1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1]. Việt Nam là một
nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân nằm
điều trị tại khoa tiết niệu [2], [3]. Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố tại các vị
trí như sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo
4%. Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản (NQ) là loại sỏi thường gây
tắc và tổn thương sớm đến đường tiết niệu [4].
Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là do sỏi sinh ra
tại chỗ dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy
hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận. Chính vì vậy việc tìm ra một
phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) là rất cần thiết.
Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết niệu
phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980. Sau đó sự
phát triển khoa học kĩ thuật thì phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và nhường
chỗ cho các kĩ thuật hiện đại. Các kĩ thuật ít xâm lấn gồm có tán sỏi ngồi cơ thể
(TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản (TSNS) hay nội
soi lấy sỏi [2]. Các kĩ thuật này có nhiều ưu điểm như tận dụng các lỗ tự nhiên,
thẩm mỹ, bệnh nhân ít đau sau can thiệp, thời gian nằm viện ngắn.
Theo thời gian TSNS ngày càng hoàn thiện và phát triển và trở thành một
phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi NQ. Tuy
nhiên, khi áp dụng TSNS chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các tai biến của
nó. Có nhiều phương pháp TSNS sỏi NQ như TSNS bằng xung hơi, bằng laser
hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm của nó và đều
khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi NQ [6].
Nếu chỉ tính riêng về hiệu quả tán sỏi thì TSNS bằng năng lượng laser
được coi là hiệu quả nhất.
Tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn , trước khi có tán sỏi niệu quản bằng
Holmium Laser thì sỏi niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc
mạc hoặc chuyển tuyến. Từ tháng 11 năm 2021, khoa Ngoại tổng hợp đã triển

2
khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi bằng Holmium laser và đạt được kết quả rất tốt.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng Holmium laser tại bệnh
viện đa khoa mai Mai Sơn từ tháng 12/2020 đến 07/2021” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có sỏi niệu quản
được áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Holmium Laser.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng
Holmium laser.


3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản [9],[10],[11],[12]
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu
quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo
động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái
khoảng 1cm, đường kính ngồi khoảng 04-05 mm, đường kính trong khoảng 34mm

Hình 1.1. Giải phẫu thận mặt trước [12].
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn thắt lưng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ,
bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có

tĩnh mạch sinh dục.


4
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên
của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động
mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch
chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai NQ đều cách đường giữa 4,5 cm
tại nơi bắt chéo động mạch.Tại đây NQ vắt qua động mạch thường bị hẹp, là
điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

Hình 1.2. Niệu quản bắt chéo ĐM chậu [12].
* Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, NQ chạy từ eo trên xương chậu tới bàng
quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài
và ra sau theo đuờng cong của hành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai
ngồi thì vịng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản
phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía
sau NQ, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
+ Nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt
bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa
dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi
tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.


5

A

b


Hình 1.3. Liên quan niệu quản 1/3 dưới ở nữ (a) và nam (b) [12].
* Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, NQ đi vào bàng quang theo hướng
chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, NQ trước khi đổ vào bàngquang đã
chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào
ngược nước tiểu từ BQ lên niệu quản. NQ đi vào khe cơ bàng quang và đi xuyên
dưới niêm mạc một đoạn 1,5 đến 2 cm và tận cùng tại miệng NQ thuộc tam giác
bàng quang.Bình thường miệng NQ quay vào bên trong, miệng hình khe nằm chéo
có hai gờ : gờ trong và gờ ngoài. Miệng NQ cách cổ bàng quang từ 1 đến 2 cm, có
một gờ nối liền hai miệng niệu quản là gờ gian NQ, khoảng cách giữa hai gờ lúc
bàng quang đầy nước tiểu khoảng 5cm.

Hình 1.4. Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang [12].


6
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang tạo thành sỏi. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu
quản, đường kính khoảng 2mm (6F), đây là chỗ hẹp chức năng nên máy soi và
ống thông có thể đi qua dễ dàng.Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo
động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F), vị trí này NQ vừa bị gấp góc
mở ra trước vừa bị động mạch chậu chèn ép từ ngồi vào, tuy nhiên vị trí này
khơng có sự thay đổi đường kính. Vị trí thứ ba là chỗ tiếp NQ bàng quang, lỗ
niệu quản 03-04 mm, đây là chỗ hẹp thực sự, do đó phải nong trước khi đặt máy
soi.

Hình 1.5. Hình dạng, kích thước và chia đoạn trên UIV của niệu quản [9].
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu
quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn trên : chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản đến bờ trên của

xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa : từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương
cùng.
- Niệu quản đoạn dưới : chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản [10]
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn. Nhánh từ động ĐM
thận cấp máu cho 1/3 trên NQ và bể thận. Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM
mạch treo tràng dưới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa NQ.
Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới NQ. Các mạch


7
máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh NQ.

Hình 1.6. Mạch máu ni niệu quản và bàng quang [12].
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm
sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang
cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản 14].
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.7. Giải phẫu vi thể niệu quản [14].
Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở


8
dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi sơ có

khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp trong khi nhu
động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản
trong thành bàng quang và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận.
Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vịng, lớp
ngồi thơ sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới với
bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế
bào hạch chi phối hoạt động của NQ.
1.1.2. Sinh lý niệu quản [15].
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức
năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài
thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ
tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó NQ đang
trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp
lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi
trào ngược từ NQ lên thận.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất
phát ở đầu trên NQ đẩy nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước tiểu được đẩy
xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt nước tiểu luôn
luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động như thế, lại
đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độc của nhu động khoảng từ 2 cm
đến 6 cm trong 1 phút. Có hai loại áp lực trong lịng NQ. Thứ nhất là áp lực tĩnh
của NQ khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của NQ khoảng từ
20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của NQ mà áp lực co bóp của NQ khác nhau
cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống BQ theo 1
chiều. Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20



9
đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30 đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông
là 40 đến 50 cm H2O
* Sinh lý chỗ nối niệu quản – bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành
BQ, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực trong BQ để đẩy
nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong BQ. Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực
trong BQ bị vượt quá áp lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản.
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ sự
vận động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của bể
thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng nhịp
độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có thêm một
lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng
hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho khơng có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt
động này cịn phụ thuộc vào tình trạng nước tiểu trong BQ và mức độ cản trở
của đường tiết niệu.
1.1.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn
tìm lỗ niệu quản trong khi soi thuận lợi, không nên để cho bàng quang quá căng
làm cho 2 lỗ niệu quản các xa nhau và bị đấy lên cao làm cho quá trình tìm và
đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn[16].
Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối
bể thận niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu và chỗ niệu quản đổ

vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy từng bệnh nhân nhưng thông thường không
ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều không đặt được


10
máy soi nếu không tiến hành nong niệu quản [21]. Đường kính lịng niệu quản
nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu
4mm, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang 3-4mm, các đoạn khác có đường kính từ
5-10mm[21].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu trong q trình tán có thể
thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề
phịng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong q trình tán sỏi phải tơn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ cần cố
đấy dây hướng dẫn vào thành niệu quản gấp khúc cũng có thể làm thủng niêm
mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản khơng đủ rộng có thể gây
trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp
tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên
thiếu máu ni dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [16].
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận thay đổi
hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản-bể thận (Young năm 1912, Goodman năm
1977. Lyon năm 1978, Perez-Castro năm 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu
quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước sau
khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ thắt lưng
chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm
giúp đặt ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn.
Ở nam giới niệu đạo dài vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh

nhân bị cương cứng dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy
giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi niệu quản.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hướng đến kết quả soi
niệu quản. Những bệnh nhân có niệu quản đơi thường có hẹp lịng niệu quản và
cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách, niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí như


11
có thể gần ụ núi,...Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu
quản, mổ cắt tử cung, bóc u tiền liệt tuyến,...) làm co kéo niệu quản, gấp góc
niệu quản. Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản như
bệnh nhân mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung...gây chèn ép niệu quản.
1.2. Sự hình thành và diễn biến tự nhiên của sỏi
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số sỏi
là sỏi Canxi (91,65%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalatecanxi tỷ lệ
chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin [18].
Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa các viên
sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau. Vì vậy gọi
tên một cách chính xác cho thành phần hố học của một viên sỏi tiết niệu trên
một bệnh nhân là một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh
thể vơ cơ, cịn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác
như citrat, kim loại kiềm,fluor…[18].
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [18]
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng
hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite (Magnesium ammonium phosphate): Chiếm 5 – 15% các loại

sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mơ thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp nhiều
khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 – 20%,
màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi Calcium
oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đơi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,


sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.

12

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể
tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung cịn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [4],[7]:
- Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952). Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch
tuỵ, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh thể
và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin....
các tinh thể này ln có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này khơng lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu,
các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể cũng
chuyển động theo. Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số
lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các

tinh thể khơng bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress dẫn
đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể
để kết tụ thành sỏi.
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
+ Nước tiểu kiềm hố.
+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
* Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một


13
“hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất thiện trong hệ tiết niệu ( chỉ không
tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn, mảnh kim khí...). Đơi khi người ta còn
xác định được hạt nhân của sỏi là những tế bào thối hóa, tế bào mủ, xác vi
khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng,... Những hạt nhân này là những
“cốt” để cho các muối calci, phospho, magnesi bám vào, bồi dày dần để tạo
thành những viên sỏi
Ngồi ra cịn một sốt thuyết hình thành sỏi tiết niệu khác như thuyết tác
dụng của Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” của Boyce, Baker, Simon;
thuyết bão hoà quá mức; thuyết nhiễm khuẩn ...Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ giải
thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và đang còn
được tiếp tục nghiên cứu.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu:
* Yếu tố nội sinh [2]:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy

nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19). Tỷ lệ bị sỏi tiết niệu Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng
độ hóc mơn giới tính có ảnh hưởng sự hình thành một số loại sỏi [21]. Việc phân
bố thành phần của sỏi rất khác nhau tùy thuộc vào giới tính của bệnh nhân. Sỏi
calci oxalat phổ biến ở nam giới hơn nữ giới, tương tự tỷ lệ sỏi phosphat calci lại
gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới
Chỉ số khối cơ thể (BMI): Một số nghiên cứu dịch tễ cho thấy mối liên
quan giữa BMI và nguy cơ bị sỏi tiết niệu. Powell và cộng sự cho thấy sự bài tiết
của các yếu tố nguy cơ sinh sỏi như calci, acid uric, phosphat, hay oxalat đã tăng
đáng kể trong nhóm bệnh nhân béo phì.
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu khơng phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,
trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á.
Di truyền: yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gien đã
được nhiều tác giả nghiên cứu (Liughall, 1987). Tuy nhiên các tập qn ăn uống
trong gia đình cũng có vai trò quan trọng.
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như: hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to


14
niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu
và nhiễm khuẩn.
Ngồi ra cịn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện
hình thành sỏi niệu như cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
* Yếu tố ngoại sinh:
Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những
vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắc thấp (
người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ơn đới lại có tỷ
lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn q dư thừa mà khơng cân đối, ít
vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm

tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
Chế độ ăn, uống: ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất
tạo sỏi như purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…, uống ít hơn
1200ml/ ngày là tăng nguy cơ hình thành sỏi. Uống nhiều nước làm lỗng nước
tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn
một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: purine (acid
uric), oxalate, hoặc calcium,phosphate…
Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi
nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao
cũng có nguy cơ bị sỏi tiết niệu.
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
1.3.1. Biến đổi giải phẫu
Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lơp cơ phì
đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài lớp cơ sẽ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa.
Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo tạo thành buồng sỏi, NQ phía dưới dày, lịng
chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên dãn và cong queo. Áp suất NQ
giảm tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra. Hòn sỏi cố định lâu ngày
trong NQ sẽ bám dính vào niêm mạc và khơng cịn di chuyển được. Khi đó NQ
bị xơ hóa và khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [3].


15
Tại thận, trong những tuần đầu trọng lượng thận tăng lên do phù nề tổ
chức quanh thận và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mơ thận giảm vì
xơ hóa của nhu mơ thận nhiều hơn là phù nề trong thận, thận bị tắc nghẽn bắt
đầu xuất hiện màu xanh đen, có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử,
nhồi máu. Số nephron lúc đầu giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ
hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ
chức xơ, cầu thận biến mất và xơ hóa, thận teo.

1.3.2. Biến đổi sinh lý
Sự biến đổi của niệu quản khi có bít tắc chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn cịn bù: Thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng
tống nước tiểu vượt qua chỗ tắc
Giai đoạn mất bù: áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu quản
ngày càng mỏng và lớp cơ khơng cịn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên
hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.
Ảnh hướng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay
tắc hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay
không. Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn
-

Giai đoạn niệu quản tăng co bóp

-

Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận

-

Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa

1.4. Các biến chứng của sỏi niệu quản
Sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong
đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu khơng được xử trí kịp thời.
1.4.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi NQ nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bể thận. Theo
Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [15], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm
63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli.
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi,

đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mãn, thể trạng


16
chung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.4.2. Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to, chít
hẹp niệu quản, đây là một quá trình viêm xơ niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ
thành NQ. Dương Văn Trung (2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70%
thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [21]. Lưu Huy Hồng (2006) có 30,9% thận
ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [6]. Theo Vũ Quỳnh Giao
(1997) thận ứ nước hoặc ứ mủ 87%.
Theo Lê Ngọc Từ, sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ
thận, phá huỷ nhu mơ thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [10].
1.4.3. Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi NQ gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh chóng đến
chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn
độc, sỏi NQ hai bên, hoặc sỏi NQ khi thận bên kia bệnh lý. Đây là biến chứng
nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu).
Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) nhận thấy vô niệu thiểu niệu do sỏi NQ hai bên
41,66%.
1.4.4. Suy thận cấp và mãn
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà khơng được giải phóng niệu
quản kịp thời hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận duy nhất. Sỏi có thể
gây tắc niệu quản hồn tồn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở thận, trong một số
trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận. Nhiễm khuẩn tác động đến tính
chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy thận cấp và mãn. Tuỳ theo
mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thận khác nhau [10].
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi NQ đều gây tổn thương thận
và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến cứng nặng nề do

sỏi NQ gây ra.
1.5. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng


1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng:

17

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di
chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng điển
hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng
trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu khơng được điều trị giảm đau khó cắt được
cơn đau.
- Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ.
- Đái máu tồn bãi ít, thống qua.
- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang.
- Có khi đau bệnh nhân có thể nơn, bụng chướng.
1.5.1.2. Triệu chứng tồn thân:
Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.
Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì
gây ảnh hưởng tồn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu niệu,
vô niệu.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể:
- Cơn đau do sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,
bụng chướng.
- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và
dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+) khi thăm khám.
Các điểm đau niệu quản:

+ Điểm đau niệu quản trên về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu
quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt
đường dọc là đường bờ ngoài cơ thẳng to. Điểm này đau khi sỏi bể thận hay sỏi
niệu quản trên, viêm bể thận.
+ Điểm đau niệu quản giữa về giải phẫu là chỗ niệu quản bắt chéo qua động
mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là đường
ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài với 2/3 trong là điểm
niệu quản giữa. Ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa.


18
+ Điểm niệu quản dưới về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành bàng
quang, đây là chỗ hẹp thứ 3 của niệu quản. Khơng có điểm đối chiếu lên thành
bụng. Có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng và âm đạo. Khám đau khi có sỏi
niệu quản dưới.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị
Cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp
mu. Hiện nay chụp hệ tiết niệu vẫn là phương pháp chính để phát hiện và theo
dõi sự di chuyển của sỏi, tuy nhiên độ nhạy phát hiện của sỏi khoảng 45-58%.
Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do sỏi không cản quang, sỏi kém cản
quang, hơi hoặc phân trong đại tràng...
1.5.2.2. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là biện pháp an toàn và hữu hiệu trong chẩn đốn hình ảnh sỏi
tiết niệu. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản trên
đường đi niệu quản. Siêu âm khơng chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước thận mà
cịn xác định được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện
kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của
siêu âm từ 37-64% tùy thuộc vị trí sỏi [22].
1.5.2.3. Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu:

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết
niệu kèm theo..
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.6.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa
Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận khơng bị ứ nước, niệu quản bình
thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau
- Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ
- Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để
hướng dẫn chế độ ăn uống
- Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệu quả
như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, thạch vị tán gia giảm...


19
- Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn
cơ trơn, chống phù nề
- Chống nhiễm khuẩn: Kháng sinh
- Chỉ định lọc máu trong suy thận cấp khi có 1 trong các dấu hiệu sau.
Quá tải tuần hoàn đe dọa phù phổi cấp
- Tăng kali máu, biến đổi điện tim (Kali máu ≥6,5mmol/l)
- Toan chuyển hóa khi pH<7,2
- Giảm Natri máu trầm trọng khi Na <120mmol/l
- Viêm màng ngoài tim
- Biểu hiện thần kinh: lú lẫn, co giật, hôn mê
- Xuất huyết trầm trọng do ure máu cao
- Hội chứng ure máu cao có biểu hiện lâm sàng
- Thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu
1.6.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm lấn
1.6.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngồi vào tới viên sỏi

ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất chức căng bề mặt của viên sỏi dẫn
đến viên sỏi bị phá vỡ. Trường hợp tán sỏi ngồi cơ thể đầu tiên vào năm 1980,
sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá là một
thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. Tán sỏi ngồi cơ thể là phương pháp ít
xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó được đào thải ra ngoài.
Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận <2cm, sỏi niệu quản 1/3
trên. Kết quả tán sỏi trung bình là 81%. Tỷ lệ thành cơng của tán sỏi ngồi cơ
thể phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi, như sỏi NQ 1/3
trên <1cm đạt kết quả 84% và đạt 72% nếu sỏi >1cm. Nguyễn Kỳ (1998) báo
cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55%. Lưu Huy Hồng
(2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ tỷ lệ thành công 86% [6]. Sỏi vỡ vụn
trong q trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo
thành một chuỗi sỏi vụn có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp
sỏi vụn ra[10].


20
1.6.2.2. Tán sỏi qua nội soi niệu quản
Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản, nếu có
ống soi mềm và năng lượng Laser có thể áp dụng với sỏi thận nhưng kết quả hạn
chế hơn sỏi niệu quản. Tuy nhiên phương pháp này gặp khó khăn nếu chỉ định
với bệnh nhân nam giới lớn tuổi khi có u tuyến tiền liệt, niệu quản dưới sỏi hẹp
hay gấp khúc, kỹ thuật tán không tốt làm sỏi chạy ngược lên thận
1.6.2.3. Tán sỏi qua da
Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp sỏi bể và đài
thận, ít khi áp dụng với sỏi niệu quản gần sát với bể thận. Lấy sỏi qua da ra đời
là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh và ứng dụng
phẫu thuật nội soi. Phương pháp này lần đầu tiên được Fernstrom và Johannson
báo cáo năm 1976. Sau đó Smith cùng cộng sự (1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận
và niệu quản qua một đường hầm qua da. Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận

và niệu quản qua da đã đóng một vai trị nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết
niệu.
1.6.2.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản
Đây là phương pháp dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy sỏi
niệu quản hay thận. Khi mới triển khai, các phẫu thuật viên ưu tiên đi trong phúc
mạc, nhưng gần đây chuyển dần sang đường sau phúc mạc vì nó thuận tiện cho
các tạng sau phúc mạc hơn
1.6.2.5. Mổ mở lấy sỏi
Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882. Khi các
phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở lấy sỏi sỏi niệu
quản là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm trở
lại đây, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp do sự phát
triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn. Tuy nhiên, cho đến nay
mổ mở vẫn đóng một vai trị quan trọng nhất định khi mà các phương pháp ít
xâm lấn khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến
hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm
khuẩn.


21
1.7. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
1.7.1. Sơ lược về phát triển nội soi tán sỏi niệu quản
Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi
bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh. Năm
1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền
ánh sáng, ống soi có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên NQ đoạn trên.
Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi NQ với ống soi bàng quang cỡ
11F và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với công
ty dụng cụ y khoa Richard Wolf lần đầu tiên đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng
có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa trên mơ hình của ống soi bàng quang, cho

phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên
niệu khoa Erique Perez Castro phối hợp với công ty KarlStorz đã chế ra ống soi
cứng dài 40cm, cỡ 09-11F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống
soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường
tiết niệu trên
Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 – 16 F, được chế tạo dựa
trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, khơng có kênh thao tác, ống soi thế hệ
thứ hai nhỏ hơn (8,5-11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước
6,9-7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với hai kênh
thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ ống soi thứ ba
đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốn cong ít
nhiều mà khơng ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi. Ống có nhiều loại
vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°. Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và
đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất. Ống soi mềm (Fleable ureteroscope) kích
thước ống soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ
5,8F đến 11F, chiều dài ống từ 54cm–70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh
thao tác 1,5F đến 4,5F. Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚[2].
Một số năng lượng dùng trong TSNS niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm,
laser, xung hơi.
- Tán sỏi bằng siêu âm là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được sử


22
dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da, ít được sử
dụng trong nội soi niệu quản. Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi
rắn, thời gian tác dụng kéo dài.
- Tán sỏi niệu quản bằng thủy điện lực là sử dụng năng lượng phát ra từ
hai điện cực. Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc hơi phần nước xung
quanh sỏi. Năng lượng này tỷ lệ với đường kính đầu tán. Tán sỏi bằng thùy điện
lực làm vỡ sỏi thành những mảnh lớn. Mảnh sỏi vỡ thường to hơn tán sỏi bằng

laser.
- Tán sỏi cơ học là tán sỏi bằng phương pháp hơi. Lực tác động do nguồn
khí đi vào trung tâm điều chỉnh, tác động vào que tán nằm trong ống soi và que
tán này tác động vào sỏi. Đây là phương pháp có lực tán sỏi rất mạnh, làm vỡ
sỏi thành mảnh lớn đòi hỏi phải được lấy ra bằng rọ hoặc pince gắp. Phương
pháp này chỉ hoạt động tốt với ống nội soi cứng thường làm mảnh sỏi di chuyển
vào trong thận.
- Tán sỏi bằng laser tác động bằng cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nước
rửa là huyết thanh mặn đẳng trương.
Từ năm 1992, BV Bình Dân đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản
nội soi. Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 75,9%. Năm
2002, Đàm Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng
phương pháp tán sỏi nội sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 71,4%.
Dương Văn Trung (1999), báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thực hiện
tại BV Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89%. Nguyễn Minh Quang
(2003) báo cáo kinh nghiệm qua 204 bệnh nhân tán sỏi niệu quản qua nội soi
bằng laser và xung hơi, tỷ lệ thành công 96%. Năm 2003, BV Bưu Điện Hà Nội
cũng đã sử dụng laser và ống soi mềm tán sỏi niệu quản nội soi tỷ lệ thành công
92,9%. Nguyễn Quang (2004), báo cáo 52 bệnh nhân tán sỏi NQ nội soi bằng
lithoclast, tỷ lệ thành công 87,04%
Hiện nay, nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu
quản qua nội soi. Trang thiết bị tốt hơn và tỷ lệ thành công cũng cao hơn [2]
1.7.2. Chỉ định và chống chỉ định


1.7.2.1. Chỉ định

23

- BN có cơn đau quặn thận khơng đáp ứng với điều trị nội khoa

- Nên chỉ định với trường hợp chức năng thận còn tốt và trung bình, đây là
điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán sỏi xuống bàng
quang
- Nên chỉ định cho các trường hợp thận không giãn hoặc giãn nhẹ Kích
thước sỏi : Theo Hội tiết niệu Mỹ (2007), đối với sỏi NQ 1/3 trên kích thước
<10mm, tán sỏi ngược dòng là lựa chọn thứ hai sau tán sỏi ngồi cơ thể.
- Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm
lấn trong đó có tán sỏi ngược dịng. Do đó nội soi ngược dịng có thể chỉ định
với sỏi<1,5cm.
1.7.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối
- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi NQ
- BN bị biến dạng cột sống, khớp háng khơng nằm được tư thế sản khoa
- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị ổn định
- Đang có RL đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông
- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu
- Xoắn vặn niệu quản
- Các bệnh toàn thân nặng
1.7.2.3. Chống chỉ định tương đối
- Sỏi bám dính vào niêm mạc, thuốc cản quang khơng thể vượt qua được
sỏi
- Các khối u chèn ép đường đi của NQ hoặc NQ bị xơ cứng chít hẹp sau
chấn thương, xạ trị...
- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50gram.
- Hẹp xơ lỗ niệu quản
1.7.3. Nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser:
Từ “LASER” viết tắt của từ Light Amplification buy Stimulated Emission
of Radiation có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích thích phát



24
ra. Nhờ vào các ứng dụng rộng rãi trong công nghiệp mà dần dần từ “LASER”
được dùng như một từ nguyên nghĩa. Lý thuyết cơ bản của laser được Einstein
mô tả lần đầu tiên vào năm 1917, sau đó năm 1960 Maiman sắp xếp và xây dựng
để tạo ra ruby laser. Từ 1960, laser mới thật sự phát triển và có nhiều ứng dụng
thực tiện cho đến ngày nay.
Trong y học nguồn phát LASER thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (
một hoặc ba pha), cường độ dòng điện 30-50 ampere, phát xung theo nhịp. Có
nhiều loại laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác
nhau tùy thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại
được dùng: Nd-YAG laser (là loại phát xung liên tục, bước sóng 1064, cơng suất
40-100W, cường độ dòng điện 20-40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha),
Holmium-YAG laser (phát theo từng xung nhịp bước sóng 2100nm), Argon
(bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2 (bước sóng 10500nm), Alexandrite
LASER (bước sóng577nm)....
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên
tục.Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử dụng
dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm của loại
này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi.
Hiện nay nguồn laser trong niệu khoa hầu hết sử dụng Holmium laser do
có nhiều ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho
viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp cắt
đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mơ. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp
phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng trường
hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản. Khi sử dụng
Holmium laser đầu tán nhỏ có thể đưa vào ống soi mềm hoặc bán cứng, mặt
khác năng lượng khơng phụ thuộc vào đường kính dây tán nên có thể sử dụng
cho mọi loại ống soi và tất cả các nơi của hệ tiết niệu.
1.7.4. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới:
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi NQ

không xâm lấn cũng ngày càng phát triển trong đó TSNS bằng laser. Phương


25
pháp TSNS bằng năng lượng laser được phát minh từ thập niên 80 của thế kỷ20.
Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả
TSNS bằng laser trong điều trị sỏi NQ, tỷ lệ thành công đạt 74%. Cùng với sự
cải tiến về kỹ thuật, trang thiết bị, tỷ lệ thành công của phương pháp TSNS bằng
laser trong điều trị sỏi NQ ngày càng thay đổi rõ rệt.
Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng
AlvarezAlarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng TSNS bằng laser là một phương pháp
an tồn với tỉ lệ thành cơng đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu quản[58]. Từ
năm1994-2000, Sun-Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của TSNS bằng xung
hơi và TSNS bằng laser trong điều trị sỏi NQ. Trong 285 bệnh nhân có 140 bệnh
nhân được điều trị bằng TSNS bằng laser, cho thấy tỷ lệ thành cơng là 95,7% .
Để đánh giá độ an tồn và hiệu quả của năng lương laser, Jiang, Wu và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 – 2006 tại bệnh viện
Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có 382 bệnh nhân có sỏi
niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi NQ 1/3 giữa và 172 bệnh nhân sỏi NQ
1/3 trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi chung là 92,2%, trong đó tỉ
lệ sạch sỏi ở BN có sỏi NQ 1/3 dưới là 100%, 1/3 giữa là 97,9% và 1/3 trên là
90,3%.
1.7.5. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser ở Việt Nam:
TSNS bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế
kỷ XX. Từ đó tới nay, TSNS bằng laser ngày càng phát triển và có vai trị rất
quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.
Từ năm 1999 – 2004, tại bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn Trung
nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi NQ, trong đó có 150 BN
được tán sỏi bằng laser. Kết quả sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0% , sau 2 lần tán là
97,3%.

Từ năm 2000 – 2002, tại bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Lê
Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser cho 175
bệnh nhân có sỏi NQ 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công đạt 98,3% .
Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40 trường