NHIỄM HIV/AIDS
PGS.TS Nguyễn Đức Hiền
Ths Nguyễn Tiến Lâm
1. Đại cương
Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát được đang là thách thức lớn trong lịch sử.
Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ
miễn dịch, cuối cùng dẫn đến giai đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội,
ung thư và các biểu hiện liên quan rối loạn miễn dịch.
Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, không
có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm dò phát hiện HIV
sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch,
việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéo dài và nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người bệnh. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc
điều trị thuốc kháng virus.
2. Tác nhân gây bệnh
2.1. Đặc điểm chung
HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 120 nm.
Bộ gen là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược (RT).
HIV1 và HIV2 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và
tiến triển tương đối chậm.
2.2. Cấu trúc của vi rút HIV
Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:
É Lớp vỏ ngoài: là một lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên bề mặt bản chất là
glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 41 Kilo Dalton (gp120 và gp41).
É Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp Protein là p17 và p24.
É Lớp lõi:


·

Bộ gen của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình sao chép nhân
lên của vi rút HIV như: các gen cấu trúc (gag, pol, env); gen điều hòa chính (tat,
rev) và các gen điều hoà phụ (nef, vif, vpr, vpu).

·

Men RT: là men sao chép ngược giúp vi rút sao chép thành ADN từ ARN.

2.3. Vòng đời của vi rút HIV
Sau phơi nhiễm 5 -7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến cơ quan lympho
ngoại vi, tại đây vi rút sẽ nhân lên nhanh chóng. Có thể tóm tắt các giai đoạn nhân lên
của vi rút HIV như sau:
É Virion gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine trên màng tế bào lympho
TCD4. Sau đó có hiện tượng hòa màng của vỏ virút với màng tế bào TCD4.
É Xâm nhập: RNA và RT của vi rút di chuyển vào trong nguyên sinh chất của tế
bào TCD4.
É Sao chép ngược: dưới tác dụng của men sao chép ngược RT, RNA chuyển thành
DNA sợi kép.
É DNA của virus di chuyển vào nhân và tích hợp vào DNA của vật chủ, sử dụng bộ
máy di truyền của tế bào vật chủ để sản xuất ra RNA của vi rút và các thành phần
cấu tạo khác của vi rút.
É Tổ hợp các protein của virus và virion nảy chồi thoát ra khỏi tế bào. Quá trình này
cần có hoạt động của men protease.
É Ly giải tế bào nhiễm: chính do quá trình này mà đời sống của tế bào vật chủ bị
ngắn lại.
2.4. Động học của virus
Tuỳ theo tổng lượng vi rút trong cơ thể, trung bình mỗi ngày, hàng trăm triệu đến hàng
tỷ vi rút được sản sinh ra mỗi ngày. Khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi
ngày. Các tế bào này được thay thế bằng các tế bào TCD4 mới. Sự
diễn biến của bệnh, thời gian chuyển giai đoạn sẽ khác nhau giữa người nhiễm này với

người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số
lượng tế bào TCD4 được sản sinh thay thế. Tuy nhiên, số lượng tế
bào TCD bị chết đi thường nhiều hơn tế bào TCD4 mới được sản sinh thay thế, vì vậy,
theo thời gian thì lượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc độ khác nhau.


3. Sự lây truyền của HIV
HIV lây truyền từ người sang người qua 3 con đường chính:
3.1. Truyền ngang
Qua đường tình dục: HIV có ở trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và máu do tổn thương
ở cơ quan sinh dục.
É Các quan hệ tình dục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụng bao cao su) sẽ
làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
É Nguy cơ làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sang nam. Đặc
biệt khi bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây tổn thương viêm
loét (Herpes) sẽ làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục.
Qua đường máu: truyền máu và chế phẩm của máu bị nhiễm HIV, dùng chung bơm
kim tiêm trong nhóm người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch. Ngoài ra có thể gặp do kim
đâm, máu chứa HIV bắn dây vào các vết thương ở da, niêm mạc.
3.2. Truyền dọc (mẹ-con)
Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: trong tử cung,
trong khi sinh và trong thời kỳ cho con bú.
3.3. HIV không lây qua
Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp hoặc hôn hít
Ho hoặc hắt hơi
Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén hoặc bát, dùng chung nhà vệ sinh
Bơi ở bể bơi
Bị côn trùng cắn
4. Tiến triển của bệnh
4.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus

Đặc trưng bởi thời gian ủ bệnh dài - trung bình 7-10 năm từ khi nhiễm virus đến khi
phát bệnh AIDS.
Nhiễm trùng tiên phát ở 15-60% bệnh nhân có thể có triệu chứng giống cúm hoặc
giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Triệu chứng gồm sốt, đau cơ, mệt
mỏi, hạch to, phát ban và ở 1 số ca có cả viêm màng não và viêm não. Số CD4 giảm
rất nhanh trong pha cấp sau đó phục hồi và tăng CD8. Triệu chứng có liên quan tới tải


lượng virus cao trong máu ngoại vi (106-108 bản sao/ml). Sau 2-4 tuần, tải lượng virus
giảm 100 lần hoặc hơn ở đa số bệnh nhân.
Thời kỳ không triệu chứng kéo dài cùng với sự giảm chậm số lượng CD4 và tăng virus
lưu hành trong máu, thường là 2-10 năm.
Sự khởi phát AIDS được định nghĩa trên lâm sàng bằng sự xuất hiện các nhiễm trùng
cơ hội, các u ác tính hoặc bệnh lý thần kinh chỉ điểm cho AIDS.
4.2. Tiến triển của bệnh
Nếu không điều trị, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS.
Khoảng 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm.
Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm.
Tuy nhiên, ở một số đối tượng đặc biệt (người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch) thì tiến
triển của bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS sẽ nhanh hơn (có thể đó là một kích thích
kích hoạt sự sinh sản nhân lên của vi rút HIV).
5. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
5.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đối với xét nghiệm HIV
Xét nghiệm tối thiểu thường quy: huyết thanh chẩn đoán HIV
Xét nghiệm cơ bản
É Công thức máu: Hồng cầu, Hematocrit, hemoglobin, Bạch cầu (% các loại bạch
cầu, đặc biệt là Bạch cầu lympho để từ đó tính được Tổng số tế bào Lympho = Số
lượng bạch cầu x % tế bào lympho).
É Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin, Protein-AlbuminGlobulin, Amylase, Lipit máu, LDH.
É Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén

Tại những cơ sở có điều kiện
É Đếm được % và số lượng tế bào CD4.
É Nếu không có điều kiện thì sử dụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) với các quy
đổi tương đối như sau:
·

TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm3

·

TSTBLP > 1200 đến < 2500 tương đương SLTBCD4 >200 đến < 500 TB/mm3

·

TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm3


Tại cơ sở nghiên cứu (Tuyến trung ương): đo nồng độ vi rút: HIV RNA.
5.2. Xét nghiệm phát hiện kháng thể:
5.2.1. Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA)
Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các phản ứng miễn dịch men là trên 99%. Các kết quả
âm tính giả thường xuất hiện khi xét nghiệm được làm trong vài tuần đầu tiên nhiễm
HIV. Không thật sự "âm tính giả" vì kháng thể chưa thực sự hình thành trong giai đoạn
này của bệnh. Các xét nghiệm hiện đại hơn thường phát hiện kháng thể bắt đầu từ tuần
thứ 3-4 sau khi bị nhiễm HIV.
Các kết quả dương tính giả thường được phối hợp với các bệnh tự miễn, suy thận, đa
thai, bệnh gan, thẩm phân máu, và đã tiêm chủng phòng viêm gan virus B, dại hay
cúm.
5.2.2. Serodia
Nguyên lý là dùng phản ứng ngưng kết hạt gelatin.

Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phản ứng ELISA.
5.2.3. Western blot
Kỹ thuật hoàn thiện hơn so với phản ứng miễn dịch men, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Phát hiện được kháng thể đối với tất cả 3 loại protein chủ yếu của HIV
É Kháng nguyên lõi – p17, p24, p55
É Kháng nguyên polymerase – p31, p51, p66
É Kháng nguyên vỏ – gp41, gp120 hay gp160
Kết quả dương tính nếu cả hai protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện, hay nếu
p24 và một protein của kháng nguyên vỏ được phát hiện khi xét nghiệm huyết thanh
bệnh nhân.
Kết quả âm tính nếu không có loại protein nào được phát hiện.
5.2.4. Xét nghiệm nhanh
Phát hiện kháng thể HIV sử dụng các nguyên lý giống như phản ứng miễn dịch men,
nhưng thời gian xử lý giảm từ vài giờ xuống 30 phút.
Độ nhạy và độ đặc hiệu không được cao như xét nghiệm phản ứng miễn dịch men
chuẩn.
Chi phí khoảng xấp xỉ 25% của phản ứng miễn dịch men chuẩn.


Có tác dụng cho kết quả sơ bộ nhanh để có hướng xử lý, tư vấn cho bệnh nhân.
5.2.5. Khẳng định kết quả xét nghiệm dương tính
Trừ xét nghiệm Western Blot được phép trả lời kết quả là âm tính hoặc dương tính sau
1 lần làm xét nghiệm, các xét nghiệm kháng thể còn lại thì một xét nghiệm đơn độc
được không đủ để khẳng định một kết quả HIV dương tính, và thường phải tiến hành
nhiều xét nghiệm trên cùng một bệnh nhân HIV.
Nhược điểm của phương pháp này là cần có thời gian để nồng độ kháng thể trong máu
bệnh nhân đạt đến nồng độ nhất định mới có thể phát hiện được nên có thời kỳ cửa sổ
(tối đa là 3 tháng). Vì vậy có thể không thật an toàn nhất là trong công tác xét nghiệm
sàng lọc an toàn truyền máu.
5.3. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên p24.
É Protein p24 được giải phóng trong máu với số lượng lớn khi nhiễm HIV, và có thể
được phát hiện bởi một xét nghiệm máu đặc hiệu.
É Các xét nghiệm p24 hiện có không được sử dụng cho chẩn đoán HIV thường quy.
Xét nghiệm phát hiện ARN HIV - Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (PCR)
É Khi vi rút HIV nhân lên trong cơ thể bệnh nhân thì tạo ra một lượng lớn ARNHIV. Xét nghiệm ARN-HIV sử dụng phương pháp khuyếch đại ARN hiện diện
trong mẫu máu và thăm dò sự hiện diện trình tự của chuỗi gen HIV.
É Các xét nghiệm chính xác, độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện sớm nhiễm HIV,
tuy nhiên đắt tiền và phức tạp về kỹ thuật.
É Xét nghiệm ARN HIV hiện vẫn là phương pháp tin cậy duy nhất để chẩn đoán
nhiễm HIV cấp tính trong 3-12 tuần của giai đoạn cửa sổ khi mà các xét nghiệm
phát hiện kháng thể còn âm tính.
5.4. Lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán
Phương cách I: (áp dụng cho công tác truyền máu): Nếu mẫu huyết thanh (+) hoặc
phản ứng nghi ngờ với HIV bằng 1 trong các thử nghiệm: ELISA, Serodia, đều bị loại
không được sử dụng để truyền cho bệnh nhân.


Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): Mẫu huyết thanh được coi là (+)
với HIV khi mẫu đó (+) cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý và
chế phẩm kháng nguyên khác nhau.
Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) :Mẫu huyết
thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh
phẩm với nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau
5.5. Chẩn đoán nhiễm HIV ở một số tình huống đặc biệt
5.5.1. Nhiễm HIV cấp tính
Giai đoạn của sổ kéo dài khoảng 4 tuần hoặc dài nhất đến 12 tuần.
Nồng độ các kháng thể còn thấp chưa đủ để dương tính với các xét nghiệm phát hiện
kháng thể.
Xét nghiệm phải dựa vào tìm ARN-HIV hoặc kháng nguyên p24.

Sự phối hợp giữa phản ứng miễn dịch men âm tính và xét nghiệm ARN HIV dương
tính hay xét nghiệm p24 dương tính, phản ánh giai đoạn nhiễm HIV cấp tính.
5.5.2. Nhiễm HIV sơ sinh
Do kháng thể IgG đi qua nhau thai, trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kháng thể
kháng HIV trong máu bất kể có nhiễm HIV hay không.
Xét nghiệm phản ứng miễn dịch men và các xét nghiệm phát hiện kháng thể khác sẽ
tồn tại dương tính tới 1 năm và tối đa là 18 tháng sau đẻ. Vì vậy không khẳng định tình
trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ HIV(+) bằng các xét nghiệm phát hiện kháng
thể khi trẻ < 18 tháng tuổi.
Chẩn đoán chính xác nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh dựa vào phương pháp xét nghiệm acid
nucleic. Độ nhạy của phương pháp này để chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh tăng lên
từ 40% tại 48 giờ sau sinh lên 93% vào 1 tuần sau sinh.
Do trẻ sơ sinh có thể nhiễm HIV trong giai đoạn sau sinh (do phơi nhiễm trong quá
trình đẻ từ máu và chất dịch đường sinh dục của bà mẹ) nên xét nghiệm âm tính trong
các tuần lễ đầu không bảo đảm một đứa trẻ sơ sinh sẽ không bị nhiễm. Các khuyến cáo
hiện nay bao gồm xét nghiệm lại tại 1 tháng, 6 tháng và 18 tháng tuổi để xác định tình
trạng HIV.
6. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV


6.1. Phân loại của TCYTTG
Phân loại của TCYTTG
Số tế bào

Số tế bào

Giai đoạn

Giai đoạn


Giai đoạn

Giai đoạn

lympho/ mm3 CD4/mm3

lâm sàng 1 lâm sàng 2 lâm sàng 3 lâm sàng 4

>2500

>500

1A

2A

3A

4A

1200-2500

200-500

1B

2B

3B


4B

<1200

<200

1C

2C

3C

4C

Giai đoạn lâm sàng 1
Không triệu chứng
Bệnh lý hạch toàn thân kéo dài
Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường
Giai đoạn lâm sàng 2
Sụt cân, <10% trọng lượng cơ thể
Các biểu hiện da và niêm mạc nhẹ (viêm da tuyến bã, ngứa, nhiễm nấm móng, loét
miệng tái diễn, viêm khoé miệng)
Herpes zoster trong 5 năm cuối
Nhiễm trùng hô hấp trên tái diễn (như viêm xoang)
Và/hoặc thang hoạt động 2: không triệu chứng, hoạt động bình thường
Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể
Tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên, > 1 tháng
Sốt kéo dài không rõ căn nguyên (sốt thất thường hoặc liên tục), > 1 tháng
Nấm họng (tưa)

Bạch sản dạng lông ở miệng
Lao phổi trong năm cuối
Các bệnh nhiễm vi khuẩn nặng (như viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)
Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian trong ngày trong vòng 1
tháng cuối


Giai đoạn lâm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ thể, cộng với tiêu chảy mạn
tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên
> 1 tháng)
Viêm phổi do Pneumocystis carinii
Bệnh do toxoplasma ở não
Bệnh do cryptosporidia có tiêu chảy, > 1 tháng
Nhiễm nấm cryptococcus, ngoài phổi
Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch
Nhiễm virus Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như nấm histoplasma,
penicillium)
Bệnh nấm candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi
Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn
Lao ngoài phổi
U lympho
Sarcoma Kaposi
Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng tri thức và/hoặc
rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển trong vài
tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra
các triệu chứng này)

Và/hoặc thang hoạt động 4: phải nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước
7. Điều trị Thuốc Kháng Retrovirus (ARV)
7.1. Các thuốc Kháng retrovirus
7.1.1. Các thuốc ức chế men sao chép ngược
Nhóm Nucleoside (NRTI):
Có cấu trúc tương tự các nucleosides (cấu trúc cơ bản của ARN)
Thuốc gắn kết vào vị trí của nucleoside tự nhiên


Ức chế sự nhân lên của virus
Các thuốc trong nhóm:
É Zidovudine (AZT, ZDV, Retrovir)
É Lamuvidine (3TC, Epivir)
É Stavudine (d4T, Zerit)
É Didanosine (ddI, Videx)
É Abacavir (ABC, Ziagen )
É Zalcitabine (ddC, Hivid)
É Tenofovir (TDF, Viread)
Nhóm không phải nucleoside (NNRTI)
Các thuốc Non-nucleosides cũng ức chế men sao chép ngược
Các thuốc trong nhóm:
É Nevirapine (NVP, Viramune)
É Efavirenz (EFV, Sustiva)
É Delavirdine (DLV, Rescriptor)
7.1.2. Các thuốc ức chế men Protease (PIs)
Ức chế men protease, loại men có tác dụng cắt các protein trước khi tổ hợp thành
virus cuối cùng
Các thuốc trong nhóm:
É Ritonavir (RTV, Norvir)
É Indinavir (IDV, Crixivan)

É Saquinavir (SQV, Fortovase, Invirase)
É Nelfinavir (NFV, Viracept)
É Amprenavir (APV, Agenerase)
É Lopinavir (LPV, Kaletra)
É Atazanavir (ATV, Reyataz)
7.1.3. Thuốc ức chế hoà màng: T20
7.2. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
7.2.1. Mục đích điều trị kháng retrovirus
Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus


Phục hồi chức năng miễn dịch
Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV
Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống
Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm
7.2.2. Các nguyên tắc điều trị kháng retrovirus
Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ
về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV.
Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV (Liệu pháp kháng
retrovirus hoạt tính cao: Highly active antiretroviral therapy – HAART)
Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus.
Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không
chữa khỏi hoàn toàn bệnh HIV nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt cuộc đời và
vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác.
Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi
vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
7.3. Khi nào bắt đầu điều trị kháng retrovirus
7.3.1. Chỉ định điều trị
Người bệnh người lớn và vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định điều trị các thuốc ARV
khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc

tổng số tế bào lymphô, cụ thể như sau:
Nếu có số TCD4:
É Bệnh HIV ở giai đoạn IV, bất kể số TCD4 là bao nhiêu.
É Bệnh HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3
É Bệnh HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3
Nếu không có số TCD4:
É Bệnh HIV ở giai đoạn IV bất kể tổng số tế bào lympho là bao nhiêu
É Bệnh HIV ở giai đoạn II, hoặc III khi tổng số tế bào lymphô ≤ 1200 tế bào/mm3.
Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần được tiếp tục
theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3-6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và
chỉ định điều trị ARV trong tương lai.


7.3.2. Đánh giá trước điều trị kháng retrovirus
Đánh giá về lâm sàng trước khi điều trị ARV
É Tiền sử bệnh.
É Tiền sử mắc các bệnh liên quan tới HIV.
É Tiền sử dùng các thuốc ARV.
É Cân nặng.
É Giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV.
É Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý kèm theo nếu có.
É Phát hiện lao; nếu xác định lao, xem điều trị ARV ở người bệnh lao.
É Nếu có thai, xem phần “Điều trị ARV ở phụ nữ có thai và Dự phòng lây truyền từ
mẹ sang con”.
É Thói quen xã hội và tiền sử sinh hoạt tình dục, trạng thái tâm thần và sự sẵn sàng
cho điều trị ARV
Các xét nghiệm cần thiết trước khi tiến hành điều trị ARV
É Xét nghiệm máu toàn phần: hemoglobin/hematocrit, số lượng bạch cầu, tổng số tế
bào lympho
É Chức năng gan

É Xét nghiệm thai đối với phụ nữ nếu có chỉ định
É Chụp phổi
É Đếm tế bào TCD4 (nếu có điều kiện)
7.3.3. Bảo đảm sự tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị ARV là uống đủ liều thuốc được chỉ định và uống đúng giờ. Nhỡ sử
dụng thuốc là khi không sử dụng đúng liều chỉ định hoặc uống thuốc sai trên một giờ
so với giờ chỉ định. Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố cực kỳ quan trọng để bảo đảm sự
thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc.
7.4. Các phác đồ điều trị ARV hàng thứ nhất
7.4.1. Phác đồ ưu tiên
Phác đồ: d4T + 3TC + NVP
Chỉ định: sử dụng cho tất cả các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV
Liều dùng và cách dùng:


É d4T: 30mg cho người bệnh nặng dưới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên
60 kg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É 3TC: 150 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É NVP: 200 mg uống một lần một ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg hai lần
một ngày, cách nhau 12 giờ.
Lưu ý:
É Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có SGOT/SGPT > 2,5 lần chỉ số bình
thường.
É Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có
rifamycin. Nên thay NVP bằng một thuốc khác (như EFV), nếu có thể.
7.4.2. Các phác đồ thay thế
Phác đồ d4T + 3TC + EFV
Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP (dị ứng
hoặc ngộ độc gan do NVP)
Liều dùng và cách dùng:

É d4T: 30mg cho người bệnh nặng dưới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên
60 kg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É 3TC: 150 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É EFV: 600 mg uống một lần vào buổi tối
Lưu ý:
É

Có thể sử dụng ở bệnh nhân viêm gan

É

Có thể sử dụng đồng thời với các thuốc chống lao. Tăng liều EFV lên
800mg/ngày nếu sử dụng đồng thời với rifamycin

É

Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai.
Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực
hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.

É

Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác
dụng phụ về thần kinh.

É

Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.

É


Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc
trong quá khứ).


Phác đồ ZDV + 3TC + NVP
Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được d4T (dị ứng,
độc tính với thần kinh, viêm tuỵ,…)
Liều dùng và cách dùng:
É ZDV: 300 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É 3TC: 150 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É NVP: 200 mg uống một lần một ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg hai lần
một ngày, cách nhau 12 giờ.
Lưu ý:
É

Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh
nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu
hiện thiếu máu trên lâm sàng.

É

Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có SGOT/SGPT > 2,5 lần chỉ số bình
thường.

É

Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có
rifamycin. Nên thay NVP bằng một thuốc khác (như EFV), nếu có thể.


Phác đồ ZDV + 3TC + EFV
Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP và d4T
Liều dùng và cách dùng:
É ZDV: 300 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É 3TC: 150 mg uống hai lần một ngày, cách nhau 12 giờ.
É EFV: 600 mg uống một lần vào buổi tối
Lưu ý:
É

Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh
nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu
hiện thiếu máu trên lâm sàng.

É

Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai.
Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực
hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.

É

Có thể sử dụng đồng thời với các thuốc chống lao. Tăng liều EFV lên
800mg/ngày nếu sử dụng đồng thời với rifamycin


É

Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác
dụng phụ về thần kinh.


É

Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.

É

Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc
trong quá khứ).

7.5. Theo dõi điều trị ARV
Người bệnh bắt đầu điều trị ARV nên được khám bác sỹ theo lịch trình sau đây:
É Một đến hai tuần một lần trong tháng đầu tiên để theo dõi các tác dụng phụ và
được củng cố về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
É Trong khoảng thời gian 8 đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị
É Sau đó 3 đến 6 tháng một lần
É Các nhân viên y tế và các cộng tác viên thăm khám tại nhà người bệnh, nếu có thể,
cho các đối tượng điều trị theo chế độ DOT, người bệnh cần hỗ trợ để tăng cường
tuân thủ điều trị.
7.5.1. Theo dõi sự tuân thủ điều trị
Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về sự tuân thủ điều trị. Cần xác định
những nguyên nhân khiến người bệnh không tuân thủ tốt để hỗ trợ.
Xem xét lại điều trị với người bệnh và người hỗ trợ/giám sát:
É Kiểm tra lại về những thuốc người bệnh được chỉ định dùng và cách dùng
É Hỏi về thời gian và cách người bệnh dùng thuốc trong thực tế, số lần người bệnh
bỏ hoặc quên uống thuốc.
É Đếm số thuốc còn lại.
É Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu về những vấn đề mà người bệnh gặp
phải khi dùng thuốc như:
É Các tác dụng phụ của thuốc hoặc các bệnh lý mới xuất hiện?
É Do quên hoặc không hiểu đúng chỉ định?

É Do hết thuốc hoặc không có khả năng tài chính?
É Các vấn đề về tâm lý như không muốn chấp nhận tình trạng nhiễm HIV của mình,
do không muốn để người khác thấy mình điều trị thuốc HIV, do sợ bị phân biệt đối
xử?
É Do có sự thay đổi trong cuộc sống?


É Thiếu sự hỗ trợ (gia đình, bạn bè, cán bộ y tế)
Người bệnh cần được tư vấn lại một cách cẩn thận. Những vấn đề của người bệnh cần
được giải quyết để bảo đảm sự tuân thủ điều trị.
7.5.2. Theo dõi tiến triển lâm sàng
Mỗi lần thăm khám, người bệnh điều trị ARV cần được đánh giá cẩn thận về lâm sàng
Toàn trạng, cân nặng, nhiệt độ
Phát hiện các tác dụng phụ của thuốc và tình trạng ngộ độc thuốc.
Đánh giá tiến triển của các triệu chứng liên quan đến bệnh HIV
Đánh giá tiến triển của các bệnh NTCH đã có; phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới
xuất hiện hoặc tái phát
Phát hiện hội chứng phục hồi miễn dịch
Xem xét khả năng mang thai
Các dấu hiệu sau chứng tỏ người bệnh có đáp ứng với điều trị ARV:
Người bệnh cảm thấy khoẻ hơn, có nhiều sức lực hơn để thực hiện các hoạt động hàng
ngày
Toàn trạng khá hơn, tăng cân
Các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV có từ trước có được cải thiện
Các bệnh NTCH có từ trước có được cải thiện; giảm tần suất mắc và mức độ nặng của
các NTCH
7.5.3. Theo dõi xét nghiệm
Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về các xét nghiệm cận lâm sàng để phát
hiện các tác dụng phụ của thuốc và đánh giá đáp ứng điều trị.
Công thức máu toàn bộ và công thức bạch cầu 6 tháng một lần hoặc khi người bệnh sử

dụng phác đồ ZDV có biểu hiện thiếu máu.
Men gan SGOT/SGPT - thực hiện 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị NVP, sau đó 6 tháng
một lần hoặc khi người bệnh có biểu hiện viêm gan.
Đếm TCD4 6-12 tháng một lần khi điều trị, nếu có.
Xét nghiệm tình trạng mang thai nếu người bệnh đang điều trị EFV và có khả năng
mang thai.
Theo dõi cận lâm sàng khi sử dụng các phác đồ điều trị ARV


Phác đồ

d4T/3TC/NVP

Xét nghiệm trước
điều trị

Xét nghiệm cần theo dõi khi điều trị

CTM, SGOT,

SGOT, SGPT khi có dấu hiệu viêm gan

SGPT

TCD4 6-12 tháng một lần, nếu có, để xác định hiệu

TCD4, nếu có

quả điều trị


CTM, SGOT,

CTM (hoặc ít nhất Hgb), và SGOT, SGPT khi có

ZDV/3TC/NVP SGPT
TCD4, nếu có

dấu hiệu thiếu máu hoặc viêm gan
TCD4 6-12 tháng một lần, nếu có, để xác định hiệu
quả điều trị

d4T/3TC/EFV

ZDV/3TC/EFV

Xét nghiệm thai

Các xét nghiệm cần thiết khi có các dấu hiệu ngộ

CTM, SGOT,

độc thuốc

SGPT

TCD4 6-12 tháng một lần, nếu có, để xác định hiệu

TCD4, nếu có

quả điều trị


Xét nghiệm thai

CTM (hoặc ít nhất Hgb) khi có các dấu hiệu thiếu

CTM, SGOT,

máu

SGPT

TCD4 6-12 tháng một lần, nếu có, để xác định hiệu

TCD4, nếu có

quả điều trị

7.5.4. Theo dõi độc tính của thuốc
Người bệnh điều trị ARV cần được cung cấp thông tin về các tác dụng phụ của thuốc
và yêu cầu phải báo cáo với bác sỹ điều trị về các tác dụng phụ này ngay khi xảy ra.
Nhiều tác dụng phụ của các thuốc ARV có biểu hiện nhẹ, xảy ra chủ yếu trong 2 tuần
đầu của điều trị đặc hiệu, chỉ cần điều trị hỗ trợ và sẽ biến mất trong vòng 1 đến 2
tháng (Bảng: Các tác dụng phụ mức độ nhẹ của các phác đồ hàng thứ nhất và hướng
xử trí). Tuy nhiên, một số trường hợp có tác dụng phụ trầm trọng cần phải được thay
đổi thuốc điều trị (Bảng: Các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và xử trí). Các tác
dụng phụ của các thuốc ARV nên được theo dõi và đánh giá cả trên lâm sàng và các
xét nghiệm cận lâm sàng, nếu cần thiết và có thể thực hiện được.

Các tác dụng phụ mức độ nhẹ của các phác đồ hàng thứ nhất và hướng xử trí
Các TDP mức nhẹ


Điều trị thông thường


Buồn nôn

Dùng cùng thức ăn
Bù nước và điện giải. Thuốc chống đi ngoài như loperamide có thể làm

Tiêu chảy

đỡ tạm thời.

Đau đầu

Paracetamol; nếu liên tục trong 2 tuần cần phải thăm khám lại

Mệt mỏi

Thường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần thăm khám lại

Khó chịu ở bụng

Nếu liên tục cần thăm khám lại
Điều trị bằng thuốc kháng histamine hoặc steroid. Nếu nặng, xem xét

Nổi mẩn nhẹ

khả năng dị ứng thuốc


Buồn ngủ

Uống thuốc trước khi đi ngủ

Mất ngủ

Có thể dùng thuốc hỗ trợ

Ác mộng, chóng mặt

Dùng EFV vào buổi tối, thường kéo dài không quá 3 tuần

Các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và xử trí
Độc tính

Thuốc

Đặc điểm

Xử trí

Bệnh lý thần

d4T, ddI, - Thường xuất hiện trong vòng 1 năm

- Điều trị bằng amitriptyline

kinh ngoại vi

các


đầu.

lần/ngày hoặc vitamin B các

NRTI

- Biểu hiện: rối loạn cảm giác ngoại vi, - Nếu nặng – thay d4T hoặc

khác

chủ yếu ở các đầu chi kiểu đeo găng;

bằng AZT.

đi lại khó khăn do đau.
Viêm tuỵ

d4T, ddI

- Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt…

- Dừng mọi thuốc ARV

- Tăng amylase máu.

- Khi hết các triệu chứng - b
lại với AZT

Phân bố lại


NRTI

- Tăng tích tụ mỡ ở ngực, bụng, lưng

mỡ

(d4T), PI và gáy; teo mô mỡ ở cánh tay, cẳng
chân, mông, và má.

- Tư vấn cho người bệnh về

đổi hình dáng cơ thể liên qu
các thuốc ARV.

- Thường tồn tại vĩnh viễn.
Độc tính với

NVP,

- Nguy cơ cao: người có bệnh gan mạn - Dừng mọi thuốc ARV nếu

gan

EFV,

tính.

gan tăng gấp 5 lần bình thườ


ZDV, PI

- Thường xuất hiện trong vòng 3 tháng

- Bắt đầu lại ARV khi men

đầu sau khi bắt đầu điều trị.

bình thường. Dừng hẳn NV


Phát ban

- Men gan tăng ≥ 3 lần bình thường

các thuốc gây độc với gan b

có/không có biểu hiện lâm sàng.

thuốc khác.

NVP,

- Thường xuất hiện sớm, trong vòng 1- - Dừng mọi thuốc ARV và đ

EFV,

3 tháng đầu.

hỗ trợ cho đến khi hết triệu


ABC

- Biểu hiện có thể nhẹ hoặc nặng, đe

- Dừng hẳn ABC nếu có ph

doạ tính mạng.

Dừng NVP, EFV cho những

- Tái sử dụng ABC có thể dẫn đến

hợp mẩn da kèm các triệu c

shock phản vệ.

toàn thân.

Toan lactic và NRTI

- Thường xuất hiện muộn (sau vài

- Dừng mọi thuốc ARV: các

thoái hoá mỡ

(d4T,

tháng).


chứng có thể tiếp tục hoặc t

gan

ddI;

- Biểu hiện: mệt nặng, buồn nôn, nôn,

xấu đi ngay cả sau khi dừng

hiếm hơn sút cân, đau cơ, gan to; tăng acid

- Điều trị hỗ trợ thở oxy, tru

– ZDV,

lactic, men gan, amylase.

và bổ sung điện giải, điều c

3TC,

- Theo dõi lactate thường quy ở người

toan máu.

ABC)

bệnh chưa có triệu chứng không có

tác dụng.

Độc tính với

EFV

- Thường xuất hiện sớm.

- Tham khảo ý kiến chuyên

thần kinh

- Biểu hiện: lẫn lộn nặng, rối loạn tâm

Tâm thần.

trung ương

thần, trầm cảm

- Nếu nặng, dừng EFV và th
bằng NVP.

Độc tính với

ZDV

tủy xương

- Thường xuất hiện trong vòng 1 năm


- Dừng ZDV, thay bằng mộ

sau khi bắt đầu điều trị.

NRTI khác.

- Biểu hiện: thiếu máu nặng, có thể
kèm hạ bạch cầu
Độc tính với

NRTI:

- Thường xuất hiện muộn

cơ

d4T, ddI, - Biểu hiện: đau cơ, tăng creatinine

giảm đau

ZDV

- Nếu nặng – thay thuốc gây

kinase

- Nếu biểu hiện nhẹ – điều t

tính với cơ bằng 3TC hoặc A



Tăng đường

PI, EFV

- Thường xuất hiện muộn

- Điều trị hỗ trợ insulin, chế

huyết và rối

- Biểu hiện: tăng đường máu và

mỡ, tiếp tục các thuốc ARV

loạn mỡ máu

cholesterol máu

- Nếu không đáp ứng và biể
nặng – thay thuốc.

Sỏi thận

IDV

- Xuất hiện vào bất kỳ giai đoạn điều

- Khuyên bệnh nhân uống n


trị nào, gặp nhiều ở trẻ em.

nước và tiếp tục IDV.

- Biểu hiện của sỏi thận

- Nếu bệnh nhân không uốn

nhiều nước, xem xét thay ID
một thuốc ARV khác.

7.6. Hội chứng phục hồi miễn dịch
Hội chứng phục hồi miễn dịch (PHMD): thường xuất hiện trong vòng 2-12 tuần sau
khi bắt đầu các thuốc ARV và thường gặp hơn ở những người đã bị suy giảm miễn
dịch nặng (lượng TCD4 <50 tế bào).
Cơ chế là do hệ thống miễn dịch của bệnh nhân được cải thiện nên xuất hiện các triệu
chứng của một số bệnh NTCH, mà trước đó do suy giảm miễn dịch nặng nên không
có biểu hiện dù thực tế là bệnh nhân có bị nhiễm tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội đó.
Nguyên nhân:
É Chức năng miễn dịch được phục hồi gây đáp ứng viêm với các nhiễm trùng cơ hội
hoặc các bệnh tự miễn; một số nhiễm trùng cơ hội không có biểu hiện lâm sàng
trước đây trở nên tái hoạt và có thể có biểu hiện không điển hình.
É Các nhiễm trùng cơ hội có liên quan: lao, MAC, viêm gan B và C, CMV, herpes
simplex và herpes zoster, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, PCP, viêm màng não
do cryptococcus, viêm não do toxoplasma và các bệnh nhiễm nấm.
É Biểu hiện: phụ thuộc vào bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan. Một số bệnh
không nhiễm trùng có thể có biểu hiện nặng lên cùng với hội chứng phục hồi miễn
dịch là bệnh vẩy nến, viêm tuyến giáp.
Xử trí:

É Xác định và điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan.
É Tiếp tục dùng ARV; thay đổi thành phần và liều lượng thuốc ARV nếu có tương
tác hoặc tăng độc tính khi phối hợp với các thuốc điều trị NTCH.


É Điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu biểu hiện
nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm
dần sau 1-2 tuần
7.7. Thất bại điều trị
Thất bại điều trị và phác đồ điều trị hàng thứ hai: khi điều trị ở tuyến huyện thất bại,
cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có điều kiện điều trị bằng phác đồ hàng thứ hai.
7.8. Điều trị ARV khi có các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo
7.8.1. Điều trị kháng retrovirus ở người bệnh lao
Điều trị kháng retrovirus cho người bệnh đồng nhiễm lao/HIV
Tình trạng lâm sàng

Nếu không có số

Nếu có số TCD4

TCD4
Lao phổi đơn thuần,

Bắt đầu và kết thúc điều TCD4>350 tế bào/mm3

không có các bệnh lý

trị lao trước, sau đó mới

Bắt đầu và kết thúc điều trị lao. Nếu người bệ


khác thuộc Phân loại

điều trị ARV

lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn II

lâm sàng giai đoạn III

trị ARV, xem xét như người bệnh nhiễm HIV

hoặc IV

bệnh có các bệnh lý khác ngoài lao thuộc Phâ

Lao phổi và người

Bắt đầu điều trị lao

đoạn IV, điều trị ARV sau giai đoạn tấn công

bệnh có đã hoặc có các trước.

nặng, điều trị càng sớm càng tốt.

bệnh lý khác thuộc

Điều trị ARV sau giai

Nếu TCD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm3


Phân loại lâm sàng

đoạn tấn công. Nếu

Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV sau

giai đoạn III hoặc IV

người bệnh nặng, điều

Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng

xuất hiện trong quá

trị càng sớm càng tốt.

Nếu TCD4<200 tế bào/mm3
Bắt đầu điều trị lao.

trình điều trị lao

Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bện
thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Lao ngoài phổi

Bắt đầu điều trị lao.

Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh dung nạp được các thuốc
đến 2 tháng).



Người bệnh đang điều

Điều trị lao theo Chương trình lao quốc gia.

trị ARV thì phát hiện

Tiếp tục các thuốc ARV.

lao
Lưu ý:
Sử dụng các phác đồ có efavirenz cho người bệnh lao đang điều trị rifamycin:
d4T + 3TC + EFV hoặc ZDV + 3TC + EFV
Liều EFV cần tăng lên 800mg/ngày khi sử dụng đồng thời với RMP.
Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ mang thai hoặc có khả năng mang thai, cần
thay thế efavirenz bằng SQV/r (1000/100mg 2 lần một ngày hoặc 1600/200mg một lần
một ngày) hoặc LPV/r (400/400mg 2 lần một ngày), hoặc ABC.
Nếu không có các thuốc thay thế EFV như trên, có thể dùng NVP.
Nếu người bệnh đang được điều trị các thuốc ARV và cần được điều trị lao, ưu tiên chỉ
định các thuốc chống lao theo phác đồ; xem xét thay đổi thuốc ARV cho phù hợp để
tránh tương tác thuốc, ví dụ như thay NVP bằng EFV.
Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ các thuốc chống lao và các thuốc ARV.
Theo dõi độc tính của các thuốc điều trị, nhất là khi dùng EFV liều cao hoặc NVP khi
đang điều trị rifamycine.
Phát hiện và điều trị hội chứng phục hồi miễn dịch. Người bệnh cần được đánh giá lại,
loại trừ khả năng điều trị lao thất bại hoặc các bệnh NTCH khác. Nếu nghĩ đến hội
chứng phục hồi miễn dịch, cần tiếp tục điều trị lao và ARV. Nếu người bệnh có biểu
hiện không nặng, cho điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải
steroid. Nếu người bệnh có các biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc

methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.
7.8.2. Điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh kèm theo
Người nhiễm HIV trước khi được chỉ định các thuốc ARV cần được sàng lọc các bệnh
nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo. Các bệnh NTCH cần được điều trị trước khi
cho các thuốc ARV để tránh tương tác thuốc. Một số bệnh NTCH và một số tình trạng
bệnh lý liên quan tới HIV sẽ được cải thiện khi người bệnh được điều trị ARV. (Xem
bảng)
Chỉ định điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh lý kèm theo


NTCH và các tình trạng bệnh lý kèm theo

Tiếp cận

Viêm phổi do vi khuẩn

Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị A

Các bệnh nhiễm trùng trong giai đoạn cấp tính có

trị nhiễm trùng kết thúc, tình trạng người b

sốt và người bệnh trong tình trạng nặng

có thể dung nạp được thuốc ARV.

Các bệnh tiêu chảy (đi ngoài trên 5 lần/ngày)
Viêm phổi do Pneumocystis (PCP)

Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị A


Viêm màng não do nấm Cryptococcus

trị đợt cấp NTCH kết thúc hoặc khi người

Bệnh do toxoplasma

được thuốc ARV dễ dàng

Bệnh do nấm penicillium
Viêm thực quản do candida
Tăng men gan cao gấp 3-5 lần bình thường

Tìm căn nguyên và điều trị, nếu có thể.

Viêm gan B và C

Tránh dùng các thuốc ddI, d4T và NVP ở n
gan virus thể hoạt động. Các phác đồ điều

hoặc TDF có tác dụng điều trị đối với viêm
Dị ứng thuốc

Không cho điều trị ARV khi có tình trạng

Thiếu máu

Tìm căn nguyên và điều trị. Nếu không xác

nguyên, cho điều trị ARV nhưng không có

Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium

Cho điều trị ARV kết hợp với điều trị NTC

Bệnh do CMV

tác thuốc

Tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium
Các bệnh lý da như phát ban sẩn ngứa, viêm da

Cho điều trị ARV.

tuyến nhờn
7.9. Điều trị ARV ở trẻ em
7.9.1. Chỉ định điều trị
Đối với những trẻ nhỏ dưới 18 tháng tuổi, sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và có xét nghiệm
huyết thanh dương tính :
É Có xét nghiệm virus: PCR (DNA hoặc RNA), kháng nguyên p24 dương tính
·

Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng III (AIDS), bất kể tỷ lệ TCD4 hoặc số lượng
lymphô toàn phần


·

Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng II, và tỷ lệ TCD4 < 20% (hoặc số lượng lymphô
toàn phần < 2500/mm3 nếu không làm được TCD4)


·

Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng I và tỷ lệ TCD4 < 15%

É Không có xét nghiệm virus
·

Điều trị ARV: được chỉ định cho những trẻ có triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn
III, bất kể tỷ lệ TCD4 và số lượng lympho toàn phần là bao nhiêu.

·

Không điều trị ARV nếu trẻ không có biểu hiện lâm sàng AIDS. Trẻ cần được
tiếp tục theo dõi về lâm sàng.

É Làm lại xét nghiệm kháng thể khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để khẳng định tình trạng
nhiễm HIV.
Đối với những trẻ nhỏ trên 18 tháng tuổi có xét nghiệm kháng thể (+):
É Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng III, bất kể số lượng TCD4 hoặc số lượng lymphô
toàn phần là bao nhiêu.
É Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng II với TCD4 < 20% (hoặc số lượng lymphô toàn
phần < 2500/mm3 khi không làm được xét nghiệm TCD4)
É Bệnh nhi ở giai đoạn lâm sàng I (không triệu chứng) với TCD4 <15%.
7.9.2. Phác đồ điều trị ARV hàng thứ nhất cho trẻ em
Phác đồ ưu tiên: d4T + 3TC + NVP
Các phác đồ thay thế
É d4T + 3TC + EFV
É ZDV + 3TC + NVP
É ZDV + 3TC + EFV
Lưu ý

Sự tuân thủ điều trị ở trẻ em thường rất khó khăn nên cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ
cần được tư vấn kỹ lưỡng về sự tuân thủ điều trị
Thuốc dùng theo cân nặng và liều cần được điều chỉnh khi trẻ lớn lên. (Xem Phụ lục:
Bảng tóm tắt các dạng thuốc ARV cho trẻ em).
Đa số thuốc ARV dùng cho người lớn có thể sử dụng cho trẻ em. Nếu sử dụng dạng
thuốc người lớn cho trẻ, cần chú ý khi chia nhỏ viên thuốc (nên dùng dao cắt) để
không bị quá liều (gây ngộ độc) hoặc thiếu liều (gây kháng thuốc). (Xem Phụ lục:
Bảng tóm tắt các dạng thuốc ARV cho trẻ em).


Không dùng EFV cho trẻ dưới 3 tuổi hoặc trẻ nặng dưới 10 kg.
Nên dùng phác đồ có EFV cho trẻ trên 3 tuổi đang điều trị lao bằng Rifampin.
Đối với trẻ dưới 3 tuổi nhiễm HIV và đang điều trị lao bằng rifampin :
Lựa chọn phác đồ AZT + 3TC + ABC, liều lượng và cách dùng xem Phụ lục - Bảng
tóm tắt các dạng thuốc ARV cho trẻ em.
7.9.3. Theo dõi điều trị
Lâm sàng: Trẻ được điều trị ARV cần được theo dõi về cân nặng, tần suất các nhiễm
trùng cơ hội... như đối với người lớn. Ngoài ra cần chú ý một số điểm sau :
É Đánh giá dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng
É Phát triển thể lực (chiều cao và cân nặng theo lứa tuổi)
É Phát triển tinh thần và vận động theo lứa tuổi
É Phát triển nhận thức và hiểu biết xã hội
É Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện về độc tính của thuốc
Xét nghiệm: Các xét nghiệm cơ bản như đối với người lớn, lưu ý tỷ lệ TCD4

Các dấu hiệu đánh giá thất bại điều trị
Các dấu hiệu lâm sàng

Xét nghiệm


Ngừng tăng hoặc sụt cân ở những trẻ lúc

Số lượng tuyệt đối hoặc tỷ lệ TCD4 không tăng hoặc

đầu đã có tăng cân

với lúc bắt đầu điều trị

Không có các dấu hiệu cải thiện về tinh

Số lượng TCD4 trở lại mức độ như trước khi điều trị

thần hoặc xuất hiện các bệnh lý mới về

hơn số lượng trước điều trị mà không thấy căn nguyê

não.

nào khác.

Xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội mới

Số lượng (hoặc tỷ lệ) TCD4 giảm trên 50% so với số

hoặc khối u, chỉ điểm sự tiến triển của

đa đạt được kể từ khi bắt đầu điều trị mà không thấy

nhiễm HIV.


nguyên nào khác.

Các nhiễm trùng cơ hội tái phát
7.10. Điều trị ARV ở phụ nữ có thai
Những phụ nữ có thai có đủ các tiêu chuẩn điều trị như các bệnh nhân người lớn
nhiễm HIV cần được điều trị ARV (Xem phần tiêu chuẩn điều trị ARV cho người
lớn).