.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP
HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƢỠNG
Mã số: 203-17

Chủ nhiệm đề tài: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh

Tp. Hồ Chí Minh, 12/2017

.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP
HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƢỠNG
Mã số: 203-17

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

Tp. Hồ Chí Minh, 12/2017

.


.

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU
1. CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh
2. ĐDTH. Phạm Thị Phƣơng Anh

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC C C

N

ỂU ĐỒ


ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
CHƢƠN
1.1.

: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................................3

Một số khái niệm: ..............................................................................................3

1.1.1.

Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện: ...................3

1.1.2.

Hồ sơ bệnh án: .............................................................................................4

1.2.

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam: ..................................................7

CHƢƠN
2.1.

: ĐỐ TƢỢN VÀ PHƢƠN PH P N H ÊN CỨU ............................11

Đối tƣợng nghiên cứu: .....................................................................................11

2.1.1.


Dân số nghiên cứu: ....................................................................................11

2.1.2.

Tiêu chuẩn chọn vào: ..............................................................................11

2.1.3.

Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................................11

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu: ................................................................................11

2.2.1.

Bản chất nghiên cứu: .................................................................................11

2.2.2.

Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................11

2.2.3.

Quản lý và phân tích số liệu: .....................................................................11

2.2.4.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:............................................................11


CHƢƠN
3.1.

: KẾT QU .............................................................................................12

Thơng tin chung: ..............................................................................................12

3.1.1.

Tình trạng bảo hiểm y tế: ..........................................................................12

3.1.2.

Phƣơng pháp điều trị: ................................................................................12

3.1.3.

Số ngày điều trị: ........................................................................................13

3.1.4.

Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án: ........................13

3.2.

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: .................................................................15
.


.


3.2.1.

Phiếu chăm sóc: .........................................................................................15

3.2.2.

Phiếu theo dõi chức năng sống:.................................................................16

3.2.3.

Phiếu theo dõi truyền dịch: .......................................................................17

3.2.4.

Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã: .................................................................18

3.2.5.

Phiếu công khai thuốc: ..............................................................................19

3.2.6.

Phiếu công khai vật tƣ y tế: .......................................................................20

3.3.

Các yếu tố liên quan và ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của
điều dƣỡng: ......................................................................................................22


3.3.1.

Phƣơng pháp điều trị: ................................................................................22

3.3.2.

Tình trạng bảo hiểm y tế: ..........................................................................24

3.3.3.

Số ngày điều trị: ........................................................................................26

3.3.4.

Trình độ của điều dƣỡng: ..........................................................................27

3.3.5.

Thâm niên của điều dƣỡng: .......................................................................28

CHƢƠN

V: BÀN LUẬN ..........................................................................................30

4.1.

Thông tin chung: ..............................................................................................30

4.2.


Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án: .................................................................30

4.3.

Các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng: .31

KẾT LUẬN ...................................................................................................................33
ĐỀ XUẤT ......................................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KH O

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
HSBA

:

Hồ sơ bệnh án

UBND

:

Ủy ban nhân dân

BHYT


:

Bảo hiểm y tế

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ HS A theo tình trạng HYT ..........................................................12
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ HS A theo phƣơng pháp điều trị ....................................................12
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ HS A theo số ngày điều trị .............................................................13
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ HS A theo số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc.....................................14

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Số ngày điều trị ............................................................................................13
Bảng 3.2: Số điều dƣỡng chăm sóc ................................................................................14
Bảng 3.3: Phiếu chăm sóc .............................................................................................15
Bảng 3.4: Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc............................................................15
Bảng 3.5: Phiếu theo dõi chức năng sống .....................................................................16
Bảng 3.6: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống ...................................16
Bảng 3.7: Phiếu theo dõi truyền dịch ............................................................................17
Bảng 3.8: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch ..........................................17
Bảng 3.9: Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã......................................................................18
Bảng 3.10: Chi tiết sai sót trong phiếu đánh giá nguy cơ té ngã ..................................18

Bảng 3.11: Phiếu cơng khai thuốc ................................................................................19
Bảng 3.12: Chi tiết sai sót trong phiếu công khai thuốc ...............................................19
Bảng 3.13: Phiếu công khai vật tƣ y tế .........................................................................20
Bảng 3.14: Chi tiết sai sót trong phiếu công khai vật tƣ y tế ........................................20
Bảng 3.15: Phân bố hồ sơ theo phƣơng pháp điều trị ...................................................22
Bảng 3.16: Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế ..............................................24
Bảng 3.17: Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị............................................................26
Bảng 3.18: Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều dƣỡng .........................................27
Bảng 3.19: Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên của điều dƣỡng ...............................28

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm
tại các bệnh viện từ tuyến trung ƣơng đến địa phƣơng trong cả nƣớc là việc thực hiện
“Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một
trong 14 quy chế chuyên môn đã đƣợc

ộ Y tế ban hành theo Quyết định số

1895/1997/QĐ- YT ngày 19/09/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản
trong khám bệnh, chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm hồ sơ bệnh án. Qua đó nâng cao
chất lƣợng hồ sơ bệnh án, chất lƣợng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc
ngƣời bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn quốc (2), (3).
Theo Khoản 1 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh (số 40/2009/QH12) đƣợc
Quốc hội khóa X thông qua ngày 23/11/2009 quy định: “Hồ sơ bệnh án là tài liệu
y học, y tế và pháp lý; mỗi ngƣời bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần

khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh” (14).
Theo Điều 15 Thông tƣ 07/2011/TT- YT của

ộ Y Tế thông qua ngày

26/01/2011 quy định về việc “ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu chăm sóc
ngƣời bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dƣỡng
và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 về việc
ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của ộ Y Tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện
quy định.” –Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo
các yêu cầu sau: a)

hi các thơng tin về ngƣời bệnh chính xác và khách quan. b)

Thống nhất thơng tin về cơng tác chăm sóc ngƣời bệnh của điều dƣỡng viên, hộ sinh
viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá
tình trạng ngƣời bệnh phải đƣợc kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những ngƣời
trực tiếp chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh. c)

hi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các

can thiệp điều dƣỡng” (6).
Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phƣơng tiện để
điều dƣỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, q trình chăm sóc ngƣời bệnh, giúp cho việc
điều trị và chăm sóc đạt hiệu quả cao. Ngoài ra, hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng còn giúp
cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lƣợng điều trị và chăm sóc
ngƣời bệnh. Qua đó, đánh giá đƣợc chất lƣợng chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và
trình độ chun mơn của điều dƣỡng tại cơ sở y tế.
1
.



.

Cuối năm 2015, kết quả kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng tại khoa
Hậu môn – Trực tràng sai sót khoảng 48% cho thấy: phiếu chăm sóc thƣờng ghi theo
y lệnh của bác sĩ điều trị, hồ sơ cịn lặp đi lặp lại nhiều lần, khơng ghi cách giải quyết,
hay thực hiện các kỹ thuật điều dƣỡng trên ngƣời bệnh, một số hồ sơ chƣa ghi nhận
hành động của Điều dƣỡng xử trí can thiệp khi có vấn đề bất thƣờng trên ngƣời bệnh,…
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng hầu nhƣ nhằm mục đích thực hiện theo
quy định của ộ Y Tế, của bệnh viện, ít đƣợc bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị và
có một số ít điều dƣỡng chƣa nhận thức đƣợc vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
nên còn ghi chép chiếu lệ, đối phó.
Từ những lý do trên, chúng tơi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên
tiến hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hƣởng đến
chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng” với các mục tiêu nhƣ sau:
-

Mô tả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng tại Khoa Hậu môn -

Trực tràng.
-

Xác định các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của

điều dƣỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng.

2
.



.

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm:
1.1.1. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện:
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh viện:
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh (3).

1.1.1.2. Phân hạng bệnh viện:
Thực hiện Quyết định số 181/2005/QĐ-TTg ngày 19/07/2005 của Thủ tƣớng
Chính phủ quy định về phân loại, xếp hạng các tổ chức sự nghiệp, dịch vụ công lập,
Bộ Y tế đã ban hành Thông tƣ số 23/2005/TT- YT ngày 13/09/2005 hƣớng dẫn
tiêu chuẩn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế. Theo đó, các đơn vị sự nghiệp y tế
đƣợc chia thành 5 hạng: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV. Hạng đặc biệt
chỉ áp dụng đối với một số bệnh viện lớn. Các đơn vị sự nghiệp y tế đƣợc xếp hạng
dựa trên 5 nhóm tiêu chuẩn sau:
-

Vị trí, chức năng và nhiệm vụ

-

Quy mơ giƣờng bệnh và nội dung hoạt động

-

Cơ cấu lao động và trình độ cán bộ


-

Khả năng chuyên môn và hiệu quả chất lƣợng cơng việc

-

Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị
Mục đích của việc xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế là để hồn chỉnh về tổ chức,

nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật và chất lƣợng công tác, đầu tƣ phát triển các
đơn vị sự nghiệp y tế trong từng giai đoạn thích hợp, phân tuyến chun mơn kỹ thuật
y tế, xây dựng kế hoạch đào tạo, bồi dƣỡng, bố trí lao động và thực hiện các chế độ
chính sách với cán bộ, viên chức trong ngành Y tế (5), (16).

1.1.1.3. Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa hạng I:
Bệnh viện đa khoa hạng là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế hoặc
UBND tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho
nhân dân một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng. ệnh viện có đội ngũ cán bộ
y tế có trình độ chun mơn kỹ thuật cao, đƣợc trang bị hiện đại, có các chuyên khoa sâu,
cơ sở hạ tầng phù hợp.
3
.


.

Theo “Quy chế bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT
ngày 19/09/1997 của Bộ Y tế, bệnh viện đa khoa hạng I có các chức năng nhiệm vụ
(3), (2):
-


Cấp cứu – khám bệnh – chữa bệnh

-

Đào tạo cán bộ y tế

-

Nghiên cứu khoa học về y học

-

Chỉ đạo tuyến dƣới về chun mơn kỹ thuật

-

Phịng bệnh

-

Hợp tác quốc tế

-

Quản lý kinh tế trong Bệnh viện

1.1.2. Hồ sơ bệnh án:
1.1.2.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án:
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Mỗi ngƣời bệnh chỉ có một hồ sơ

bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (14).
Việc lập hồ sơ bệnh án đƣợc quy định nhƣ sau (14):
-

Ngƣời bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đều phải đƣợc lập hồ sơ bệnh án.
-

Hồ sơ bệnh án phải đƣợc lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải đƣợc ghi rõ,

đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án.
-

Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến ngƣời bệnh và

quá trình khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng
sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, các vấn đề tâm lý và hồn cảnh gia đình của
ngƣời bệnh đƣợc cán bộ y tế viết ngay khi ngƣời bệnh nhập viện. Ngồi ra, các
biểu hiện bình thƣờng và bất thƣờng của ngƣời bệnh cũng đƣợc ghi chép trong hồ sơ
bệnh án qua q trình thăm khám, chăm sóc tại các cơ sở y tế. Hồ sơ bệnh án còn là
công cụ hữu hiệu để quản lý ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị
ngoại trú.

1.1.2.2. Chất lượng của hồ sơ bệnh án:
Hiện nay, vẫn chƣa có khái niệm thế nào là chất lƣợng của hồ sơ bệnh án, tuy nhiên
Bộ Y tế đã ban hành quy chế về làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị trong “Quy chế
4
.



.

bệnh viện” theo Quyết định số 1895/1997/QĐ- YT ngày 19/09/1997. Theo đó, hồ sơ
bệnh án đƣợc coi là chất lƣợng nếu đảm bảo các nội dung sau: đƣợc ghi đúng và đầy đủ
các mục trong hồ sơ bệnh án, có thơng tin chính xác và khách quan, đảm bảo về mặt
thời gian (thời gian hoàn thành hồ sơ bệnh án, thực hiện y lệnh, theo dõi chăm sóc
ngƣời bệnh), và có hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc.
Thông tƣ 07/2011/TT- YT của ộ Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về
việc “ghi chép hồ sơ bệnh án”: Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh trong hồ sơ bệnh án phải
đảm bảo các yêu cầu sau:
-

Ghi các thơng tin về ngƣời bệnh chính xác và khách quan.

-

Thống nhất thơng tin về cơng tác chăm sóc ngƣời bệnh của điều dƣỡng viên,

hộ sinh viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và
đánh giá tình trạng ngƣời bệnh phải đƣợc kịp thời trao đổi và thống nhất giữa
những ngƣời trực tiếp chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh.
-

hi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dƣỡng

1.1.2.3. Thành phần của hồ sơ bệnh án:
Theo Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ Y tế có 24 mẫu
hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú đƣợc phân theo các chuyên khoa khác nhau nhƣ Nội,

Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Truyền nhiễm, Mắt, Răng hàm mặt hay Tai mũi họng,
nhƣng hồ sơ bệnh án gồm các thành phần sau (4):
 Phần hành chính bao gồm:
-

Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lƣu trữ hồ sơ bệnh án: mã nhập viện,

mã lƣu trữ, khoa điều trị, ngày vào và ngày ra viện.
-

Những thông tin về ngƣời bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên,

địa chỉ, số điện thoại của ngƣời thân để tiện liên hệ.
-

Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu cơng khai thanh tốn, các hóa đơn

tài chính, vật tƣ tiêu hao,…
-

Thơng tin từ tuyến trƣớc: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện,

phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn,…
 Phần chuyên mơn bao gồm:
-

Các xét nghiệm cận lâm sàng: chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa,

điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…
5

.


.

-

Phiếu điều trị, chăm sóc

-

Biên bản hội chẩn, phiếu khám trƣớc mổ , phiếu phẫu thuật – thủ thuật

-

Giấy cam đoan

-

Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh

-

Bản kiểm thảo tử vong

1.1.2.4. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án:
Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải
đƣợc lƣu trữ một cách cẩn thận theo Quy chế lƣu trữ hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án vừa
là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y.
Nó đƣợc xem nhƣ công cụ hữu hiệu để để quản lý ngƣời bệnh điều trị nội trú tại

bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. Hồ sơ bệnh án cịn cung cấp thơng tin giúp cho các
thầy thuốc tìm đƣợc nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị,
theo dõi và chăm sóc. Ngồi ra, hồ sơ bệnh án cịn là cơ sở để cải tiến chất lƣợng
chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng động nhằm
cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Đồng thời hồ sơ bệnh án cịn là
phƣơng tiện để các thầy thuốc trao đổi thơng tin, là tài liệu giúp cho công tác đào tạo
và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học, phục vụ công tác
thống kê và báo cáo y tế (4), (18).
Về phƣơng diện pháp lý, việc ghi chép hồ sơ bệnh án tốt có thể tốn thêm thời gian
nhƣng là bằng chứng pháp lý cho việc xác nhận chúng ta đã hồn thành cơng việc
chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh của mình một khi ngƣời bệnh có phàn nàn hay
khiếu kiện. Nếu cơng việc chăm sóc hay điều trị mà không ghi chép lại trong hồ sơ (có
làm mà khơng ghi) thì coi nhƣ khơng thực hiện. Dó đó, ghi chép kém (thiếu, sơ sài,
khơng rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vơ trách nhiệm dù trên thực tế ngƣời nhân viên
y tế đã chăm sóc và điều trị tốt cho ngƣời bệnh. Nói tóm lại, hồ sơ bệnh án nhằm
khẳng định những thơng tin về ngƣời bệnh, những can thiệp chăm sóc và điều trị mà
ngƣời nhân viên y tế thực hiện cho ngƣời bệnh. Đồng thời, nó là một phƣơng tiện
truyền thơng, trao đổi tin tức về bệnh, cơng tác chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh giữa
các thành viên của nhóm chăm sóc và điều trị, hay giữa các nhóm chăm sóc và điều trị
với nhau. Ghi chép hồ sơ bệnh án tốt cũng giúp chúng ta nhận biết, xác định đƣợc
những vấn đề xảy ra và các can thiệp phù hợp để giải quyết những vấn đề đó… Với
6
.


.

tầm quan trọng to lớn của hệ thống hồ sơ bệnh án địi hỏi ngƣời nhân viên y tế phải
có nhận thức đúng đắn khi thực hành ghi chép hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng là một phần của hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh do

điều dƣỡng viên ghi chép, nó chứa đựng những thơng tin liên quan tới cơng tác chăm sóc
ngƣời bệnh, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến q trình chăm sóc ngƣời bệnh tại
cơ sở khám chữa bệnh nhƣ phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu
theo dõi truyền dịch,… mỗi phiếu có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ
bệnh án của điều dƣỡng cần đƣợc ghi chép kịp thời, đầy đủ, liên tục, phù hợp, rõ ràng
và có sự thống nhất giữa những ngƣời trực tiếp chăm sóc, nhằm giúp cho việc
phịng bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo đạt kết quả cao. Ngồi ra, hồ sơ bệnh án
cịn là bằng chứng pháp lý giúp đánh giá chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh tại cơ sở khám,
chữa bệnh và thể hiện tinh thần trách nhiệm cũng nhƣ khả năng chăm sóc ngƣời bệnh
của ngƣời điều dƣỡng.
Hệ thống hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng là để ghi lại những nhận định, đánh giá về
ngƣời bệnh và những can thiệp chăm sóc điều dƣỡng đƣợc lập kế hoạch và thực hiện
cho ngƣời bệnh. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy việc ghi chép hồ sơ của điều dƣỡng ở
nhiều nơi chƣa tốt vì một phần do áp lực công việc nên ngƣời điều dƣỡng thƣờng
bận rộn, bên cạnh đó nhận thức của điều dƣỡng cho rằng đó là việc khơng quan trọng
mất nhiều thời gian, trong khi cịn nhiều việc trực tiếp chăm sóc cho ngƣời bệnh
quan trọng hơn cần đƣợc thực hiện. Đây thực sự là những nhận thức sai lầm vì thực tế
cho thấy việc điều dƣỡng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt giúp đánh giá đúng tình trạng bệnh,
xác định đúng những vấn đề ƣu tiên nhất cần thực hiện cho ngƣời bệnh. Nó cũng giúp
cho cơng tác bàn giao bệnh giữa các nhóm chăm sóc hiệu quả hơn vì khơng một ai có
thể nhớ hết những điều có liên quan đến ngƣời bệnh cần đƣợc thông tin tới các
nhân viên của nhóm chăm sóc khi giao ca. Vì vậy, điều dƣỡng ghi chép hồ sơ bệnh án
tốt chính là góp phần thúc đẩy q trình chăm sóc ngƣời bệnh đƣợc liên tục hơn.

1.2. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về chất lƣợng hồ sơ bệnh án điều trị
nội trú đặc biệt hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh có bảo hiểm y tế cũng nhƣ hồ sơ bệnh án
ngoại trú của các bệnh viện hoặc các vấn đề tổng kết đánh giá về chất lƣợng chăm sóc
sức khỏe thơng qua hồ sơ bệnh án. Tại Mỹ, tác giả Shannon M. Dunplay, Karen
7

.


.

P. Alexander, Chiara Melloni và cộng sự (2008) nghiên cứu về hồ sơ bệnh án và
chất lƣợng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607 ngƣời bệnh đƣợc chọn ngẫu nhiên
từ 219 bệnh viện đã chỉ ra rằng trong các hồ sơ bệnh án đƣợc nghiên cứu có tới 23,6%
thiếu phần ghi chép về tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh,
sử dụng y học thực chứng chỉ là 44% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8%.
Nghiên cứu cho thấy ngƣời bệnh điều trị ở các bệnh viện có chất lƣợng hồ sơ bệnh án
càng cao thì tỉ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và có xu hƣớng nhận đƣợc y học
chứng cứ nhiều hơn (15).
Bài báo của tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2007 đã
chỉ ra hồ sơ bệnh án thiếu những mục quan trọng nhƣ: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu
sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin về điều trị và tiêm phịng, tiền sử
y khoa khơng cập nhật, khơng ghi các bệnh mãn tính và những thuốc ngƣời bệnh đã
sử dụng gần đây. Tác giả cũng khẳng định hồ sơ bệnh án có vai trị quan trọng trong
việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lƣợng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp
thơng tin liên tục về q trình điều trị ngƣời bệnh (10).
Năm 2003, tác giả Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai, Yi Ning nghiên cứu
về chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Thƣợng Hải đƣợc đăng trên tạp chí “Journal
of Telemedicine and Telecare”, nghiên cứu cho kết quả chất lƣợng hồ sơ bệnh án đạt
yêu cầu chiếm 58% (13).
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đánh giá về chất lƣợng hồ sơ bệnh án đƣợc
cơng bố rộng rãi trên các tạp chí của ngành y tế. Năm 2009, tác giả Trần Thị Minh Tâm
và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá chất lƣợng ghi chép phiếu chăm sóc của
điều dƣỡng _ nữ hộ sinh tại bệnh viện Hƣơng Trà – Thừa Thiên Huế” rút ra kết luận
ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống trƣớc khi tập huấn đạt 80,3% và sau khi
tập huấn đạt 98,2%; phiếu chăm sóc trƣớc khi tập huấn đạt 81,5% và sau tập huấn

đạt 98,6%; phiếu theo dõi truyền dịch trƣớc khi tập huấn đạt 71,25% và sau khi
tập huấn đạt 90,28% (17).
Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu về hồ sơ bệnh án tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hƣng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án
nội trú của khối ngoại trƣớc can thiệp là khá cao cụ thể: nghiên cứu tiến hành đánh giá
chất lƣợng 186 hồ sơ bệnh án điều trị nội trú của ngƣời bệnh đã ra viện quý năm 2011
8
.


.

của khối Ngoại theo phiếu kiểm tra. Kết quả cho thấy chỉ có 38 trong tổng số 50 nội dung
đánh giá chất lƣợng hồ sơ bệnh án có tỉ lệ đạt là 100% (50/50). Tỉ lệ ghi đúng và đủ các
mục trong phần hành chính đạt thấp nhất là 33,3% sau can thiệp tỉ lệ này đạtlà 81,1%
và cao nhất là tỉ lệ đạt của các mục: có làm đủ xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để
chẩn đoán bệnh và chẩn đoán bệnh đúng danh mục bệnh tật (98,4%). Chỉ có 23 hồ sơ
bệnh án đạt chất lƣợng (đạt tất cả các mục trong hồ sơ bệnh án) chiếm tỉ lệ 12,4%
trong số 186 hồ sơ bệnh án, sau can thiệp tỉ lệ này đã tăng lên 64,4%. Nhìn chung,
nghiên cứu trên đã phần nào phản ánh đƣợc thực trạng chất lƣợng hồ sơ bệnh án ở
khối Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên, nghiên cứu cũng đã chỉ ra đƣợc các
mối quan hệ giữa tuổi của các bác sĩ cũng nhƣ trình độ chun mơn với chất lƣợng
hồ sơ bệnh án (11).
Năm 2012, nghiên cứu can thiệp của tác Dƣơng Văn Lâm tại 04 khoa lâm sàng
Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng với cỡ mẫu là 350 hồ sơ bệnh án (175 hồ sơ
bệnh án trƣớc can thiệp, 175 hồ sơ bệnh án sau can thiệp) cho thấy: tỉ lệ hồ sơ bệnh án
có chữ viết rõ ràng dễ đọc chỉ chiếm 67,7% (tăng lên 93,7% sau can thiệp), tỉ lệ hồ sơ
bệnh án dán đúng qui định chiếm 73,1% (tăng lên 92,6% sau can thiệp), tỉ lệ hồ sơ
bệnh án ghi đủ mục phần thông tin hành chính chỉ đạt 45,7% (tăng lên 93,1% sau
can thiệp), tỉ lệ hồ sơ bệnh án ghi đủ địa chỉ nghề nghiệp của ngƣời bệnh chiếm 67,4%

(tăng lên 92,6% sau can thiệp) , tỉ lệ hồ sơ bệnh án bác sĩ trƣởng khoa khám sau 03 ngày
điều trị chiếm tỉ lệ 75,4% (tăng lên 92% sau can thiệp)… Nghiên cứu cũng chỉ ra
chất lƣợng hồ sơ bệnh án phụ thuộc rất lớn vào cá nhân nhân viên y tế trực tiếp
hoàn thành hồ sơ bệnh án nhƣ kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của
bác sĩ và điều dƣỡng viên; công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa, phòng
chức năng cũng nhƣ lãnh đạo Bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng
hồ sơ bệnh án, bên cạnh đó yếu tố thi đua khen thƣởng cũng góp phần đáng kể vào
việc cải thiện chất lƣợng hồ sơ bệnh án (7).
Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp thực hiện tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức với cỡ mẫu nghiên cứu định lƣợng là toàn bộ bệnh án điều trị nội trú đã ra
viện năm 2012 của các bệnh U màng não, U biểu mơ thần kinh và Tụ máu ngồi
màng cứng tại khoa phẫu thuật thần kinh (gồm 182 hồ sơ bệnh án), cỡ mẫu định tính là
12 cuộc phỏng vấn sâu và một cuộc thảo luận nhóm. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ
9
.


.

hồ sơ bệnh án đạt 85,2%, có 9/31 mục tỉ lệ đạt < 80%. Tỉ lệ đạt hồ sơ bệnh án nhóm
chấn thƣơng cao hơn nhóm bệnh lý. Nhiều biểu mẫu phải khắc phục tình trạng trùng lặp
là cần thiết và đặc biệt lƣu ý 9 mục trong hồ sơ bệnh án đang đạt tỉ lệ thấp < 80%.
Tuy nhiên nghiên cứu này chỉ mới thực hiện tại Khoa Phẫu thuật thần kinh nên chƣa
đại diện hết các khoa lâm sàng tại Bệnh viện (8).
Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ
bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013” với
cỡ mẫu nghiên cứu định lƣợng là toàn bộ bệnh án nội trú đã ra viện từ ngày
25/02/2013 đến ngày 01/03/2013 gồm 409 hồ sơ bệnh án; cỡ mẫu định tính là 12 cuộc
phỏng vấn sâu và 01 cuộc thảo luận nhóm kiểm tra hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu:
tỉ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, có 25/89 mục tỉ lệ đạt < 80%. Tình trạng có hay khơng

có bảo hiểm y tế của ngƣời bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lƣợng
ghi chép hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lƣợng ghi chép
hồ sơ bệnh án có liên quan đến các yếu tố nhƣ: nhận thức của cán bộ y tế; trình độ
chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thƣởng phạt; cơng tác
đào tạo, tập huấn; tình trạng q tải; đặc thù ngƣời bệnh; nhiều biểu mẫu nội dung ghi
trùng lặp (9).
Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án
nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hƣởng tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh
Bạc Liêu năm 2015”. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 26,2% hồ sơ bệnh án ghi chép
đạt yêu cầu, chỉ có 21 tiểu mục đạt yêu cầu và có đến 60 tiểu mục khơng đạt u cầu.
Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy các yếu tố nhƣ nhận thức, ý thức của cán bộ y tế;
trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án;
thi đua, thƣởng – phạt; công tác đào tạo, tập huấn; biểu mẫu có ảnh hƣởng đến chất lƣợng
ghi chép hồ sơ bệnh án (12).

10
.


.

CHƢƠNG II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Dân số nghiên cứu:
-

Phiếu chăm sóc

-


Phiếu theo dõi chức năng sống

-

Phiếu theo dõi truyền dịch

-

Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã

-

Phiếu công khai thuốc

-

Phiếu công khai vật tƣ y tế

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào: 90 hồ sơ có ghi nhận chăm sóc điều dƣỡng của
điều dƣỡng khoa Hậu môn – Trực tràng và xuất viện tại khoa.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: không thỏa điều kiện chọn vào.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Bản chất nghiên cứu: định lƣợng
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.3. Quản lý và phân tích số liệu: phần mềm SPSS 22 và Excel 2017.
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
-


Thời gian nghiên cứu: từ 15/01/2017 đến 15/12/2017.

-

Địa điểm: tại khoa Hậu môn – Trực tràng bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TPHCM.

11
.


.

CHƢƠNG III
KẾT QUẢ
3.1. Thơng tin chung:
3.1.1. Tình trạng bảo hiểm y tế:
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ HSBA theo tình trạng BHYT

36,7%

63,3%

HSBA có BHYT

HSBA khơng có BHYT

Biểu đồ cho thấy nhóm hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế là 57 hồ sơ chiếm 63,3%,
nhóm hồ sơ bệnh án khơng có thẻ bảo hiểm y tế là 33 hồ sơ chiếm 36,7%.

3.1.2. Phƣơng pháp điều trị:

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ HSBA theo phƣơng pháp điều trị

10%

90%

Ngoại khoa

Nội khoa

Biểu đồ cho thấy nhóm hồ sơ bệnh án điều trị ngoại khoa là 81 hồ sơ chiếm 90%.
Nhóm hồ sơ bệnh án điều trị nội khoa là 9 hồ sơ chiếm 10%.
12
.


.

3.1.3. Số ngày điều trị:

%

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ HSBA theo số ngày điều trị
70
58,9

60
50
40
30


16,7

20

8,9

10
3,3

1,1

3,3

3,3

1,1

1,1

8

9

1,1

0

1,1


Số ngày điều trị
1

2

3

4

5

6

7

10

12

Bảng 3.1: Số ngày điều trị
Số ngày điều trị

Giá trị
Trung bình

3,82

Trung vị

3,00


Mode

3

Độ lệch chuẩn

1,706

Phân tích 90 hồ sơ nghiên cứu cho thấy, số ngày điều trị trung bình của một ngƣời bệnh
là 3,82 ngày. Số lƣợng hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh điều trị nội trú 3 ngày là chiếm
nhiều nhất. Số ngày nằm viện của ngƣời bệnh dao động từ 1 đến 12 ngày.

3.1.4. Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án:
Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án nghĩa là tổng số điều dƣỡng
chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh án từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện. Với đặc thù của
Khoa Hậu môn – Trực tràng, một ngày đêm điều dƣỡng có hai ca: điều dƣỡng ca ngày
và điều dƣỡng ca đêm. Tƣơng ứng một hồ sơ bệnh án một ngày đêm sẽ có hai
điều dƣỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ.
13
.


.

%

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ HSBA theo số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc
70
58,9


60
50
40
30

16,7

20

8,9

10

3,3

1,1

3,3

3,3

11

13

1,1

0
1


3

5

7

9

15

1,1

1,1

1,1

Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc
17

19

23

Bảng 3.2: Số điều dƣỡng chăm sóc
Số điều dƣỡng chăm sóc

Giá trị
Trung bình


6,64

Trung vị

5,00

Mode

5

Độ lệch chuẩn

3,413

Phân tích 90 hồ sơ nghiên cứu cho thấy, số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trung bình
trong một hồ sơ bệnh án là 6,64 điều dƣỡng. Trong đó, số lƣợng hồ sơ bệnh án có
5 điều dƣỡng chăm sóc là nhiều nhất. Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trong một hồ sơ
bệnh án dao động từ 1 đến 23 điều dƣỡng. Tổng số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc ghi chép
90 hồ sơ bệnh án là 598 điều dƣỡng.

14
.


.

3.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án:
3.2.1. Phiếu chăm sóc:
Bảng 3.3: Phiếu chăm sóc


Phiếu chăm sóc

STT

Số lƣợng Tỉ lệ
(hồ sơ) (hồ sơ)
N=90
N=90

Tỉ lệ
Số lƣợng
(điều dƣỡng (điều dƣỡng
chăm sóc)
chăm sóc)
N=598
N=598

1

Đúng và đầy đủ

32

35,6%

503

84,1%

2


Sai sót

58

64,4%

95

15,9%

Tổng

90

100%

598

100%

Bảng 3.4: Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc
S
T
T

Chi tiết sai sót trong
phiếu chăm sóc

Số lƣợng

sai sót

Tỉ lệ
(N=90)

1

Điều dƣỡng chăm sóc khơng kí tên,
ghi họ tên

38

42,2%

39,2%

6,4%

2

Ghi diễn biến và can thiệp không
đầy đủ

19

21,1%

19,6%

3,2%


3

Không ghi giáo dục và hƣớng dẫn
ngƣời bệnh lúc ra viện

13

14,4%

13,4%

2,2%

4

Thiếu thông tin hành chánh

12

13,3%

12,4%

2,0%

5

Không ghi bàn giao bệnh


6

6,7%

6,2%

1,0%

6

Ghi nhận bệnh không đầy đủ

3

3,3%

3,1%

0,5%

7

Viết tắt khơng đúng quy định

2

2,2%

2,1%


0,3%

8

Có phiếu thuốc khơng có y lệnh,
khơng ghi chăm sóc

1

1,1%

1,0%

0,2%

9

Chăm sóc và điều trị khơng khớp

3

3,3%

3,1%

0,5%

Tổng

97


107%

100%

16,3%

Tỉ lệ
Tỉ lệ
(N=97) (N=598)

Sau khi khảo sát phiếu chăm sóc chúng tôi nhận thấy tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là
32/90 hồ sơ chiếm 35,6%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 58/90 hồ sơ chiếm 64,4%. Trong đó,
điều dƣỡng chăm sóc khơng kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất với 38 sai sót trong 90 hồ sơ.

15
.


.

Chúng tôi nhận thấy một hồ sơ từ lúc nhập viện cho tới lúc xuất viện trung bình có
6 đến 7 điều dƣỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh án. Và trong cùng một hồ sơ có thể
khơng có sai sót hoặc có một hay nhiều sai sót trên mỗi điều dƣỡng chăm sóc, do đó
sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án trên số lƣợng hồ sơ thì tỉ lệ đúng và đầy đủ sẽ thấp
và tỉ lệ sai sót cao hơn. Vì vậy, chúng tơi chọn mẫu số là tổng số điều dƣỡng chăm sóc
thì tỉ lệ điều dƣỡng ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 503/598 điều dƣỡng chăm sóc
chiếm 84,1%, tỉ lệ điều dƣỡng ghi chép hồ sơ sai sót là 95/598 điều dƣỡng chăm sóc
chiếm 15,9%. Trong đó, sai sót điều dƣỡng chăm sóc khơng kí tên ghi rõ họ tên là
cao nhất với 38/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 6,4%.

Ngồi ra, trong những sai sót của phiếu chăm sóc thì sai sót điều dƣỡng chăm sóc
khơng kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất với 38/97 sai sót chiếm 39,2%.

3.2.2. Phiếu theo dõi chức năng sống:
Bảng 3.5: Phiếu theo dõi chức năng sống

STT

Phiếu theo dõi
chức năng sống

Số lƣợng Tỉ lệ
(hồ sơ) (hồ sơ)
N=90
N=90

Số lƣợng
(điều dƣỡng
chăm sóc)
N=598

Tỉ lệ
(điều dƣỡng
chăm sóc)
N=598

1

Đúng và đầy đủ


28

31,1%

469

78,4%

2

Sai sót

62

68,9%

129

21,6%

Tổng

90

100%

598

100%


Bảng 3.6: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống
S
T
T
1
2
3
4

Tỉ lệ
Số lƣợng Tỉ lệ
Tỉ lệ
sai sót (N=90) (N=165) (N=598)

Chi tiết sai sót trong
phiếu theo dõi chức năng sống

Không ghi nhịp thở
Không ghi và kẻ nhiệt độ
Khơng ghi, kẻ sinh hiệu
Khơng kí tên ghi rõ họ tên của
điều dƣỡng
5 Không nối sinh hiệu giữa các ngày,
các giờ với nhau
Tổng

16
.

67

74
14

74,4%
82,2%
15,6%

40,6%
44,8%
8,5%

11,2%
12,4%
2,3%

1

1,1%

0,6%

0,2%

9

10,0%

5,5%

1,5%


165

183,3%

100%

27,6%


.

Sau khảo sát phiếu theo dõi chức năng sống, tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 28/90
hồ sơ chiếm 31,1%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 62/90 hồ sơ chiếm 68,9%. Trong đó, sai sót
điều dƣỡng khơng ghi, kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74 sai sót trong 90 hồ sơ chiếm
82,2% và khơng ghi nhịp thở với 67 sai sót trong 90 hồ sơ.
Tƣơng tự nhƣ trên, thì tỉ lệ điều dƣỡng ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 469/598
điều dƣỡng chăm sóc chiếm 78,4%; tỉ lệ điều dƣỡng ghi chép hồ sơ sai sót là 129/598
điều dƣỡng chăm sóc chiếm 21,6%. Trong đó, sai sót khơng ghi và kẻ nhiệt độ là
cao nhất với 74/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 12,4% và sai sót khơng ghi nhịp thở
là 67/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 11,2%.
Ngồi ra, trong những sai sót của phiếu theo dõi chức năng sống thì: sai sót
khơng ghi và kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74/165 sai sót chiếm 44,8% và sai sót khơng
ghi nhịp thở là 67/165 sai sót chiếm 40,6%.

3.2.3. Phiếu theo dõi truyền dịch:
Bảng 3.7: Phiếu theo dõi truyền dịch

Phiếu theo dõi
truyền dịch


STT

Tỉ lệ
Số lƣợng
Số lƣợng Tỉ lệ
(hồ sơ) (hồ sơ) (điều dƣỡng (điều dƣỡng
chăm sóc)
chăm sóc)
N=90
N=90
N=598
N=598

1

Đúng và đầy đủ

25

27,8%

517

86,5%

2

Sai sót


65

72,2%

81

13,5%

Tổng

90

100%

598

100%

Bảng 3.8: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch
STT
1
2
3

Chi tiết sai sót trong
phiếu theo dõi truyền dịch
Không ghi dịch truyền
Không ghi giờ kết thúc
Không ghi số lô sản xuất
Tổng


Số lƣợng Tỉ lệ
(N=90)
sai sót
8
8,9%
62
68,9%
16
17,8%
86
95,6%

Tỉ lệ
(N=86)

Tỉ lệ
(N=598)

9,3%
72,1%
18,6%
100%

1,3%
10,4%
2,7%
14,4%

Sau khảo sát phiếu theo dõi truyền dịch, tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 25/90 hồ sơ

chiếm 27,8%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 65/90 hồ sơ chiếm 72,2%. Trong đó, khơng ghi giờ
kết thúc là cao nhất với 62 sai sót trong 90 hồ sơ.
17
.


.

Tƣơng tự nhƣ trên, thì tỉ lệ điều dƣỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ
là 517/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 86,5%; tỉ lệ điều dƣỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ
sai sót là 81/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 13,5%. Trong đó, sai sót khơng ghi
giờ kết thúc là cao nhất với 62/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 10,4%.
Ngồi ra, trong những sai sót của phiếu theo dõi truyền dịch thì: sai sót khơng ghi
giờ kết thúc là cao nhất với 62/86 sai sót chiếm 72,1%.

3.2.4. Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã:
Bảng 3.9: Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã
Số lƣợng
Phiếu đánh giá nguy cơ
(hồ sơ)
STT
té ngã
N=90

Tỉ lệ
(hồ sơ)
N=90

Tỉ lệ
Số lƣợng

(điều dƣỡng (điều dƣỡng
chăm sóc)
chăm sóc)
N=598
N=598

1

Đúng và đầy đủ

75

83,3%

582

97,3%

2

Sai sót

15

16,7%

16

2,7%


Tổng

90

100, %

598

100%

Bảng 3.10: Chi tiết sai sót trong phiếu đánh giá nguy cơ té ngã
STT

Số lƣợng Tỉ lệ
(N=90)
sai sót

Chi tiết sai sót trong
phiếu đánh giá nguy cơ té ngã

Tỉ lệ
(N=16)

Tỉ lệ
(N=598)

1

Ngƣời bệnh khơng kí tên


10

11,1%

62,5%

1,7%

2

Khơng đánh giá

4

4,4%

25%

0,7%

3

Thông tin hành chánh không đầy đủ,
đánh giá sai thời điểm

2

2,2%

12,5%


0,3%

Tổng

16

17,7%

100%

2,7%

Sau khảo sát phiếu đánh giá nguy cơ té ngã, tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 75/90 hồ sơ
chiếm 83,3%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 15/90 hồ sơ chiếm 16,7%. Trong đó, ngƣời bệnh
khơng kí tên là cao nhất với 10 sai sót trong 90 hồ sơ.
Tƣơng tự nhƣ trên, thì tỉ lệ điều dƣỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là
582/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 97,3%; tỉ lệ lƣợt điều dƣỡng ghi chép hồ sơ sai sót
là 16/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 2,7%. Trong đó, sai sót ngƣời bệnh khơng kí tên
là cao nhất với 10/598 điều dƣỡng chăm sóc chiếm 1,7%.

18
.