TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU
NHÁNH MẠCH VÀNH


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng cả
hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt
hơn và ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch
vành sử dụng một động mạch ngực trong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi
về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối
nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời
bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương
pháp.
Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu gồm 17 bệnh nhân bắc
cầu mạch vành tại Khoa Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ
tháng 4 đến tháng 10/2008.
Kết quả: 67 miệng nối xa, trong đó có 62 miệng nối bằng động mạch ngực trong
được thực hiện trên 17 bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch trong đó có
3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực trong cho một bệnh nhân). Không có tử vong.
Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Một trường hợp
nhồi máu cơ tim trong mổ.
Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch
vành, dùng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối khả thi về mặt kỹ
thuật và có kết quả sớm tốt. Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn
để chứng minh ưu điểm dài hạn của phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh
nhân mổ bắc cầu mạch vành.
ABSTRACT:
TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T -
GRAFTS
IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS.
Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang

Khang,
Phan Van Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009:
81 – 89
Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic
arteries (BITA) as the exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft
patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with
patients receiving only the left internel thoracic artery. This study aimed at evaluating
the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in
patients with multi-vessels diseases. We also analyzed short-term results including
post operative mortality and morbidity of the technique.
Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels
diseases underwent total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts
at the Cardiovascular Surgery Department of Medical University Center at Ho Chi
Minh city from April to October 2008.
Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the
average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94
and 3.62, respectively). No superficial nor deep sternal infection was observed in this
group. No mortality was encountered. One patient developed intraoperative
myocardial infarction.
Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in
patients with multi-vessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term
results. Larger studies are required to confirm the potential benefits of the technique,
namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced survival
rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời gian gần đây việc dùng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối được nhiều tác
giả triển khai với mong muốn cải thiện kết quả dài hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)

. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành
dùng cả hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng liên
quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực
trong
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Bên
cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng cho rằng kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch ngực
trong làm giảm tỷ lệ viêm xương ức và viêm trung thất sau mổ
(Error! Reference source not
found., Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động
mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân
hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và
biến chứng sau mổ của phương pháp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm
lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai
biến và tử vong sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS.
Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong
số các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim, troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần
hỗ trợ vận mạch trên 48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên 48 giờ), suy
thận cấp, nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu
chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan
hay MRI), chảy máu phải mổ lại.
Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất

thường, được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim, các thuốc đang sử dụng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành
có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại
học Y Dược được chọn vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa các điều kiện sau:
- Tuổi: thời gian đầu chúng tôi chọn các bệnh nhân không quá 65, sau đó chúng tôi
đưa vào nghiên cứu cả các trường hợp bệnh nhân trên 65 tuổi.
- Không phải là mổ cấp cứu. Tuy nhiên đau thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân
chung cần mổ sớm hoặc nhồi máu cơ tim mới cách 2 – 3 tuần đã có troponin Ic giảm
dưới 0,2 ng/mL không phải là tiêu chuẩn loại trừ.
- Không có hoặc chỉ có một trong các yếu tố nguy cơ của viêm xương ức/ nhiễm
trùng trung thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD.
- Không có tổn thương hẹp đoạn gần của động mạch dưới đòn trái (loại trừ bằng chụp
mạch máu hay siêu âm Doppler).
Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất cả các nhánh mạch vành có đường kính
1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) đều được
ghép ít nhất một miệng nối xa sau chỗ hẹp.
Mô tả kỹ thuật

Hình 1a: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực trong và phân bố các miệng nối
Hình 1b: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực trong và phân bố các miệng nối
Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực trong cho tất cả các trường hợp. Trong thời
gian đầu cho một số ít trường hợp chúng tôi dùng động mạch quay làm một cầu nối,
hầu hết vào động mạch vành phải. Không trường hợp nào cần dùng tĩnh mạch hiển.
Trong thời gian sau đó chúng tôi dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu
nối mà không sử dụng thêm vật liệu ghép nào khác.
Các động mạch ngực trong được phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được
độ dài lớn nhất. Hơn nữa phẫu tích trần hai động mạch ngực trong cũng giúp giảm
đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất.
Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn

trái, được làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu bên – bên và với nhánh xuống
trước trái theo kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp – sequential graft). Động mạch
ngực trong phải được cắt rời ngay chỗ xuất phát từ động mạch dưới đòn phải thành
cầu nối tự do (free graft) và được nối tận – bên vào động mạch ngực trong trái theo
kiểu chữ T ở ngang mức gốc động mạch phổi. Động mạch ngực trong phải này sau đó
sẽ được dùng để làm một loạt các miệng nối liên tiếp hình thoi (diamond shape) với
nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, nhánh nối dài của động mạch vành phải và kết
thúc bằng nhánh xuống sau của động mạch vành phải. Phải đảm bảo động mạch ngực
trong phải dùng làm cầu nối có hướng đi thẳng không gấp góc, không căng, không
xoắn vặn. Tất cả các miệng nối đều được khâu bằng chỉ Prolene 8.0.
Những trường hợp đầu chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, không hạ thân
nhiệt, liệt tim thuận chiều ngắt quãng. Những trường hợp sau đều được tiến hành
không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, với bộ dụng cụ cố định tim của Guidant (gồm
dụng cụ hút mỏm tim và dụng cụ hút cố định thành bên).
Xương ức được khâu cố định như thường lệ, ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng
hai sợi chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân.
Theo dõi sau mổ
Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó
mỗi ba tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi tái khám: tử vong, triệu chứng
lâm sàng, điều trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến chứng có liên quan
đến cuộc mổ. Bệnh nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc chụp MS-CT 64
để kiểm tra hệ thống cầu nối trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ. Thời gian
theo dõi lâu nhất mới được sáu tháng.
KẾT QUẢ
Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch
vành sử dụng hai động mạch ngực trong. Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực