Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội




chuyên đề 3


Các phơng pháp tạo hình tổn khuyết
phần mềm nhỏ v vừa vùng hm mặt


Chuyên ngành : Phẫu thuật hàm mặt
Mã số : 62.72.28.05
Ngời hớng dẫn : TS. Nguyễn Huy Thọ
Nghiên cứu sinh : Lê thị Thu Hải










H nội - 2006

Mục lục

Đặt vấn đề 1
I
. Các phơng pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ vùng hàm mặt
2
1. Khâu trực tiếp (Primary closure) 2
2.Ghép da rời tự thân (Skin graft) 3
3. Phơng pháp tạo hình bằng các vạt da tại chỗ và lân cận 5
3.1. Vạt ngẫu nhiên (Random flap) 6
3.2. Các vạt da có mạch nuôi xác định (Axial flap) 15
4.Vạt trụ Gillies- Filatow 18
II. Vấn đề sử dụng vạt da đảo chân nuôi dới da 19
1. Tình hình sử dụng vạt đảo chân nuôi tổ chức dới da trong điều trị tổn
khuyết phần mềm vùng hàm mặt 19
2. Khái niệm và hình thức cấp máu của vạt đảo chân nuôi tổ chức dới
da 22
3. Sinh lý vạt ngẫu nhiên 23
4. Nguyên tắc thiết kế và bóc tách vạt 23
5.Hình thức sử dụng vạt trên lâm sàng 24
6. u-nhợc điểm của vạt và các vạt thờng dùng trên lâm sàng 27
Tài liệu tham khảo









Đặt vấn đề
Khuôn mặt là bộ phận thể hiện nét đặc trng riêng của mỗi ngời và là
nơi bộc lộ nhất của cơ thể, chính vì thế cũng là bộ phận dễ bị thơng tổn do
nhiều nguyên nhân khác nhau nh chấn thơng, bỏng, viêm nhiễmTrong đó,
phần mềm vùng hàm mặt là tổ chức chịu ảnh hởng đầu tiên và trực tiếp của
các tác nhân và với sự đa dạng về mức độ và hình thái tổn thơng, việc điều trị
luôn đòi hỏi mức độ phục hồi cao nhất về chức năng cũng nh thẩm mỹ. Một
trong những yếu tố gây phức tạp trong điều trị tổn thơng vùng hàm mặt là
trên một diện tích nhỏ nhng lại có nhiều bộ phận quan trọng nh mi mắt,
cánh mũi, môi, cung mày Các cấu trúc tinh tế này rất dễ bị biến dạng khi chỉ
thiếu một lợng nhỏ tổ chức. Do đó, việc tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng
hàm mặt luôn là một thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình.
Cho đến này, đã có nhiều phơng pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm
vùng hàm mặt: Khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng các vạt da tại chỗ và kế
cận, các vạt da từ xa tới hay các vạt da tự do Việc lựa chọn giải pháp phụ
thuộc vào vị trí, kích thớc, và tính chất của tổn khuyết. Trong đó, đối với các
tổn khuyết nhỏ và vừa thì chất liệu tốt nhất chính là tổ chức tại chỗ và vùng lân
cận. Tuy nhiên, nhợc điểm cơ bản của các phơng pháp kinh điển khi sử
dụng chất liệu tại chỗ và lân cận là lộ sẹo đờng rạch lấy tổ chức tạo hình và
hạn chế góc xoay của vạt.
Để khắc phục những nhợc điểm này, vạt đảo đã đợc phát minh và ứng
dụng trong tạo hình vùng hàm mặt cũng nh một số vùng khác trên cơ thể
(thân mình,chi ) sau những nghiên cứu của Esser[26] (1918) về hệ thống
mạch xiên từ lớp cân sâu đi lên nuôi da. Barron [18] (1965), Spira[54] (1974),
Ono I.(1993) [48] đã cải tiến và tạo ra nhiều loại hình vạt đảo để khắc phục
các nhợc điểm của vạt da tại chỗ. Đặc biệt, Salmon PJ và Klaassen MF
(2005) trong 10 năm sử dụng 120 vạt đảo chân nuôi tổ chức dới da để tạo

1
hình vùng hàm mặt nhận thấy vạt có nhiều u điểm: vạt rất linh hoạt, dễ thực

hiện, ít biến chứng và kết qủa thẩm mỹ cao.
I
. Các phơng pháp tạo hình tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ vùng hàm
mặt
1. Khâu trực tiếp (Primary closure)
Có thể đây là phơng pháp đầu tiên đợc sử dụng để tạo hình các tổn
khuyết da ở vùng hàm mặt, bởi nó tồn tại song song với ngoại khoa, tuân thủ
những nguyên tắc cơ bản trong kỹ thuật ngoại khoa. Chỉ áp dụng đối với các
tổn khuyết có kích thớc nhỏ, bóc tách hai mép tổn khuyết, tạo hai vạt xê dịch
ngợc chiều nhau để đóng kín khuyết hổng. Nhng muốn đạt kết quả phải làm
theo đúng những nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật khâu trong phẫu thuật tạo
hình. Tận dụng những đờng nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can
thiệp phục hồi trên mặt, không tạo nên những sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn
ảnh hởng tới cả chức năng[7][45][1]. Tuy vậy ở vùng hàm mặt có những vị trí
rất khó khâu kín bằng phơng pháp khâu thu tại chỗ mặc dù là những tổn
thơng nhỏ nh: ở cánh mũi các tác giả Converse, Zontal [17] [61] đều thống
nhất là khâu trực tiếp vết thơng theo bất kỳ hớng nào đều khó thực hiện vì tổ
chức ở đây xơ và cố định vào tổ chức bên dới. Với mi dới của mắt nếu cắt
bỏ 2-3mm da theo hớng ngang sẽ làm trễ mi trong khi đó ở má có thể cắt
rộng vì các mép vết thơng vùng này di chuyển tốt.
Kết quả sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào mức độ căng kéo của da vùng sẹo
tác động lên vết mổ, cụ thể là phụ thuộc vào độ khuyết da và hớng của sẹo.
Theo nghiên cứu của Jame A. Bush[36] , đối cới các tổn thơng da sau khi cắt
bỏ bằng phơng pháp đục lỗ theo hình tròn sẽ có sự thay đổi hình dáng, kích
thớc với những tỉ lệ khác nhau do ảnh hởng của đờng nhăn da Langers và
sức căng của da. Và khác nhau ở những vùng đơn vị thẩm mỹ khác nhau. Điều
này cũng giải thích sẹo ở những vùng thẩm mỹ khác nhau cũng sẽ có kết quả
khác nhau. Đặc biệt ở vùng mặt do tác dụng của các cơ bám da nên khi thay
đổi nét mặt thì trục của các đờng nhăn da Langers cũng thay đổi. Độ xoay
của trục đờng nhăn da khác nhau ở các vùng đơn vị thẩm mỹ khác nhau và

cho kết quả sẹo khác nhau.[37]
Để làm giảm sức căng da sau mổ, đã có nhiều biện pháp đợc áp dụng,
tr
ớc hết phải kể đến sự tiến bộ của các loại chỉ chậm tiêu. Với các loại chỉ
nh Vycryl (Polyglactin 910), Dexon (Acid polyglyconic), PDS, Maxon với
thời gian tiêu chỉ từ 3-6 tháng đợc khâu giữ ở lớp nội bì của da, sức căng da

2
tác động lên vết mổ đợc giảm thiểu trong giai đoạn đầu của quá trình liền
sẹo, hỗ trợ cho việc biểu mô cũng nh việc hình thành các mô sợi, tránh giãn
sẹo. Với cơ chế phân huỷ bằng hình thức thuỷ phân, các loại chỉ chậm tiêu
nguồn gốc tổng hợp này ít gây kích thích tổ chức tại chỗ, do đó hạn chế hiện
tợng viêm, rò chỉ sau mổ, khác hẳn với các loại chỉ tiêu nguồn gốc tự nhiên
nh chỉ catgut với cơ chế tiêu chỉ qua quá trình thực bào. Một số tác giả còn
đặt vấn đề sử dụng chỉ nilon khâu bổ xung nội bì để giữ sẹo, hoặc khâu luồn
nội bì và lu chỉ 2-3 tháng cũng với cùng mục đích.
+ u điểm: đơn giản dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ cao vì màu sắc và cấu
trúc không bị thay đổi so với da xung quanh.
+ Nhợc điểm: Chỉ áp dụng với những tổn khuyết nhỏ, da xung quanh tổn
khuyết có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng các cấu trúc giải phẫu
xung quanh.
2.Ghép da rời tự thân (Skin graft):
Ghép da là việc sử dụng 1 mảnh da tự do với độ dày khác nhau để che
phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép đợc nuôi dỡng bởi sự thẩm
thấu huyết thanh qua diện nhận ghép.
Việc sử dụng da ghép tự thân thực nghiệm trên cừu bắt đầu từ thế kỷ 19
do các tác giả Duhamek, G.Baronio (1804), Bunger (1823) đa ra với mục
đích che phủ các mô hạt. Đến năm 1869 REVERDIN- nhà phẫu thuật ngời
Pháp đã trình bày trớc Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Anh về phơng pháp
cấy ghép những mảnh biểu mô nhỏ lên tổn thơng có mô hạt trên ngời. Ông

đã chứng minh đợc rằng mảnh da có thể sống đợc khi di chuyển từ vị trí này
đến vị trí khác trên cơ thể với điều kiện nền ghép phải chuẩn bị cẩn thận. Sau
đó kĩ thuật ghép da đã đợc ứng dụng rộng rãi, đợc phát triển và cải tiến cả
về dụng cụ cũng nh cách thức lấy da (ghép da tem th, ghép da mắt lới )
bởi các tác giả nh OLLIER (Pháp), THIERSCH (Đức), WOLFE (1875),
KRAUSE (1893), BLAIR-BROWN (1929), PADGETT (1939). Có nhiều hình
thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy nhiên ngày nay các tác giả thống
nhất có 2 hình thức cơ bản: Ghép da dày toàn bộ và ghép da xẻ đôi.[2][6] [13].
ắ Ghép da xẻ đôi ( Split thickness skin graft)[1]
Việc sử dụng không toàn bộ chiều dày của da lại đ
ợc các tác giả chia
thành nhiều cấp độ khác nhau:

3
+ Ghép da xẻ đôi mỏng (Ollier 1872, Thiersch 1874): mảnh ghép rất
mỏng, chỉ chiếm 1/3 chiều dày của da.
+ Ghép da mỏng trung bì nông (Blair- Brown 1929): mảnh ghép chiếm
1/2 chiều dày của da.
+ Ghép da mỏng trung bì sâu (Padgett 1939): mảnh ghép chiếm 3/4
chiều dày của da.
Hiện nay độ dày của da xẻ đôi thờng đợc lấy từ 0,3-0,45mm bởi vì theo
những nghiên cứu giải phẫu học của da, các mạch máu nuôi da phân nhánh khi
đi lên lớp bì, do vậy khi lấy da với độ dày này mật độ mạch máu là tối đa, tạo
điều kiện tốt cho việc hấp thụ dinh dỡng cho mảnh ghép từ nền ghép.
* Ưu điểm: Da ghép dễ sống, thậm chí có thể sống đợc trong những
điều kiện nơi nhận ghép ô nhiễm, tổ chức hạt xấu Có thể phủ đợc tổn
khuyết rộng, chăm sóc hậu phẫu đơn giản.
Nơi cho da liền sẹo tự nhiên, có thể lấy da ở bất kỳ vùng nào có da lành
trên cơ thể, khối luợng mảnh ghép gần nh không hạn chế vì có thể lấy 2,3 lần
trên cùng một vị trí, nhất là những vùng da dày nh da đầu, lng, mông

* Nhợc điểm: chất lợng của mảnh ghép kém thẩm mỹ, đặc biệt là
hiện tợng co kéo thứ phát sau mổ cũng nh việc thay đổi màu sắc không phù
hợp. Ngoài ra mảnh ghép da xẻ đôi còn dễ bị loét ở những vị trí chịu tì đè hoặc
vận động nhiều.
ắ Ghép da dày toàn bộ (Full thickness skin graft) Wolfe- Krause
Đợc nghiên cứu và ứng dụng sau ghép da xẻ đôi từ những năm cuối thế
kỷ 19 (Wolfe 1875, Krause 1893), tuy nhiên phải sau những công trình nghiên
cứu của Peacok (1984), Namonow (1985), Levignac (1991) thì kỹ thuật ghép
da dày toàn bộ mới đợc ứng dụng nhiều trong tạo hình cổ mặt.[1] [2] [14]
[31].
Mảnh da ghép đợc lấy toàn bộ chiều dày, trong đó việc lấy sạch toàn bộ
tổ chức mỡ dới da có ý nghĩa rất quan trọng với việc nuôi dỡng mảnh ghép.
Độ dày thực tế của da ghép phụ thuộc vào vị trí lấy da, mỏng nh da sau tai,
da vùng bẹn, dày hơn ở vùng bụng dới, mặt trong đùi.
Vùng lấy da cần phải khâu kín sau khi đã bóc tách 2 mép da.
* Ưu điểm: Màu sắc mảnh ghép da dày toàn bộ tơng đối phù hợp, giữ
lại kích thớc mảnh ghép, chịu đựng chấn thơng tốt hơn da mỏng.
* Nhợc điểm:
9 Khối l
ợng mảnh ghép hạn chế theo mức độ giãn da ở từng vị trí và
từng cá thể.

4
9 Độ bám dính của mảnh ghép da dày toàn bộ tơng đối kém vì vậy
nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất.
9 Nơi cho da phải khâu lại trực tiếp nếu nhỏ, còn nếu quá rộng phải
dùng da nơi khác để che phủ.
9 Có thể mọc lông trên da mảnh ghép, vẫn có hiện tợng màu sắc và
tính chất da sau ghép.


3. Phơng pháp tạo hình bằng các vạt da tại chỗ và lân cận
Đối với những tổn khuyết da cần đóng kín khi những thủ thuật tạo hình
thông thờng không giải quyết đợc. Ngời ta thờng lợi dụng tính chất co
giãn của da lành, bằng các hình thức khác nhau di chuyển vạt da lành đến che
phủ vùng khuyết da.
Vạt là một đơn vị tổ chức mà có thể di chuyển từ vị trí này (nơi cho) đến
vị trí khác (nơi nhận) trong khi vẫn duy trì mạch máu của chính nó. Do vậy,
vạt khác mảnh ghép ở chỗ vạt không phụ thuộc vào sự cấp máu của nền nhận.
Từ vạt (flap) có nguồn gốc từ thế kỷ 16 từ tiếng Hà Lan Flappe. Lịch
sử của vạt phẫu thuật đã đợc ghi nhận từ 600 năm trớc công nguyên, khi
Sushruta Samita mô tả việc tái tạo mũi bằng vạt da má. Năm 1400 sau công
nguyên có tác giả đã sử dụng vạt da trán để tạo hình mũi.
Vạt có nhiều hình dáng và các dạng khác nhau. Từ đơn giản là sự xê
dịch vạt da dồn đẩy cho đến các vạt hỗn hợp nhiều thành phần khác nhau nh
da, mỡ, cân, cơ, xơng Dựa vào cấu trúc giải phẫu vạt, ngời ta có: vạt da
mỡ, vạt da cân, vạt cơ, vạt xơng, vạt phức hợp da- cơ- xơng. Dựa vào hình
thức cấp máu, ngời ta chia ra các loại vạt nh: vạt ngẫu nhiên, vạt có trục
mạch xác định. Còn dựa vào cách di chuyển, ta có: vạt dồn đẩy, vạt xoay, vạt
từ xa tới
Trong những năm đầu vạt phẫu thuật đợc mô tả nh là những vạt có
trục quay, mà sự di chuyển da đến những vùng lân cận, hay xoay các vạt da có
cuống (cung cấp máu cho vạt). Nhà tạo hình ngời Pháp lần đầu tiên mô tả vạt
dồn đẩy là vạt di chuyển đến tổn thơng mà không cần xoay vạt. Vạt có cuống
xa đợc di chuyển từ một vùng hoàn toàn riêng biệt với tổn thơng cũng đã
đ
ợc ghi nhận trong y văn của ý trong thời kỳ Phục Hng đó là vạt da trán
chéo chân.
Trong suốt chiến tranh thế giới thứ I và II, vạt da có cuống đợc sử dụng
rất rộng rãi. Vào những năm 50 và 60, các nhà PT đã ghi nhận lại việc sử dụng
các vạt có trục mạch. Năm 70, có sự phân biệt giữa vạt có trục mạch và vạt


5
ngẫu nhiên, vạt cơ và vạt da cơ. Đây là những bớc đột phá cho sự tìm hiểu về
vạt và thậm chí dẫn đến sự ra đời của vạt tự do.
Vào những năm 80, số lợng các vạt phức hợp tăng lên một cách đáng
kể nh vạt da-cân ( fasciocutaneous), vạt xơng (osseous flaps) và vạt da-
xơng (osseocutaneous flaps). Và vạt có u điểm nhất gần đây (thập niên 90)
là vạt mạch xiên (perforator flaps).[43]
Tuy nhiên đối với các tổn khuyết phần mềm vừa và nhỏ thì chất liệu tốt
nhất chính là tổ chức tại chỗ và vùng lân cận.
Vạt tại chỗ là chất liệu đợc sử dụng từ lâu. Vạt da là một phần da và tổ
chức dới da với sự tới máu độc lập bởi 1 cuống vạt. Cuống vạt có thể là một
cầu da (vạt bán đảo) đợc tiếp xúc với lớp sâu, có khi rất lớn, đôi khi hẹp hơn
thậm chí đợc cắt rời với da xung quanh (vạt đảo) và đợc nuôi dỡng nhờ hệ
tuần hoàn mao mạch hoặc có một hoặc nhiều động mạch hoặc tĩnh mạch tới
máu trực tiếp cho vạt da.
3.1. Vạt ngẫu nhiên (Random flap)
Vạt ngẫu nhiên là vạt có chân nuôi đợc nuôi dỡng bằng các mạch
máu từ mạng mạch nằm trong lớp dới nhú bì và lớp sâu của trung bì da đến từ
cuống da của vạt mà không dựa trên một cuống mạch hằng định cụ thể nào (hệ
tuần hoàn mao mạch). Nên khi sử dụng phải tính tỷ lệ chiều dài và chiều rộng
của vạt (không vợt quá 3/1) cùng với góc xoay của vạt cho phù hợp, [1][8]
[39]. Các vạt da xoay có chân nuôi ở vùng thái dơng (Frick 1892), sờn mũi
(Blasius 1842), rãnh mũi má (Dieffenbach 1845), gò má đã đợc sử dụng
trong tạo hình các tổn khuyết da ở mi, mũi và môi trên.
Dựa trên hớng di chuyển của vạt, chia làm 4 loại chính: vạt dồn đẩy
(advancement flaps), vạt xoay (rotation flaps), vạt hoán vị (transposition
flaps), vạt xen ( interpolated flaps).
Vạt ngẫu nhiên có nhiều u, nhợc điểm :
ắ Ưu điểm:

. Màu sắc, cấu trúc của da phù hợp .
. Khả năng sống của vạt tốt.
. Dễ thực hiện kỹ thuật.
. Thời gian điều trị nhanh, đỡ tốn kém.
ắ
Nhợc điểm:
. Chất liệu sử dụng hạn chế, thờng thêm những đờng sẹo ở vùng mặt.
. Chỉ sử dụng đợc trong điều kiện tổ chức lân cận không bị tổn thơng.

6
. Nếu góc xoay lớn sẽ để lại các chóp da thừa nơi chân vạt, thờng phải
xử trí ở thì mổ sau.
*
Vạt dồn đẩy (advancement flaps)[15,16]
Nhờ tính chất lỏng lẻo của da mà bằng việc tịnh tiến vạt da ta có thể
đóng các tổn khuyết da từ nhỏ (vùng đầu, chi thể) đến các tổn khuyết lớn,
phức tạp ở các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt. Đôi khi sử dụng các đờng rạch phụ
nh cắt bỏ tam giác Burow để làm tăng khả năng di chuyển của vạt da.
Dựa vào cách sử dụng vạt mà vạt dồn đẩy có các dạng sau: vạt dồn đẩy
đơn hoặc kép, vạt A-T hay vạt O-T, vạt sử dụng 2 tam giác Burow, vạt dồn đẩy
hình lỡi liềm, vạt dồn đẩy cuống đảo ( vạt V-Y ), vạt dồn đẩy vành tai, vạt
căng da mặt.
- Vạt dồn đẩy đơn hoặc kép (single or double advancement flaps)
Tạo 1 vạt da thẳng góc với trục của tổn thơng, bóc tách, và đẩy tới để
đóng khuyết da. (single advancement flap, U-advancement flap)

Hình 1: Sơ đồ vạt dồn đẩy đơn. Mũi tên chỉ hớng di chuyển của mô tổ chức
Nếu vạt di chuyển cha đủ để che kín tổn khuyết, thì ở phía đối diện tạo
thêm 1 vạt da nữa để đẩy lại ( double advancement flap, H-advancement flap)


Hình 2: sơ đồ vạt dồn đẩy kép. Mũi tên chỉ hớng di chuyển của mô tổ chức

Có thể áp dụng thủ thuật Stark để dồn đẩy kiểu chữ U, độ dồn đẩy sẽ
tăng. Tuy vậy những vết cắt làm hẹp chân nuôi vạt da, nên áp dụng hết sức
thận trọng[3].
Vạt dồn đẩy đơn hoặc kép có thể áp dụng đối với các tổn thơng da trán
và cung mày. Các vết sẹo sẽ đợc dấu vào các đờng ranh giới giữa các đơn vị

7
thẩm mỹ, hay nếp nhăn. Tuy nhiên ở vùng này khi bóc tách vạt cần tránh làm
tổn thơng nang chân lông hoặc tóc.

Hình 3: Tổn khuyết vùng trán T đợc che phủ bằng vạt dồn đẩy kép

Một trong những hạn chế của vạt này là phải cắt bỏ bớt tam giác nhỏ ở
nền vạt, do vậy tạo thêm sẹo. Để tránh hiện tợng tai chóta có thể áp dụng kỹ
thuật khâu ăn gian (law of halve) hay theo Moody và Sengelmann tạo 2
đờng rạch cong (curvilinear incision) ở 2 cạnh của vạt cũng loại bỏ đựoc việc
phải cắt bỏ 2 tam giác Burow.


Hình 4: sơ đồ mô tả kỹ thuật tránh hiện tợng thừa tổ chức ở chân vạt
- Vạt A-T hay O-T
Là một dạng của vạt dồn đẩy kép, mà liên quan đến đóng kín các tổn
khuyết hình tam giác hay hình tròn, elip Vạt đợc tạo bởi các đờng rạch dọc
theo các cạnh của tam giác và tịnh tiến vào điểm giữa để che kín tổn khuyết
da. Đờng khâu sau đóng kín khuyết da chuyển thành hình chữ T. Đôi khi
cũng cần cắt bỏ 2 tam giác Burow hoặc cắt các đờng cong ở cạnh vạt. Stevens
và cộng sự cho rằng để đóng kín tổn khuyết, vạt A-T phải có chiều cao gấp 2
lần đờng kín của tổn thơng và bóc tách rộng gấp 3 lần đờng kính này[14].


Hình 5: Sơ đồ vạt A-T

8
Vạt thờng đợc sử dụng ở những vị trí ranh giới các đơn vị thẩm mĩ
cần đợc bảo tồn, tránh làm biến dạng các cấu trúc quan trọng và dấu đợc
sẹo. Ví dụ nh ở vùng trán sẹo đợc dấu vào cung mày hay đờng chân tóc, ở
vùng cằm sẹo nằm dọc theo nếp nhăn cằm, còn ở môi sẹo dấu vào đờng viền
môi. Tuy nhiên ở vùng môi, phẫu thuật viên cần lu ý tránh làm di chuyển thứ
phát làm biến dạng bờ tự do của môi.
- Vạt đồn đẩy của tam giác Burow hay vạt hình nêm (Burrows triangle
flap, Burrows wedge flap)
Cũng tơng tự nh vạt A-T, rạch và bóc tách về một phía của vạt, lúc
này tổn thơng sẽ chuyển về hớng nằm ngang hoặc chéo, sau đó 2 tam giác
Burrow đợc cắt bỏ ở phía xa của tổn thơng. Vạt này khác vạt A-T ở chỗ vạt
nằm về 2 phía của tổn thơng theo chiều ngang. Kích thớc của tam giác
Burrow cắt bỏ sẽ giảm nếu tăng chiều dài của vạt.

Hình 6: Sơ đồ vạt dồn đẩy của tam giac Burow
u điểm của vạt này là cuống nuôi của vạt rộng và giàu mạch máu, có
thể tạo đợc rạch cong hay đờng rạch thêm nằm xa tổn thơng hoặc tránh
làm thay đổi các bờ tự do và các cấu trúc bên cạnh. Do vậy, nó đợc áp dụng
đối những vùng đòi hỏi nhu cầu thẩm mỹ cao, không làm biến dạng các cấu
trúc lân cận khi phải cắt bỏ tam giác Burrow nh vùng da môi trên khi da môi
trên và má cần đợc dồn đẩy vào trong để đóng kín tổn khuyết. Dang và
Greenberg đã cải tiến kỹ thuật khi sử dụng vạt này đối với tổn khuyết ở làn
môi đỏ, tam giác Burrow đợc cắt bỏ ở vùng góc mép và sẹo đợc dấu vào môi
và đờng viền môi.[17]
Vạt này còn đợc áp dụng ở một số vùng khác với các tên gọi khác
nhau: Goldberg và Alam gọi là vạt dồn đẩy ngang (horizontal advancement

flaps) khi đóng kín tổn khuyết trên đỉnh mũi bên[18], hay Kouba và Miller gọi
là vạt J- plasty khi điều trị các tổn khuyết ở má gần với bờ ổ mắt[19]. Vạt

9
dồn đẩy của tam giác Burow còn đợc sử dụng ở vùng thái dơng hay trán, vì
sẹo đợc dấu vào da đầu[20]


Hình 7: Tổn thơng ở trớc nắp tai đợc điều trị bằng vạt dồn đẩy có sử dụng tam giác
Burrow ở vùng sau tai[16]
. - Vạt dồn đẩy hình liềm ( Cresentical advancement flaps) [20,21]
Cũng dựa trên nguyên tắc của vạt dồn đẩy đơn, nhng thay vào các
đờng rạch thẳng vuông góc với tổn thơng thì vạt đồn đẩy hình liềm là
đờng cong góc tù và đợc dấu vào các đờng rãnh tự nhiên. do vậy vạt
thờng đợc sử dụng đối với các tổn thơng ở quanh cánh mũi[19,20]. Vạt
đợc đồn đẩy da từ má về phía rãnh mũi má và cuối cùng sẹo đợc dấu vào
rãnh mũi má. Mặc dù sẹo đợc dấu vào rãnh mũi má, nhng lại dài hơn rất
nhiều so với tổn khuyêt ban đầu. Và với các tổn khuyết ở cao nếu tạo vạt
không cẩn thận sẽ gây ra sa trễ mi dới.
Alam và Goldberg đã sử dụng vạt này với tên gọi vạt dồn đẩy chéo
oblique advancement flaps để điều trị các tổn khuyết nhỏ vùng đỉnh mũi bên
( <1,5cm). Sẹo đợc dấu vào đờng viền cánh mũi và cạnh sờn mũi. Nhng
phải lu ý khi dùng vạt này tránh làm biến dạng viền lỗ mũi 2 bên.[23]

Hình 8:Tổn thơng cạnh đỉnh mũi T đợc tạo hình bằng vạt dồn đẩy chéo [16]
- Vạt dồn đẩy cuống đảo ( V-Y)[24,28,26]

10
Là một đảo da có hình tam giác với đáy trùng với 1 bờ của tổn khuyết,
và vạt di chuyển tịnh tiến (vạt V-Y dồn đẩy cổ điển). Đảo da này chỉ che phủ

đợc các tổn khuyết nhỏ. Với các tổn khuyết lớn hơn, ngời ta đã cải tiến ra
nhiều hình dạng nh vạt da tam giác có chân để vừa đẩy, vừa xoay để che phủ
tổn khuyết, hay tạo các đờng cong.
Để làm tăng khả năng di chuyển của vạt cũng nh sự nuôi dỡng vạt mà
có các loại cuống khác nhau nh cuống vạt là tổ chức dới da ở trung tâm và
ngay dới vạt, hay cuống vạt là tổ chức dới da ở bên cạnh vạt làm cho góc
xoay của cuống vạt lớn do vậy vạt di chuyển dễ dàng hơn. Vạt ở rãnh mũi má
có khả năng di chuyển từ 3-4cm.
Các dạng vạt dồn đẩy khác:
+ Vạt dồn đẩy ở vành tai: dùng để điều trị tổn khuyết da và sụn của gờ
luân. Dùng đờng rạch toàn bộ da và sụn vùng gờ luân, sau đó cắt bỏ 1 tam
giác Burrow toàn bộ chiều dày ở hố thuyền , đồn đẩy vạt đóng kín tổn khuyết.
Còn đối với tổn khuyết da đơn thuần thì có thể dùng vạt dồn đẩy kép.


+ Vạt căng da mặt: thờng đợc sử dụng để điều trị các tổn khuyết rộng
vùng má bên, bờ ngoài ổ mắt, vùng thái dơng dới, vùng cung gò má. Vạt
này xuất phát từ đờng rạch căng da mặt từ vùng trớc nắp tai, vòng quanh dái
tai và mở rộng ra sau tai. Vạt đợc bóc tách rộng vào phía trong má và dồn
đẩy ra phía trên và ngoài. Vạt có u điểm dấu đợc sẹo, tuy nhiên dễ làm mất
cân đối 2 bên mặt và trong quá trình bóc tách dễ làm tổn thơng các nhánh
của dây VII, do vậy đòi hỏi PTV phải có kỹ năng phẫu tích và phải thực hiện
dới gây mê toàn thân.
*
Vạt da xoay ( Rotation flaps)[3,15,35]
Đây là loại vạt hay dùng, bằng việc thay đổi trục của 1 vạt da (thờng tù
30-150
o
) để chuyển một khối lợng da lành đến tổn thơng. Đối với một
khuyết da tròn khi cần đóng kín phải chú ý:


11
+ Khoảng cách chân tới đỉnh vạt phải bằng khoảng chân vạt tới điểm xa
nhất của khuyết da (AB=AC), nếu không sẽ thiếu tổ chức[3]. Khi xoay vạt da
sẽ ngắn hơn nên phải thiết kế vạt dài hơn tổn thơng[3].
+ Chiều dài vạt/ chiều rộng vạt< 3/2.
Thờng vạt da xoay hay làm quá ngắn hoặc quá hẹp, lại không tính đến
độ co của vạt sau khi bóc tách. Có thể khắc phục kiểu Kanzajian hay
Converse: Cắt ngang chân nuôi, tuy vậy nhát cắt sẽ đe doạ chân nuôi. Cũng có
thể kéo dài đờng cong ban đầu.
Khi xoay vạt, phía trong chân nuôi vạt da thờng nổi cộm lên một vạt
da thừa (tại chỗ). Không nên cắt bỏ vạt da đó, vì làm nh vậy là thu hẹp chân
nuôi vạt xoay (có thể 2 tuần sau sẽ cắt). Do đặc điểm vùng mặt mạch máu
phong phú nên tỉ lệ dài/rộng vạt da có thể đạt tới 3/1 và có thể thu hẹp chân
nuôi nhỏ hơn tới 1/2 chiều rộng vạt da [36] để loại bỏ vạt da thừa tại chân vạt.
Đôi khi da không đủ đàn hồi, phải phủ khuyết da còn lại bằng ghép da tự do
hoặc dùng thủ thuật tạo hình nhỏ để đóng kín khuyết da đó.
u điểm của vạt da xoay là các đờng rạch có thể trùng vào các đờng
nhăn da (RSTL- relaxed skin tension lines) hoặc đờng ranh giới giữa 2 đơn vị
thẩm mỹ.
Với vạt da xoay trợt lợi dụng tổ chức lành cạnh tổn thơng bóc tách
rộng và trợt vạt da vào để phủ kín vết thơng (kiểu Blaskovics) hoặc bóc cả
về hai phía của đờng chu vi vạt (Kiểu Imre) hoặc kết hợp cả hai phơng pháp
Imre- Blaskovics cải biên (advancement- rotation flaps) [37]. Về kỹ thuật phải
bóc vạt da ở độ dày nhất định, không nông sâu thất thờng sẽ làm rách nát
nhiều huyết quản không an toàn cho sự tồn tại của vạt.
ở trong nớc, Nguyễn Huy Thọ và Nguyễn Huy Phan [37] (1994) đã
áp dụng các kỹ thuật trên trong tạo hình mi và các tổn khuyết vùng hàm mặt,
cũng tơng tự nh các tác giả trong, ngoài nớc đều nhận thấy các u nhợc
điểm khi sử dụng các loại vạt da này.

* Vạt hoán vị (Transposition flaps)[38]
Là 1 dạng giống vạt xoay, tuy nhiên vạt da tạo hình sau khi đợc bóc
tách phải vợt qua 1 khoảng da lành để tới vị trí khác.
- Tạo hình chữ Z (Z- plasty): là một trong những sáng tạo của tạo hình
qui ớc, lần đầu tiên đợc Denonviliers sử dụng[3]. Đặc biệt có hiệu quả trong

12
việc thay đổi hớng sẹo, tăng chiều dài sẹo nhờ vào sự bắt chéo của 2 hình tam
giác. Vết mổ đợc khâu lại với những đờng giảm sức căng tối đa. Khi cần, có
thể thay đổi cách dùng: dạng nhiều cặp tam giác, dạng 2 cặp 2 bên
- Vạt hình thoi (Rhomboid flap- Limberg flap): Đợc Limberg mô tả
lần đầu tiên vào năm 1963, vạt tạo ra một tổn khuyết mới vuông góc với tổn
khuyết ban đầu. Vạt dùng để điều trị các tổn khuyết hình thoi (hoặc 2 tam giác
bằng nhau có chung đáy) trong đó 1 cạnh của vạt tiếp tục với đờng chéo ngắn
của hình thoi. Chiều dài của đờng chéo ngắn sẽ có chiều dài bằng chiều dài
của mỗi cạnh hình thoi. Góc xoay của đầu vạt là 90
o
và 120
o.
4 cạnh của tổn
thơng có thể thiết kế 1 vạt hình thoi
.


Để giảm sức căng ở đầu vạt, có thể kéo dài đầu vạt hình thoi.


- Dufourmental và Webster đã cải tiến bằng cách cũng dựa trên nguyên
lý lấy ô trám để bịt ô trám nhng khác với vạt Limberg ở góc xoay của vạt
trong đó 1 cạnh của vạt là đờng tạo bởi đờng phân giác của góc giữa đờng

chéo ngắn và cạnh bên của tổn thơng. Cạnh còn lại song song với đờng chéo
dài của tổn thơng hình thoi (dufourmental flap) hay vạt Webster góc 30
o
làm
cho góc vạt và cuống vạt nhỏ hơn, dễ xoay chuyển vạt và làm giảm sức căng
của vạt khi khâu đóng.

13



Vạt hình thoi cũng nh các biến dạng của nó đợc dùng để điều trị các
tổn khuyết vùng: mũi và sờn mũi, góc trong và ngoài mắt, vùng thái dơng,
má, quanh miệng, cằm.

- Vạt 2 thuỳ ( Bilobed flap): Lần đầu tiên đợc mô tả bởi Esser (1918)
sau đó đợc Zitelli cải tiến vào năm 1989. Nó là 2 vạt hoán vị đợc dịch
chuyển theo cùng một hớng[39,40] tận dụng độ đàn hồi và mềm mại của
vùng da lân cận mà lại giảm đợc góc quay của cuống vạt.

Đối với các tổn khuyết lớn vùng mặt có thể sử dụng vạt kích thớc lớn


14
- Vạt kiểu ngọn cờ (Banner flaps): Vạt đợc thiết kế theo hình ngón tay
với góc xoay từ 60-120
o
thay vì góc xoay ban đầu là 180
o.
vạt thờng đợc

dùng ở rãnh mũi má, trớc nắp tai hay phía trên vành tai.

*
Vạt xen ( interpolated flaps)
Là một dạng vạt xoay mà vạt nằm cách tổn khuyết một cầu da lành, vạt
đi trên hoặc đi dới cầu da này. Vạt thờng đợc thiết kế nh vạt 2 cuống có
trì hoãn (delayed bipedicle flap) hoặc vạt đợc thiết kế dới dạng đảo da và di
chuyển đến tổn khuyết qua đờng hầm dới da.
3.2. Các vạt da có mạch nuôi xác định (Axial flap)
Từ cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX ngời ta đã thấy sự phát triển song
song là tìm hiểu giải phẫu về sự phân bố mạch máu của da và thử nghiệm các
vạt da không tuân theo nguyên tắc kinh điển. Nh qua nghiên cứu mạch nuôi
của vạt da trán của Harhavan (1974), Sanhney (1976), Barton (1981) cho
thấy vạt đợc nuôi bởi 3 nhánh động mạch là nhánh trên ổ mắt, trên ròng rọc
và nhánh dới ròng rọc. Hay nhờ nghiên cứu mạch nuôi ở vùng mũi- má của
các tác giả Hagerty và Smith (1958), Mc.Laren (1963), Herbert và Harrison
(1975) cho rằng vùng nếp môi má đợc nuôi dỡng bởi động mạch góc và
trung tâm má đợc cung cấp bởi các nhánh xiên của ĐM hàm trong, nhánh
ngang mặt của động mạch thái dơng nông do vậy vạt đã đợc sử dụng dới
dạng đảo trong tạo hình môi mũi góc miệng
+ Ưu điểm:
9 Sức sống của vạt cao (điều kiện không đè ép cuống mạch).
9 Di chuyển vạt dễ dàng, không tạo nếp da thừa nơi chân vạt
9 Góc xoay của vạt lớn (khi sử dụng vạt dới dạng hình đảo).
9 Màu sắc phù hợp.
+ Nhợc điểm:
9 Vị rí lấy vạt phụ thuộc vào vị trí cuống mạch nuôi dỡng vạt

15
9 Vì nuôi dỡng bằng cuống mạch do vậy di chuyển vạt da phụ

thuộc vào độ dài của cuống mạch và không thể che phủ tổn
khuyết ở quá xa.
9 Cuống mạch khi xoay dễ bị chèn ép.
9 Kích thớc vạt hạn chế.
* Vạt giữa trán (Median forehead flap)[54]
Vạt đợc nuôi dỡng bởi nhánh động mạch trên ròng rọc 1 hoặc 2 bên
Động mạch này nằm trên cung mày khoảng 1cm trong lớp tổ chức dới da
cách đờng giữa 2cm, cuống vạt có thể làm hẹp tới 1,2cm. Vạt đợc thiết kế
thẳng đứng (straight forehead flap) hoặc chéo (oblique forehead flap) để làm
tăng chiều rộng cho vạt (có thể từ 3-3,5cm). Nơi cho vạt có thể khâu đóng trực
tiếp. Vạt đợc cắt rời cuống sau 3 tuần.
Vạt đợc sử dụng để che phủ các tổn khuyết lớn vùng mũi. Tuy nhiên
vạt có một số nhợc điểm: phải phẫu thuật nhiều lần (2 lần), để lại sẹo dài ở
vùng trán nơi cho vạt, hạn chế độ dài của vạt ở những bệnh nhân có đờng
viền chân tóc thấp.
* Vạt rãnh mũi má (Nasolabial flap)[54,14,58]
Vạt đợc cấp máu bởi động mạch góc, có thể sử dụng cuống trên hoặc
cuống dới. Đối với những trờng hợp tổn khuyết ở phần trên của mũi, không
nên sử dụng vạt này vì có thể làm trễ mi dới. Đối với những vạt cuống trên thì
có thể dùng để điều trị các tổn khuyết ở sống hoặc sờn mũi, cũng nh đầu
mũi và cánh mũi. Còn đối với cuống dới dùng để điều trị tổn khuyết môi trên
(đặc biệt không liên quan với đờng viền môi), môi dới, nền mũi và trụ mũi.
Nhợc điểm của vạt là có thể làm mờ rãnh mũi má hoăc mất cân đối 2
bên.
* Vạt mạch xuyên của động mạch mặt[55]
Peter C. Neligan và Joan E. Lipa đã sử dụng vạt mạch xiên động mạch
mặt để điều trị các tổn khuyết vùng hàm mặt. Ông cho rằng vạt mạch xiên
động mạch mặt cũng giống nh các vạt mạch xiên khác trớc đây cũng bị

16

nhầm với vạt ngẫu nhiên hay vạt có trục mạch do nó có chung nguồn cấp máu.
Ông đã dùng Doppler kiểm tra thấy một số nhánh xiên của động mạch mặt đi
lên cấp máu cho da nằm trên nó. Dựa trên nguyên tắc chụp mạch của Taylor,
vạt đợc phẫu tích dựa trên một nhánh xiên đơn lẻ cấp máu cho một vùng. Khi
bóc tách vạt, sẽ giữ lại nhánh xiên gần tổn khuyết, còn nhánh xiên ở xa thì thắt
bỏ. Vạt sau đó đợc xoay 180o đến để che phủ tổn khuyết vùng má sau cắt bỏ
u sắc tố với kích thớc lớn, hoặc che phủ tổn khuyết rộng vùng môi
trên.[56,57]




Điểm đánh dấu các nhánh xiên của động mạch mặt,
(a) độn
g
mạch vòn
g
môi ; (b) độn
g
mạch dới cằm.
Mũi tên đánh dấu 2 nhánh xiên của
đ
ộ
n
g
m
ạ
ch m
ặ
t

* Vạt xuyên động mạch dới cằm ( the submental artery perforator flap)
Vạt đợc cấp máu bởi các nhánh của động mạch dới cằm xiên qua
bụng trớc cơ nhị thân hoặc chạy ngay phía trớc hoặc sau cơ nhị thân. Vạt
đợc sử dụng do có nhiều u điểm: là tổ chức tại chỗ nên phù hợp về màu sắc,
tính chất với tổn thơng, ở nam giới có thể sử dụng vùng có râu, sẹo nơi cho
kín đáo, đặc biệt đối với ngời già. Vạt có thể che phủ tổn khuyết ở tầng giữ
và trên của mặt. Có thể sử dụng dới dạng vạt tự do. Bóc tách vạt đơn giản[55]

17

* Vạt da đầu có cuống mạch thái dơng nông[59,60]
Dựa vào động mạch thái dơng nông (nhánh trán hoặc nhánh đỉnh
chẩm), có thể lấy vạt da đầu hoặc da vùng trán kèm theo chân tóc để tạo hình
cung mày. Đối với các tổn khuyết cung mày lớn hoặc toàn bộ cung mày có
kèm theo tổn khuyết da mi trên, Hisashi Motomura đã sử dụng vạt da chân tóc
vùng trán cuống nuôi là nhánh trán động mạch thái dơng nông trong tạo hình
các tổn khuyết cung mày sau cắt bỏ các khối u ác tính. Ông thấy vạt cũng có 1
số u điểm hơn các vạt da đầu có cuống nuôi động mạch thái dơng nhánh
đỉnh-chẩm là kỹ thuật bóc tách đơn giản hơn, có thể tạo hình cùng một lúc cả
tổn khuyết da mi trên mà vẫn đảm bảo đợc khả năng sống của nang chân tóc
khi di chuyển vạt, không phụ thuộc vào tuần hoàn nền nhậnnhng vạt cũng
có 1 số nhợc điểm nh hớng mọc của tóc vùng trán là hớng chúc xuống
dới nên khó tơng ứng với hớng mọc của cung mày, khó áp dụng cho nam
giới có xu huớng hói. Đôi khi không đóng trực tiếp đợc nơi lấy vạt[64]
4.Vạt trụ Gillies- Filatow [3,36]
Với những tổn khuyết phần mềm kích thớc vừa ở vùng hàm mặt mà
không sử dụng đợc tổ chức tại chỗ hay lân cận thì phải sử dụng các tổ chức từ
xa tới nh trụ ghép Gillies Filatow
Trụ ghép thực chất là vạt da mỡ đợc cuộn lại thành hình trụ với hai
chân nuôi do Filatow đề xuất (1916) và Gillis (1917), đợc lấy ở bất kỳ vùng

nào có thể kéo da lên đợc, cũng tuân thủ kích thớc dài/rộng bằng 3/1, sau 2-
3 tuần chuyển 1 đầu vạt da lên tay, khi vạt da sống đợc lại cắt đầu dới. Vào
những năm 1920-1930 và sau những năm 1960, không riêng vùng cổ mặt, kể
cả những tổn thơng ở vùng khác khi gặp khó khăn về khối lợng tạo hình

18
hoặc điều kiện dinh dỡng kém ở vùng nhận, ngời ta nghĩ ngay đến sử dụng
vạt da hình trụ.
Vạt thờng đợc lấy ở thành bụng, lng, mặt trong cánh tay tạo trụ nhỏ
để tạo hình vành tai, đầu và vách mũi, trụ lớn để tạo hình tháp mũi
Một trong những cải tiến của phơng pháp sử dụng trụ da là vạt trì hoãn
hay vạt chuẩn bị trớc (Prefabricated flaps) dùng cho những trờng hợp cần
một khối lợng da che phủ lớn hơn nhiều so với khả năng đáp ứng của một trụ
da đơn thuần.
+ Ưu điểm:
. Cho cả tổ chức da và mỡ, có thể cả hai hoặc riêng rẽ từng phần. Chất
liệu phong phú, khối lợng chất liệu lớn, có thể lấy ở nhiều nơi trên cơ thể. Có
thể tạo trụ lớn, dài, nhiều chân.
. Vạt có sức sống cao, có khả năng chịu đựng tốt vì vậy có thể gắn vào
những nơi ô nhiễm nh miệng, thành họng và có thể nối vào những nơi di
động.
. Có khả năng dung nạp các mô cấy ghép khác trên vạt nh xơng sụn
+ Nhợc điểm:
. Thời gian điều trị kéo dài do phải trải qua nhiều chặng mổ, chất lợng
da không đợc nh mong muốn và thờng có xu hớng sẫm màu.
. Ngoài ra chất liệu thiếu cơ nên khi tạo hình bộ phận nh môi, cằm
thờng hay bị sa trễ.
II. Vấn đề sử dụng vạt da đảo chân nuôi dới da
1. Tình hình sử dụng vạt đảo chân nuôi tổ chức dới da trong điều
trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

Trên thế giới , tại Vienna, vào năm 1887 Rob Gersuny lần đầu tiên đã
ghi lại quá trình sử dụng vạt da đảo chân nuôi tổ chức dới da khi điều trị ung
th niêm mạc má trên bệnh nhân nữ 61 tuổi. Ông đã rạch da theo đờng bờ
dới hàm, qua môi để vào má và dùng vạt da tam giác ở cổ có chân nuôi là tổ
chức dới da quặt ng
ợc lên để che phủ tổn khuyết ở niêm mạc má. Vạt sống
mà không dùng động mạch dới hàm làm cuống nuôi. Tuy nhiên vạt bị sung
huyết phù nề sau phẫu thuật nên sau 2 tuần mới liền vết mổ.[65]

Trong vòng 60 năm, vạt không nhận đợc nhiều sự chú
ý của các
phẫu thuật viên tạo hình. Mặc dù một số tác giả cũng đã ghi nhận lại kinh
nghiệm khi sử dụng loại vạt da này. Nh Dunhamin, tại New York, vào năm
1893 đã sử dụng vạt trán để che phủ khuyết da ở má, nhng phải tiến hành

19
phẫu thuật làm 2 thì Sau đó, Monk vào năm 1898 đã cải tiến chỉ tiến hành có
1 thì khi sử dụng vạt da không có tóc nằm trên vùng chi phối mạch máu của
động mạch thái dơng trớc để điều trị khuyết toàn bộ mi dới. Năm 1917,
Esser ở Vienna- Là phẫu thuật viên ngời Hà Lan, đã sử vạt đảo chân nuôi tổ
chức dới da để điều trị sẹo và những biến dạng vùng mặt do di chứng chiến
tranh của lính úc. Ông đã sử dụng loại vạt này ở những vị trí khác nhau trên
mặt và cho rằng chúng nằm gần chỗ các mạch máu nh động mạch thái dơng
trớc, động mạch thái dơng sau, động mạch trán, nhánh vòng môi của động
mạch mặt. Vạt có thể ở ngay cạnh tổn thơng hoặc ở cách tổn thơng 1
khoảng cách. Tuy nhiên một số vạt bị sung hu
yết sau phẫu thuật mà ông cho
là ứ máu tĩnh mạch và còn cho rằng lợng máu cấp cho vạt quá lớn. Và tên
ông thờng đợc gắn liền với việc sử dụng vạt loại này. Đến năm 1931,
Biesnberger trong quá trình thu nhỏ tuyến vú đã sử dụng vạt da cuống nuôi tổ

chức dới da để di chuyển núm vú đến vị trí mới. Thực chất là vạt đảo chân
nuôi tổ chức dới da ở thân mình. Bunnell (1931), Litter (1953), Kutter (1947)
đã sử dụng loại vạt này để tạo hình đầu ngón tay. Năm 1960, Kubacek đã chỉ
ra rằng loại vạt này đựơc sử dụng rất nhiều ở vùng hàm mặt.
Cho đến năm 1965, Barron va Emmet đã chứng minh một cách thành
công vạt sống đợc mà không cần nhờ đến 1 mạch máu hằng định nào cả.
Tuy nhiên vạt vẫn đợc phẫu tích nh một vạt trục, và phần vạt đảo ngẫu nhiên
đã tạo nên tính linh hoạt khi sử dụng chúng[18]. Ông đã dùng 51 vạt đảo chân
nuôi tổ chức dới da để điều trị các tổn khuyết khác nhau trên toàn bộ các
vùng của cơ thể, nhng chủ yếu vẫn là vùng đầu mặt cổ. Từ đó đa ra các
nguyên tắc, kỹ thuật khi sử dụng loại vạt này. Và đây cũng là dấu ấn, mà sau
đó vạt đã đợc rất nhiều tác giả quan tâm. Nó đợc chứng minh khả năng cấp
máu của vạt là nhờ hệ thống mạng mạch dới da bằng nhiều phơng pháp
khác nhau, nh nghiên cứu trên thực nghiệm, chụp mạch trên xác tơi hay
phơng pháp làm trong mô. Jiao SY và Guo ET [55] đã sử dụng một số vạt qui
ớc trên chuột để xác định nhiệt độ da tại chỗ, dùng Doppler laser, bơm mực
màu, chụp vi mạch và kỹ thuật làm trong suốt mô nhận thấy rằng các vạt da
bảo tồn đợc hệ thống mạch dới da thì sẽ sống sau khi cấy ghép. Còn Golde
AR, Mahoney JL [49] đã cấy đầu điện tử xác định phân áp oxy ở mô dới da
của vạt để đánh giá khả năng sống của vạt. Một số tác giả khác nh Hak
Chang[] sử dụng kỹ thuật chụp mạch bằng oxit chì trộn lẫn dung dịch gelatin
vào hệ thống mạch dới da toàn cơ thể trên xác tơi để phân tích và đánh giá
cấu trúc và giải phẫu của mạng l
ới mạch dới da vùng hàm mặt, qua đó trên

20
lâm sàng có thể áp dụng để lên kế hoạch sử dụng vạt da ngẫu nhiên đạt hiệu
quả nhất. Đặc biệt, ở vùng mặt, các phẫu thuật viên nhận thấy để chọn đợc
một vạt tại chỗ lý tởng phù hợp về màu sắc, độ mềm mại và tổn thơng nơi
cho vạt ít nhất, thì cần phải hiểu rõ sự phân bố mạng mạch dới da. Trong 3

năm, dựa trên việc phẫu tích 14 xác tơi, Xiong SH [81] cùng cộng sự đã
nghiên cứu các vạt sử dụng mạng lới mạch dới da vùng hàm mặt (bao gồm
khả năng cấp máu, phân bố mạch và đặc điểm giải phẫu mạch vùng mặt) và
kết luận rằng khả năng sống của vạt chân nuôi tổ chức dới da vùng mặt phụ
thuộc chủ yếu vào mạng lới mạch dới da đợc hình thành từ các nhánh xiên
của cuống vạt. Còn trên lâm sàng, các phẫu thuật viên không ngừng cải tiến
kỹ thuật, tạo ra nhiều dạng vạt đảo chân nuôi dới da nh vạt đảo dạng đẩy
(trợt) hay dạng xoay (di chuyển) với 1 cuống nuôi ở trung tâm, hoặc ở bên rồi
đến vạt đảo có 2 cuống nuôi đã làm tăng tính đa dạng, linh hoạt, khả năng
sống của vạt. Chính vì vậy, đến nay kỹ thuật tạo vạt da đảo đã đợc sử dụng
rộng rãi trong điều trị tổn khuyết da nhỏ và vừa sau cắt bỏ các khối u vùng
mặt, đặc biệt có kết quả cao ở những vùng nh mi mắt, gốc mũi, mũi, môi
trên, mép
ở Việt nam, cũng có nhiều tác giả đã nghiên cứu và sử dụng vạt da đảo
chân nuôi tổ chức dới da để tạo hình các tổn khuyết vùng mặt nh: Trần
Thiết Sơn đã áp dụng loại vạt da này cho 8 bệnh nhân sau cắt bỏ các khối u
nhỏ vùng mi dới, góc ngoài má, môi trên, mép (u sắc tố, u máu phẳng, sẹo
quá phát sau chấn thơng) trong đó 5 trờng hợp sử dụng vạt da đảo xoay và 3
trờng hợp sử dụng vạt da đảo đẩy không gặp trờng hợp nào vạt da bị hoại tử
và cũng không gặp hiện tợng tai chó ở vùng cho vạt. Sau 6-12 tháng kết quả
rất tốt [21]; Bạch Minh Tiến trong quá trình nghiên cứu điều trị tổn khuyết
phần mềm vùng mũi, cũng thấy khi sử dụng vạt đảo rãnh mũi má cho kết quả
tốt là 87,5% [33]. Vũ Ngọc Lâm và cộng sự (2004) có báo cáo kết quả sử
dụng các vạt da đảo trong tạo hình khuyết hổng da vừa và nhỏ vùng cổ mặt
[12].
Tuy nhiên, cha thấy công trình nghiên cứu trong và ngoài nớc đề cập
đến vấn đề sử dụng vạt da đảo chân nuôi tổ chức dới da vùng thái dơng
trong tạo hình các tổn khuyết phần mềm quanh ổ mắt. ở đây, chúng tôi đã kết
hợp đợc những u điểm của vạt da đảo và vạt da xoay tại chỗ và góp phần tạo
ra đợc 1 loại chất liệu mới thích hợp cho các tổn khuyết mi và vùng phụ cận.


21
Bên cạnh đó, cũng cha có tác giả nào trong nớc đề cập đến việc đánh
giá khả năng cấp máu của vạt đảo chân nuôi dới da và khả năng áp dụng loại
vạt này ở nhiều vị trí khác nhau ở vùng hàm mặt.

2. Khái niệm và hình thức cấp máu của vạt đảo chân nuôi tổ chức dới da
Vạt đảo chân nuôi tổ chức dới da là một vạt ngẫu nhiên. Vạt là một
đảo da hoặc niêm mạc đợc di chuyển đến tổn khuyết dựa vào cuống nuôi chỉ
là tổ chức dới da[65]. Do đó, cuống vạt không có da bao phủ hoặc mạch máu
xác định nào nên đã tạo tính linh hoạt cho vạt trong sử dụng. Kết quả là vạt
đảo chân nuôi dới da đã đợc sử dụng rất nhiều trong điều trị tổn khuyết
vùng hàm mặt để tránh làm biến dạng các cơ quan nh mi mắt, mũi, môi. Nó
đã phá vỡ khái niệm với các vạt da ngẫu nhiên bắt buộc phải có cuống da
(thiết kế dới dạng bán đảo) hay phải dựa vào 1 trục mạch xác định nào đó ở
bên dới và phụ thuộc vào hớng dòng máu chảy (dạng vạt trục).
Việc cuống vạt không có da bao phủ đã là điểm khác biệt của vạt da đảo
với các vạt ngẫu nhiên kinh điển. Việc áp dụng lâm sàng của vạt da ngẫu
nhiên trớc đây đã đợc làm sáng tỏ chức năng của phần cuống da là bảo vệ và
là khung đỡ cho tổ chức bên dới chứ thực chất không cần thiết cho sự sống
của vạt. Phần cung cấp dinh dỡng chủ yếu cho vạt là mạng mạch dới da.
Cuống vạt không có trục mạch xác định nào là điểm để phân biệt với vạt
da trục hình đảo. Điểm chung của 2 vạt là đều gồm vạt da đảo. Tuy nhiên vạt
đảo chân nuôi dới da là vạt hoàn toàn ngẫu nhiên, đợc nuôi dỡng chỉ dựa
vào tố chức dới da bên dới. Trong khi vạt da trục hình đảo đợc nuôi dỡng
nhờ một trục mạch xác định, tổ chức phần mềm xung quanh chỉ có tác dụng
bảo vệ cuống vạt. Do đó, cuống vạt không rộng.
Chính vì vậy, sự cấp máu của vạt đảo chân nuôi dới da về nguyên tắc
là vạt ngẫu nhiên đợc nuôi dỡng không dựa trên một trục mạch hằng định
nào mà chỉ dựa vào hệ thống mạch xiên của nhánh cơ da hay nhánh da trực

tiếp đi lên tiếp nối với nhau tạo nên các mạng mạch phong phú dới da (
cuống vạt) rồi tiếp tục phân nhánh để tiếp nối nhau hình thành mạng lới mạch
trong da. Hệ thống vi mạch trong da vạt là sự tiếp nối giữa hệ thống động
mạch và tĩnh mạch tạo nên các Shunt động- tĩnh mạch của hệ thống mao mạch
và đợc điều hoà tới máu bởi các cơ thắt trớc mao mạch.

22
Đặc biệt ở vùng hàm mặt ngoài hệ thống mạch phong phú hơn các vùng
khác còn có hệ thống cơ bám da nên khả năng cấp máu cho da và tổ chức dới
da rất có ý nghĩa với vạt da không có trục mạch hằng định [18],[61].

3. Sinh lý vạt ngẫu nhiên

Những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu mạch máu và sinh lí
của da là rất
cần thiết cho việc sử dụng các vạt da ngẫu nhiên. Mạch máu cung cấp cho da
có hai chứcnăng chính: cung cấp dinh dỡng và điều hoà nhiệt. Hệ thống mao
mạch đợc điều hoà cung cấp chất đinh dỡng bởi các cơ thắt trớc mao
mạch. Các cơ này đáp ứng với các sản phẩm chuyển hoá. Chức năng điều nhiệt
thì đợc điều khiển bởi các shunt động tĩnh mạch. Các shunt này và áp lực
máu đợc điều khiển bởi các cơ thắt trớc shunt động- tĩnh mạch. Hệ thống
này đợc điều khiển bởi hệ thần kinh sau hạch. Do đó, dòng máu chảy trong
da có thể thay đổi. Bình thờng dòng máu chảy qua da gấp 10 lần nhu cầu
dinh dỡng, do vậy một vạt da ngẫu nhiên sau khi di chuyển hoàn toàn có thể
sống đợc.
Nguồn dinh dỡng của da xuất phát từ hệ thống mao mạch. Dòng máu
chảy qua mao mạch đợc điều khiển bởi các cơ thắt trớc mao mạch. Khi tại
chố nồng độ O2 giảm, các chất chuyển hoá tăng thì cơ thắt sẽ mở rộng. Còn
khi nhiệt độ cơ thể tăng giảm giải phóng norepinephrine làm đóng các cơ thắt
trớc shunt động tĩnh mạch làm tăng tốc độ dòng chảy.

Sau khi di chuyển và khâu cố định vạt, 48h đầu là quyết định khả năng
sống của vạt. Trong thời gian này nồng độ catecholamine tại chỗ tăng làm co
mạch. Chất này hết giải phóng sau 48h. Hơn nữa, kết quả của quá trình viêm
làm tăng nồng độ chất thromboxan A2 cũng có vai trò gây co mạch. Đồng thời
sự giải phóng các gốc tự do cũng gây ra tình trạng sng nề vạt sau phẫu thuật.
Tất cả các yếu tố trên đều có thể làm tổn thơng vạt hoặc làm vạt hoại tử. Lớp
fibrin hình thành tại nơi nhận trong vòng 2 ngày đầu, từ ngày thứ 3 đến ngày
thứ 7 bắt đầu xuất hiện tân mạch. Việc tái tạo tân mạch có thể chia cắt cuống
vạt vào ngày thứ 7. Tế bào nội mô có vai trò giải phóng ra các yếu tố hình
thành mạch để tạo tân mạch.
4. Nguyên tắc thiết kế và bóc tách vạt (12 nguyên tắc)
9 Quá trình bao gồm sự di chuyển vạt đảo có cuống nuôi là tổ chức dới
da từ điểm D ( nơi cho) đến điểm R ( nơi nhận) và điểm xoay của cuống
tại điểm P


23