BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên BN: Hoàng Gia xxx.

2. Giới: Nam

3. Tuổi: 78
4. Địa chỉ: Phương Liệt – Thanh Xuân – Hà Nội.
5. Nghề nghiệp: Hưu trí.
6. Liên hệ người nhà: Con trai Hoàng Thanh xxx

SĐT: 094195xxxx

7. Giường 02 P.512 - Khoa Nội 2 BV YHCT Bộ Công an.
8. Ngày vào viện: 8/10/2018
9. Ngày làm bệnh án: 9/10/2018
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Ho nhiều.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày, BN bắt đầu xuất hiện ho từng cơn, tăng dần về tần số, ho
có đờm trắng đục lượng ít, rát họng, đau tức vùng trước xương ức và khó thở nhẹ khi
ho. BN sốt, có cảm giác gai rét, không rõ nhiệt độ, ăn ngủ kém, người mệt, đại tiện
phân rắn lỏng đan xen, tiểu tiện ít, tiểu đêm, nước tiểu vàng. BN không đau đầu,
không buồn nôn hay nôn.
→ BN khám và nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
Không sốt 36,6oC
Tim đều
Mạch: 82

Phổi rale rít, rale ngáy rải rác quanh 2
rốn phổi
HA: 100/70

Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện, BN được dùng amoxicillin, metronidazol,
medrol và pulmicort, tình trạng BN:
BN tỉnh, mệt.
Không sốt
Huyết động ổn định.
3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
Dị vật: Mảnh bom nằm gần rốn phổi (T)
BN đặt stent OMC 1 tháng trước qua ERCP.


Đau dạ dày 20 năm.
Viêm đại tràng co thắt.
Phì đại tiền liệt tuyến.
Chưa có tiền sử THA, ĐTĐ.
2.2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bất thường
III. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI.
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình

BMI 19,6

- Không sốt 36,8oC
- Da niêm mạc hồng, lưỡi hơi bẩn.

- Không xuất huyết dưới da.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Tuyến giáp không to.
Mạch: 79 lần/p

HA: 110/70 mmHg

To: 36,8oC

Nhịp thở: 20 lần/p

2. Khám bộ phận
2.1. Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, tức ngực nhẹ, ho
từng cơn có đờm trắng đục.
- Có khối tròn 2x3cm vùng lưng ngang D5 bên (T), mềm, ấn không đau tức,
không sưng nóng đỏ.
- Rung thanh rõ 2 bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Không có tiếng cọ màng phổi.
- Phổi: Rì rào phế nang giảm, không có rale.
2.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực 2 bên cân đối.
- Mỏm tim: Khoang liên sườn V đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2.
- T1, T2 rõ, đều, tần số 79 lần/p.


- Dấu hiệu Hartzer (-)
- Chạm dội Bard (-)


Rung miu (-)

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.
2.3. Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng
hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở.
- Gan lách không sờ thấy.
- Không có điểm đau khu trú.
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
- Murphy(-)

Mc.Burnley (-)

- Gõ trong.
2.4. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người.
- Gáy mềm

Kegnig (-)

- Vạch màng não (-)
2.5. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.6. Khám cơ- xương-khớp
- Không yếu liệt vận động.

- Cơ lực tứ chi 5/5.
2.8. Các cơ quan khác.
- Họng đỏ, amydale không sưng đỏ, không có mủ.
3. Tóm tắ bệnh án.
BN nam, 78 tuổi, vào viện vì ho nhiều, bệnh diễn biến 4 ngày nay. Tiền sử: Dị
vật mảnh bom vùng rốn phổi (T), đặt stent OMC cách 1 tháng, đau dạ dày 20 năm,


viêm đại tràng co thắt, phì đại tiền liệt tuyến. Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện, qua hỏi
bệnh thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
HC nhiễm trùng không rõ: Không sốt, môi ẩm, lưỡi hơi bẩn.
HC viêm long đường hô hấp trên (+): Ho có đờm, đau họng, ngạt mũi.
HC suy hô hấp (-): Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp, môi và đầu chi
hồng.

4. Chẩn đoán sơ bộ.
Viêm phế quản.
5. Chẩn đoán phân biệt.
•

Viêm đường hô hấp trên.

•

Cúm.

•

Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.


6. Kết quả cận lâm sàng.
8/10/2018:
TPT tế bào máu ngoại vi:
Hồng cầu 4,43 T/L
Bạch cầu 4,4 G/L
Lymph 1,9 – 43,5%
Tiểu cầu 164 G/L
Sinh hóa máu:

Hb 129 g/L
Hct 40,5%
BCTT 1,6 – 36,3%

Glucose 4,2 mmol/L
Ure 3,2 mmol/L
SGPT 19,5 IU/L
pH 7,73

Na+ 137 mEq/L

Creatinin 67,8 µmol/L
SGOT 6,1 IU/L

K+ 3,8 mEq/L

Cl+ 100 mEq/L

Xquang ngực thẳng: Nốt mờ thùy giữa phổi (T) (tổn thương cũ)
Rốn phổi 2 bên tăng đậm, dày thành phế quản.

 TD Viêm phế quản.
Xquang Blondeau: Thiểu sản xoang trán (P)


H/ả xoang hàm bên (T) kém sáng
 TD Viêm xoang hàm (T)
Nội soi TMH:

Niêm mạc, cuốn mũi bình thường
Họng niêm mạc đỏ, nhiều dịch xuất tiết.
Hạ họng thanh quản: Sụn phễu 2 bên nề, xung huyết, 2
day thanh nề đỏ, u nang dây thanh (P).

Đề xuất xét nghiệm:

Test cúm A, B.
Test cúm H1N1.
Cấy dịch tỵ hầu.

7. Chẩn đoán xác định.
…
8. Điều trị
Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
Điều trị kháng sinh.
Điều trị triệu chứng và các rối loạn điện giải nếu có.
Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng để xử lý kịp thời.
Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2L/p.
Kháng sinh: Nhóm beta-lactam, có thể kết hợp với nhóm fluoro
quinolon hoặc imnidazol.
Khi có sốt trên 38,5: Hạ sốt với paracetamol đường uống 500mg/lần, lặp

lại sau 4h nếu còn sốt kết hợp chườm mát.
Khí dung: Pulmicort x2 tuýp khí dung 1 lần buổi sáng.
Nếu BN xuât tiết dịch nhiều : Alphachymotripsin 4,2mg x 4v uống chia
2 lần sáng tối.
Ho nhiều: Fexofenadine 4v chia 2 lần..
Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol.
Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá
nhân đề phòng bội nhiễm.
Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần.
Giải thích tình trạng bệnh nhân.
9. Tiên lượng.
Dè dặt.


IV. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN.
1. Tứ chẩn.
a. Vọng chẩn
− BN còn thần: Tinh thần tình táo, mắt sáng.
− Sắc mặt hồng nhuận.
− Hình thái:

Thể trạng trung bình.
Tóc bạc, rụng vùng đỉnh đầu.

− Môi hồng, ẩm.
− Da không phù thũng.
− Lưỡi:

Chất lưỡi:


Tím nhẹ, không có điểm ứ huyết.
Hình dáng lưỡi thon gon, không có ngấn
hằn răng
Vận động lưỡi mềm mại.

Rêu lưỡi:

Mỏng, trắng, không khô.

b. Văn chẩn.
− Tiếng nói: BN nói rõ, không ngắt quãng, tiếng nói không khàn.
− Thở đều, nhẹ.
− Ho có đờm (thấu)
− Hơi thở không hôi.
c. Vấn chẩn.
− Hàn nhiệt:

Không sợ nóng. Gai rét, sợ lạnh ở tay chân, thích
ấm, không khát. Không sốt.

− Mồ hôi:

Không đạo hãn, tự hãn.

− Đầu thân:

Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt. Nhức
mỏi toàn thân.

− Bụng không chướng, không đau. Ăn uống:


không ngon, thích đồ ăn ấm nóng.
− Ngủ:

Ngủ kém, ngắt quãng do tiểu đêm.

Ăn uống kém, an


− Nhị tiện:

Đại tiện: Phân lỏng, rắn đan xen, không táo.
Tiểu tiện: Tiểu ít, nước tiểu vàng, tiểu nhiều lần.

− Tai nghe tốt.
− Cựu bệnh: Vị quản thống.
d. Thiết chẩn.
− Mạch phù hoạt, có lực, tần số 79l/p.
− Da bàn tay bàn chân ấm, không mụn nhọt.
− Bụng không thiện án, cự án.

2. Biện chứng luận trị
a. Tóm tắt.

BN nam, 78 tuổi, vào viện vì ho nhiều. Qua tứ chẩn quy về các dấu
chứng và hội chứng sau:
−

Biểu chứng:
nước.


Viêm long, chưa có rối loạn tinh thần, mất

−

Hàn chứng: Sợ lạnh, chân tay lạnh, thích nóng ấm.
Rêu lưỡi mỏng trắng xen vàng.
Nước tiểu vàng trong.
Không khát.
Mạch phù.

−

Thực chứng:
Bệnh mới mắc, ho nhiều.
Mạch có lực.
Hơi thở liền mạch, không đứt quáng.

Chẩn đoán sơ bộ:
−

Chẩn đoán bệnh danh: Cảm mạo.

−

Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.

−

Chẩn đoán nguyên nhân: Phong hàn.


−

Chẩn đoán thể lâm sàng: Cảm mạo phong hàn.

b. Điều trị.
− Pháp điều trị: Tân ôn giải biểu, tuyên phế tán hàn.
− Thuốc xông: Lá hành, lá tỏi, lá tre, lá tre, lá duối, lá bưởi, lá tía

tô, lá sả… mỗi thứ 1 nắm rửa sạch đun sôi, xông trong 10-20p.
Xông xong lau sạch mồ hôi, thay quần áo, tránh gió lanh.
− Cháo giải cảm:


Gạo tẻ
30g
Lá tía tô thái nhỏ
Muối
1g
Gừng sống
Hành sống giã nhỏ 3 củ.

8g
3 lát

Ăn khi nóng. Ăn xong đắp chăn 30p cho ra mồ hôi, lau
sạch thay áo quần tránh lạnh.
−

Đánh gió:

o

−

−

Gừng tươi
Hành

8g
5 củ

Ngải cứu
40g
Rượu hay giấm vừa đủ.

Các vị giã nhỏ, sao nóng, chế rượu trộn đều bọc trong vải
sạch, chà sát lên khắp người, nhiều nhất ở 2 bên thái
dương và dọc bên cột sống.

Châm cứu:
o

Châm tả các huyệt: Phong trì, phong môn, hợp cốc

o

BN hắt hơi sổ mũi châm: Nghinh hương.

o


Nhức đầu châm: Bách hội, thái dương.

o

Sốt châm: Đại trùy, khúc trì, ngoại quan.

Thuốc uống: Tiêu phong thang.
Tía tô
Trần bì
Ngũ trảo
Sinh khương
o

12g
8g
12g
8 lát

Hương nhu tía
Củ sả
Cam thảo đất

12g
8g
8g

Cho vào 600ml nước, sắc lấy 100ml nước thuốc chia 2 lần,
uống khi thuốc còn ấm.


3. Phòng bệnh.
−

Nâng cao thể trạng, giữ ấm.

−

Ăn kèm tỏi trong bữa cơm.

−

Day ấn huyệt Túc tam lý hằng ngày.