Hồ sơ điều chỉnh thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện 202
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (79.5 KB, 1 trang )
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục
1. Tên trường (hoặc cá nhân):……………………………………………….…Mã đơn vị:……………..............
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………………...
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
I. Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV.
1. Danh sách đề nghò điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản)
2. Thẻ BHYT cần điều chỉnh
3. Đơn đề nghò cấp lại thẻ có xác nhận cuả cơ quan công an hoặc đơn vò. (01 bản)
4.
Đơn đề nghò chuyển đổi thẻ BHYT do chuyển tỉnh có xác nhận cuả điạ phương hoặc đơn
vò (01 bản, Kèm thẻ BHYT bản chính)
5. File dữ liệu: Gửi qua IMS , , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB
II Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục:
1. Đơn đề nghò xác nhận thời gian tham gia BHYTTN (Mẫu 02-XN/BHXH, 01 bản)
2. Thẻ BHYT còn giá trò.
Ngày trả kết quả:……………/……………/200…..
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 202/……………………../TN
