CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHOÁNG TIM
CHOÁNG TIM
ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim
Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim


ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM
ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM

Choáng
Choáng
(shock)
(shock)
: tình trạng HA thấp (tâm thu < 90
: tình trạng HA thấp (tâm thu < 90
mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu
mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu
hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).
hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).

Choáng tim
Choáng tim
(cardiogenic shock)
(cardiogenic shock)
: choáng do rối loạn

: choáng do rối loạn
nặng chức năng bơm của tim.
nặng chức năng bơm của tim.


CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM
CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM

Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn
Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn
huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m
huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m
2
2
và áp lực động mạch
và áp lực động mạch
phổi bít > 18 mm Hg.
phổi bít > 18 mm Hg.

Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động
Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động
đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng
đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng
tim.
tim.

Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả
Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả
không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng
không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng

vách liên thất.
vách liên thất.

Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương
Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương
pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu
pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu
âm tim.
âm tim.


Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu
Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu
đa trung tâm lớn
đa trung tâm lớn
Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1
Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1
giờ và :
giờ và :

Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuần
Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuần

Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc
Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc

Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc
Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc
chỉ số tim < 2,2 l/phút/m
chỉ số tim < 2,2 l/phút/m

2
2
và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg.
và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg.
Những BN sau đây cũng được xác đònh là có choáng tim :
Những BN sau đây cũng được xác đònh là có choáng tim :

BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ
BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ
sau khi truyền thuốc tăng co bóp, và
sau khi truyền thuốc tăng co bóp, và

BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bò tụt HA nhưng thỏa
BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bò tụt HA nhưng thỏa
những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác.
những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác.


Trong thực hành
Trong thực hành
Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :
Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :

có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới
có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới
máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)
máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)

một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)
một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)


và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có
và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có
biểu hiện quá tải tuần hoàn).
biểu hiện quá tải tuần hoàn).


Trong thực hành
Trong thực hành


Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường
Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường
qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :
qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :

Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối
Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối
thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT
thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT

Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)
Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)

Theo dõi SpO
Theo dõi SpO
2
2

Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí

Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí
máu động mạch) nếu có điều kiện
máu động mạch) nếu có điều kiện

X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi
X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi

Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động
Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động
vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện
vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện
thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp.
thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp.


NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM
NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM

Hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp

Bệnh cơ tim giai đoạn cuối
Bệnh cơ tim giai đoạn cuối

Viêm cơ tim
Viêm cơ tim

Chấn thương (giập) tim
Chấn thương (giập) tim


Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể
Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể

Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim
Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim

Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc
Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn)
nghẽn)

Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)
Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)

Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp
Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp
(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)
(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)


Phân loại hội chứng mạch vành cấp
Phân loại hội chứng mạch vành cấp


Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng
Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp

Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử

Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử
+ TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái.
+ TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái.

Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu
Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu
hiệu : áp lực TMTT
hiệu : áp lực TMTT
↑↑
↑↑
kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi,
kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi,
thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.
thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.

Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc
Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc
đứt cơ trụ. Tử vong cao.
đứt cơ trụ. Tử vong cao.

Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : Ở những BN
Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : Ở những BN
được điều trò nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và
được điều trò nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và
67-82% sau 2 tháng.
67-82% sau 2 tháng.
(J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070)
(J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070)
(N Engl J Med 2002;347:1426-1432)
(N Engl J Med 2002;347:1426-1432)



Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng
Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp

Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng
Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng
mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với
mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với
ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không
ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không
có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).
có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).

Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim
Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim
thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.

Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng
Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng
choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).
choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).
(Lancet 2000;356:749-756)
(Lancet 2000;356:749-756)
(Circulation 1999;100:2067-2073)
(Circulation 1999;100:2067-2073)



Tan suaỏt choaựng tim trong NMCT caỏp : khaỷo saựt
Tan suaỏt choaựng tim trong NMCT caỏp : khaỷo saựt
9076 BN ụỷ Worcester (Massachusetts) 1975-1997
9076 BN ụỷ Worcester (Massachusetts) 1975-1997
Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168


Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng
Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng
choáng tim – 1975-1997
choáng tim – 1975-1997
Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168


Dự báo choáng tim trong hội chứng
Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp

Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội
Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao bò biến chứng choáng
chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao bò biến chứng choáng
tim.
tim.

Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV
Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV
bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và

bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và
nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để
nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để
thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm
thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm
đến bệnh viện tuyến trên.
đến bệnh viện tuyến trên.


Dự báo choáng tim trong hội chứng
Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp có ST
mạch vành cấp có ST
↑
↑



Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim
Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim
tăng 47%.
tăng 47%.

Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập
viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao.
viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao.

Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim
Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim

= 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần
= 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần
số tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng.
số tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng.

Độ Killip : III > II > I.
Độ Killip : III > II > I.


(Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia
(Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia
nghiên cứu GUSTO I.
nghiên cứu GUSTO I.
J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143
J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143
)
)


Dự báo choáng tim trong hội chứng
Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp không có ST
mạch vành cấp không có ST
↑
↑

Có NMCT (enzym
Có NMCT (enzym
↑
↑

) hay không ?
) hay không ?

Còn đau thắt ngực hay không ?
Còn đau thắt ngực hay không ?

Có ST chênh xuống hay không ?
Có ST chênh xuống hay không ?

Có ran ở phổi hay không ?
Có ran ở phổi hay không ?

Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng
cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.

Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò
Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò
choáng tim càng cao.
choáng tim càng cao.

Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao.
Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao.

Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.


(Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT.

(Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT.
Lancet 2000;356:749-756
Lancet 2000;356:749-756
)
)


Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp
1) Tái lưu thông ĐMV bò tắc :
1) Tái lưu thông ĐMV bò tắc :

Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bò choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập
Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bò choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập
viện. Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được
viện. Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được
choáng tim.
choáng tim.

Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn
Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn
dùng thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất
dùng thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất
là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Trong trường hợp điều trò bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can thiệp
Trong trường hợp điều trò bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can thiệp

ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bò choáng tim.
ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bò choáng tim.
2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến
2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến
huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp
huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp
nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào
nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào
phòng ngừa choáng.
phòng ngừa choáng.


Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp
3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí
3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí
thích hợp :
thích hợp :

Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu
Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu
giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh,
giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh,
HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.
HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.

Nếu dùng thuốc chẹn
Nếu dùng thuốc chẹn

β
β
cho bệnh nhân tiền choáng
cho bệnh nhân tiền choáng
→
→
Bệnh nhân có thể
Bệnh nhân có thể
rơi vào tình trạng choáng rõ.
rơi vào tình trạng choáng rõ.

Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu
Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu
ĐMV : Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men
ĐMV : Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men
chuyển (dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần,
chuyển (dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần,
không dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể tích tuần hoàn hoặc HA
không dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể tích tuần hoàn hoặc HA
tâm thu < 100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM.
tâm thu < 100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM.