1
VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH
---***---
Trần Chí Cường
1


Giới Thiệu Chung:

Chuyên ngành X-Quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm gần đây có
sự phát triển nổi bật. Không những trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu mà với sự hỗ trợ
của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) ngày
nay chúng ta có thể điều trị được bệnh lý mạch máu và các bệnh lý liên quan ở nhiều mức độ
khác nhau. Chúng ta có thể điều trị khỏi bệnh cho những bệnh nhân dò
động mạch cảnh
xoang hang, dò màng cứng, các thông động tĩnh mạch trong sọ, các dị dạng mạch máu não,
túi phình mạch máu não… Chúng ta có thể hỗ trợ các điều trị khác đạt hiệu quả cao hơn như:
gây tắc mạch để giảm kích thước khối dị dạng trước khi xạ trị Gama Knife, gây tắc mạch
trước mổ đối với các u giàu mạch máu vùng đầu mặt cổ: Hemangioma, U màng não, U xơ
vòm…
Đặc biệt trong đ
iều trị bệnh đột quỵ hiện nay, can thiệp nội mạch có thể điều trị cấp
cứu, điều trị nguyên nhân và ngăn ngừa tái phát cho bệnh nhân. Cụ thể, nhồi máu não do lấp
mạch trong 6 giờ đầu can thiệp nội mạch có thể luồn microcatheter đến tận nhánh mạch máu
bị tắc nghẽn và bơm rTPA để tái thông mạch máu. Đối với nhồi máu não do hẹp động mạch
c
ảnh hay hẹp động mạch trong sọ như não giữa, đốt sống, thân nền… can thiệp nội mạch đặt
Stent là phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãi hiện nay vì ít xâm lấn và hiệu quả cao.
Đối với xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương (theo thống kê khoảng 80% là
do vỡ túi phình mạch máu não) chụp mạch máu não là chỉ định bắt buộc và phải được thực

hiện càng sớm càng t
ốt và điều trị ngay nếu nguyên nhân là do vỡ túi phình để tránh biến
chứng tái vỡ túi phình làm cho bệnh nhân tử vong.
Hiện nay sau 3 năm triển khai thực hiện các thủ thuật can thiệp trên máy DSA bệnh
viện ĐHYD đã điều trị được gần 200 bệnh nhân bao gồm: dò động mạch cảnh xoang hang, dị
dạng mạch máu não (AVM), nhồi máu não do: hẹp động mạch cảnh trong, động mạch não
giữa, đốt sống thân nền (
đặt Stent), điều trị cấp cứu xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ túi
phình mạch máu não (đặt coils), bệnh mạch máu tủy, gây tắc trước mổ các u giàu mạch máu,
tạo hình thân đốt sống qua da (percutaneous vertebroplasty) trong điều trị xẹp thân sống do
loãng xương, u máu thân sống, ung thư căn thân sống.


RÒ (DÒ) ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG (Carotid Cavernous Fistula):

1-Đại cương:
Rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type theo mô tả của Barrow. Type
A là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp lỗ rò có lưu lượng dòng máu cao do rách thành
động mạch cảnh trong, đoạn đi qua xoang hang. Các type còn lại đều là rò động mạch cảnh


1
BS CKI, BV ĐHYD TPHCM
2
xoang hang gián tiếp lưu lượng máu thấp, lỗ rò xuất phát từ các nhánh động mạch màng cứng
của động mạch cảnh ngoài hay cảnh trong được phân thành type B, C, D.
Type A
: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong và xoang hang (hay gặp nhất)
Type B
: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong vào xoang

hang (hiếm gặp).
Type C
: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài vào xoang
hang (rò màng cứng: dural fistula).
Type D
: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong và động
mạch cảnh ngoài vào xoang hang.
Đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam là rò trực tiếp,
thường khởi phát sau chấn thương đầu do TNGT, và khá thường gặp so với trên thế giới.
2-Lâm sàng qua tổng kết 62 ca ở BV ĐHYD:
* Cơ năng:
- Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang trực ti
ếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp.
*Thực thể:
TRIỆU CHỨNG RÒ TRỰC TIẾP
53 ca
RÒ GIÁN TIẾP
9 ca
Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc.
94,3% 88,9%
Lồi mắt 96,2% 44,4%
Nghe trên mắt có âm thổi
98,1% 44,4%
Giảm thị lực: Sáng tối (+), 3/10-7/10. 30,2% 22,2%
Sáng tối (-) 13,2% 0
Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI. 56,6% 33,4%
Tăng nhãn áp. 3 ca (5,6%) 0
Chảy máu mũi xoang do giả phình trong
xoang bướm.

1 0
3- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt:
- Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân
này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
- Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng
thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa.
+ CT scan sọ não có cản quang:
Được thự
c hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu:
- Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm.
- Mắt lồi.
+ DSA (Digital Subtraction Angiography):
3
- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì
động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò.

Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang:








Siêu âm Doppler CT scan có cản quang DSA mạch máu não
4- Kết quả điều trị
+ Cách điều trị:
Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng.










Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách Hình DSA trước và sau đặt bóng.







Triệu chứng ở mắt trước đặt bóng Cùng bệnh nhân, sau đặt bóng 48h
Kết quả điều trị:
Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2 loại trực tiếp và
gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt bóng là 76,2% số còn lại do kích
thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới
bít được hoàn toàn lỗ rách.
Tai biến và biến chứng:
Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,6%.
Triệu chứng xuất hiện sau làm thủ thuật 12h sau đó phục hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có
4
thể tự đi lại được sau 4 tháng). Bệnh nhân này lớn tuổi (55T) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp
động mạch não giữa cùng bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động
mạch cảnh đoạn rách.

Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca (trong 12 trường
hợp rò mạch cảnh xoang hang tái phát sau cột động mạch cảnh chúng tôi phải chọc trự
c tiếp
động mạch cảnh trong ở cổ). Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nhẹ và tự
khỏi. Nói chung điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay can thiệp nội mạch là
phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, là phương pháp được lựa chọn đầu
tiên và điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và nhiều quốc gia trên thế giới.

DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO (Brain Arteriovenous Malformation) BAVM :

1- Đại cương:
Theo ước tính tỉ lệ của dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM) trong dân số là từ 0.14%
đến 0.8% ( theo Garretson 1985; Jellinger 1986). Tuy nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử
vong do xuất huyết não tác giả Jellinger nhận thấy có 3% là do vỡ AVM.
Theo nhiều tác giả thì sự hình thành của AVM là do rối loạn trong quá trình phát triển
và trưởng thành của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed) tạo sự thông nối
từ động mạch không qua mao mạch mà qua một cấu trúc m
ạch máu bất thường gọi là búi dị
dạng (Nidus) sau đó đổ về tĩnh mạch thường dãn to gọi là tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein).










2- Biểu hiện lâm sàng:

- Xuất huyết não:
Nguy cơ xuất huyết não của BAVM theo nhiều nghiên cứu là từ 3-6 % mỗi năm. Tỉ lệ
tử vong và tàn phế do vỡ BAVM khoảng 13%. Khả năng tái vỡ hàng năm và tỷ lệ tử vong
tàn phế sẽ cao hơn đối với những bệnh nhân đã có tiền sử vỡ BAVM trước đây.
Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng vỡ của AVM:
- Trong búi dị dạng có nhiề
u giả phình.
- AVM kích thước nhỏ.
Hình minh họa cấu trúc của AVM
5
- Tĩnh mạch dẫn lưu bị hẹp, tắc nghẽn, chèp ép.
- Shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao, thông nối trực tiếp trong nidus.
- Bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh xơ vữa mạch…
- Động kinh:
Động kinh gặp trong 10-53% các trường hợp BAVM chủ yếu là động kinh phức tạp.
Theo tác giả Yasargil BAVM vỡ chảy máu nhẹ có thể biểu hiện là động kinh gặp trong 6.5%
trường hợp.
Sự trở nặng c
ủa động kinh hoặc không kiểm soát được bằng thuốc là một tiêu chuẩn
cho chỉ định điều trị can thiệp AVM.
- Đau đầu:
Đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu nhưng cũng khá thường gặp trong AVM.
- Dấu thần kinh khu trú:
Dấu thần kinh khu trú không liên quan đến thương tổn do xuất huyết gặp trong 8%
trường hợp.
Dấu thần kinh khu trú được giải thích là do: khối AVM chèn ép vùng não lành, do
vùng não lành bị cướp máu, hoặc là do
ứ trệ sự dẫn lưu bình thường của não.

3- Hình ảnh học:

CT scan:

Trên hình CT Scan có cản quang hình ảnh của BAVM là những khối bắt cản quang
không đồng nhất dạng tổ ong, có thể thấy các mạch máu dãn lớn bất thường, đôi khi có kèm
theo hình ảnh đóng vôi bất thường trong búi dị dạng.












MRI:
Là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và chẩn đoán khá chính xác BAVM. Hình ảnh
BAVM trên MRI là những khối “Flow void”, những mạch máu dãn lớn bất thường.









Trước bơm cản quang

Sau bơm cản quang