Kết quả quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại trung tâm y tế huyện bình xuyên, tỉnh vĩnh phúc năm 2022
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (15.74 MB, 136 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG
DỖN ĐỨC TỒN
H
P
KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG
HUYẾT ÁP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH XUYÊN,
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022
U
H
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05
HÀ NỘI, 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG
DỖN ĐỨC TỒN
KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG
H
P
HUYẾT ÁP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH XUYÊN,
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022
U
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
H
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: 62.72.76.05
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. DƯƠNG MINH ĐỨC
PGS. TS. PHẠM NGỌC CHÂU
HÀ NỘI, 2022
ii
MỤC LỤC
MỤC LỤC
........................................................................................................... II
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................VI
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. VI
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ VII
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ...................................................................................... VIII
H
P
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 10
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 12
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 13
1.1. KHÁI NIỆM CHÍNH ......................................................................................... 13
1.1.1. Định nghĩa huyết áp và tăng huyết áp ....................................................... 13
U
1.1.2. Phân loại huyết áp .................................................................................... 13
1.1.3. Quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp ............................................. 14
H
1.1.4. Thực trạng tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam .................................. 14
1.2.
HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM
..................................................................................................................... 15
1.2.1. Chương trình phòng chống tăng huyết áp quốc gia................................... 15
1.2.2. Mạng lưới quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam ............................................ 16
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ............. 17
1.3.1. Quản lý người bệnh tăng huyết áp trên thế giới ........................................ 17
1.3.2. Quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam ......................... 18
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ........... 22
1.4.1. Yếu tố cá nhân và gia đình........................................................................ 22
1.4.2. Yếu tố cung cấp dịch vụ ............................................................................ 24
1.5.
1.6.
GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ........................................................... 28
KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU .................................................................. 30
iii
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 31
2.1.1. Cấu phần định lượng ................................................................................ 31
2.1.1. Cấu phần định tính ................................................................................... 31
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU............................................................ 32
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 32
2.4. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .......................................................... 32
2.4.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu định lượng......................................... 32
2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu định tính............................................ 33
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .................................................................. 33
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................... 33
H
P
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34
2.6. CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................................. 36
2.6.1. Biến số thực trạng quản lý ngoại trú NB tăng huyết áp ............................. 36
2.6.2. Các chủ đề nghiên cứu định tính............................................................... 36
2.7. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ................................................................................. 36
2.7.1. Đánh giá người bệnh ................................................................................ 36
U
2.7.2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng ................................................................ 36
2.8.
2.9.
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................. 38
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ..................................................................... 38
CHƯƠNG 3.
H
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 40
3.1. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH XUYÊN.................................................................... 40
3.2. HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TTYT
HUYỆN BÌNH XUYÊN ............................................................................................... 42
3.2.1. Hoạt động khám phát hiện ........................................................................ 42
3.2.2. Hoạt động quản lý điều trị ngoại trú......................................................... 43
3.2.3. Hoạt động tư vấn, hướng dẫn điều trị và truyền thông .............................. 51
3.3.
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP .................................................................................. 54
3.3.1. Yếu tố từ môi trường chính sách ............................................................... 54
3.3.2. Quản lý và điều hành ................................................................................ 55
iv
3.3.3. Nhân lực ................................................................................................... 56
3.3.4. Thuốc, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng ....................................................... 59
3.3.5. Hệ thống thông tin .................................................................................... 59
3.3.6. Yếu tố cộng đồng ...................................................................................... 59
CHƯƠNG 4.
BÀN LUẬN ...................................................................................... 62
4.1. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NB TĂNG HUYẾT ÁP .................. 62
4.1.1. Khám sàng lọc người bệnh tăng huyết áp ................................................. 62
4.1.2. Hoạt động quản lý điều trị ngoại trú......................................................... 63
4.1.3. Hoạt động tư vấn, hướng dẫn điều trị và truyền thông .............................. 67
H
P
4.2.
MỘT SỐ THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ........................................................................... 67
4.2.1. Yếu tố từ môi trường chung ...................................................................... 68
4.2.2. Yếu tố từ bên cung cấp dịch vụ ................................................................. 69
4.2.3. Yếu tố từ cá nhân người bệnh ................................................................... 71
4.3.
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................... 72
KẾT LUẬN
5.1.
5.2.
U
.......................................................................................................... 73
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP.... 73
YẾU TỐ THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TỚI QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NGƯỜI
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ............................................................................................. 74
H
KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................ 75
6.1.
6.2.
ĐỐI VỚI TRUNG TÂM Y TẾ BÌNH XUYÊN ....................................................... 75
ĐỐI VỚI SỞ Y TẾ ........................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 76
PHỤ LỤC
.......................................................................................................... 79
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CHO CÔNG TÁC QUẢN LÝ ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP .......................................................................................... 79
PHỤ LỤC 2. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN ĐỊNH LƯỢNG NGƯỜI BỆNH TĂNG
HUYẾT ÁP............................................................................................................. 84
PHỤ LỤC 3. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN ĐỊNH TÍNH ......................................... 96
PHỤ LỤC 4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .............................................................. 102
v
PHỤ LỤC 5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................. 103
H
P
H
U
vi
DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. PHÂN LOẠI HA Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH (>18 TUỔI) .................................................................................... 13
BẢNG 2.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG........................................................................................................... 36
BẢNG 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NB THA ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
BẢNG 3.2. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT CỦA NB THA ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ................................................................... 41
BẢNG 3.4. PHÂN BỐ NB THA THEO HOẠT ĐỘNG KHÁM PHÁT HIỆN TĂNG HUYẾT ÁP NĂM 2020-2021 ...................................... 42
BẢNG 3.5. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NB TĂNG HUYẾT ÁP TRONG NĂM 2020-2021 TẠI CÁC TYT CỦA HUYỆN BÌNH XUYÊN ... 43
BẢNG 3.6. CÁC HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC TRONG NĂM 2020-2021 ................................................................ 47
BẢNG 3.7. QUẢN LÝ THÔNG TIN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG NĂM 2021 TẠI TTYT VÀ CÁC 13 TYT XÃ/PHƯỜNG CỦA TTYT HUYỆN BÌNH
XUYÊN ...................................................................................................................................................... 50
BẢNG 3.8. HỆ THỐNG CẤP CỨU VÀ CHUYỂN TUYẾN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI 13 TYT VÀ TTYT HUYỆN BÌNH XUYÊN ............................. 51
BẢNG 3.9. HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CHO NB TẠI TTYT HUYỆN BÌNH XUYÊN ............................ 51
BẢNG 3.10. HOẠT ĐỘNG TRUYỀN THÔNG – GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI CÁC TYT CỦA HUYỆN BÌNH XUYÊN NĂM 2021 ..................... 52
BẢNG 3.3. TÌNH HÌNH NHÂN LỰC TẠI KHOA KHÁM BỆNH CỦA TTYT HUYỆN BÌNH XUYÊN, VĨNH PHÚC ........................................ 56
BẢNG 1. CÁC BIẾN SỐ ĐỊNH LƯỢNG ......................................................................................................................... 103
BẢNG 2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ NB THA .......................................................... 114
H
P
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
HÌNH 1.1. SƠ ĐỒ TỔ CHỨC MẠNG LƯỚI CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG BỆNH KHƠNG LÂY NHIỄM ............................................. 17
HÌNH 1.2. KHUNG ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG CHĂM SĨC SỨC KHỎE ........................................................................................ 24
HÌNH 3.1. PHÂN BỐ NB THA THEO MỨC ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP .......................................................................................... 42
HÌNH 3.2. TUÂN THỦ TÁI KHÁM CỦA NB TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (N=220) ......................................................... 45
HÌNH 3.3. TUÂN THỦ ĐO VÀ THEO DÕI HUYẾT ÁP TẠI NHÀ CỦA NB TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (N=220) ......................... 46
HÌNH 3.4. TUÂN THỦ THAY ĐỔI HÀNH VI LỐI SỐNG CỦA NB TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ( N=220) .................................. 47
HÌNH 3.4. TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NB TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (N=220) ................................................ 49
H
U
vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
Bảo hiểm y tế
CSSK
Chăm sóc sức khỏe
ĐTNC
ĐTNC
ĐTV
Điều tra viên
GDSK
Giáo dục sức khỏe
JNC
Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế
NB
Người bệnh
người cao tuổi
Người cao tuổi
TDTT
Thể dục thể thao
THA
Tăng huyết áp
TTYT
Trung tâm y tế
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
H
U
H
P
viii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Quản lý điều trị ngoại trú cho người bệnh (NB) tăng huyết áp (THA) là một trong
những ưu tiên trong cơng tác phịng ngừa các bệnh khơng lây nhiễm tại Việt Nam.
Nghiên cứu nhằm mô tả kết quả và yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý ngoại trú
người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc năm
2022
Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp giữa nghiên cứu
định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu bao gồm phỏng vấn 220 người bệnh
H
P
THA đang điều trị ngoại trú, báo cáo bệnh viện (thứ cấp) và tiến hành phỏng vấn định
tính với 25 người (4 phỏng vấn sâu và 3 thảo luận nhóm). Thời gian nghiên cứu từ
tháng 1-11/2022 tại TTYT huyện Bình Xuyên. Công cụ nghiên cứu bao gồm phiếu thu
thập thông tin sơ cấp qua bảng hỏi, phiếu rà soát số liệu thứ cấp và hướng dẫn phỏng
vấn sâu và thảo luận nhóm. Số liệu định lượng được phân tích và trình bày theo các
bảng biểu (tỷ lệ và phần trăm). Số liệu định tính được phân tích theo chủ đề.
U
Kết quả các hoạt động quản lý điều trị ngoại trú NB THA:
Về khám sàng lọc, tỷ lệ khám phát hiện qua khám sàng lọc giảm trong năm 2021
H
so với năm 2020 và số lượng NB THA được phát hiện trong năm 2020 đạt 1353 cao
hơn so với năm 2021 với 1011 trường hợp (76,5% năm 2020 so với 70,7% năm 2021).
Về hoạt động quản lý điều trị ngoại trú, NB THA được quản lý điều trị ngoại trú
tốt. Trong tổng số người được khám và đo huyết áp, chỉ 44,8% (năm 2020) và 43,5%
(năm 2021) tham gia điều trị và 10% được chuyển tuyến. Tương tự như vậy, trong số
những người đang được theo dõi huyết áp, 80,9% (năm 2020) và 78,8% (năm 2021)
đang điều trị ngoại trú tại TTYT huyện Bình Xuyên. Về hỗ trợ phục hồi chức năng, NB
THA được hỗ trợ phục hồi sau biến chứng đạt 80,4% năm 2020 và tăng lên 87,5% năm
2021. Tỷ lệ NB THA đến khám định kỳ hàng tháng năm 2021 đạt 97,1%.
Về thuốc, hầu hết NB THA (97,0% năm 2020 và 91,8% năm 2021) đang quản lý
ix
tại TTYT nhận được đủ thuốc điều trị huyết áp trong năm 2020-2021.
Về theo dõi và giám sát NB, việc quản lý điều trị NB THA vẫn đang sử dụng thủ
công dựa trên sổ sách và phần mềm excel.
Về hoạt động tư vấn, hướng dẫn điều trị và truyền thông, hầu hết NB THA và
người nhà (>90%) được tư vấn về thay đổi hành vi lối sống, dinh dưỡng và tuân thủ
điều trị. Tuy vậy, chỉ 68,2% NB hài lòng về tư vấn của NVYT.
Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA bao gồm:
Yếu tố tích cực bao gồm có sự ủng hộ của lãnh đạo TTYT với chính sách rõ ràng.
H
P
NVYT cũng cam kết và nhiệt tình cũng như có trách nhiệm
Yếu tố chưa tích cực bao gồm: (1) Yếu tố Mơi trường chính sách: Khó quản lý do
thơng tuyến điều trị và Quy định của Bảo hiểm y tế hạn chế về cung ứng thuốc; (2)
Quản lý và điều hành và nhân lực: Thiếu nhân lực, phải kiêm nhiệm nhiều việc và
chưa có cơ chế đào tạo thường xuyên; (3) Cơ sở hạ tầng cịn chưa đồng bộ; (4) Hệ
U
thống thơng tin vẫn sử dụng báo cáo bằng tay qua phần mềm excel; và (5) Yếu tố cộng
đồng như trình độ dân trí cịn thấp, thu nhập thấp, thời gian mắc bệnh lâu, NB tuổi cao
và NB có kiến thức kém.
H
Nghiên cứu đưa ra khuyến nghị TTYT cần tiếp tục tăng cường xây dựng kế
hoạch đảm bảo nhân lực và trang thiết bị y tế tương ứng số NB THA điều trị ngoại trú.
Đồng thời, đẩy mạnh các hoạt động tư vấn, truyền thông, hoạt động khám sàng lọc,
khám sức khoẻ định kỳ, cách phòng chống và điều trị tuân thủ điều trị THA.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là tình trạng các mạch máu liên tục phải chịu áp lực cao. THA là thách
thức y tế công cộng hàng đầu trên thế giới do làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, đột quỵ não và
thận (1). Để giảm các biến chứng do khơng kiểm sốt được HA, quản lý điều trị trong đó bao gồm
tuân thủ điều trị (TTĐT) của người bệnh (NB) là một trong những can thiệp hàng đầu (2).
Tại Việt Nam, số người mắc THA trong cộng đồng có xu hướng gia tăng qua các năm từ
16,3% năm 2002 lên 25,1% năm 2008 (3) và 47,3% vào năm 2015 (4). Dự án phòng chống THA là
một trong những chương trình ưu tiên được triển khai rộng khắp trên toàn quốc. Các bệnh nhân THA
được phát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế (2). Tại tỉnh Vĩnh Phúc, năm
H
P
2020, đã có hơn 80% xã/phường triển khai dự án đã khám phát hiện cho hơn 500,000 người trên 40
tuổi. NB THA được phát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế (5). Tuy vậy,
công tác quản lý người bệnh THA tại các TTYT và TYT xã/phường vẫn còn gặp nhiều trở ngại như
thiếu thuốc điều trị HA, chưa có cơ chế chi trả cho hoạt động tư vấn. Đặc biệt trong 2 năm bùng phát
dịch COVID-19 (2020-2021), việc quản lý NB THA ngoại trú còn nhiều bất cập như hoạt động tư
vấn chỉ tiến hành trên 79,6% NB, trong đó 21,5% đánh giá tư vấn là rõ ràng (15) hay 41,4% người
U
bệnh được hẹn khám lại tại TYT xã (20).
Trung tâm y tế (TTYT) huyện Bình Xuyên tỉnh Vĩnh phúc là đơn vị sự nghiệp Y tế hạng III
H
với 2 chức năng dự phòng và điều trị theo Quyết định năm 2014 của UBND tỉnh Vĩnh Phúc. Trung
tâm là đơn vị sự nghiệp Y tế công lập đảm bảo tự chủ 100% chi thường xun. TTYT hiện có quy
mơ là 140 giường thực kê, 13 khoa, 04 phòng, 01 phòng khám đa khoa khu vực và 01 cơ sở điều trị
Methadone. Tổng số cán bộ 167 với 54 Bác sỹ, 63 Điều dưỡng, 9 kỹ thuật viên, 10 Dược sỹ (6). Báo
cáo năm 2021 cho thấy TTYT huyện Bình Xuyên đang quản lý ngoại trú khoảng 1000 người bệnh
tăng huyết áp (6). Số người bệnh THA quản lý được tại TTYT cũng có xu hướng tăng lên qua các
năm. Qua công tác khám và quản lý người bệnh THA, báo cáo sơ bộ cho thấy tình hình quản lý
người bệnh THA cịn nhiều bất cập như nhiều người bệnh thiếu kiến thức về điều trị và phòng ngừa
biến chứng THA còn hạn chế. Năm 2021, TTYT tiếp nhận hơn 20 trường hợp cấp cứu do biến chứng
liên quan tới THA. Nhiều người bệnh vẫn chưa TTĐT đầy đủ do uống thuốc không liên tục, quên
uống và bỏ thuốc nhất là nhóm người bệnh điều trị ổn định… Trước thực trạng này, nhiều câu hỏi
được đặt ra như: Quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA tại TTYT huyện Bình Xuyên hiện nay
đang thực hiện như thế nào? Có cần điều chỉnh gì không? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến các hoạt
động quản lý điều trị và làm thế nào để khắc phục được những yếu tố cản trở việc thực hiện các hoạt
2
động quản lý người bệnh THA? Vì vậy, chúng tơi đã triển khai đề tài “Kết quả quản lý ngoại trú
người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh phúc năm 2022”
H
P
H
U
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả kết quả công tác quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện
Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp
tại Trung tâm Y tế huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh phúc năm 2022.
H
P
H
U
4
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Khái niệm chính
1.1.
1.1.1. Định nghĩa huyết áp và tăng huyết áp
Huyết áp là “số đo về lực tác động của máu tác động lên thành động mạch”. HA phụ thuộc
vào lực bơm máu của tim, thể tích máu được bơm, kích thước cũng như độ đàn hồi của thành động
mạch.
Một người được xem là THA khi đo “huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và huyết áp tâm trương ≥
90mmHg” (1). Tại Việt Nam, một người trưởng thành (≥18 tuổi) bị THA khi “huyết áp tâm thu
(HATT) lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) lớn hơn hoặc bằng 90
H
P
mmHg” (7). Tăng huyết áp (là tình trạng các mạch máu liên tục phải chịu áp lực cao. Máu được đưa
từ tim đến tất cả các bộ phận của cơ thể trong các mạch. Mỗi lần tim đập, nó sẽ bơm máu vào các
mạch. Huyết áp được tạo ra bởi lực của máu đẩy vào thành mạch máu (động mạch) khi tim bơm máu
đi. Áp suất càng cao, tim càng phải bơm mạnh hơn.
1.1.2. Phân loại huyết áp
U
Người mắc THA thường là người trên 18 tuổi và hiện nay chưa biết được nguyên nhân của
THA nguyên phát (90% NB). Các trường hợp THA thứ phát chiếm 10% với các nguyên nhân bao
H
gồm bệnh thận, bệnh tuyến giáp, tuyến yên hoặc do sử dụng corticoid (8). Hiệp hội tăng huyết áp
quốc tế (JNC) đưa ra phân loại theo chỉ số HA tâm thu và tâm trương như trong Bảng 1.1 với 3 độ
theo JNC VI (9):
o THA độ I với HATT: 140 - 159 mmHg hoặc HATTr: 90-99 mmHg
o THA độ II với HATT: 160 - 179 mmHg hoặc HATTr: 100-109 mmHg
o THA độ III với HATT >180mmHg hoặc HATTr > 110 mmHg).
Tại Việt Nam, Bộ Y tế phân loại THA khá giống với JNC VI. Điểm khác biệt là thay vì gọi là
THA độ I, Bộ Y tế gọi tên tiền THA nhưng chỉ số vẫn không đổi. Bộ Y tế cũng áp dụng và đưa ra
khái niệm THA tâm thu đơn độc (HATT >140mmHg, HATTr <90mmHg)
Bảng 1.1. Phân loại HA ở người trưởng thành (>18 tuổi)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm
mmHg
trương mmHg
5
HA bình thường
<120
<80
Tiền THA
130-139
85-89
THA giai đoạn 1
140-159
90-99
THA giai đoạn 2
≥ 160
≥ 100
1.1.3. Quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp
Quản lý là cơng tác tổ chức có định hướng, có mục đích và kế hoạch của nhà quản lý đến đối
H
P
tượng cần quản lý để chỉ huy, điều khiển và liên kết các hoạt động thành một chỉnh thể thống nhất
(10). Theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm 2010 và năm 2018 áp dụng
cho mọi người bệnh để điều trị bệnh THA bao gồm dùng thuốc và thay đổi lối sống. Mục tiêu điều
trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Huyết áp mục tiêu cần đạt là <
140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Quản lý bệnh tăng huyết áp
U
(THA) là việc phối hợp các hoạt động can thiệp và công tác tư vấn cũng như hướng dẫn điều trị
trong quản lý NB THA. Quản lý NB THA cần sự phối hợp chặt chẽ và thống nhất giữa các cơ sở y tế
từ tuyến ban đầu tới tuyến cao nhất (tỉnh, trung ương) cũng như sự tham gia của các ban ngành và
H
đoàn thể tại địa phương. Các hoạt động quản lý ngoại trú NB THA bao gồm:
Quản lý khám phát hiện
Quản lý điều trị: khám định kỳ, theo dõi điều trị thuốc, theo dõi và giám sát, chuyển
tuyến
Quản lý hoạt động tư vấn và truyền thông
1.1.4. Thực trạng tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam
Tỷ lệ THA ở người trưởng thành là 1/5 (22%) vào năm 2014 (1). Ước tính có khoảng 1,4 tỷ
người trên tồn cầu mắc THA trong đó chỉ 14% được kiểm soát ở mức huyết áp tâm thu (SBP,
mmHg) dưới 140 (11). THA gây ra 18 triệu ca tử vong do biến chứng tim mạch hàng năm. Tỷ lệ mắc
THA khác nhau giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, trong đó khu vực Châu Phi có tỷ lệ THA
cao nhất (30%) và khu vực Châu Mỹ có tỷ lệ THA thấp nhất (18%) (1). Ở khu vực Đông Nam Á, tỷ
lệ mắc THA là khoảng 1/3 tổng số người trưởng thành (35%). THA ở nam giới cao hơn so với nữ
giới, cao hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình so với các nước có thu nhập cao (12).
6
Tỷ lệ THA tuy cao nhưng tỷ lệ NB được quản lý và kiểm soát HA lại rất thấp. Tại Ấn Độ, tỷ
lệ người trưởng thành mắc THA là 29,8% nhưng chỉ có 10,7% NB kiểm sốt được HA (13). Tại
Malaysia, điều tra trên 13.784 bản ghi từ 20 cơ sở điều trị ban đầu cho thấy 1/2 NB được chăm sóc ít
nhất 70% mục tiêu theo chỉ định điều trị nhưng chỉ 42,8% được kiểm soát HA đầy đủ năm 2019
(14). Các biến chứng ở người mắc THA không chỉ gây ra các bệnh lý, tàn tật hay tử vong mà cịn
tăng mạnh gánh nặng cho gia đình và cả xã hội. Phát hiện sớm tiền THA cũng cần phải đẩy mạnh để
giúp giảm nguy cơ HA tiến triển (15).
Tại Việt Nam, tỷ lệ người trưởng thành mắc THA tăng đáng kể trong giai đoạn 1960-2020.
Năm 2008, điều tra của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam trên 8 tỉnh ở trên toàn quốc cho tỷ lệ tỷ
lệ mắc THA của người trưởng thành Việt Nam (>25 tuổi) là 25,1%, trong đó tỷ lệ THA ở nam giới là
H
P
28,3% và ở nữ giới là 23,1% (3). Năm 2015, thống kê của Hội Tim mạch học Việt Nam cho biết
chúng ta có 20,8 triệu người trưởng thành mắc THA chiếm tỷ lệ 47,3% (4). Các biến chứng của THA
gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh tim chiếm 3 vị trí trong 20 nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở nước ta (4). THA vì vậy là bệnh góp phần lớn nhất vào gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam.
1.2.
Hoạt động Quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam
U
1.2.1. Chương trình phịng chống tăng huyết áp quốc gia
Việt Nam trong những năm gần đây theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia thì số người
H
mắc bệnh THA ngày càng gia tăng. Chính vì vậy, ngày 20 tháng 12 năm 2010, Thủ tướng Chính phủ
đã ký quyết định số 2331/2010/QĐ-TTG về việc Ban hành danh mục các chương trình mục tiêu
quốc gia năm 2011. Mục tiêu của dự án phòng chống bệnh THA là nâng cao nhận thức của người
dân về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ, tăng cường năng lực của nhân viên y tế trong cơng tác dự
phịng, phát hiện sớm và điều trị đúng bệnh THA theo phác đồ của Bộ Y tế quy định (16).
Trong tình hình tỷ lệ THA ở cộng đồng ngày càng tăng cao, ngày 4 tháng 9 năm 2012 Thủ
tướng Chính phủ có Quyết định số 1208/QĐ-TTG, phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế
giai đoạn 2012-2015 (17). Một trong những nội dung nhiệm vụ chủ yếu của chương trình là huy
động mọi nguồn lực và sự tham gia của các cơ quan tổ chức, đơn vị, mọi người dân; chống một số
bệnh có tính chất nguy hiểm đối với cộng đồng: Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và
kiểm soát THA. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng
chống THA ; đào tạo và phát triển nguồn nhân lực tuyến cơ sở. Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế
hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, quản lý THA;
xây dựng, triển khai, phát triển bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu đạt chỉ tiêu
7
50% số người THA nguy cơ cao được phát hiện được điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế.
Quyết định số 2331/QĐ-TTG ngày 20 tháng 12 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ ban hành
Danh mục các Chương trình mục tiêu quốc gia năm 2011, trong đó: Hoạt động “phòng chống tăng
huyết áp” thuộc Dự án phòng chống các bệnh khơng lây nhiễm trong chương trình mục tiêu quốc gia
về y tế. Tổng kinh phí 32 tỷ đồng. Cuối năm 2011 tất cả 63 tỉnh/thành phố trên cả nước đều đã triển
khai đầy đủ các hoạt động của dự án (Khám sàng lọc và quản lý người bệnh THA ở 190 xã/phường)
(16). Tiếp theo quyết định này, quyết định số 45/QĐ-BYT ngày 10 tháng 01 năm 2011 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về việc phân công các đơn vị thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia năm 2011
(Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai là cơ quan chịu trách nhiệm triển khai thực hiện Dự án phòng
chống tăng huyết áp) (18).
H
P
1.2.2. Mạng lưới quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam
Tăng huyết áp nằm trong nhóm bệnh khơng lây nhiễm có tỷ lệ mắc ngày càng cao, nhiều biến
chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như năng suất lao động địi hỏi cần có nhiều
biện pháp quản lý nhằm kiểm soát tốt mục tiêu điều trị của bệnh THA. Từ năm 2005, Tổ chức Y tế
thể giới đã đưa ra chương trình quản lý bệnh THA và đái tháo đường được sử dụng phổ biến ở nhiều
U
nước trên thế giới và được cập nhật vào năm 2011 (1). Quản lý điều trị bệnh THA tại Việt Nam cũng
tuân theo những hướng dẫn của WHO. Tuy nhiên, để phù hợp với điều kiện trong nước, Bộ Y tế
H
cùng Bệnh viện Bạch Mai đã đề ra những hướng dẫn sàng lọc, điều trị, theo dõi và quản lý bệnh
THA từ tuyến trung ương đến tận cơ sở (5).
Dự án phòng chống THA do Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai là đầu mối triển khai từ
năm 2010. Tính đến 2014, tồn bộ 63/63 tỉnh, 474/545 huyện đã triển khai dự án (5). Mạng lưới
chương trình được triển khai rộng khắp tại 63 tỉnh/thành phố với các đơn vị phòng chống THA tại
các bệnh viện tỉnh/thành phố (Hình 1.1). Đầu mối lập kế hoạch và tổ chức triển khai ở tuyến tỉnh
được giao cho nhiều đơn vị khác nhau như Sở y tế, Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội, CDC,
trung tâm Nội tiết và Bệnh viện đa khoa tỉnh (5).
Tuyến quận/huyện và xã/phường là tuyến cơ sở thực hiện triển khai chương trình phịng
chống THA. Quản lý NB THA ngay tại tuyến cơ sở giúp đảm bảo NB được uống thuốc đúng, đủ và
đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ
của thuốc theo 4 bước quản lý THA. Bệnh nhân được chẩn đốn THA cần phải được khám xét một
cách tồn diện nhằm phát hiện đã có biến chứng hay chưa. Phát hiện các biến chứng cấp tính và mãn
tính người bệnh khám lần đầu tiên cần được thăm khám toàn diện theo quy định tại Quyết định
8
3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010.
H
P
Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức mạng lưới chương trình phịng chống bệnh khơng lây nhiễm
(Nguồn: Quyết định 376/QĐ-TTg (19))
1.3.
Nghiên cứu về quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp
1.3.1. Quản lý người bệnh tăng huyết áp trên thế giới
U
Tăng huyết áp là bệnh mãn tính cần được theo dõi và điều trị suốt đời, bệnh thường gặp ở hầu
hết các nước trên thế giới. Theo WHO, tăng huyết áp là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh
hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Một trong những yếu tố quyết định sự thành công
H
trong điều trị THA là NB phải tuân thủ theo hướng dẫn về điều trị của cán bộ y tế, trên thực tế thì
đâu phải NB nào cũng thực hiện đúng theo các hướng dẫn điều trị của CBYT (15).
Phần lớn các quốc gia trên thế giới đã có hệ thống quản lý, điều trị bệnh nhân THA tại cộng
đồng nhờ vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên, mỗi nước có cấu trúc, tình trạng sức
khỏe, dân số và các uu tiên về nguồn lực sẵn có khác nhau nên thành phần trong mơ hình quản lý,
tiếp cận bệnh nhân THA có sự khác nhau ở các quốc gia. Ở Châu Âu trong mơ hình quản lý THA tại
cộng đồng ngoài bác sỹ, y tá và bệnh nhân cịn có sự tham gia của dược sỹ. Hơn 20 triệu người ghé
thăm hiệu thuốc ở Châu Âu mỗi ngày. Dược sỹ là người dễ tiếp cận với cộng đồng nhất gồm cả
những người đang bị THA và những người có yếu tố nguy cơ. Trong mơ hình quản lý THA, cấp 1
phịng ngừa: dược sỹ tư vấn lối sống lành mạnh phòng ngừa THA cho cộng đồng, cấp 2 phát hiện:
dược sỹ phát hiện sớm bệnh nhân THA và giới thiệu họ đến với bác sỹ để được điều trị và kiểm soát
các yếu tố nguy cơ tim mạch. Các dược sỹ lập và giữ hồ sơ theo dõi bệnh nhân THA. Cấp 3 quản lý
bệnh nhân THA: có sự kết hợp giữa bác sỹ và dược sỹ trong quản lý bệnh nhân THA. Bác sỹ điều trị
cho bệnh nhân (BN) THA theo phác đồ, trong suốt quá trình dược sỹ giám sát, theo dõi việc điều trị
9
của BN THA đặc biệt là đảm bảo việc tuân thủ điều trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân, đồng thời báo cáo
các vấn đề liên quan đến thuốc cho bác sỹ.
Ở Trung Quốc, việc phịng ngừa và kiểm sốt các bệnh khơng lây nhiễm trong đó có bệnh
THA đã được chính phủ phê duyệt vào năm 2009. Bệnh nhân THA được nhận thuốc từ hai nguồn là
do chính phủ và người bệnh tự túc. WHO (2011) đã tiến hành một điều tra trên 17,708 người từ 45
tuổi trở lên tại Trung Quốc. Tỷ lệ người mắc THA được phát hiện là 38,6%. Tỷ lệ THA ở thành thị
(44,8%) cao hơn nông thôn (37,1%). Kết quả chỉ ra rằng những đối tượng có bảo hiểm y tế chi trả
điều trị ngoại trú được quản lý THA hiệu quả hơn những đối tượng khác. WHO cũng cho rằng sự kết
hợp tài chính y tế và chính sách về độ bao phủ bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện lớn
việc quản lý THA ở Trung Quốc (48). Báo cáo sơ lược toàn cầu về THA của WHO (2013) cũng nêu
H
P
ra một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý THA đó là việc kiểm sốt huyết áp thì liên quan đến bệnh
nhân, nhà cung cấp dịch vụ và hệ thống y tế. Ngoài ra, việc theo dõi giám sát, phụ thuộc vào việc
thăm khám của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tiêu cực đến quản lý THA (20).
1.3.2. Quản lý ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam
Trước tiên là kết quả đánh giá tình hình thực hiện chương trình, dự án phịng chống THA của
U
Bộ Y tế năm 2014 cho thấy mức độ bao phủ đến người dân còn hẹp, quản lý điều trị THA chủ yếu
mới ở tuyến tỉnh. Tuy dự án đã được triển khai ở 63 tỉnh thành phố trên cả nước nhưng hết năm 2013
H
mới có 1,116 (chiếm 10%) tổng số xã, phường thực hiện được công tác quản lý THA tại TYT xã,
phường, hết năm 2014 là 1,179 xã/phường. Bên cạnh đó, báo cáo đánh giá cũng nêu ra một số yếu tố
ảnh hưởng đến công tác quản lý tại tuyến xã như chưa có cơ chế hỗ trợ CBYT xã tham gia quản lý
THA tại cộng đồng, thuốc điều trị huyết áp tại TYT xã chua đầy đủ, chua có cơ chế chi trả cho hoạt
động tu vấn điều trị THA (21).
Tại Việt Nam, đã có khá nhiều các nghiên cứu về THA được thực hiện trên cộng đồng nhung
chủ yếu là mô tả về kiến thức, thực hành của người bệnh về điều trị THA hay các nghiên cứu về tuân
thủ điều trị THA. Số lượng các nghiên cứu về quản lý trên đối tượng bệnh nhân THA chưa nhiều.
Tuy nhiên cũng có thể kể đến một số nghiên cứu như sau:
Nghiên cứu tìm hiểu tính sẵn có của dịch vụ trong phịng ngừa và kiểm sốt bệnh khơng lây
nhiễm tại các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu trong cộng đồng ở các tỉnh miền Bắc Việt Nam
của tác giả David và cộng sự (2015). Nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp, tập
trung vào phân tích khả năng cung cấp các dịch vụ phục vụ cho chăm sóc và điều trị các bệnh không
lây nhiễm tại cộng đồng. Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát 89 TYT xã ở cả 3 khu vực miền bắc
10
(Đồng bằng sơng Hồng, trung du và miền núi phía bắc) nhằm đánh giá các vấn đề trong hệ thống
chăm sóc điều trị các bệnh khơng lây nhiễm trong đó có bệnh THA. Kết quả nghiên cứu ghi nhận đã
có sự trợ giúp đắc lực của chính phủ Việt Nam trong việc kiểm sốt và phịng ngừa các bệnh khơng
lây nhiễm ở cộng đồng. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy với thực trạng hiện nay việc thực hiện
các chương trình về phịng chống các bệnh khơng lây nhiễm vẫn chua đạt được kết quả đáng kể.
Nghiên cứu chỉ ra rằng: mơ hình thực hiện chua rõ ràng, thiếu thuốc men, hệ thống thanh toán chưa
đạt chuẩn, và tỷ lệ bệnh nhân đến các TYT xã còn thấp là những yếu tố ảnh huởng đến kết quả của
chương trình. Cụ thể, về thuốc điều trị cho người bệnh THA chỉ có 31% TYT xã có ít nhất một loại
thuốc điều trị huyết áp (chẹn beta, chẹn kênh canxi, ACE-I, thuốc lợi tiểu). Phần lớn các loại thuốc
huyết áp và tim mạch vẫn phải chi từ tiền túi của người bệnh. Sự sẵn có của thiết bị y tế cao hơn
H
P
nhiều so với sự sẵn có của thuốc. 96% TYT xã có sẵn thiết bị phục vụ cho khám và điều trị bệnh
THA bao gồm: một máy điện tim, máy đo huyết áp điện tử hoặc bằng tay. Có tới 75% TYT xã không
thực hiện bất kỳ các xét nghiệm hay chẩn đoán nào phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh không
lây nhiễm. 82/89 TYT xã báo cáo về số lượng bệnh nhân đến khám trong tháng trước tại TYT xã với
tất cả các bệnh trung bình là 223 lượt/tháng và 15 lượt/ngày. Trong đó bệnh THA có lượt khám ngoại
U
trú trung bình là 10,7 lượt/tháng. Khu vực đồng bằng sơng Hồng có số lượng bệnh nhân thăm khám
nhiều nhất và ít nhất là ở khu vực miền núi. Sự khác biệt về khu vực địa lý có liên quan đến số lần
thăm khám của bệnh nhân tại TYT xã, mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nghiên cứu có
H
ưu điểm với cỡ mẫu tương đối lớn, đã lựa chọn ba vùng địa lý đại diện cho địa hình và sự đa dạng
của miền Bắc Việt Nam và nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khu
vực đồng bằng sơng Hồng và trung du có xu hướng cung cấp dịch vụ phịng chống các bệnh khơng
lây nhiễm tốt hơn khu vực miền núi (35).
Nghiên cứu thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ quản lý THA tại huyện Hưng Yên của tác
giả Nguyễn Văn Tâm (2014) sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và
định tính đã tiến hành phỏng vấn 411 bệnh nhân THA, PVS 10 CBYT và 06 người mắc THA tại 02
xã (Lương Tài, Hoàng Hoa Thám) đã được triển khai hoạt động khám sàng lọc của Dự án phòng
chống THA năm 2013. Kết quả nghiên cứu cho thấy về hoạt động tư vấn cho người bệnh THA: tỷ lệ
người bệnh nhận được sự tư vấn của CBYT xã là 81,3%; Về hoạt động khám định kỳ: 41,4% người
bệnh được hẹn khám lại tại TYT xã. Về hoạt động điều trị thuốc huyết áp cho người bệnh, kết quả
nghiên cứu chỉ ra rằng tính sẵn có của thuốc điều trị THA tại trạm cịn thấp và chỉ có một nhóm
thuốc được sử dụng đó là lợi tiểu. Một số kết quả của nghiên cứu cũng đã đề cập đến hoạt động theo
dõi điều trị THA cho bệnh nhân như: 46,9% người bệnh được CBYT kiểm tra việc dùng thuốc và tác
11
dụng phụ của thuốc; 98,0% người bệnh được đo huyết áp trong các lần tái khám. Nghiên cứu cũng
đã đề cập đến các yếu tố hạn chế trong thực hiện dịch vụ như cơ sở y tế chưa có kế hoạch phòng,
chống THA, thiếu sự phối hợp giữa các ban ngành liên quan, thiếu kinh phí, nhân lực, thuốc và trang
thiết bị. Tuy nhiên nghiên cứu chỉ mô tả được một số ít hoạt động cung cấp dịch vụ quản lý THA,
chưa đi sâu vào mô tả chi tiết các hoạt động quản lý bệnh nhân THA tại xã và phân tích các yếu tố
ảnh hưởng (20).
Một số nghiên cứu khác về THA được thực hiện trên bệnh nhân THA quản lý ngoại trú như
nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến (2012) tìm hiểu về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu
mô tả cắt ngang trên 260 bệnh nhân THA tại phòng khám ngoại trú bệnh viện E, do mục tiêu của
nghiên cứu chủ yếu là mô tả sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA được quản lý nên kết quả của
H
P
nghiên cứu chủ yếu thể hiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA. Tuy nhiên, cũng có một số ít
kết quả thể hiện hoạt động quản lý bệnh nhân THA như sau: về hoạt động tư vấn thể hiện ở tỷ lệ
bệnh nhân được CBYT giải thích rõ về THA và những nguy cơ là 42,3%, tỷ lệ bệnh nhân được
CBYT giải thích rõ về chế độ điều trị THA là 56,9%. Về hoạt động điều trị thuốc: chỉ có 61,5% bệnh
nhân tuân thủ điều trị thuốc, 20% bệnh nhân thực hiện đo huyết áp hàng ngày. Tỷ lệ đạt huyết áp
U
mục tiêu là 45,8% (32). Nghiên cứu của Trịnh Thị Hương Giang (2015) về kiến thức, thực hành và
một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng biến chứng ở bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh
viện Ninh Bình. Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính
H
tiến hành trên 275 bệnh nhân. Một số kết quả của nghiên cứu cũng đề cập đến hoạt động quản lý
bệnh nhân THA như tỷ lệ bệnh nhân được CBYT giải thích, tư vấn là 61,1%. Tỷ lệ bệnh nhân được
người thân, gia đình nhắc nhở hỗ trợ điều trị là 28%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của
bệnh nhân đó là: danh mục thuốc trong bảo hiểm y tế hạn chế, áp lực công việc của CBYT, sự hỗ trợ
của gia đình/cộng đồng. Các yếu tố này làm cản trở hoạt động quản lý bệnh nhân THA ngoại trú (8).
Một nghiên cứu khác của Hà Thị Liên (2013) tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 221
bệnh nhân THA có trong danh sách quản lý tại trạm Y tế xã Văn Mơn, huyện n Phong tìm hiểu về
sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA trong bối cảnh chương trình phịng chống THA đã ngừng
phát thuốc miễn phí cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 tại trạm
là chiếm nhiều nhất với 51,1%, tiếp đó là THA độ 2 với 43,0% và THA độ 3 với 5,9%. Một số ít các
kết quả về hoạt động quản lý THA được mơ tả như về hoạt động tư vấn có 79,6% nhận được sự tư
vấn của CBYT, 21,5% trong số đó đánh giá là được tư vấn rõ ràng. Sự thiếu thốn về thuốc điều trị
THA cũng được nghiên cứu để cập đến nhưng chưa phân tích được sự ảnh hưởng của yếu tố này
(15). Nhìn chung, các nghiên cứu đã làm về THA đa phần tập trung tìm hiểu về thực hành và tuân
12
thủ điều trị THA ở người bệnh, các yếu tố từ phía dịch vụ hay mơi trường là q ít để có thể mơ tả
hoạt động quản lý THA.
Tiếp theo là một số nghiên cứu về quản lý điều trị người bệnh tại cộng đồng nhưng trên đối
tượng không phải là bệnh nhân THA. Nghiên cứu đánh giá việc thực hiện quy trình phát hiện, quản
lý điều trị trên 138 bệnh nhân lao tại địa bàn quận Hoàn Kiếm của tác giả Nguyễn Thị Kim Quý
(2011) sử dụng phương pháp cắt ngang có phân tích dựa trên số liệu định lượng kết hợp định tính và
hồi cứu số liệu thứ cấp. Kết quả của nghiên cứu đã mô tả được một số hoạt động quản lý bệnh nhân.
về hoạt động tư vấn: chất lượng tư vấn, hướng dẫn của CBYT vẫn còn nhiều điều phải khắc phục bởi
65,4% người nghi lao đánh giá chất lượng không tốt. Trong giai đoạn điều trị củng cố, quy trình
quản lý bệnh nhân lao cũng tương tự như đối với bệnh THA, CBYT cấp thuốc từng tháng cho bệnh
H
P
nhân về điều trị tại nhà, CBYT phải kiểm tra việc sử dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc tối thiểu
1 lần/tháng. Về hoạt động điều trị thuốc cho bệnh nhân lao, kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng có
77,8% bệnh nhân được CBYT kê đơn và nhận thuốc miễn phí. Có tới 76,3% bệnh nhân đã nhận
thuốc điều trị tại địa điểm không đúng quy định và thậm chí có 7,9% bệnh nhân tự mua thuốc ở
ngoài. Về hoạt động theo dõi định kỳ và giám sát: có 18,9% bệnh nhân lao trả lời là họ không được
U
theo dõi giám sát tại nhà. Tác giả đã chọn toàn bộ bệnh nhân lao đang điều trị tại phịng khám lao
quận và tồn bộ trạm trưởng, cán bộ chuyên trách lao của 18 TYT trên địa bàn quận Hồn Kiếm nên
mẫu mang tính đại diện, nhiều yếu tố ảnh hưởng đã được đưa vào phân tích có độ tin cậy cao. Một
H
số yếu tố ảnh hưởng đến quy trình quản lý được đưa ra như: yếu tố từ người bệnh mất kiên trì vì thời
gian điều trị lâu. Yếu tố từ gia đình: người bệnh không nhận được sự hỗ trợ, giám sát chặt chẽ từ
người thân. Yếu tố từ phía CBYT, trở ngại lớn nhất của họ trong thực hiện quy trình là việc bệnh
nhân giấu triệu chứng và đi xuống giám sát nhưng không gặp được bệnh nhân, CBYT tại trạm phải
kiêm nhiệm nhiều cơng việc, phụ cấp chưa tương xứng vì thế có thể khiến họ khơng hết lịng với
cơng việc (18).
Một nghiên cứu khác của tác giả Vũ Thị Tuyết Mai (2011) đánh giá thực trạng công tác quản
lý điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2 trên 162 người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang điều trị tại
phòng khám đa khoa, TTYT huyện Gia Lâm. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định
lượng và định tính. Hoạt động quản lý người bệnh đái tháo đường týp 2 được mô tả qua các chỉ số:
29,7% được kiểm tra glucose máu 1 lần/tháng, 49,4% được kiểm tra huyết áp 1 tháng/lần, 43,8% có
sự trợ giúp của gia đình và người thân trong quá trình khám và điều trị bệnh. Một số yếu tố ảnh
hưởng đến quản lý điều trị bệnh nhân được đưa ra như: sự trợ giúp của gia đình và người thân trong
13
quá trình khám và điều trị bệnh, sự tuân thủ điều trị của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế của người
bệnh, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực tại phòng khám. Tuy nhiên, nghiên cứu mới chỉ đưa ra các
yếu tố ảnh hưởng mà chưa phân tích sâu hơn sự ảnh hưởng của các yếu tố này đến hoạt động quản lý
bệnh nhân cũng như chưa phân nhóm rõ ràng cho từng yếu tố (16).
Từ các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, một số nghiên cứu cũng đã mô tả hoạt động quản lý
bệnh nhân THA nhưng chưa đưa ra kết luận hay phân tích cụ thể nào về các nguyên nhân gây ảnh
hưởng đến quản lý bệnh nhân THA tại cơ sở y tế. Phần lớn các nghiên cứu còn lại về THA trên cộng
đồng chủ yếu là mô tả về kiến thức, thực hành của người bệnh về điều trị THA. Trong khi đó, quản
lý bệnh nhân THA tại cơ sở y tế cũng là một yếu tố quan trọng góp phần tạo nên sự thành công trong
điều trị huyết áp của bệnh nhân.
1.4.
H
P
Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp
1.4.1. Yếu tố cá nhân và gia đình
Tuổi và giới tính của NB tuy khơng có mối liên quan với tính đáp ứng của nhiều loại thuốc
huyết áp, nhưng cũng có ảnh hưởng một phần tới việc TTĐT của NB. Ở những người lớn tuổi mức
U
độ quan tâm và tuân thủ điều trị tốt hơn ở những người trẻ tuổi, và nữ giới có mức độ tuân thủ tốt
hơn ở nam giới. Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Loan trên NB tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2012 cũng cho thấy có mối liên quan giữa giới tính với TTĐT,
H
nữ giới TTĐT cao gấp 2,16 lần so với nam giới (15). Một nghiên cứu (2007) tại Pakistan trên 438
NB cũng tìm thấy có mối liên quan giữa TTĐT với tuổi tác và giới tính của NB (15).
Học vấn và điều kiện kinh tế cá nhân: NB có trình độ học vấn cao hơn thì khả năng nhận
thức và hiểu biết về bệnh tốt hơn, mặt khác NB có thu nhập cá nhân cao thì NB khơng cịn phải lo
lắng q nhiều về kinh tế, phải kiếm sống hàng ngày, khi họ có điều kiện tốt lúc đó họ chú trọng đến
chăm sóc sức khỏe nhiều hơn, đây đều được xem là một trong các yếu tố dẫn đến sự TTĐT tốt của
NB. Nghiên cứu của Ninh Văn Đông (2010) cũng chỉ ra rằng có mối liên quan về trình độ học vấn
của ĐTNC với việc tuân thủ điều trị, với p < 0,05 NB có học vấn từ cao đẳng trở lên tuân thủ điều trị
cao hơn 15,4 lần so với những người có học vấn dưới THPT (22). Một nghiên cứu khác tại Bắc Ninh
năm 2013, kết quả cũng đã chứng minh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa TTĐT với trình
độ học vấn với p < 0,05, (OR=2,9; khoảng tin cậy 1,1-8,2) (23).
Bảo hiểm y tế: được xem là loại hình bảo hiểm của nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe của cộng đồng, bảo hiểm y tế giúp giảm thiểu chi phí khi NB có nhu cầu chăm sóc sức khỏe,
14
khi ốm đau, nằm viện. Ngày nay do nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt là những bệnh mạn tính như
tăng huyết áp cần phải điều trị liên tục và suốt đời, thực trạng hiện nay BHYT được nhiều người
quan tâm và sử dụng, vì BHYT giúp NB nhất là những người có thu nhập thấp thanh tốn một phần
chi phí trong điều trị (24).
Kiến thức và Thái độ của NB tốt cũng giúp họ tham gia và tuân thủ tốt hơn việc tự quản lý
ngoại trú người bệnh tại nhà. Kiến thức của cán bộ y tế và người dân về THA không đồng đều giữa
các vùng miền (25, 26). Những thông tin về tỷ lệ THA tại các địa phương và kiến thức, nhận thức
của cộng đồng đối với việc THA cũng có vai trị nền tảng cho cơng tác dự phịng, chẩn đốn, điều trị
và quản lý bệnh THA phù hợp và khả thi. Vì vậy, nhận thức và hành vi THA của cộng đồng là một
trong những yếu tố ảnh hưởng, tác động tới việc triển khai các hoạt động phòng chống THA. Như
H
P
một số NB khi uống thuốc thấy giảm hay khơng cịn triệu chứng thì cho là khỏi bệnh và khơng tn
theo các hướng dẫn trong tự quản lý ngoại trú tại nhà của NVYT. Do đó cần phải thay đổi nhận thức,
thái độ của NB để họ tiếp tục tuân thủ trong điều trị. Nghiên cứu của tác năm 2018 tại Bệnh viện Đa
Khoa Trung Tâm Tiền Giang cho thấy chưa tới 1/2 NB có kiến thức đúng về THA (44%) (27).
Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức đúng với tự quản lý
U
ngoại trú, đặc biệt là TTĐT. NB có kiến thức đúng thì có tỷ lệ TTĐT cao hơn 4,19 lần so với những
người có kiến thức khơng đúng (27). Hơn thế nữa, khi NB có thái độ tốt, tin tưởng và an tâm cũng
như có mối quan hệ tốt với NVYT thì họ sẽ hợp tác tốt và tham gia tích cực vào q trình điều trị
H
cũng như cung cấp và thơng tin đầy đủ và chính xác về tình hình sức khỏe của mình cho NVYT (15,
24, 28, 29).
Sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng cũng được coi là một trong những yếu tố trọng tâm trong
hỗ trợ công tác quản lý ngoại trú của NB mắc THA tại nhà. Gia đình và bạn bè có vai trị trong việc
nhắc nhở và hỗ trợ NB thói quen tự quản lý, cung cấp chế độ ăn thích hợp, chia sẻ thông tin liên
quan, bày tỏ cảm xúc, đưa NB tới bệnh viện (BV) và tương tác với NVYT, theo dõi chế độ ăn và các
hoạt động thể chất (30). Trong những năm gần đây đã có nhiều sự quan tâm hơn của các hiệp hội, tổ
chức về phòng chống tăng huyết áp như chương trình mục tiêu quốc gia về phòng chống tăng huyết
áp, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam, Câu lạc bộ, hội người cao tuổi… NB cũng có thể tìm
hiểu những thơng tin về bệnh, cách điều trị qua mạng xã hội, ti vi, sách, báo. Bên cạnh đó hỗ trợ của
gia đình đóng vai trò quan trọng giúp NB hợp tác và tham gia vào tuân thủ hướng dẫn điều trị và
thay đổi lối sống tại nhà. Nghiên cứu năm 2013 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước cho thấy mối
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ dùng thuốc tại nhà của NB mắc THA và sự quan tâm hỗ
15
trợ từ xã hội, các cơ quan, đoàn thể (OR=0,41; KTC 0,24-0,70) (30).
1.4.2. Yếu tố cung cấp dịch vụ
Hệ thống mơ hình, cơ cấu và mạng lưới cung cấp dịch vụ là một trong những yếu tố quan
trọng nhất ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ y tế nói chung, trong đó có bệnh THA nói riêng (31).
Mơ hình, cơ cấu và mạng lưới cung cấp dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội. WHO đưa ra Khung lý thuyết đánh giá hệ thống
Chăm sóc sức khỏe (CSSK) gồm sáu hợp phần là nguồn lực đầu vào (Hình 1.3) (31). Tất cả 6 hợp
phần đầu vào trên là nhằm để cung ứng dịch vụ CSSK tốt nhất cho người mắc BKLN, bao gồm các
dịch vụ khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, được sắp xếp thành
mạng lưới có chức năng phù hợp. Các dịch vụ CSSK cho người mắc BKLN cũng cần đạt được
H
P
những tiêu chí cơ bản, đó là bao phủ tồn dân và khả năng tiếp cận (về tài chính và địa lý), các dịch
U
vụ
phải
bảo
đảm
cơng bằng,
hiệu
quả
và
chất
lượng.
H
Hình 1.2. Khung đánh giá hệ thống chăm sóc sức khỏe
1.4.2.1.
Nhân lực
Nhân lực y tế có vai trị quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
cho nhân dân (38). Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan
trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần
khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thơng tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế. Ở
Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ
đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử
