Hồ sơ bảo hiểm y tế tự nguyện 201
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (83.92 KB, 1 trang )
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên
1. Têên trường:…………………………………………………………….Mã đơn vị:……………......................
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………………..
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
I. H ồ s ơ tham gia:
1.
Hợp đồng BHYTTN (02 bản)
2.
Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02 bản)
3.
Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV (Mẫu 02/BHYT-HS, 02 bản)
4.
Giấy thanh toán cho công tác thu nộp và phát hành thẻ BHYT (Mẫu C58-BH, 01 bản)
5.
Chứng từ nộp tiền. (02 bản phô to)
6. Công văn cuả BHXH các tỉnh chuyển đến đề nghò cấp thẻ (01 bản)
7. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB
II. H ồ s ơ cấp kinh phí khám sức khỏe ban đầu:
1.
Bản đề nghò thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trường học (Mẫu 55a-BH. 01 bản)
Ngày trả kết quả:……………/……………/200…..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 201/……………………../TN
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
