BM01/NCKH
SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM
TTYT HUYỆN BÌNH LỤC

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁN PHÂN LOẠI ACR TIRADS 2017
TRÊN SIÊU ÂM CỦA CÁC TỔN THƯƠNG
KHU TRÚ TUYẾN GIÁP TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN BÌNH LỤC NĂM 2021

Chủ nhiệm đề tài: PHẠM QUANG ĐẠI
Mã số: CS / -- / -- / --

Năm 2021


SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM
TTYT HUYỆN BÌNH LỤC

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm các tổn thương khu trú tuyến giáp
theo phân loại ACR TIRADS 2017.
2. Đánh giá giá trị của phân loại ACR TIRADS 2017 trên siêu âm của
các tổn thương khu trú tuyến giáp tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục
năm 2021.
Chủ nhiệm đề tài: PHẠM QUANG ĐẠI
Cơ quan quản lý đề tài:
Danh sách nghiên cứu viên:

- LƯU ĐÌNH TRỌNG
- NGUYẾN THANH ĐỊNH
Thư ký đề tài: NGUYẾN THANH ĐỊNH
Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 02 năm 2021 đến tháng 10 năm
2021
Mã số đề: CS / -- / -- / -Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 05 triệu đồng
Trong đó: kinh phí SNKH

05 triệu đồng

Nguồn khác (nếu có)

0 triệu đồng

Năm 2021


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ACR TIRADS

American College of Radiology Thyroid
Imaging Reporting and Data System

BN

Bệnh nhân

TG


Tuyến giáp

TNM

Tumour – node – Metastasis

TTKT

Tổn thương khu trú


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: ...................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 3
1.1. Giải phẫu tuyến giáp và nhóm hạch cổ .................................................. 3
1.2. Chẩn đoán các Tổn thương khu trú tuyến giáp ..................................... 7
1.3. Siêu âm và phân loại Tirads 2017 trong TTKT tuyến giáp .................. 9
1.4 Các giai đoạn TNM ung thư tuyến giáp ................................................ 24
1.5. Các phương pháp khác chẩn đoán trong TTKT tuyến giáp ................. 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 33
2.2. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 33
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu ............................................................................ 33
2.5. Biến số, chỉ số ...................................................................................... 33
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu .................................................... 35
2.7. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ...................................................... 36
2.8. Vấn đề đạo đức nghiên cứu .................................................................. 37
Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 38

Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………… 49
KẾT LUẬN ……………………………………………………………..57
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………..58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng và lớn nhất trong cơ thể.
Tuyến tiết các hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), nhận ảnh
hưởng điều hòa của hormone TSH từ tuyến yên trên não. T4/T3 có chức năng
điều hịa nhiều chuyển hóa trong cơ thể.
Tổn thương khu trú tuyến giáp hay còn gọi là nhân giáp, là bệnh lý phổ
biến, có tới trên 50% dân số có nhân tuyến giáp. Các nhân tuyến giáp, biểu
hiện thường gặp nhất của K tuyến giáp, rất phổ biến, ngày nay việc phát hiện
các nốt này trên các phương tiện hình ảnh ngày càng được chú trọng, trong
khi khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 4-7% các trường hợp, tuy
nhiên chỉ có dưới 10% các nhân tuyến giáp là ác tính. Đa số ung thư tuyến
giáp là thể biệt hố, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là
phẫu thuật và huỷ mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I-131). Do có
phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có
thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như khơng
có biến đổi nhiều về thể trạng và sinh hoạt.
Ngày nay, với sự phát triển của y tế, có nhiều phương pháp hình ảnh
giúp phát hiện các tổn thương khu trú tuyến giáp đó là siêu âm, xạ hình, cộng
hưởng từ và cắt lớp vi tính. Do đặc điểm tuyến giáp nằm nơng ở vùng cổ,
phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh
tốt được dùng để đánh giá các đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp. Cho

đến nay siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp, điều
này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Dựa vào các đặc điểm hình
ảnh trên siêu âm, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các phân loại
với mục đích đánh giá mức độ ác tính các nhân giáp, từ đó đưa ra các khuyến
cáo giải phẫu bệnh cần thiết. Một trong những bảng phân loại được sử dụng
rộng rãi nhất ở Việt Nam và trên toàn thế giới hiện nay đó là ACR TIRADS
2017, sẽ được sử dụng trong đề tài nghiên cứu này.


2

Hệ thống phân loại ACR TIRADS 2017 giúp phát hiện sớm ung thư
tuyến giáp, tránh những can thiệp không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu
quả chẩn đốn và điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Tuy nhiên tại
Trung tâm Y tế huyện Bình Lục, chủ đề này vẫn chưa được ai nghiên cứu,
nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá phân loại ACR
TIRADS 2017 trên siêu âm của các tổn thương khu trú tuyến giáp tại
Trung tâm Y tế huyện Bình Lục năm 2021” với các mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm các tổn thương khu trú tuyến giáp
theo phân loại ACR TIRADS 2017 năm 2021.
2. Đánh giá giá trị của phân loại ACR TIRADS 2017 trên siêu âm của
các tổn thương khu trú tuyến giáp có đối chiếu với giải phẫu bệnh tại Trung
tâm Y tế huyện Bình Lục năm 2021.


3

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tuyến giáp và nhóm hạch cổ

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp [6]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ,
ở trước các vịng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản ngang mức các đốt
sống C5-D1. Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn ở nam giới và to lên trong
thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.
1.1.1.1 Hình thể ngồi và liên quan
Tuyến giáp có 2 thùy bên nối với nhau bởi eo giữa:
+ Eo giáp: cao ~ 1,5cm, ngang ~ 1cm, nằm trước các vịng sụn khí quản
II, III, IV.
+ Thùy bên tuyến giáp có hình nón: đỉnh hướng lên trên ra ngồi tới
ngang mức đường chếch sụn giáp trong, đáy ở dưới ngang mức đường
vịng sụn khí quản 4,5. Thùy bên có chiều cao # 5cm, chỗ rộng nhất #
3cm, dày 2cm.
+ Thùy tháp: Từ bờ trên eo thường tách ra một mấu tuyến chạy lên trên
hình tam giác gọi là thùy tháp. Thùy này nằm lệch sang trái và nối với
xương móng bởi một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi.

Hình 1.1 : Giải phẫu tuyến giáp [9]


4

Liên quan:
Thùy bên gồm 3 mặt, 2 bờ và 2 cực
Các cực:
- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên
- Cực dưới nằm trên bờ trên cán ức 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp
dưới. Cực dưới của thùy trái còn liên quan với ống ngực.
Các mặt:
- Mặt trước ngồi liên quan với các cơ vùng dưới móng.

- Mặt trong liên quan với thanh khí quản ở trước, với hầu ở dưới và thực
quản ở sau, hai bên với hai dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, trong bao có bó mạch thần kinh
cổ.
Các bờ:
- Bờ trước liên quan mật thiết với các nhánh của động mạch giáp trên
- Bờ sau trên: ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
của nó với nhánh sau của động mạch giáp trên. Ở bờ sau cịn có các
tuyến cận giáp.

Hình 1.2: Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ VII
1.1.1.2 Động mạch cấp máu


5

Có 2 động mạch cấp máu chính:
- Động mạch giáp trên: là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào
cực trên thùy bên tuyến giáp và tách thành 3 nhánh:
+ Nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới
+ Nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên
eo (chú ý khi thắt eo hoặc khi mở khí quản).
- Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân giáp cổ (thuộc động mạch
dưới đòn). Tới ⅓ dưới thùy giáp bên tách các nhánh cho tuyến giáp và
cả tuyến cận giáp.
- Ngồi ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay
đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho tuyến giáp
1.1.2 Các nhóm hạch cổ

* Theo phân chia của Robbins: phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa
trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong q trình phẫu tích vùng cổ.


6

- Nhóm IA: nhóm dưới cằm. Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ
mơi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi và da vùng má.
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm dưới. Các hạch nằm trong vùng giữa bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn
lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng và mơi.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên. Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên
cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám).
Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trên của cơ
ức móng. Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ hầu miệng, khoang miệng sau,
tuyến mang tai, thanh quản trên nắp thanh mơn.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa (các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa
của tĩnh mạch cảnh trong). Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ thanh mơn, hạ
thanh mơn, hạ hầu.
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới (các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong). Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ hạ thanh mơn,
tuyến giáp, thực quản cổ.
- Nhóm V: nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chủ yếu các hạch
nằm dọc theo một phần hai dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch
cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ
thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương
đòn. Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ hầu mũi, ung thư da vùng cổ hoặc da

đầu vùng chẩm.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước. Gồm các hạch trước
và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm
cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là
xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động
mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống. Nhóm này dẫn lưu
bạch huyết từ hạ thanh môn, tuyến giáp, thực quản cổ.


7

Hình 1.4: Phân loại các nhóm hạch cổ (theo Robbins)
1.2. Chẩn đoán các Tổn thương khu trú tuyến giáp [6]
1.2.1. Lâm sàng:
Tổn thương khu trú tuyến giáp hay nhân tuyến giáp được dùng để phân
biệt với các tổn thương lan tỏa như viêm tuyến giáp.
Bệnh lý nhân tuyến giáp chẩn đoán ban đầu dựa trên đặc điểm dịch tễ
và các triệu chứng lâm sàng. Việc xác định bản chất nhân có nhiều phương
pháp, song nguyên tắc là phải áp dụng các phương pháp thông dụng, đơn
giản, hiệu quả, các phương pháp không xâm lấn được tiến hành trước các
phương pháp xâm lấn.
Kinh điển, tuyến giáp được thăm khám bằng nhìn và sờ nắn. Theo tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo thì phương pháp sờ nắn là phương pháp cơ
bản, áp dụng cho thăm khám bướu cổ địa phương. Tuy nhiên phương pháp
sờ nắn đơn thuần thường chỉ phát hiện được những nhân kích thước lớn, khó
phát hiện các nhân nhỏ, và khi phát hiện được nhân thì cũng khó xác định
chính xác mối liên quan với các cấu trúc lân cận.


8


Sờ nắn đơn thuần theo thống kê có độ dương tính giả 8,7-10,9%, âm
tính giả khoảng 18,5%. Khám lâm sàng chỉ phát hiện được 4% các nhân kích
thước dưới 11mm, 65% các nhân kích thước 11-30mm. Theo Kasatskina và
cộng sự (1999), khám lâm sàng có độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 67% trong chẩn
đoán nhân tuyến giáp. Cả nhân tuyến giáp lành tính và ác tính ở giai đoạn
đầu đều khơng có triệu chứng đặc hiệu. Đối với các u lớn có thể thấy các
triệu chứng: cổ to, khó nuốt, khó thở do chèn ép vào thực quản, khí quản,
ngồi ra có thể thấy biểu hiện hạch cổ di căn trên các bệnh nhân ung thư.
Nhân lành tính có đặc điểm mật độ mềm, di động, trái lại nhân ác tính thường
cứng chắc, ít di động. Theo Lê Văn Quảng (2012), nhân tuyến giáp ác tính
có mật độ cứng chiếm 67,8%, mật độ chắc chiếm 15,9%. Theo Trần Minh
Đức (2002), nhân tuyến giáp ác tính có đặc điểm bề mặt gồ ghề, u cục chiếm
84%, mật độ u cứng chắc là 90,1%. Theo Đỗ Quang Trường (2012), nhân ác
tính có mật độ cứng chắc chiếm 83,9%.
1.2.2 Các tổn thương lành tính
- Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm.
- Tăng sản thể nốt
- U tuyến, u tuyến nang
- Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…
- Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u qi…
1.2.3 Các tổn thương ác tính
Có 3 type giải phẫu bệnh của ung thư tuyến giáp bao gồm: ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa và ung thư
tuyến giáp thể tủy, trong đó ung thư tuyến giáp thể biệt hố chiếm khoảng
94%, ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hố và ung thư tuyến giáp thể tuỷ
chiếm khoảng 6%. Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm 3 dưới nhóm là
ung thư tuyến giáp thể nhú, ung thư tuyến giáp thể nang và ung thư tế bào
Hurthle. Loại ung thư tuyến giáp thể biệt hố có tiên lượng rất tốt do thời
gian tiến triển chậm, tế bào biệt hoá tốt có khả năng bắt giữ Iod và tham gia

tổng hợp thyroglobulin, vì vậy sau phẫu thuật có thể điều trị tổn thương sót


9

lại, tổn thương di căn bằng Iod phóng xạ (I-131), hơn nữa có thể theo dõi
chất chỉ điểm u là Tg (thyroglobulin) sau khi điều trị huỷ mô tuyến bằng I131. Loại ung thư khơng biệt hố và đặc biệt là ung thư thể tuỷ có tiên lượng
xấu, di căn sớm, xâm lấn rộng và khơng có phương pháp điều trị đặc hiệu.
Có ba phương thức điều trị chính cho ung thư tuyến giáp:
- Phẫu thuật
Đây là phương thức chính trong điều trị ung thư tuyến giáp và phẫu
thuật cắt tuyến giáp là một trong những phẫu thuật an toàn nhất được thực
hiện hiện nay. Phục hồi từ phẫu thuật tuyến giáp là nhanh chóng; hầu hết
bệnh nhân được xuất viện sau một đêm theo dõi, với giọng nói bình thường,
nuốt bình thường, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và đi lại bình thường
-

Radioiodine

Điều trị bằng Radioiodine được dùng thường xuyên, nhưng không phải
lúc nào cũng được yêu cầu và được dùng 4 - 6 tuần sau phẫu thuật.
Radioiodine loại bỏ các tế bào ung thư nhỏ không thể nhìn thấy hoặc cảm
thấy, nhưng có thể nằm trong vùng lân cận của tuyến, trong dịch mô hoặc
trong các hạch bạch huyết xung quanh.
- Ức chế thyroxine
Sau phẫu thuật và điều trị bằng radioiodine, bệnh nhân được cho dùng
thuốc tuyến giáp. Cho uống viên thyroxine với liều lượng thích hợp để ức
chế sự giải phóng TSH của não và giúp ngăn ngừa ung thư tái phát.
1.3. Siêu âm và phân loại Tirads 2017 trong TTKT tuyến giáp [2]
1.3.1 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp và giải phẫu siêu âm

Siêu âm là phương pháp đầu tay và được áp dụng chủ yếu trong việc
đánh giá tuyến giáp. bởi nó có nhiều ưu điểm:
- Thơng dụng, có thể tiến hành lặp lại nhiều lần trong khi giá
thành chấp nhận được.
- Là phương pháp khơng xâm lấn, khơng gây đau.
- Khơng có chống chỉ định.


10

- Không cần phải chuẩn bị bệnh nhân một cách đặc biệt trước khi
tiến hành thăm khám.
- Không gây độc hại, có thể tiến hành trên trẻ em, phụ nữ có thai,
người già yếu.
- Đầu dị tần số cao cho hình ảnh rõ nét, giúp chẩn đốn phân
biệt, chẩn đốn xác định với độ chính xác cao.
- Dễ dàng định hướng cho chọc hút kim nhỏ, sinh thiết, phẫu
thuật.
Chỉ định siêu âm tuyến giáp: chỉ định của siêu âm tuyến giáp rộng rãi,
thường gặp các tình huống:
+ Sờ thấy khối ở cổ trước.
+ Tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp qua các phương pháp khác.:
+ Khó nuốt, khó thở.
+ Bệnh tim mạch, các rối loạn nhịp tim.
+ Theo dõi các trường hợp có bệnh lý tuyến giáp.
+ Theo dõi sau phẫu thuật nhân tuyến giáp, bao gồm cả ung thư
và nhân lành tính
Lựa chọn đầu dị: đầu dị phẳng, đa tần, hiện nay dùng đầu dò tần số
trên 10MHz.
Lựa chọn chế độ mặc định cho tuyến giáp trên máy siêu âm.

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê gối dưới vai cao khoảng 10cm nhằm
tạo tư thế đầu dốc nhẹ, có không gian rộng nhất cho việc bộc lộ các cấu trúc
vùng cổ trên siêu âm.
Tiến hành siêu âm toàn bộ vùng cổ hai bên.


11

Hình 1.5: Tư thế bệnh nhân được tiến hành siêu âm tuyến giáp: Cắt
ngang (hình phải), cắt dọc (hình trái)
Các mốc giải phẫu cần bộc lộ:
- Tuyến giáp: dễ dàng nhận thấy bởi cấu trúc tăng âm hơn so với các cơ
vùng cổ nằm vắt ngang qua khí quản.
- Thực quản: nằm phía sau cạnh trái khí quản, rõ ở lát cắt qua thùy
trái.
- Khí quản.
- Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong.
- Các cơ dưới móng, cơ ức địn chũm, cơ dài cổ.
- Các nhóm hạch cổ.
- Các tuyến nước bọt: tuyến dưới hàm, tuyến mang tai.
Giải phẫu siêu âm tuyến giáp qua các mặt cắt:

Hình 1.6: Giải phẫu siêu âm trên mặt cắt ngang qua eo tuyến giáp
1: eo tuyến. 2, 3: thùy phải và thùy trái

4: khí quản.

5: thực quản 6: động mạch cảnh trong.

7: cơ dưới móng


8: cơ ức địn chũm 9: cơ dài cổ.


12

Hình 1.7: Giải phẫu siêu âm qua mặt cắt dọc thùy trái tuyến giáp: nhu
mô tuyến tăng âm, giới hạn rõ với các cấu trúc phần mềm lân cận (1), phía
dưới là thực quản (mũi tên)

Hình 1.8: Cắt ngang qua thùy trái tuyến giáp
1: eo tuyến giáp.

2: khí quản

3: thùy trái tuyến giáp

4: các cơ dưới móng

5: động mạch cảnh gốc

6: tĩnh mạch cảnh trong

7: cơ ức đòn chũm

8: thực quản

9: cơ dài cổ

Hình 1.9: Cắt ngang qua thùy phải tuyến giáp



13

1: thùy phải tuyến giáp

2: khí quản

3: các cơ dưới móng

4: cơ ức địn chũm.

5: động mạch cảnh gốc

6: cơ dài cổ.

Siêu âm Doppler tuyến giáp: sử dụng chế độ doppler năng lượng
(Power Doppler- PD) có độ nhạy cao hơn doppler màu, được ứng dụng trong
đánh giá tính chất mạch máu
1.3.2 Phân loại ARC TIRADS 2017
Từ năm 2009, nhiều tổ chức và các nhà nghiên cứu đã đề xuất các hệ
thống phân loại tỷ lệ ác tính của các tổn thương khu trú tuyến giáp dựa trên
hình ảnh siêu âm để đảm bảo sinh thiết là cần thiết hoặc theo dõi siêu âm.
Các hệ thống này được thành lập dựa trên BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System- Hệ thống dữ liệu, báo cáo và hình ảnh tuyến vú)
phân loại được sử dụng rộng rãi trong hình ảnh tuyến vú, các tác giả áp dụng
từ viết tắt TIRADS (Thyroid imaging, reporting and data System) cho Hệ
thống dữ liệu, báo cáo và hình ảnh tuyến giáp. Hiện nay có 3 bảng hệ thống
phân loại TIRADS được sử dụng đó là Korean TIRADS 2016, ACR
TIRADS 2017, EU TIRADS 2017. Trong đó bảng phân loại TIRADS của

ACR (The American College of Radiology) vào năm 2017 đang được sử
dụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh cũng như các bệnh viện khác
ở Việt Nam bởi vì có nhiều ưu điểm và dễ sử dụng. Việc áp dụng chung một
hệ thống phân loại giúp có sự thống nhất trong việc mô tả và đánh giá nguy
cơ của một nhân tuyến giáp khi bệnh nhân đến khám ở các cơ sở khác nhau.
Bảng phân loại TIRADS 2017 của ACR dựa trên tài liệu, phân tích dữ
liệu từ Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) các
nhân tuyến giáp của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ đáp ứng các tiêu chí:
- Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm.
- Có thể phân loại được tất cả các nốt tuyến giáp.
- Dựa trên các chứng cứ đã được chứng mình chắc chắn.
Một tổn thương khu trú tuyến giáp được đánh giá qua đặc điểm hình
ảnh


14

(thành phần, độ hồi âm, hình thái, kích thước, đường bờ, điểm hồi âm) và
kích thước nhân.
1.3.2.1 Thành phần
- Nang hầu như nang: bên trong hồn tồn là nang.

Hình 1.10: Nang đơn thuần (trái), nang chứa hạt keo dạng đuôi sao chổi
(phải)
- Nang bọt biển: chứa lớn hơn 50% thể tích là các nang nhỏ.

Hình 1.11: Nang bọt biển
- Hỗn hợp đặc và nang:



15

Hình 1.12: Nhân hỗn hợp đặc và nang
Đối với các nốt hỗn hợp nang và đặc, thành phần đặc giúp xác định
quản lý nốt:
+ Sự xuất hiện của các nốt hồi âm dày lấm tấm, vơi hóa thơ, lớn hoặc
vơi hóa viền ở ngoại biên: thì chúng cũng rất nghi ngờ hơn.
+ Vị trí của phần đặc so với nang: phần đặc gồ ghề, bờ của phần đặc,
nằm không đối xứng, giống như khối và nhô vào trong chất lỏng thì nghi ngờ
hơn
+ Góc tạo bởi thành của phần đặc và thành nốt là góc càng nhọn thì
nghi ngờ càng nhiều
+ Tín hiệu dịng chảy ở Doppler màu hoặc năng lượng: khơng có giá
trị đánh giá lành tính hay ác tính, nó cho phép ta phân biệt thành phần đặc
trong nang với cục máu đông hay là tổ chức hoại tử

Hình 1.13: Ung thư tuyến giáp thể nhú ở nhân hỗn hợp nang và đặc ở một
người đàn ông 39 tuổi. Thành phần đặc bờ không đều, bề mặt gồ ghề và có
các nốt vơi hóa lấm tấm, góc tiếp xúc giữa phần đặc và nang là nhọn. Nhân


16

trên đã nhận được 1 điểm cho thành phần, 1 cho thành phần đặc đồng âm và
3 cho các đốm hồi âm dày lấm tấm, với tổng số 5 điểm (TIRADS =4).

Hình 1.14: Nhân hỗn hợp nang và đặc lành tính ở một phụ nữ 40 tuổi:
thành phần đặc bờ tương đối đều, phân bố quanh chu vi của nhân, bề mặt
mịn, không gồ ghề.
-


Đặc hoặc hầu như đặc: khi mà phần nang chiếm khơng q 5% thể
tích nốt

Hình 1.15: Nang đặc và hầu như đặc

1.3.2.2. Hồi âm
- Trống âm:


17

Hình 1.16: Nang keo trống âm
- Tăng âm: tăng âm so với nhu mơ giáp xung quanh

Hình 1.17: Nhân tăng âm
Đồng âm: Đồng âm với nhu mơ giáp xung quanh

Hình 1.18: Nhân giáp đồng âm
- Giảm âm: giảm âm hơn so với nhu mô giáp xung quanh


18

Hình 1.19: Nhân giảm âm
- Rất giảm âm: giảm âm hơn so với cơ vùng cổ

Hình 1.20: Nhân giáp rất giảm âm
Nhiều khi giữa những nhân rất giảm âm và trống âm khó phân biệt với
nhau: sự hiện diện của tín hiệu dịng chảy trong một nhân rất giảm âm thì

chắc chắn đó là phần đặc, hoặc sử dụng Elastography, các nang trống âm
thường mềm
1.3.2.3 Hình dạng:
Nhân lành tính có tính chất phát triển song song với mặt da, có chiều
rộng (wide) lớn hơn chiều cao (taller) ở mặt cắt ngang, ngược lại nhân ác
tính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng. Dấu hiệu chiều cao lớn hơn
chiều rộng gặp trong nhân ác tính nhưng rất hiếm gặp trong nhân lành tính,


19

dấu hiệu chiều rộng lớn hơn chiều cao thường gặp trong nhân lành tính tuy
nhiên cũng gặp trong các nhân lành tính.
Cần được đánh giá trên lát cắt ngang tuyến giáp với phép đo song song
chùm sóng siêu âm cho chiều cao và vng góc với chùm sóng siêu âm cho
chiều rộng nhân.
Điều này thường có thể được đánh giá bằng kiểm tra trực quan, mà không
cần đo đạc một cách chính xác.

Hình 1.21: Nhân có hình dáng rộng lớn hơn cao

Hình 1.22: Nhân có hình dáng cao hơn rộng cao lớn hơn rộng
1.3.2.4. Đường bờ
Là mặt phân cách nhân với mơ giáp chung quanh hay mơ ngồi tuyến
giáp. Nhân tuyến giáp lành tính biểu hiện trên siêu âm với hình ảnh bờ đều,
ranh giới rõ với mơ giáp lành xung quanh, có sự biến đổi một cách đột ngột
giữa vùng mô tuyến lành và nhân. Ngược lại, một nhân ác tính thường có bờ
khơng đều, ranh giới khơng rõ, biểu hiện trên siêu âm với hình ảnh đường
bờ đa cung, góc cạnh, thùy múi hay tua gai, ranh giới không rõ với mô tuyến
lành xung quanh, sự chuyển tiếp vùng tổn thương và mô tuyến lành không

rõ ràng.


20

-

Bờ nhẵn, đều: rất rõ, khơng bị đứt đoạn, hình cầu hay bầu dục điển

hình. Thường là lành tính nhưng 33-93% ung thư giáp có bờ nhẵn.

Hình 1.23: Nhân giáp có bờ nhẵn
-

Bờ khơng xác định: là khơng thể xác định được ranh giới giữa sang

thương và mơ giáp bình thường. Thường là khi nhân đồng âm với nhu mô
tuyến xung quanh. đây không phải là đặc điểm dành riêng cho ung thư,
thường gặp trong nhân tăng sản lành tính và viêm giáp.

Hình 1.24: Bờ khơng xác định
- Bờ đa thùy hoặc không đều:
+ Bờ không đều: tạo gai, lởm chởm, tạo góc có hay khơng đẩy lồi
mơ chung quanh.
+ Bờ thuỳ múi: khi sang thương đẩy lồi mô chung quanh, có một
hay nhiều thuỳ và kích thước thay đổi. Bờ không đều và tạo thuỳ là đặc
điểm nghi ngờ ác tính.


21


Hình 1.25: Nhân giáp bờ khơng đều (mũi tên vàng)
- Bờ mở rộng ra ngồi mơ giáp: Khi bờ nhân xâm lấn vượt ra
ngồi vỏ bao và mơ mềm kế cận

Hình 1.26: nhân xâm lấn vượt ra ngồi vỏ bao tuyến
-

Dấu hiệu viền “Hallo”: Viền “ Hallo” trên siêu âm là viền giảm âm

mỏng dưới 1mm, bao quanh nhân tuyến giáp.Viền hallo này được tạo nên do
sự phát triển chậm của một nhân lành tính, đè đẩy mơ tuyến lành và các cấu
trúc mạch máu, trên siêu âm Doppler có thể thấy cấu trúc mạch máu bao
quanh nhân tương ứng với viền Hallo. Khi có dấu hiệu Hallo thì gợi ý một
tổn thương lành tính, trái lại khi khơng có viền Hallo hoặc viền Hallo dày thì
có thể gợi ý tới một tổn thương ác tính. Viền “Hallo” hồn tồn hay khơng
hồn tồn gặp trong 10-20% các carcinoma của tuyến giáp.
1.3.2.5: Hồi âm dày
Áp dụng tất cả các đặc điểm, Bao gồm:
- Xảo ảnh đuôi sao chổi: là xảo ảnh do giảm âm phần thấp, hình ảnh là
điểm echo dày giảm dần bề rộng ở phần thấp tạo hình tam giác hay có hình
chữ V, kích thước lớn hơn 1mm, thường gặp trong các nang keo đơn thuần.
- Vơi hóa lớn: khi vơi hố đủ lớn để tạo bóng cản lưng.