SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN

I. ĐỊNH NGHĨA
Năm 1961, Petersdorf và Beeson định nghĩa sốt kéo dài chưa rõ nguyên
nhân như sau:
- Nhiệt độ bệnh nhân luôn luôn trên 38,2 độ C dù đo bất kỳ lúc nào.
- Sốt kéo dài trong suốt ít nhất 3 tuần.
- Tiến hành đủ mọi khám xét lâm sàng và cận lâm sàng trong phạm vi có
thể có ở một bệnh viện, trong vòng 1 tuần vẫn không tìm ra được nguyên nhân.
Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân (SKDCRNN) vì vậy có thể phân biệt được
với những trường hợp tự tạo, thường có thể chẩn đóan nhanh trong vòng 24 giờ.
Định nghĩa nầy được công nhận và xử dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong
30 năm và được xem như là định nghĩa cổ điển.
Đến nay, với sự tiến bộ của Y học, Durack và Street đề nghị cách phân loại
mới về sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau:
Phân loại sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
Đặc
điểm
Tại bệnh
viện
Giảm bạch
cầu
Nhiễm HIV Cổ điển
Tình
trạng
bệnh
nhân
Đang
nằm viện.
Khi vào
không

sốt. Đang
cần săn
sóc đặc
biệt
BC trung tính
< 500/mm
3
hay là sẽ giảm
xuống mức
nầy trong vài
ngày
Khẳng định với
Western Blot (+)

Tất cả
những
người
khác sốt
kéo dài
trên 3
tuần
Thời
gian từ
khi mắc
đến khi
khám
bệnh
3 ngày 3 ngày 3 ngày. Nếu
ngoại trú là 3
tuần

3 ngày
hay đến
khám 3
lần tiếp
nhau
(ngoại
trú)
Một số
nguyên
nhân
minh
họa
Viêm tắc
TM
nhiễm
trùng,
viêm
xoang,
viêm đại
tràng giả
mạc, sốt
do thuốc
Nhiễm trùng
quanh hậu
môn. Nhiễm
nấm Candida,
Aspergillus
Lao, lymphoma,
do thuốc ARV,
nhiễm phức hợp

Mycobacteria
không điển hình

Nhiễm
trùng.
Bệnh ác
tính, các
bệnh gây
viêm, do
thuốc.

Bảng 4: Phân loại sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
26
Tuy nhiên trong bối cảnh kính tế -xã hội và nền y học của nước ta, áp dụng
định nghĩa cổ điển của Petersdorf phù hợp và thực tế hơn. Vì thế trong bài nầy, chỉ
đề cập đến sốt kéo dài chủa rõ nguyên nhân cổ điển.
Hội chứng viêm: Gọi là hội chứng viêm cận lâm sàng khi có : VSS tăng ( >16mm
ở đàn ông, >25mm ở phụ nữ theo phương pháp Westergreen, hoặc >7mm ở nam
giới, >16mm ở nữ giới theo phương pháp Wintrobe.
Ngòai ra, người ta còn lưu ý rằng một số protein cũng gia tăng, phổ biến nhất là
protein C phản ứng (CRP).
II.CÁC BƯỚC CHẨN ĐÓAN SKDCRNN
1. Tiền sử
Hỏi bệnh sử và tiền sử cẩn thận là một khâu cơ bản trong chẩn đóan.
Cần xác định 7 điểm sau :
- Các thuốc đã xử dụng
- Có đi du lịch ở đâu không ?
- Có tiếp xúc với động vật.
- Nghề nghiệp
- Lối sống

- Tiền sử bệnh
- Triệu chứng hiện có.
Một số thuốc có thể gây sốt,nhất là một số kháng sinh. Trong trường hợp
nầy sốt biến mất trong vòng 24 giờ sau khi ngưng thuốc, và xuất hiện lại khi thuốc
được tiếp tục dùng.
Du lịch đến những vùng dịch tễ của sốt rét, sốt vàng có thể gợi ý đến các
bệnh nầy.
Tiếp xúc với một số động vật có thể là nguồn gốc của một số bệnh có thể
gây sốt (bệnh do Ricketsia, bệnh Sodoku…)
Một số nghề nghiệp có thể tạo điều kiện mắc một số bệnh có sốt như chăn
nuôi chim có thể mắc bệnh sốt vẹt do Chlamydia…
Lối sống cũng ảnh hưởng đến một số bệnh như nghiện hút có thể dẫn đến
AIDS.
Tiền sử có thể gợi ý cho một nguyên nhân sốt. Ví dụ : tiền sử sỏi mật gợi ý
đến một nhiễm trùng đường mật.
Những triệu chứng hiện tại rất quan trọng đểí định hướng chẩn đóan. Tuy
nhiên theo định nghĩa, các triệu chứng khám được trong trường hợp SKDCRNN
thường rất nghèo nàn và không cho phép hướng đến một cách rõ rệt một bệnh nào.
2. Phân tích diễn tiến cơn sốt
Phân tích diễn tiến cơn sốt thường rất hữu ích cho chẩn đóan. Ví dụ sốt thành từng
cơn kèm theo run lạnh thường xẩy ra trong những ca nhiễm trùng huyết, sốt có chu
kỳ thường gặp trong sốt rét…
3. Khám lâm sàng tỷ mỉ và tòan diện
Rất có ích cho chẩn đóan nguyên nhân sốt. Cần chú ý có sụt cân không ? có
tiếng thổi ở tim không ? (cảnh giác viêm nội tâm mạc), gan,lách, hạch có lớn
không ? Khám tuyến giáp để lọai trừ hoặc cảnh gíac các bệnh về tuyến giáp (cơn
bão giáp ?) Khám kỹ xoang miệng, răng, tai mũi họng để tìm các bệnh có thể gây
sốt ở vùng nầy, nếu cần tham khảo thêm ý kiến của các đồng nghiệp về các
chuyên khoa nầy.
27

4. Xét nghiệm cận lâm sàng :
Tùy theo trang bị và phương tiện của cơ sở. Tuy nhiên, một cách tổng quát,
trong tuần đầu tiên, tối thiểu, chúng ta phải khảo sát huyết đồ, tế bào vi trùng nước
tiểu, cấy máu. Chú ý cấy máu phải được tiến hành trước khi cho kháng sinh. Huyết
thanh chẩn đóan thương hàn, giang mai, Yersinia, cả Brucellose nếu có yếu tố dịch
tễ gợi ý, và virus CMV, Điện di protein và calci máu. Định lượng các men
transaminase, Phosphatase kiềm, phosphatase acid ở nam giới. Chụp X quang một
số cơ quan nghi ngờ có thể bị bệnh như phổi, răng, xoang…Siêu âm nội tạng như
siêu âm gan, lách, tim cũng cho phép phát hiện một số bệnh gây sốt (Viêm nội tâm
mạc bán cấp chẳng hạn).
Kết quả của một số xét nghiệm cần phải lý giải một cách thận trọng vì không thiếu
trường hợp dương tính giả. Cũng nên lưu ý rằng ở những người già, công thức
bạch cầu thường đảo ngược, phosphatase kiềm thường tăng, yếu tố thấp dương
tính mặc dầu không có bệnh lý gì. Ngược lại cần cảnh giác nhiều trường hợp âm
tính giả. Ví dụ : Phim phổi có thể bình thường trong nhiều tuần trong một ca lao
nội tạng tiến triển.
Trong những trường hợp khó khăn, đôi khi ta phải tiến hành một số xét nghiệm
gây phiền phức, đau đớn cho bệnh nhân như sinh thiết, tủy đồ, nội soi, hoặc những
xét nghiệm tốn kém như chụp điện tóan cắt lớp…
5. Điều trị thử
Nhiều trường hợp ta tiến hành điều trị thử theo hướng được nghi ngờ nhiều
nhất. Chiến lược điều trị thử thay đổi tùy theo từng nước, tùy theo từng địa
phương. Ví dụ ở nước ta, có thể điều trị thử sốt rét, thương hàn, Trong trường hợp
nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhưng cấy máu âm tính, cũng nên điều trị thử với
kháng sinh thích hợp.
6. Mỗ thăm dò
Nhiều trường hợp có những triệu chứng nghi ngờ nhưng không xác định
được bản chất của bệnh ta có thể mỗ thăm dò. Tuy nhiên cần phải cân nhắc kỹ
lưỡng, đứng trên quan điểm vì quyền lợi của bệnh nhân mà quyết định.
III. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ DẪN ĐẾN SKDKRNN

1. Nhiễm trùng
1.1. Nhiễm trùng tòan thể
1.1.1. Do vi khuẩn
- Nhiễm trùng huyết do các cầu khuẩn Gram dương : Tụ cầu, liên cầu, phế
cầu.
- Nhiễm trùng huyết do các vi khuẩn Gram âm như Thương hàn,
E.coli,Listeria…
- Lậu, giang mai
- Leptospirose, bệnh Lyme
- Légionellose
- Dịch hạch và các bệnh do các chủng Yersinia khác
- Lao
- Nhiễm vi khuẩn Whitmore
- Bệnh Hansen.
- Ricketsia
28
- Nhiễm Mycoplasma
11.1.2. Ký sinh trùng
- Sốt rét
- Toxoplasmose
- Leishmaniose
- Trypanosomiase
- Các bệnh do giun sán (sán máng,amip nội tạng )
1.1.3. Nấm
- Nhiễm Candida
- Nhiễm Cryptococcus
- Histoplasmose
1.1.4. Virus
- Epstein Barr
- Cytomegalovirus

- HIV
1.2.Nhiễm trùng tại chỗ
1.2.1. Ở hệ tim mạch
- Viêm nội tâm mạc
- Viêm màng ngòai tim
- Viêm tắc tĩnh mạch (não, tĩnh mạch cửa )
- Phình động mạch nhiễm trùng
1.2.2. Ở hệ hô hấp
- Các bệnh viêm phổi, đặc biệt lưu ý đến các bệnh phổi co Chlamydiae, do
Legionelle, do Pneusmocystis carinii…
- Viêm màng phổi có mủ.
1.2.3. Ở bụng
- Áp xe gan
- Viêm quanh gan (do Chlamydiae)
- Áp xe dưới cơ hòanh
- Viêm túi mật, viêm ruột hừa, viêm túi thừa Meckel, viêm đại tràng sigma.
- Áp xe lách
- Áp xe thận, viêm đài bể thận,Viêm tấy quanh thận.
- Áp xe vùng chậu, viêm vòi trứng,
- Viêm tuyến tiền liệt.
1.2.4. Thần kinh
- Áp xe não
- Viêm màng não
- Viêm ngoài màng cứng
1.2.5. Xương
- Viêm xương, viêm xương-khớp
- Viêm đĩa cột sống
1.2.6. Viêm xoang, viêm lợi, răng.
29
2. Do u

- Các u lympho dạng Hodgkin hay không phải Hodgkin.
- Ung thư máu (leukemia)
- Bệnh Histiocytose
- Các khối ung thư khác : tiên phát như K thận, K đại tràng, K phổi, hoặc từ
nơi khác di căn đến như K gan…
- Các u lành tính (U cơ trơn đường tiêu hóa)
3. Các bệnh có bản chất viêm.
- Bệnh Horton, bệnh Takayasu
- Viêm mạch máu họai tử, bệnh Wegener.
- Lupus ban đỏ rải rác.
- Bệnh viêm cơ-bì nhiều nơi (Polydermatomyosite)
- Thấp khớp cấp
- Viêm đa khớp thấp
- Viêm cứng cột sống
- Bệnh Still
- Bệnh Crohn
- Bệnh Whipple
- Sarcoidose
- Bệnh Bercet
4. Những nguyên nhân khác
- Do thuốc
- Bệnh huyết khối-thuyên tắc
- Viêm gan do rượu
- Cường giáp
- U nhầy
- Các bệnh phổi do lắng đọng miễn dịch
- Phình động mạch chủ
- Xơ hóa sau phúc mạc
- U xơ tử cung (họai tử vô trùng)
- Tái hấp thụ một u máu

- Sốt giả vờ.
Ts, BsCK1 Nguyễn Lô