bệnh án y học cổ truyền
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (72.2 KB, 7 trang )
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I.
Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN THỊ TUYẾT xxx
2. Tuổi: 73 Tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xxx – Hà Đông – Hà Nội
7. Địa chỉ liên hệ: con Nguyễn Thị xxx, sđt: xxx
8. Ngày vào viện: 3/10/2018
9. Ngày làm bệnh án: 10/10/2018.
II.
Phần y học hiện đại
1. Lý do vào viện: đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống 2 cẳng chân
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân thường xuyên đau vùng cột sống thắt lưng, đau âm ỉ cả
ngày, đau lan xuống bắp chân hai bên, đau tăng lên khi đi lại vận động
hoặc thay đổi tư thế hay lúc ho, lúc thay đổi thời tiết. Bệnh nhân
không cúi gập người được. Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân thấy đau
tăng, đau lan xuống 2 chân, lúc đau không đi lại được, đồng thời bệnh
nhân ăn uống kém, ngủ ít, khó ngủ, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh
nhân vào bệnh viện y học cổ truyền bộ công an điều trị.
3. Tiền sử
a, Bản thân: Thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều năm đã từng điều trị
nhiều đợt bằng tây y
b, Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
4. Khám bệnh
a, Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 88 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 36,8oC
Nhịp thở: 18 lần/phút.
b, Khám cơ xương khớp – thần kinh:
Dáng đi cân đối
Giảm độ lõm đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
Các cơ cạnh cột sống co cứng
Nghiệm pháp tay đất 14 cm
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng: L2, L3, L4, L5
Nghiệm pháp Lasegue dương tính: T(60o), P(70o)
Dấu hiệu giật chuông bấm dương tính
Có điểm đau Vallex: ấn đau điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển
lớn, điểm giữa nếp lằn mông hai bên
Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường
Không có rối loạn cảm giác hai bên
Vận động: bệnh nhân có hạn chế vận động chủ động và thụ
động chân T
tròn
Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
Hội chứng màng não âm tính
c, Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không u cục bất thường
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không có ổ đập
bất thường
Nhịp tim đều, chu kì 88 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất
thường
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
d, Hô hấp
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Nhịp thở đều, chu kì 18 lần/phút
Rung thanh rõ đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không có rale.
e, Bụng
Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không u cục bất thường
Ấn bụng không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận âm tính
Không thấy cầu bàng quang
f, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nứ 73 tuổi, tiền sử bị thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều
năm đã từng điều trị nhiều đợt bằng y học hiện đại, vào viện vì đặt cột
sống thắt lưng lan xuống 2 cẳng chân, bệnh diễn biến nhiều tháng nay.
Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng âm tính
- Hội chứng thiếu máu âm tính
- Triệu chứng chèn ép rễ:
Điềm đau Valleix 4/5
Điểm đau cột sống ở L2, L3, L4, L5
Nghiệm pháp Lasegue dương tính
Hạn chế vận động chủ động và thụ động chân T
giác, phản xạ gân xương bình thường.
- Triệu chứng cột sống:
Giảm đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
Nghiệm pháp tay đất 14 cm
- Tiền sử: thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều năm đã điều trị nhiều
đợt bằng y học hiện đại
6. Chẩn đoán sơ bộ: Đau thân kinh hông Phải
7. Cận lâm sàng
- X – quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng:
Xẹp thân đốt sống L1
Hình ảnh mờ xương thoái hóa các thân đốt sống
Khe đĩa đệm L4-L5 hẹp
- Công thức máu:
RBC (T/L): 3,7
Hb (g/l): 120
Hct (%): 36,1
WBC (G/L): 7,2
%, # NEUT: 51,4
%,# LYM: 35,4
PLT (G/L): 244
- Sinh hóa máu:
8. Chẩn đoán xác định: Đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống
9. Điều trị:
Dùng kết hợp thuốc chống viêm không steroid, giảm đau và giãn cơ,
kết hợp cả thuốc giảm đau thần kinh và thuốc chống trầm cảm
Sau đó kết hợp với vật lý trị liệu.
- Thuốc chống viêm: như Meloxicam
- Thuốc giảm đau: paracetamol
- Thuốc giãn cơ: tolperison, eperison
- Thuốc giảm đau thần kinh: gabapentin, pregabalin
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu
serotonin
III.
Phần y học cổ truyền
1. Vọng chẩn
Bệnh nhân hình thái cân đối, tỉnh táo, còn thần
Sắc hồng, trạch tươi nhuận
Vọng lưỡi: lưỡi cân đối, cử động linh hoạt
Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng
2. Văn chẩn
Bệnh nhân tiếng nói to, rõ, không ho không đoản hơi đoản khí
Không buồn nôn, không nôn
Chất thải, chất tiết không có mùi bệnh lý
3. Vấn chẩn
Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan ra hai bên hông, đau
lan dọc xuống 2 chân, đi lại vận động khó khăn.
Bệnh nhân không sợ gió, sợ lạnh
Không đạo hãn, tự hư
Bệnh nhân ngủ kém, khó vào giấc, dễ tỉnh
Bệnh nhân ăn uống kém, ăn không ngon miệng
Đại tiểu tiện bình thường
Cựu bệnh: thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều năm
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn:
Da mát, không có mồ hôi
Bụng mềm, không có dịch
Cơ lưng co cứng, ấn đau
- Mạch chẩn:
Mạch trầm nhược
5. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nữ 73 tuổi, vào viện vì đau vùng cột sống thát lưng lan
xuống 2 chân, qua tứ chẩn thấy:
Hội chứng can tỳ thận hư: đau lưng, đi lại vận động khó khăn, cơ lưng
co, ấn đau, ăn ngủ kém, lưỡi hồng nhạt, rêu trắng mỏng, mạch trầm
nhược
6. Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nữ 73 tuổi, tuổi cao đến thời kì thiên quý suy, thận tinh
không còn vinh nhuận, can tỳ không còn đủ chức năng vận hóa sơ
tiết,nên chức năng tạng phủ đều suy ( thận chủ về cốt tủy, can chủ cân,
tỳ chủ về cơ nhục), cơ thể không được nuôi dưỡng đủ đầy. Theo đó
mà tà kỳ lại thừa cơ xâm nhập gây bệnh tại cân cơ, xương khớp làm
người bệnh đau nhức, mệt mỏi, ăn ngủ kém, cơ thể suy nhược.
7. Chẩn đoán
- Bệnh danh: Tọa cốt phong / chứng tỳ / thất miên
- Bát cương: biểu, hư trung hiệp thực, hàn
- Tạng phủ: can, tỳ , thận
- Nguyên nhân: do phong, hàn, thấp kết hợp với can thận hư
8. Điều trị
- Pháp điều trị:
Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hoạt huyết, bổ can thận.
- Phương điều trị:
+ Dùng thuốc: theo đối pháp lập phương
Độc hoạt
12g
Đảng sâm
12g
Phòng phong
10g
Đương quy
12g
Tang ký sinh
12g
Hà thủ ô
12g
Quế chi
4g
Thục địa
12g
Rễ lá lốt
8g
Đỗ Trọng
10g
Trần bì
8g
Đại táo
10g
Ngưu tất
12g
Cam thảo
4g
Kê huyết đằng 12g
Sắc uống ngày 1 thang, uống 10 -15 thang
+ Châm cứu:
Châm bổ: thận du, huyết hải,tam âm giao, túc tam lý
Châm tả: đại trường du, thượng liên,giáp tích L2-L5, trật biên,
phong thị,
Mỗi ngày châm 20-30 phút
+ Xoa bóp: các huyệt ở vùng thát lưng hông, dọc theo dây thần
kinh hông to
+ Thủy châm: dùng vitamin B1, B6 thủy châm vào huyệt đại
trường du, hoàn khiêu, thừa phù, thừa sơn.
+ Nhĩ châm: dùng kim ngắn 2-3 cm châm vào vùng thắt lưng, vùng
thần kinh hông to
9. Dự hậu: bệnh dễ tái phát
10.Phòng bệnh
- Chú ý giữ ấm, tránh lạnh, nhất là đối với vùng thắt lưng và chi
dưới
- Khi đang nằm trên giường mà muốn rời khỏi giường thì trước hết
cần phải nằm nghiêng, sau đó ngồi dậy rồi mới rời giường.
- Trước khi lao động thể lực cần khởi động tốt, nhất là khởi động
vùng thắt lưng và chi dưới
- Khi lao động thể lực hoặc khi tập luyện cần giữ ở mức độ vừa
phải, tránh quá sức, chú ý tránh các động tác đột ngột.
