IODOPOVIDONE VÀ TALC NHŨ TƯƠNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên
cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của làm dính màng phổi bằng iodopovidone
(IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng
nhiều.
Đối tượng - Phương pháp: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát
lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa
C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL
iodopovidone 10% hay 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu
màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá trước và sau khi bơm tác nhân gây dính vào
khoang màng phổi, sau rút ống dẫn lưu màng phổi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về các
triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, hiệu quả làm dính màng phổi.
Kết quả: Tỷ lệ thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng IO và TS theo
thứ tự sau 1 tháng là 83,8% và 93% (p < 0,04), sau 3 tháng là 80,8% và 90,3% (p >
0,07), sau 6 tháng là 72,2% và 88,5% (p < 0,03). Tác dụng phụ nói chung là nhẹ: sốt
≥ 35
o
C (5% trong nhóm IO, 32,8% trong nhóm TS, p = 0.000), đau ngực (20% trong
nhóm IO, 17,2% trong nhóm TS, p = 0,6), khó thở (10% trong nhóm IO, 9,5% trong
nhóm TS, p = 0,9), và không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính trong cả 2
nhóm.
Kết luận: Làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho thấy hiệu quả hơn
iodopovidone trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Cả
hai phương pháp này không có tác dụng phụ nặng và đều được dung nạp tốt.
ABSTRACT
COMPARISON OF IODOPOVIDONE AND TALC SLURRY PLEURODESIS
EFFICACY AND

SAFETY IN THE TREATMENT OF MASSIVE SECONDARY MALIGNANT
PLEURAL EFFUSIONS
Nguyen Huu Lan, Đang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 124 - 132
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the
management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The
aim of this study was iodopovidone (IO) and talc slurry (TS) pleurodesis efficacy and
safety comparation in the treatment of massive secondary

malignant pleural effusions.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively
assessed from June 2005 to June

2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The
patients were randomized to receive

either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted
in 60mL saline

solution 0.9% through the chest tube. Patients were

evaluated before
and after sclerosing agents instillation, after removal chest tube 1 month, 3 months, 6
month regarding clinical symptoms and signs and effectiveness of pleurodesis.
Results: Adverse effects were generally mild: fever ≥ 35
o
C (5% in IO patients, 32.8%
in TS patients, p = 0.000), chest pain (20% in IO patients, 17.2% in TS patients, p =
0.6), dyspnea (10% in IO patients, 9.5% in TS patients, p = 0.9), and


no patient in
either group developed ARDS. The successful rate of IO and TS pleurodesis after 1 m
were 83.8% and 93% (p < 0,04), respectively, those after 3 m were 80.8% and 90.3%
(p > 0,07), respectively, and those after 6 m were 72.2% and 88.5% (p < 0.03)
respectively.
Conclusions: Talc slurry showed more effective than iodopovidone pleurodesis in
cases of massive secondary

malignant pleural effusions.

Neither procedure showed
any major adverse effect, and both were equally well tolerated.


ĐẶT

VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm sàng thường gặp
(7,33)
. Tiên lượng của bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu
(6,13,19,22,23,25,27)
, hầu hết không đáp ứng với
hóa trị liệu toàn thân
(6,13,28,23,28)
. Trên 75% bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có
triệu chứng lâm sàng
(4,10,20,32)
. Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân

(6,19,23,24,26,27)
. Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi
làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ
lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng
(4,14,20,30)
. Chọc tháo
dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng
của bệnh nhân
(5,23,24,28)
, làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng
phổi, tràn khí màng phổi
(4,6,30)
. Vì vậy, mục đích chính của điều trị tràn dịch màng
phổi ác tính là làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống
(5,12,13,17,23,28,29)
,
bằng cách dẫn lưu dịch và làm dính màng phổi
(13,17,28,29)
, nhằm ngăn ngừa tái tụ
dịch
(26,29)
, do đó làm giảm các triệu chứng và tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu
dịch ra ngoài
(18,26)
.
Để làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, talc là chất được
các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng
(4,9)
, được sử dụng nhiều nhất
(1,13)

, dễ
tìm
(3,13)
, rẻ tiền
(1,3)
, có chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất
(23)
. Tuy nhiên, vẫn còn những
bàn cãi liên quan đến tính an toàn của talc, sau những báo cáo về hội chứng nguy
ngập hô hấp cấp xảy ra sau khi bơm talc vào khoang màng phổi
(1,13)
. Iodopovidone đã
chứng minh được tính hiệu quả trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn,
dễ tìm, rẻ tiền
(2,3,34)
, có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt
nhất
(2)
. Hiện nay, chưa có báo cáo so sánh làm dính màng phổi bằng hai tác nhân này
trong cùng một kỹ thuật làm dính màng phổi, bệnh nhân được theo dõi ở cùng một
thời điểm, cùng một điều kiện như nhau, ở trong cùng một dân số nghiên cứu. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, so sánh hiệu
quả, tính an toàn của talc và iodopovidone trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
thứ phát lượng nhiều.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh
nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008,
bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥
1L), sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc
xạ trị trước khi làm dính màng phổi. Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng

phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn
lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO
2
≥ 60 mmHg, hoặc SpO
2
≥ 90%, không
có thai và/hoặc đang cho con bú.
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
được tiệt trùng bằng nhiệt 132
o
C trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn
lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực
cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch),
paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc,
20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL
nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính
vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng
(nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút
qua ống dẫn lưu là –20cmH
2
O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol
1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua
ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ,
chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút
ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥
150mL/24 giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2 với thuốc cùng loại
với lần 1. Nếu sau 2 lần bơm talc hay iodopovidone không có kết quả làm dính màng
phổi thành công (lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ

thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng iodopovidone hay talc. Lập lại làm dính
màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào
khoang màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.
Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu
màng phổi.
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi lần 1, lần 2 được tính sau 48 giờ bơm
talc hay iodopovidone vào khoang màng phổi:
Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.
Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ.
Thất bại làm dính màng phổi lần 2 được xem như thất bại chung cuộc của một tác
nhân làm dính màng phổi.
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính
từ khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi cho đến thời điểm được đánh giá:
Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời
điểm được đánh giá.
Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch
tích tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang
lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch
giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá.
Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn
toàn, một phần) vừa nêu trên.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến
định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng. Tất cả các phương
pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-
sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p <0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả
thuyết thống kê. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA
8.0.
KẾT QUẢ
Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân
nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân

làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng
phổi bằng iodopovidone. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham
số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone,
ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm
dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
iodopovidone (185 ± 421/mm
3
so với 205 ± 288/mm
3
, p < 0,05). 23 bệnh nhân
thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng talc, 29 bệnh nhân thất bại làm dính màng
phổi lần 1 bằng iodopovidone. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ
làm dính màng phổi thất bại sau lần đầu bơm talc hay iodopovidone (p = 0,12). Có
52 bệnh nhân được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang màng
phổi cùng loại với thuốc làm dính màng phổi lần 1. Không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2 bằng
talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch
cầu đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm iodopovidone cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo thứ tự 655 ±
211/mm
3
so với 604 ± 415/mm
3
, p = 0,048 và 310 ± 310/mm
3
so với 218 ±
502/mm
3
, p = 0,02). Sau 48 giờ bơm thuốc làm dính màng phổi lần 2, có thêm 35
bệnh nhân có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, trong

đó nhóm bơm talc vào khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm
iodopovidone vào khoang màng phổi có 16 bệnh nhân (p < 0,04). Đánh giá kết
quả làm dính màng phổi sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi lần 2, tỷ lệ
thành công của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc cao hơn nhóm
bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (p < 0,04). 4 bệnh nhân thất bại
làm dính màng phổi bằng talc được làm dính màng phổi bằng iodopovidone. 12
bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone được làm dính màng
phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3).
Sau 48 giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh nhân bơm talc có lượng
dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thực hiện làm dính màng
phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng cách bơm vào khoang màng phổi tác nhân