TIỂU NHIỀU - TIỂU ÍT - VƠ NIỆU


SƠ LƯC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT THĂNG BẰNG
NƯỚC VÀ NATRI

•

Độ lọc cầu thận 125ml/ph

180 LÍT

150lít nước tiểu mỗi ngày
!!!

•

Thực tế chỉ có # 1500ml
-> 2000ml bài tiết mỗi
ngày  99% được tái hấp
thu ở ống thận.

1,5 LÍT
2


SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN

•
•
•

•

SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN
Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại.

SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN
MACULA DENSA/ ốngthận xa hệ thống renine angiotensine  angiotensine II  co tiểu động mạch đi cuả cầu thận 
thay đổi độ lọc cầu thận của cùng Nephron.

•
•
•

HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA)
HỆ RAA bị kích hoạt khi thiếu Natri và bị ức chế khi thừa Natri.  Angiotensine làm ↑ tái hấp thu Natri bằng :
Gây co tiểu động mạch đi của cầu thận  ↑ phân xuất lọc của cầu thận  ↑ tái hấp thu Natri và H2O của ống
thận gần.

•
•
•
•

 tăng tiết Aldosterone của tuyến thượng thận  ↑ tái hấp thu Natri ở ống xa.

CÁC YẾU TỐ LI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS)
Bị kích hoạt bởi tình trạng ứ nước và Na hoặc bởi sự ↑ thể tích máu.
Làm ↑ lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp bằng cách thay đổi huyết
động học tại thận.


3


HỆ RAA
Tiểu động mạch đến

Tế bào hạt
bộ maý kề vi cầu thận

Angiotensinogen
GAN

RENIN

Angiotensin I
Men chuyển
↓Huyết

Angiotensin

↓Na+

MAO MẠCH PHỔI

áp

Angiotensin II
MACUL DENSA
ỐNG THẬN XA


CO MẠCH + tăng tiếtAldosterone
Tiểu động mạch đi

VỎ THƯNG THẬN

4


SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN

•
•
•
•
•
•

ỐNG THẬN GẦN:
tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri
HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR
ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP:
Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy vào lượng Natri ( HỆ RAA )
Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH (AntiDiuretic Hormon)và
tùy vào áp lựcä thẩm thấu của dịch ngoại bào + huyết áp

5


KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG NƯỚC TIỂU
CỦA THẬN


•
•
•
•
•
•
•

Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG,
bài tiết qua thận # 600 mosm/24G
Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)
 thể tích nước tiểu/24 giờ :
600 / 300 = 2lít.
KHI ĐƯC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU :
thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểupha loãng nước tiểu

ĐTT nước tiểu còn

50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ:

•
•
•
•

600 : 50 = 12 lít
KHI BỊ THIẾU NƯỚC :
thận cần giữ nước lại cho cơ thể  cô đặc nước tiểu
ĐTT nước tiểu 1200 mosm/ kg H2O,

 thể tích nước tiểu 24giờ.

•

600 : 1200 = 0,5 lít
6


CƠ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC NƯỚC TIỂU

↓ H2O NHẬP
↓ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

↑ ADH
↑ ADH

↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN

THẬN

↑ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

↓ ADH
↓ ADH

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN

BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O ĐƯC CÂN BAÈNG

7


TIỂU NHIỀU
•
•
•
•
•


TIỂU NHIỀU V > 3000ML/24G

Do đáp ứng sinh lý cuả thận
Quá tải thẩm thấu
Quá tải muối
Bệnh cuồng uống

BÌNH THƯỜNG
V = 700 2000ML/ 24G
THặNH THOANG

ã
ã
ã

TIEU ẹEM 1 LAN

Do ủaựp ứng trong bệnh lý
Đái tháo nhạt do thận
Đái tháo nhạt trung ương

8


TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ

•
•

1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU

tăng đường huyết …  ↑ lọc cầu thận  ↑ nồng độ trong lòng ống thận
 ↓ tái hấp thu NaCl tại ống gần và quai Henlé  lợi tiểu thẩm thấu

•
•
•
•
•
•
•

Bệnh đái tháo đường.
Truyền dịch Mamitol, urê.
Nuôi ăn qua đường tónh mạch ( acid amin, glucose)
2- QUÁ TẢI MUỐI
Thừa muối  uống nhiều nước  tiểu Natri  tiểu nhiều.
Ăn mặn
Tái hấp thu dịch trong PHÙ.

9


QUÁ TẢI THẨM THẤU

TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG

GLUCOSE MANNITOL
A. AMIN - UREA

TĂNG TIẾT ADH

TĂNG ĐTT TRONG
LÒNG ỐNG
THẬN

H2O

X

10


ĂN MẶN
ĂN MẶN

ỨC CHẾ RAA
ỨC CHẾ RAA

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

↑ ADH
↑ ADH

↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ DO/ ỐNG

↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

↑ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP

↑↑
↑↑

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

↓ ADH
↓ ADH

BÀI TIẾT Na+
BÀI TIẾT Na+
BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN
BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN

BILAN H2O và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG

11



•

3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống

•

uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương giảm  độ thẩm thấu
nước tiểu giảm + không đáp ứng với vasopressine Test nhịn nước + (Nghiệm pháp
cô đặc nước tiểu + )

•

NGHIỆM PHÁP

KẾT QUẢ BÌNH

THƯỜNG

•
•
•
•
•
•
•
•

TRONG 24GIỜ
(TEST NHỊN NƯỚC)
H2O hấp thu < 500ml


Thể tích nước tiểu < 750ml

Chỉ ăn thức ăn khô

Tỉ trọng nước tiểu >1,027

TRONG 4GIỜ
(TEST VASOPRESSINE )
Trên TM. arginine-vasopressine
hoặc xịt mũi MINIRIN

Lấy nước tiểu mỗi giờ
Độ thẩm thấu nước

tiểu > 700 mosm/Kg
12


TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG TRONG CÁC
BỆNH LÝ
1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :

•

 tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương giảm hoặc không đáp ứng với ADH.
Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận
kẽ mãn, các bệnh ống thận bẩm sinh (toan máu ống thận).
Tăng Caici máu.
Hạ Kali máu.

Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE.
Lithium carbonate
Demeclocycline

CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc tăng.
Đáp ứng kém với test nhịn nước và không đáp ứng với vasopressine.

13


↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN

ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN

TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU

ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG

↑ TIẾT ADH
↑ TIẾT ADH

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS


KHÁT
KHÁT

UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP
UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O ĐƯC CÂN BAÈNG

14


↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN

ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN
ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN

TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU

ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG
ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG

↑ TIẾT ADH
↑ TIẾT ADH


↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

TEST NHỊN NƯỚC +
TEST NHỊN NƯỚC +
TEST VASOPRESSINE KHÔNG
TEST VASOPRESSINE KHÔNG
ĐÁP ỨNG
ĐÁP ỨNG

BILAN H2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O KHÔNG ĐƯC CÂN BAÈNG
15


2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG :

•

Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH -> thận mất khả năng cô đặc nước tiểu ->
tiểu nhiều.

–

–
–
•

Nếu uống đủ nước  không triệu chứng
1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g
Rất khát, thèm nước đá

CHẨN ĐOÁN :

–
–
–

nước tiểu loãng,
độ thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ
đáp ứng với vasopressine.

16


ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG TIẾT
↓ HOACË KHÔNG TIẾT
ADH
ADH

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN

TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP
UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG

17


ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG TIẾT

↓ HOACË KHÔNG TIẾT
ADH
ADH

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN

TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

TEST NHỊN NƯỚC:
TEST NHỊN NƯỚC:
KHÔNG ĐÁP ỨNG
KHÔNG ĐÁP ỨNG

↑ ↑ ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ↑ ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

BILAN H2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG


18


ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG
ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG TIẾT
↓ HOACË KHÔNG TIẾT
ADH
ADH

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN

TIỂU NHIỀU
TIỂU NHIỀU

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

KHÁT
KHÁT

TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG
TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG

TIỂU ÍT

TIỂU ÍT
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG
BILAN H2O ĐƯC CÂN BẰNG

19


TIỂU
ÍT VÔ NIỆU
@
•
•

TIỂU ÍT < 500ML/24G
SUY THẬN

VÔ NIỆU < 100ML/24G

–

CẤP ?

≠ BÍ TIỂU
SUY THẬN TRƯỚC THẬN
GIẢM V TUẦN HOÀN
TỤT HUYẾT ÁP
NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN

TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU

SUY THẬN TẠI THẬN
HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP
VIÊM CẦU THẬN CẤP
VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP
VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ
ĐA U TỦY

SUY THẬN SAU THẬN
NGHẼN TẮC 2 NIỆU QUẢN
CỔ BÀNG QUANG / NIỆU ĐẠO
DO SỎI / U / CỤC MÁU / MẢNH CHỦ MÔ

20


TIỂU ĐẠM
TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN
MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM

NIỆU CHO BIẾT

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN
ĐỊNH NGHĨA

•

ĐẠM NIỆU / 24G > 150MG


–
–

BÌNH THƯỜNG : ĐN/24G < 150MG . ALBUMIN ≤ 30MG/24G
ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/ CẦU THẬN & TÁI
HẤP THU / ỐNG THẬN

•

TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG THẬN

BETA 2 micro G -

APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE

21


PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH

TIỂU ĐẠM
TIỂU ĐẠM

TRƯỚC THẬN
TRƯỚC THẬN

TẠI THẬN
TẠI THẬN

CẦU THẬN

CẦU THẬN

CHỌN LỌC
CHỌN LỌC

ỐNG THẬN
ỐNG THẬN

KHÔNG CHỌN LỌC
KHÔNG CHỌN LỌC

22


MÀNG LỌC CẦU THẬN

PTK > 100 kDa
PTK > 100 kDa
& ALBUMIN 65kDa
& ALBUMIN 65kDa
ĐIỆN TÍCH ÂM
ĐIỆN TÍCH ÂM

PTK < 20 kDa
PTK < 20 kDa

LÒNG
LÒNGMAO
MAOMẠCH
MẠCH


MÀNG LỌC

KHOẢNGNƯỚCTIỂU
KHOẢNGNƯỚCTIỂU

23


TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN
CHUỖI NHẸ Ig G
Hb Mb

CẦU THẬN

ỐNG THẬN

Protein
bence jones
ĐẠM PTK LỚN >100kDa
ĐẠM PTK LỚN >100kDa
ĐẠM PTK NHỎ
ĐẠM PTK NHỎ

BÌNH THƯƠNG
BÌNH THƯƠNG

TĐ TRƯỚC THẬN
TĐ TRƯỚC THẬN
24



TIỂU ĐẠM CẦU THẬN

•

ALBUMIN & GLOBULIN
HUYẾT TƯƠNG

BÌNH THƯƠNG
BÌNH THƯƠNG

TĐ CẦU THẬN
TĐ CẦU THẬN
25