TIẾP CẬN X QUANG NGỰC CƠ BẢN

Doctor LE VU DUY
Interventional Radiology Department
No.103 Hospital
/>

GIỚI THIỆU
• X Quang ngực được thực hiện phổ biến trong thực hành lâm sàng, vì vậy
mỗi bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nên là một chun gia về đọc X quang
ngực. Để hiểu rõ X quang ngực yêu cầu chúng ta phải nắm vững về
nguyên lý cơ bản của nó.
• Bài giảng này tập trung vào 3 nội dung chính:
 Hình ảnh giải phẫu bình thường và các biến thể giải phẫu trên XQ ngực.

 Tiếp cập phim X quang ngực một cách có hệ thống từ trong ra ngoài.
 Khái quát các bệnh lý của tim, trung thất, phổi và màng phổi.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Trên phim XQ ngực, điều quan trọng là phải đánh giá được tất cả các
vùng của phổi nơi phổi tiếp xúc với cơ hồnh, tim và những cấu trúc khác
thuộc trung thất.
• Tại vị trí này, phổi có tỷ trọng khí tiếp xúc với các cấu trúc có tỷ trọng mơ
mềm sẽ tạo thành:

 Các đường – ví dụ đường cạnh phải khí quản.
 Hình bóng- ví dụ bóng quai động mạch chủ hoặc bóng tâm thất trái.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ

• Những đường và những hình bóng này rất hữu ích trong việc xác định vị trí tổn thương,
bởi vì chúng có thể bị đè đẩy hoặc xóa bờ và mất dấu hiệu hình bóng.
• Đường cạnh sống có thể bị đè đẩy bởi một khối áp xe cạnh sống, khối máu tụ cạnh sống
sau chấn thương vỡ thân đốt sống hoặc một khối u cột sống xâm lấn vào phần mềm xung
quanh.

• Mở rộng đường cạnh khí quản phải ( >2-3mm) có thể gặp trong các bệnh lý hạch bạch
huyết, dày màng phổi, máu tụ hoặc trong quá tải thể tích tuần hồn và suy tim xung huyết.
• Đường cạnh động mạch chủ có thể bị đè đẩy do giãn động mạch, phình động mạch, bóc
tách động mạch hoặc vỡ phình động mạch.

• Đường trung thất trước và đường trung thất sau là nơi tiết diện của thùy trên phổi ở phía
trước và phía sau. Những đường này khó quan sát trên phim XQ ngực thẳng, quan sát rõ
trên CLVT lồng ngực.
• Đường ( rãnh) tĩnh mạch đơn thực quản là một cấu trúc rất quan trọng trong việc đánh giá
tiết diện giữa phổi và trung thất.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Right paratracheal stripe- đường cạnh phải
khí quản.
• Interlobar artery- động mạch thùy dưới
• Right atrium – tâm nhĩ phải
• Azygoesophageal recess – rãnh ( đường)
tĩnh mạch đơn thực quản
• Aortic knob- quai động mạch chủ

• Pulmonary trunk- thân động mạch phổi
• Left atrial appendage- tiểu nhĩ trái
• Para-aortic line – đường cạnh động mạch

chủ
• Left ventricle – tâm thất trái
• Paraspinal line – đường cạnh sống


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Rãnh (đường) tĩnh mạch đơn thực quản
là nơi mà phổi phải tiếp xúc với trung thất,
được giới hạn bởi:

o Phía trước là tim.
o Phía sau là cột sống ngực.
o Phía trên là quai tĩnh mạch đơn.
o Bên trái là thực quản.

• Rãnh tĩnh mạch đơn thực quản bị đẩy
lệch bởi các nguyên nhân sau:
1. Thốt vị hồnh
2. Các bệnh lý của thực quản

3. Giãn tâm nhĩ trái
4. Bệnh lý hạch dưới carina
5. Nang phế quản


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Chú ý rằng rãnh tĩnh mạch đơn thực quản bị đẩy trên phim XQ ngực thẳng
• Nguyên nhân đã được xác định do thốt vị hồnh



GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Thùy tĩnh mạch azygos
• Đây là biến thể hay gặp của tĩnh
mạch azygos.

• Thùy tĩnh mạch azygos được tạo
thành khi tĩnh mạch azygos bị di
lệch vào mặt bên của phổi tạo
một đường ăn sâu vào một phần
thùy trên của phổi.
• Trên phim XQ ngực, nó được
biết đến như một đường thẳng
vượt qua đỉnh phổi phải.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Đây là một bệnh nhân khác với
thùy tĩnh mạch azygos.
• Tĩnh mạch azygos được nhìn
thấy như là một cấu trúc dày
trong rãnh azygos.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Một số bệnh nhân quan sát
thấy sự quá phát của khớp
giữa phần trước xương sườn
và sụn sườn 1.
• Điều này có thể dẫn đến
nhầm lẫn với hình ảnh u

thùy trên của phổi.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Bệnh lõm ngực

• Một số bệnh nhân có bệnh lõm ngực, dẫn
đến bờ tim phải có thể khơng xác định trên
XQ ngực thẳng.
• Bờ sau xương ức bị lõm đè vào tim sẽ tạo
nên dấu hiệu bóng bờ và do đó dễ nhầm lẫn
với tổn thương đông đặc hoặc xẹp phổi thùy
giữa phổi phải ( vì chúng đều xóa bờ tim
phải).

• Phim XQ ngực tư thế nghiêng sẽ hữu ích
trong trường hợp này
• Bệnh lõm ngực là một biến thể bẩm sinh của
xương sườn và xương ức tạo ra hình dạng
lõm của thành ngực trước


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Phim nghiêng
• Trên phim nghiêng bình thường các bờ của
tim quan sát được và tĩnh mạch chủ dưới
được nhìn thấy đổ vào tâm nhĩ phải.
• Quan sát rõ khoảng sáng sau xương ức vì
nó chứa khí. Một vài bệnh lý có thể gây xóa
mờ khoảng sáng sau xương ức như: các

khối u trung thất trước , các bệnh lý thùy
trên của phổi, và giãn buồng tim phải.
• Vì phần mềm phía trên của ngực bao giờ
cũng dày hơn phía dưới. Trên phim
nghiêng, khi quan sát cột sống từ phía trên
xuống dưới phải đen dần ( sáng dần). Nếu
không đúng quy luật này, hãy quan sát kỹ để
tìm các bệnh lý của thùy dưới phổi hai bên.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Trên phim nghiêng, phải quan sát thấy
bóng cơ hồnh hai bên.
• Cơ hồnh phải có thể quan sát được
tồn bộ từ thành ngực trước đến thành
ngực sau ( mũi tên đỏ). Thực ra đây là
đường tạo bởi tiết diện giữa khí trong
phổi và mơ mềm trong ổ bụng.
• Cơ hồnh trái có thể chỉ nhìn thấy từ
thành sau đến điểm, nơi mà nó tiếp xúc
với tim ( mũi tên xanh). Tại điểm tiếp
xúc với tim, bóng cơ hồnh trái bị mất
vì tim có cùng tỷ trọng với các cấu trúc
phía dưới cơ hoành.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Tại vị trí rốn phổi, chúng ta quan sát thấy động mạch phổi trái ( màu tím) nằm
trên phế quản gốc trái, và cao hơn động mạch phổi phải ( màu xanh) vì động
mạch phổi phải nằm trước phế quản gốc.



GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Nếu chúng ta nắm được cấu trúc bình thường của
rốn phổi trên phim nghiêng, sẽ dễ dàng phát hiện
những bất thường.
• Trường hợp này quan sát rộng rốn phổi trên phim
XQ ngực thẳng. Tuy nhiên với phim thẳng chúng ta
không thể xác định rõ đây là trường hợp giãn các
mạch máu phổi hay hạch lympho.
• Trên phim nghiêng có những cấu trúc hình trịn nằm
ở nơi mà bình thường chúng ta khơng quan sát thấy
bất kỳ mạch máu nào. Vì vậy chúng ta có thể kết
luận rằng đây là một trường hợp hạch lớn rốn phổi.
• Đây là một bệnh nhân mắc bệnh u hạt, chú ý sự mở
rộng của đường cạnh khí quản là kết quả của lớn
hạch lympho.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Trên phim nghiêng, gai xương thối
hóa cột sống có thể nhầm với một
khối u phổi.
• Bất kỳ một hình mờ nào trong vùng
của thân đốt sống, hãy quan sát
phim thẳng để xác định hoặc loại trừ
gai xương thối hóa.
• Thơng thường, gai xương thối hóa
nằm bờ phải của cột sống ( mũi tên
đỏ). Ở bên trái sự hình thành gai

xương thối hóa bị cản trở do sự cọ
sát theo nhịp đập của động mạch
chủ xuống.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Trên phim thẳng chúng ta quan
sát thấy rộng bóng trung thất
trên. Trường hợp này phim
nghiêng sẽ rất hữu ích bởi vì nó
giúp xác định khối bất thường
nằm ở khoang sau xương ức.
Vì vậy chẩn đoán phân biệt
được giới hạn đến những khối u
thuộc trung thất trước ( u tuyến
ức, u tuyến giáp, u lympho và u
quái)
• Đây là một trường hợp u lympho
ác tính.


GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BIẾN THỂ
• Một phát hiện tình cờ hay gặp ở người
lớn là thốt vị Bochdalek, đây là một
kiểu thốt vị hồnh bẩm sinh do khuyết
cơ hồnh ở phía sau ( mũi tên xanh)
• Trong hầu hết các trường hợp khối
thoát vị chỉ chứa mỡ sau phúc mạc và
khơng có triệu chứng, nhưng đơi khi nó
có thể là các tạng trong ổ bụng.

• Khối thốt vị lớn có thể gặp ở trẻ sơ
sinh và có thể gây nhiều biến chứng
do giảm sản phổi.
• Thốt vi Morgagni cũng là một loại
thốt vị hồnh bẩm sinh, nhưng ít phổ
biến hơn, nó nằm ở phía trước.


TIẾP CẬN XQ NGỰC MỘT CÁCH HỆ THỐNG
• Bất cứ khi nào bạn đọc phim XQ ngực, hãy luôn tiếp
cận một cách có hệ thống, sử dụng cách tiếp cận từ
trong ra ngồi từ trung tâm ra ngoại vi.
• Đầu tiên đánh giá hình tim, theo sau là trung thất và
rốn phổi hai bên, sau đó đánh giá phổi hai bên, ranh
giới của phổi với các cấu trúc xung quanh, màng phổi.
Cuối cùng là đánh giá thành ngực và ổ bụng ( phim
XQ ngực đánh giá rất tốt liềm hơi dưới vịm hồnh hai
bên ).
• Tìm kiếm những bất thường kín đáo dựa vào dấu hiệu
bóng bờ và những đường trung thất.
• Khi bạn phát hiện bất thường, hãy phân chia thành
các kiểu bất thường để đưa ra chẩn đoán và chẩn
đốn phân biệt theo các kiểu bất thường đó.


PHIM CŨ
• Phim cũ thì cực kì quan trọng, hãy so
sánh với phim cũ.
• Thực tế có người nói rằng, đọc XQ
quan trọng nhất là phim cũ vì nó cung

cấp rất nhiều thơng tin.
• Ví dụ một khối u phổi, mà khơng thay
đổi trong nhiều năm thì khơng thể là
ung thư phổi.

• Các bạn hãy đọc kĩ và phân tích phim
bên.


PHIM CŨ
• Dựa trên phim XQ ngực vừa rồi, bạn có thể
đưa ra chẩn đốn suy tim xung huyết, nhưng
những dấu hiệu là kín đáo. Tuy nhiên, khi bạn
so sánh với phim cũ, những tổn thương sẽ trở
nên rất rõ ràng và bạn có thể tự tin hơn về
chẩn đốn của mình:
1. Kích thước tim tăng nhẹ so với phim cũ.
2. Kích thước và số lượng các mạch máu
phổi tăng nhẹ, phản ánh tình trạng tăng áp lực
động mạch phổi.
3. Dày tổ chức kẽ hai phổi do phù tổ chức kẽ
4. Tràn dịch màng phổi hai bên. Chú ý rằng
bờ phía dưới của thùy dưới phổi bị thay đổi vị trí.
• Tất cả các dấu hiệu trên chỉ ra rằng có hình
ảnh suy tim xung huyết.


DẤU HIỆU BĨNG BỜ
• Đây là một dấu hiệu rất quan trọng. Nó cho phép chúng ta tìm
kiếm những bệnh lý kín đáo và xác định vị trí của chúng trong

ngực.
• Sự mất hình bóng bình thường của cấu trúc được gọi là dấu
hiệu bóng bờ.
• Đây là một ví dụ để giải thích dấu hiệu bóng bờ:

o Tim nằm trong lồng ngực ở phía trước, nó tiếp xúc với thùy
lưỡi của phổi trái. Sự khác biệt về tỷ trọng giữa tim và khí
trong phổi cho phép chúng ta nhìn thấy bờ của thất trái.
o Khi thùy lưỡi tổn thương, có tỷ trọng nước giống như tỷ trọng
của tim, bờ của thất trái bình thường sẽ bị mất (mũi tên xanh).
o Khi viêm thùy dưới phổi trái, vì thùy dưới nằm ở phía sau
trong lồng ngực, bờ tâm nhĩ trái vẫn quan sát rõ vì nó tiếp xúc
với khí trong thùy lưỡi của phổi ( mũi tên đỏ).


DẤU HIỆU BĨNG BỜ
• Phim thẳng cho thấy dấu hiệu bóng bờ của bờ trái tim. Thậm chí khơng cần
nhìn trên phim nghiêng chúng ta vẫn biết rằng bệnh lý phải nằm ở phần trước
của phổi trái. Đây là một trường hợp tổn thương dạng đông đặc thùy trên phổi
trái do viêm phổi gây ra bởi phế cầu.


DẤU HIỆU BĨNG BỜ
• Đây là tổn thương đơng đặc nằm ở thùy dưới phổi trái, chúng ta quan sát
thấy hình ảnh bình thường của bờ tim trái trên phim thẳng.


DẤU HIỆU BĨNG BỜ
• Trên phim nghiêng này, chúng ta
quan sát thấy tổn thương gây mờ

phần dưới của cột sống ngực. Như
vậy tổn thương phải nằm ở thùy
dưới phổi phải hoặc trái.

• Tiếp tục quan sát kỹ cơ hồnh hai
bên, trên phim nghiêng, chúng ta có
thể định vị được tổn thương nằm ở
bên phải hay bên trái ?
• Chúng ta hãy phân tích kỹ phim
nghiêng ngày sau đó tiếp tục…