không tòan vẹn. Điều nầy khiến sự họat động đồng vận và đối vận giữa các
nhóm cơ không đồng bộ, đưa đến sư co cứng cơ (spasm) . Các neuron giao cảm tiền hạch
cũng thóat khỏi ức chế bình thường, dẫn đến các phản xạ giao cảm qúa mức với nồng độ
catecholamin trong máu cao khi bị kích thích.
Tetanospasmin, gần giống như độc tố botulism, có thể ức chế các trung gian thần kinh ở các
tấm vận động TK cơ, tạo nên yếu hay liệt. Sự hồi phục chỉ xẩy ra khi cơ thể tái tạo những
đầu mút thần kinh mới.
Trong uốn ván cục bộ, chỉ những dây thần kinh phân bố cho những nhóm cơ có biểu hiện
lâm sàng bị ảnh hưởng. Trong uốn ván tòan thể, độc tố theo đường máu và bạch huyết lan
đến khắp các đầu mút cuối của các dây thần kinh vận động (chúng không lan trực tiếp từ
đường máu vào hệ TKTƯ được vì không qua hàng rào mạch máu não). Nếu chúng ta công
nhận rằng tốc độ di chuyển ngược dòng của độc tố là giống nhau trong tất cả các dây TK,
chúng ta sẽ giải thích được tại sao các cơ có dây vận động ngắn hơn thường bị ảnh hưởng
sớm hơn (cơ nhai, các cơ ở đầu, thân rồi mới đến tứ chi).
IV.LÂM SÀNG :
1.Thể uốn ván tòan thân điển hình :
Là thể hay gặp nhất, đặc trưng với tăng trương lực cơ và co cứng tòan thân.
Thời gian ủ bệnh từ vài ngày đến vài tháng. Tuy nhiên hầu hết có thời gian ủ bệnh từ 3
ngày đến 3 tuần. 15% ủ bệnh 3 ngày và 10% ủ bệnh trên 2 tuần. Thởi gian ủ bệnh càng
ngắn bệnh càng nặng.
Triệu chứng khởi bệnh điển hình là cứng hàm, thường kèm theo vẻ mặt đau khổ (face
sardonique) : trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miêng bị kéo trễ ra ngòai cả hai bên.
Sau triệu chứng cứng hàm thường theo thứ tự cứng cổ, cứng gáy, rồi đến các cơ ngực, cơ
lưng, cơ bụng, sau cùng là cơ ở tay chân, tạo nên tình trạng co cứng cơ tòan thân. Bệnh
nhân thường có tăng phản xạ quá mức.Cứng hàm thường kèm theo khó nuốt do co cứng các
cơ hầu. Sự co cứng kéo dài của các cơ lưng tạo nên hình ảnh uốn ván điển hình ( lưng ưỡn,
cong khỏi mặt giường, có thể luồn tay qua được).
Các cơn co cứng thường có thể khởi phát tự nhiên hay do một kích thích đôi khi rất nhẹ như
tiếng động đột ngột, một cơn gió lạnh thỏang qua hay do cố gắng di chuyển bệnh nhân.
Kích thích có thể do chính trong cơ thể bệnh nhân ví dụ bàng quang căng đầy, phân do táo

bón.
Một cơn co cứng cổ điển bao gồm một sự co cơ đột ngột của tất cả các nhóm cơ, gây đau
cho bệnh nhân. Triệu chứng gồm : ưỡn lưng,dạng vai, cocác khớp khủyu và cổ tay,dãn cẳng
chân. Tuy nhiên tri thức và câc chức năng cảm nhận không bị ảnh hưởng.Các cơn co cứng
nầy xẩy ra từng lúc, bất thường không nói trước được. Cơn kéo dài từ vài giây cho đến vài
phút. Ban đầu cơn thường nhẹ, ít đau và chen vào giữa những khỏang thời gian dãn cơ.
Những cơn về sau thường kéo dài, đau đớn. Co thắt cơ hầu và tiểu thiệt có thể gây ngạt thở.
Trong những ca nghiêm trọng có thể kèm theo rối lọan thần kinh thực vật như cao hay hạ
huyết áp, vã mồ hôi,tim nhanh hay lọan nhịp.Các rối lọan nầy có thể xẩy ra tự nhiên hay do
một kích thích bên ngòai.
Diễn biến bệnh rất khó nói trước. Bệnh thường đạt đến cao điểm vào tuần thứ nhất và tưần
thứ hai. Sau đó bệnh thường giảm dần hai tuần tiếp theo. Bệnh càng nặng, thời gian hồi
phục càng dài.Tử vong chiếm tỷ lệ từ 10-60% tùy thuộc vào thể trạng và săn sóc bệnh nhân
của bệnh phòng.
Ngòai các biến chứng đe dọa hô hấp hay tim mạch đã kể trên, bệnh nhân có thể bị viêm
phổi, gãy xương, rách cơ, viêm tắc các tĩnh mạch sâu, embolie phổi, lóet do nằm lâu và tiêu
cơ.
2. Các thể khác :
a. Uốn ván sơ sinh : Thường là uốn ván tòan thể và sẽ tử vong nếu không điều trị. Xẩy ra ở
trẻ sơ sinh mà mẹ không được miễn dịch , thường nhiễm uốn ván trong quá trình sinh nở,
đa số do nhiếm uốn ván rốn. Bệnh xẩy ra trong vòng hai tuần đầu tiên của đời sống. Các
triệu chứng bao gồm bỏ và khó bú, miệng chúm lại ,co cứng và các cơn co giật.
b. Uốn ván cục bộ : Thường ít gặp. Xẩy ra chủ yếu ở một nhóm cơ gần vết thương bị
nhiễm vk uốn ván.Tiên lượngthường là tốt. Tuy nhiên có trường hợp diễn biến thành uốn
ván tòan thể.
c.Uốn ván đầu : là một thể uốn ván cục bộ xẩy ra ở đầu mặt. Tương đối hiếm gặp. Triệu
chứng gồm cứng hàm, liệt hay yếu một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Cũng
có trường hợp không liệt. Thời gian ủ bệnh ngắn, thường chỉ vài ngày. Tỷ lệ tử vong
thường cao. Đường vào thường từ một vết thương ở vùng đầu, mặt; đôi khi ổ nhiễm là
viêm tai giữa mạn. Ủ bệnh ngắn.

V. CHẨN ĐÓAN :
1.Chẩn đóan sớm :
Dấu hiệu cứng hàm, không kèm theo đau hay bất thường về tai mũi họng, răng hàm mặt
hay khớp thái dương hàm là một triệu chứng có giá trị chẩn đóan sớm.
Trong nhiều trường hợp , hàm cứng nhưng khỏang cách gĩưa hai hàm còn khá rộng, dễ
gây nghi ngờ chẩn đóan. Tuy nhiên kèm với khó nuốt, khó nói và tăng phản xạ cắn khi
đụng vào răng; cơ nhai cứng, không đau là những dấu hiệu chẩn đóan sớm có giá trị.
2.Chẩn đóan xác định :
Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Cứng hàm, gương mặt đau khổ, các cơn co cứng rất dễ nhận
biết, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ là những triệu chứng nâng đỡ chẩn đóan. Bệnh sử
xác nhận có vết thương trong vòng 3 tuần trước, nhất là vết thương có nhiễm khuẫn càng
giúp củng cố chẩn đóan.
Tiền sử chủng ngừa uốn ván cũng góp phần chẩn đóan. Tuy nhiên cần nhớ rằng dù rất
hiếm, một người tiêm phòng đầy đủ , vẫn có thể mắc uốn ván mặc dầu nhiều thường là thể
nhẹ.
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không giúp gì cho chẩn đóan.. có thể có tăng nhẹ bạch
cầu. Không cần lấy dịch não tủy, Đa số các trường hợp có lấy DNT, đều bình thường trừ
một số ca có tăng áp lực nhẹ do co thắt.. Điện não và điện cơ đồ cũng không có biểu hiện gì
lạ. Một số trường hợp có biểu hiện giai đọan họat động kéo dài gần như liên tục, phù hợp
với tình trạng co cứng cơ liên tục của bệnh nhân.
Tìm VK uốn ván tại vết thương không có giá trị chẩn đóan. Nhiều trường hợp uốn ván
nhưng không tìm thấy đường vào hoặc không có VK ở tại vết thương nghi ngờ. Ngược lại,
ở những vết thương có tìm thấy VK uốn ván, bệnh nhân không có biểu hiện uốn ván trên
lâm sàng.
Về sinh hóa, có thể tìm thấy men cơ tăng(CPK, LDH)nhưng không đặc hiệu.
Định lượng nồng độ kháng độc tố trong máu thường phù hợp với lâm sàng. Nồng độ KĐT
từ 0,01 unit/mL có giá trị bảo vệ cơ thể khỏi bị uốn ván. Tuy nhiên vẫn có một số báo cáo
ghi nhận rằng với nồng độ kháng độc tố cao hơn con số trên, vẫn có biểu hiện uốn ván trên
lâm sàng .
3.Chẩn đóan gián biệt :

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Cứng hàm đơn thuần thường phải phân biệt do những
nguyên nhân khác
- Do tai biến răng khôn, viêm trụ amydale, abces quanh amydale..Thường trong những
trường hợp nầy bệnh nhân có dấu hiệu đau và kèm theo sốt.. Bệnh nhân không chịu há
miệng vì đau, hơn là không thể há miệng được.
- Viêm khớp thái dương hàm cũng làm khó há miệng, nhưng thường có đau ở khớp thái
dương hàm , các dấu hiệu viêm khớp khác. Tiền sử viêm khớp, cứng hàm nhiều vào buổi
sáng là những dấu chứng giúp phân biệt với uốn ván.
- Viêm màng não và viêm não: cần phân biệt với viêm màng não và viêm não khi có biểu
hiện cứng cổ, cứng lưng kèm theo,. Trong những trường hợp nầy, không có rối lọan cảm
giác và ý thức là những dấu hiệu củng cố cho uốn ván . Nếu khó quá, dịch não tủy sẽ giúp
cho gián biệt.
- Dại cũng có thể gây co cứng các cơ. Tuy nhiên dại thường kèm theo ảo giác, sợ nước,
hoang tưởng.
- Tình trạng tetani do hạ calci máu cũng có thể gây co cứng cơ, thậm chí cơn co thắt cơ
lưng như uốn ván. Nhưng không có dấu cứng hàm kèm theo và định lượng calci máu sẽ
giúp quyết đinh chẩn đóan.
- Ngộ độc strychnin thường có triệu chứng giống uốn ván hơn cả. Tuy nhiên tiền sử có sử
dụng strychnin hay chế phẩm, dấu hiệu cứng hàm không có hay xuất hiện muộn. Tiến triển
cứng cơ lan ra tòan thân nhanh hơn nhiều so với uốn ván; đặc biệt giữa các cơn co cứng,
không có một nền cứng do tăng trương lực cơ thường trực là một dấu hiệu gián biệt với uốn
ván có giá trị. Cuối cùng, ta có thể tìm thấy strychnin trong chất rửa dạ dày hay trong nước