6 chẩn đoán và điều trị viêm đường mật tokyo guideline 2018
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (833.56 KB, 5 trang )
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI VIÊM ĐƯỜNG MẬT
CẤP THEO TOKYO GUIDELINES 2018
Bs Huỳnh Minh Nhật- Nội Tiêu hoá
I. GIỚI THIỆU
Viêm đường mật cấp tính xảy ra khi hẹp đường mật, do nhiều nguyên nhân
khác nhau: lành tính(thường là sỏi ống mật chủ) hoặc sự hiện diện của khối u, dẫn
đến ứ mật và nhiễm trùng đường mật. Hẹp/tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực
trong hệ thống đường mật và đẩy các vi sinh vật hoặc nội độc tố từ dịch mậtvào
tuần hoàn chung gây ra phản ứng viêm tồn thân. Nguy cơ tử vong cao nếu tình
trạng không được điều trị kháng sinh và giảm áp lực đường mật ngay lập tức bằng
các phương pháp thích hợp. Do đó, cần chẩn đốn và đánh giá mức độ nghiêm
trọng của viêm đường mật cấp.
II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Từ lâu, tam chứng Charcot (đau bụng, sốt, vàng da) được dùng để chẩn đoán
viêm đường mật cấp. Mặc dù có độ đặc hiệu rất cao nhưng độ nhạy thấp (26,4%)
dẫn đến nhiều hạn chế trong việc chẩn đoán. Để bù cho độ nhạy thấp, tiêu chuẩn
chẩn đoán Tokyo guidelines 2018 dựa trên bộ ba của Charcot với việc bổ sung các
kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh. Về tiêu chí chẩn đốn, độ nhạy quan trọng
hơn độ đặc hiệu vìbệnh có thể đe dọa đến tính mạng nếu khơng được chẩn đốn
nhanh chóng và điều trị thích hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo guidelines 2018:
A. Viêm hệ thống
A-1. Sốt và/hoặc ớn lạnh
A-2. Kết quả xét nghiệm: bằng chứng của phản ứng viêm
B. Ứ mật
B-1. Vàng da
B-2. Kết quả xét nghiệm: bất thường chức năng gan
C. Hình ảnh
C-1. Giãn đường mật
C-2. Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh (sỏi, hẹp, stent…)
Chẩn đoán nghi ngờ: một mục trong A + một mục trong B hoặc C
Chẩn đoán xác định: một mục trong A, một mục trong B và một mục trong C
Ghi chú:
A-2: Số lượng bạch cầu bất thường, tăng CRP và các thay đổi khác chỉ điểm
viêm.
B-2: Tăng ALP, GTP (GGT), AST và ALT huyết thanh.
Các yếu tố khác hữu ích trong chẩn đốn viêm đường mật cấp tính bao gồm
đau bụng (hạ sườn phải hoặc bụng trên) và tiền sử bệnh đường mật như sỏi mật,
thủ thuật đường mật trước đó hoặc đặt stent đường mật.
Trong viêm gan cấp tính, phản ứng viêm tồn thân thường ít rõ rệt. Xét
nghiệm virus học và huyết thanh học khi chẩn đốn phân biệt khó khăn.
A-1 Sốt
Nhiệt độ > 380C
A-2 Bằng chứng về phản ứng viêm Bạch cầu(x1000/μL)
<4 hoặc> 10
CRP (mg/dL)
B1
Vàng da
≥1
Bilirubin
toàn
phần ≥2 (mg/dL)
B2
Xét nghiệm chức năng gan bất ALP (IU)
>1,5 x ULN
thường
GGT (IU)
>1,5 x ULN
AST (IU)
>1,5 x ULN
ALT (IU)
>1,5 x ULN
ULN: Giới hạn trên của giá trị bình thường
Tiêu chuẩn chẩn đốn theo Tokyo guidelines 2018 gồm có ba dấu hiệu:
viêm hệ thống (phải có mặt), ứ mật và tổn thương ống mật (từ phát hiện hình ảnh).
1. Viêm hệ thống
Dựa trên sốt hoặc phản ứng viêm tăng (tăng bạch cầu, protein phản ứng C
cao). Sốt được định nghĩa là nhiệt độ từ 38°C trở lên nhưng trường hợp nhẹ chỉ có
thể biểu hiện tăng nhẹ nhiệt độ cơ thể. Với những trường hợp như vậy, chẩn đốn
có thể được thực hiện với kết quả xét nghiệm máu bổ sung. Tuy nhiên, khả năng
khơng thể chẩn đốn các trường hợp nhẹ đã được xem là một hạn chế.
2. Ứ mật
Chỉ được quan sát thấy ở 60 đến 70% bệnh nhân. TheoTokyo guidelines
2018, chẩn đốn vẫn có thể được thực hiện trong trường hợp không bị vàng da, dựa
trên tăng phosphatase kiềm (ALP), gamma ‐glutamyltransferase (GGT)và
transaminase alanine aminotransferase (ALT)) trong kết quả xét nghiệm máu.
3. Phát hiện hình ảnh
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh vẫn khơng thể
chẩn đốn trực tiếp dựa trên các phát hiện hình ảnh. Đây là phương pháp để xác
định trực tiếp hẹp/tắc nghẽn đường mật có thể gây ra viêm đường mật cấp hoặc
như một phát hiện gián tiếp để hỗ trợ chẩn đoán. Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm
siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) trong khi
chụp X quang đơn thuần khơng phù hợp để chẩn đốn. Nội soi mật ngược dòng nội
soi được thực hiện cho mục đích điều trị (dẫn lưu) nhưng khơng phù hợp là lựa
chọn đầu tiên cho mục đích chẩn đốn.
III. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Các tiêu chí phân loại mức độ rất quan trọng để tiên lượng và xác định chiến
lược điều trị đặc biệt là xác định bệnh nhân cần dẫn lưu đường mật sớm.
1. Viêm đường mật độ III (nặng)
Khi rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau:
Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần dopamine 5 μg/kg mỗi phút
hoặc bất kỳ liều norepinephrine nào
Rối loạn chức năng thần kinh: rối loạn ý thức
Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FiO2 <300
Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine huyết thanh> 2,0 mg/dl
Rối loạn chức năng gan: PT INR> 1,5
Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/mm3
2. Viêm đường mật độ II (vừa)
Khicó hai trong số các tiêu chuẩn sau:
Số lượng WBC bất thường (> 12.000/mm3hoặc<4.000/mm3)
Sốt cao (≥39°C)
Tuổi ≥75 tuổi
Tăng bilirubin máu (Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl)
Giảm Albumin máu (
3. Viêm đường mật cấp I (nhẹ)
Khi khơng có các tiêu chí của bệnh viêm đường mật cấp độ III (nặng) và độ
II (trung bình).
Chẩn đốn sớm, dẫn lưu đường mật sớm và/hoặc điều trị căn nguyên và điều
trị kháng sinh là phương pháp điều trị cơ bản cho viêm đường mật cấp không chỉ ở
độ III (nặng) và độ II (trung bình) mà cịn cả độ I (nhẹ).Do đó, những bệnh nhân bị
viêm đường mật cấp tính khơng đáp ứng với điều trị y tế ban đầu (chăm sóc hỗ trợ
chung và điều trị kháng sinh) nên được dẫn lưu đường mật sớm hoặc điều trị căn
nguyên (theo sơ đồ xử trí dưới).
Độ I
(nhẹ)
Kháng sinh và
chăm sóc hỗ trợ
chung
Hồn thành đợt
kháng sinh
Dẫn lưu đường
mật
Độ II
(vừa)
Kháng sinh và
chăm sóc hỗ trợ
chung
Độ III
(nặng)
Dẫn lưu đường mật cấp cứu
Hỗ trợ các cơ quan
Kháng sinh
Dẫn lưu đường
mật sớm
Điều trị theo
nguyên nhân
nếu vẫn cần
thiết (Dẫn lưu
đường mật qua
nội soi hoặc qua
da hoặc phẫu
thuật)
