BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỒN THỊ MỸ CHI

HIỆU QUẢ CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP TRÊN
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN RĂNG TRONG
CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BS. ĐỒN THỊ MỸ CHI

HIỆU QUẢ CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP TRÊN
TỐC ĐỘ DI CHUYỂN RĂNG TRÊN BỆNH NHÂN
CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT
Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT

Mã số: 60722801
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Bích Lý

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Ký tên


MỤC LỤC
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT ................................................................................... i
THUẬT NGỮ VIỆT ANH ................................................................................. ii
DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ ............................................................ iii
MỞ ĐẦU

................................................................................................... 1

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4

1.1.

Di chuyển răng chỉnh hình ............................................................................ 4


1.1.1. Thuyết di chuyển răng .................................................................................. 4
1.1.2. Đáp ứng tế bào trong dây chằng nha chu với lực chỉnh hình ......................... 4
1.1.3. Các giai đoạn di chuyển răng ........................................................................ 7
1.2.

Đáp ứng tế bào trong tiêu xương ................................................................... 7

1.3.
Tổng quan về các can thiệp trên tốc độ di chuyển răng trong chỉnh hình
răng mặt ................................................................................................................... 9
1.3.1. Phương diện sinh học .................................................................................... 9
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật.............................................................................. 13
1.3.3. Điều trị được hỗ trợ với dụng cụ: phương pháp vật lý ................................. 15
1.4.

Đại cương về laser ...................................................................................... 17

1.4.1.

Định nghĩa .................................................................................................. 17

1.4.2. Cấu tạo của máy phát laser.......................................................................... 18
1.4.3. Tính chất của tia laser ................................................................................. 19
1.5.

Cơ chế tác dụng sinh học của laser công suất thấp ...................................... 20

1.5.1. Những thay đổi trong dịng tín hiệu ngược .................................................. 20
1.5.2. Thay đổi hoạt động kinases ......................................................................... 21

1.6.
hình

Ảnh hưởng của laser cơng suất thấp trên quá trình di chuyển răng chỉnh
................................................................................................................... 22

1.7.
Tình hình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của laser công suất
thấp trên tốc độ di chuyển răng chỉnh hình trên thế giới.......................................... 24
1.8.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................. 27

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 28


2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 28

2.1.1. Dân số chọn mẫu ........................................................................................ 28
2.1.2. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 28
2.1.3. Kỹ thuật chọn mẫu ...................................................................................... 29
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................................. 29
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 30
2.2.

Dụng cụ nghiên cứu .................................................................................... 30

2.3.


Phương pháp nghiên cứu............................................................................. 31

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 31
2.3.2. Tiến trình thực hiện nghiên cứu .................................................................. 31
2.4.

Thu thập và phân tích số liệu ...................................................................... 35

2.4.1. Định nhĩa làm việc ...................................................................................... 35
2.4.2. Đo đạc trên mẫu hàm .................................................................................. 36
2.4.3. Phân tích số liệu .......................................................................................... 37
2.4.4. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ........................................................................ 39

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ .................................................... 42

3.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................................... 42

3.2.

Khảo sát sự di chuyển của răng nanh ở hai nhóm ........................................ 42

3.2.1. Khoảng cách tích lũy di xa răng nanh ......................................................... 42
3.2.2. Độ rộng khoảng di xa răng nanh ................................................................. 46
3.2.3. Tốc độ di chuyển răng nanh ........................................................................ 49


CHƯƠNG IV

BÀN LUẬN...................................................... 50

4.1.

Mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 52

4.2.

Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 52

4.3.

Kết quả nghiên cứu ..................................................................................... 53

4.3.1. Phương thức điều trị laser công suất thấp .................................................... 53
4.3.2. Điều trị chỉnh hình răng mặt ....................................................................... 59
4.3.3. Phương pháp đánh giá kết quả .................................................................... 61
4.3.4. Kết quả nghiên cứu ..................................................................................... 63


4.4.

Hạn chế của nghiên cứu này........................................................................ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



i

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Thuật ngữ

Viết tắt

ATP

Adenosine Triphosphat

GaAlAs

Gallium Aluminium Arsen

IL

Interleukin

LASER

Light Amplification by the Stimulated Emission of

Radiation
OPG

Osteoprotegerin

PG


Prostaglandin

RANK

Receptor activator of nuclear factor kappa B

RANKL

Receptor activator of nuclear factor kappa B ligand

ROS

Reactive oxy species

SS

Stainless steel

TPKR

Tyrosine protein kinase receptor


ii

THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh


Dây chằng nha chu

Periodontal ligament

Di chuyển răng chỉnh hình

Orthodontic tooth movement

Hủy cốt bào

Osteoclast

Kích thích sinh học

Biostimulation

Laser công suất thấp

Low level laser

Nguyên bào tạo xương

Osteoblast

Tái cấu trúc xương

Bone remodeling


iii


DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
MỤC LỤC HÌNH
Hình 1.1. Tác dụng của lực chỉnh hình lên mơ nha chu [8]

6

Hình 1.2. Hiện tượng phát xạ cưỡng bức [2]

18

Hình 1.3. Bước sóng laser phổ biến trong quang phổ điện từ trường [12]

18

Hình 1.4. Cấu tạo của máy laser diode bán dẫn [12]

19

Hình 2.5. Máy AMD LASERS®

30

Hình 2.6. Thước đo lực căng

31

Hình 2.7. Thước kẹp điện tử

31


Hình 2.8. Kiểm sốt lực căng của thun chuỗi với thước đo lực căng

33

Hình 2.9. Chiếu laser trên bệnh nhân

34

Hình 2.10. Khóa khẩu cái: a) Mẫu hàm ban đầu, b) Mẫu hàm theo diễn tiến điều trị
35
Hình 2.11. Trục Y và khoảng cách tích lũy di xa răng nanh

36

Hình 2.12. Đo khoảng di chuyển răng nanh trên mẫu hàm

37

MỤC LỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tổng hợp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên người

24

Bảng 2.2. Biến độc lập

37

Bảng 2.3. Biến phụ thuộc


38

Bảng 3.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

42


iv

Bảng 3.5. Khoảng cách tích lũy di xa răng nanh (mm) sau 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần
ở nhóm chứng

43

Bảng 3.6. Khoảng cách tích lũy di xa răng nanh (mm) sau 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần ở
nhóm laser

44

Bảng 3.7. So sánh trung bình khoảng cách tích lũy di xa răng nanh (mm) theo từng
thời điểm giữa 2 nhóm

45

Bảng 3.8. Độ rộng khoảng di xa răng nanh (mm) trong 4 tuần đầu, 4 tuần giữa và 4
tuần cuối ở nhóm chứng

46

Bảng 3.9. Độ rộng khoảng di xa răng nanh (mm) trong 4 tuần đầu, 4 tuần giữa và 4

tuần cuối ở nhóm laser

47

Bảng 3.10. So sánh độ rộng khoảng di xa răng nanh (mm) theo từng thời điểm giữa
2 nhóm

48

Bảng 3.11. So sánh tốc độ di chuyển răng nanh (mm/tháng) giữa hai nhóm sau 3
tháng

49

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. So sánh trung bình khoảng cách tích lũy di xa răng nanh (mm) theo
từng thời điểm giữa 2 nhóm

45

Biểu đồ 3.2. So sánh độ rộng khoảng di xa răng nanh (mm) theo từng thời điểm
giữa 2 nhóm

48


1

MỞ ĐẦU
Chỉnh hình răng mặt là điều trị chuyên sâu trong răng hàm mặt, nhằm

phục hồi thẩm mỹ gương mặt và chức năng của hệ thống nhai. Trong những
năm gần đây, với sự quan tâm ngày càng lớn về vẻ thẩm mỹ và mức độ nhận
thức tình trạng sai khớp cắn ngày càng cao, dẫn đến sự gia tăng nổi bật về nhu
cầu điều trị chỉnh hình [63]. Tuy nhiên, một trong những quan tâm chính của
bệnh nhân chỉnh hình là thời gian điều trị. Lực và đáp ứng cơ sinh học cho
phép sự di chuyển răng khoảng <1mm/1 tháng, do đó khoảng thời gian cần
thiết cho điều trị chỉnh hình cố định là khoảng 2-3 năm [44], [48]. Việc điều
trị thời gian dài trên 3 năm làm tăng nguy cơ tiêu chân răng, đặc biệt những
trường hợp điều trị có nhổ răng [52]. Ngồi ra, thời gian điều trị kéo dài làm
giảm sự hợp tác của bệnh nhân, tăng nguy cơ viêm nướu, sâu răng [7]. Do đó
rất cần thiết phải giảm thời gian điều trị chỉnh hình, điều này đòi hỏi phải làm
tăng tốc độ di chuyển răng.
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm tìm ra những phương pháp
có thể hỗ trợ làm tăng tốc độ di chuyển răng từ nhiều phương diện như sinh
học, vật lý, cơ sinh học, phẫu thuật. Về quan điểm sinh học, nhiều báo cáo
cho thấy rằng tăng tốc độ di chuyển răng có thể được tạo ra bằng cách tiêm tại
chỗ prostaglandins (PGs), 1,25 dihydroxycholecalciferol (1,25(OH)2D3-dạng
hoạt động của vitamin D3), osteocalcin, cytokines, parathyroid hormone
(PTH), relaxin hormone, icariin xung quanh hốc xương ổ răng. Mặc dù những
chất này kích thích tốc độ di chuyển răng nhưng chúng cũng gây ra những tác
dụng phụ khơng mong muốn như đau tại chỗ, khó chịu trong suốt quá trình
tiêm [7], [11], [17], [45], [57].
Phẫu thuật cắt xương được sử dụng trên lâm sàng nhiều năm nhằm
giảm sự cản trở của lớp xương vỏ và tăng di chuyển răng [5], [6], [7], [57].
Tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn và tốn kém, bệnh nhân chỉ chấp nhận khi


2

đó là lựa chọn duy nhất. Phương pháp dùng dịng điện một chiều, đặt cực âm

tại vị trí chịu sức ép, cực dương tại vị trí chịu sức căng tạo ra phản ứng tại
chỗ, tăng tốc độ tái cấu trúc xương [15] hay rung động cộng hưởng tạo ra lực
tác động theo chu kỳ làm tăng tốc độ di chuyển răng [41] cũng đã được thử
nghiệm trên động vật nhưng địi hỏi bộ thiết bị mà khơng được sử dụng
thường xuyên trong thực hành nha khoa.
Ngày nay, laser công suất thấp là một trong những quan điểm điều trị
hỗ trợ đầy hứa hẹn bởi đây là phương pháp không xâm lấn, dễ sử dụng và
khơng địi hỏi những máy móc đắt tiền [20]. Trong chỉnh hình, laser cơng suất
thấp được sử dụng để cắt nướu, cắt thắng, bộc lộ răng phẫu thuật ít chảy máu,
ít sưng đau, cải thiện độ chính xác và lành thương [7], [55]. Saito và Shimizu
[67] thấy rằng laser cơng suất thấp có hiệu quả kích thích sinh học, tăng tái
tạo xương ở đường khớp giữa khẩu cái suốt quá trình nong rộng khẩu cái
nhanh và kích thích tổng hợp collagen-là protein khung chính trong xương.
Nhiều nghiên cứu mô học cho thấy laser làm tăng hoạt động hủy cốt bào,
nguyên bào xương và nguyên bào sợi cả in vivo và in vitro, do đó ảnh hưởng
lên sự tái cấu trúc xương và làm tăng tốc độ di chuyển răng [4], [58], [68],
[76]. Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệu quả của laser công suất
thấp làm tăng tốc độ di chuyển răng [42], [70], [76], [78]. Tuy nhiên những
nghiên cứu trên người thì cho nhiều kết quả không đồng nhất. Bên cạnh
những nghiên cứu cho thấy hiệu quả tích cực [13], [18], [24], [39] thì một số
nghiên cứu khơng thấy có sự khác biệt nào [39], [48]. Với những ưu điểm của
việc sử dụng laser trên lâm sàng và mong muốn tìm ra phương pháp hổ trợ
nhằm làm tăng tốc độ di chuyển răng trong chỉnh hình răng mặt, chúng tơi
tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát và chuyên biệt như sau:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của laser công suất thấp trên tốc
độ di chuyển răng trên bệnh nhân chỉnh hình răng mặt.


3


Muc tiêu cụ thể:
1) Xác định và so sánh trung bình khoảng cách tích lũy di xa răng nanh
giữa nhóm sử dụng laser cơng suất thấp và nhóm chứng ở các thời điểm
T1 (sau 4 tuần), T2 (sau 8 tuần), T3 (sau 12 tuần).
2) Xác định và so sánh trung bình độ rộng khoảng di xa răng nanh giữa
nhóm sử dụng laser cơng suất thấp và nhóm chứng giữa các thời điểm
T1-T0 (bắt đầu di xa răng nanh), T2-T1, T3-T2.
3) Xác định và so sánh tốc độ di chuyển răng nanh giữa nhóm sử dụng
laser cơng suất thấp và nhóm chứng tại thời điểm T3.


4

CHƯƠNG I
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Di chuyển răng chỉnh hình

1.1.1. Thuyết di chuyển răng
Thuyết sức căng-sức ép của di chuyển răng chỉnh hình là thuyết được
chấp nhận nhiều nhất để giải thích cho việc di chuyển của răng trong xương.
Khi đặt lực tại một điểm nào đó trên bề mặt răng, có những vùng trên bề mặt
chân răng chịu lực đẩy-bên căng và những vùng chịu lực nén-bên ép, tạo ra
vùng chịu sức ép và vùng chịu sức căng lên khoảng dây chằng nha chu. Sự
lưu thông máu giảm ở vùng chịu sức ép trong khi vẫn bình thường hoặc tăng
lên ở vùng chịu sức căng. Nếu dây chằng nha chu bị ép, sự lưu thơng máu có
thể giảm tạm thời. Sự thay đổi lưu thơng máu nhanh chóng tạo ra những thay
đổi trong mơi trường hóa học như mức độ oxygen tăng ở vùng chịu sức căng,

giảm trong vùng chịu sức ép, tỉ lệ tuơng đối chất chuyển hóa thay đổi. Những
thay đổi hóa học này, bằng cách tác động trực tiếp hoặc gây phóng thích
những yếu tố tác động sinh học khác, sẽ kích thích hoạt động của hủy cốt bào
và nguyên bào tạo xương [1], [30], [47]. Đây là những tế bào đóng vai trị
quan trọng trong tạo hình xương và tái cấu trúc xương xảy ra khi răng di
chuyển trong xương.

Để cho răng di chuyển, các hủy cốt bào phải được thành lập để lấy
xương ở vùng chịu sức ép, còn các tạo cốt bào sẽ tạo xương mới ở vùng chịu
sức căng và sửa đổi những nơi bị tiêu xương ở phía chịu áp lực [8].
1.1.2. Đáp ứng tế bào trong dây chằng nha chu với lực chỉnh hình
Cấu trúc và chức năng dây chằng nha chu
Trong những trường hợp bình thường, dây chằng nha chu chiếm một
vùng khoảng 0.5mm chiều rộng xung quanh chân răng. Thành phần chính của


5

dây chằng nha chu là hệ thống sợi collagen nằm song song nhau, một đầu bám
vào cement bề mặt chân răng và đầu kia bám vào lamina dura của xương ổ
răng. Hướng bám của các sợi collagen này tạo thành một góc nghiêng về phía
chóp chân răng để chống lại sự di chuyển răng trong chức năng bình thường.
Ngồi ra dây chằng nha chu cịn có hai thành phần khác là:
- Tế bào: có nhiều loại tế bào có nguồn gốc từ tế bào trung mô như tế bào
tạo sợi, tạo cốt bào. Hệ thống collagen của dây chằng luôn luôn được
thay đổi và làm mới lại trong chức năng bình thường. Cùng một loại tế
bào có thể vừa hoạt động như tế bào tạo sợi , tạo khung collagen mới,
và vừa như tế bào hủy sợi, phá hủy collagen vừa được tạo. Sự sửa đổi
và tái tạo ở răng và cement của chân răng luôn luôn được thực hiện, dù
ở tỉ lệ nhỏ, như là một đáp ứng với chức năng bình thường. Xương và

xê măng được lấy đi bởi hủy cốt bào và tế bào hủy xê măng. Ngồi ra,
trong màng nha chu cịn có hệ thống mạch máu và các đầu tận cùng của
thần kinh, trong đó có các thụ thể về cảm giác đau và các thụ thể về áp
lực và vị trí.
- Dịch mơ: giúp cho vùng nha chu hoạt động như một thiết bị giảm sốc
trong chức năng bình thường.
Các tế bào và dịch mơ giữ vai trị quan trọng trong chức năng bình
thường và làm cho răng có thể thực hiện được các chuyển động trong chỉnh
hình răng mặt [1], [30].
Phản ứng của dây chằng nha chu và xương đối với lực chỉnh hình răng
mặt
Di chuyển răng chỉnh hình xảy ra khi có sự hiện diện các kích thích cơ
học dẫn đến sự tái cấu trúc xương ổ và dây chằng nha chu. Tái cấu trúc xương
ổ là quá trình bao gồm sự tiêu xương bên chịu sức ép và tạo xương bên chịu
sức căng. Di chuyển răng chỉnh hình có thể được kiểm soát bởi độ lớn lực tác


6

động và đáp ứng sinh học của mô nha chu. Lực đặt lên răng sẽ tạo ra những
thay đổi vi môi trường xung quanh dây chằng nha chu do thay đổi dòng máu,
dẫn đến sự tiết các chất trung gian gây viêm khác nhau như cytokines, các yếu
tố tăng trưởng, chất dẫn truyền thần kinh và sự chuyển hóa của axit
arachidonic. Dưới tác dụng của những chất tiết này quá trình tái cấu trúc
xương và mơ nha chu diễn ra và thúc đẩy sự di chuyển răng [1], [8], [9].
Di chuyển răng ở giai đoạn đầu có liên quan đến đáp ứng viêm cấp đặc
trưng bởi sự giãn mạch, xuất mạch của các tế bào bạch cầu, sản xuất các
cytokines, những phân tử tín hiệu sinh học, tương tác trực tiếp hoặc gián tiếp
với tế bào lân cận, kích hoạt tế bào đích tổng hợp và tiết prostaglandins (PGs)
và yếu tố tăng trưởng. Giai đoạn viêm cấp tính kéo dài 1-2 ngày đầu, sau đó

giảm dần và thay thế bởi giai đoạn mãn tính có liên quan đến sự tăng sinh các
tế bào nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào tạo xương tham gia vào quá trình
tái cấu trúc xương. Giai đoạn mãn tính kéo dài cho đến lần hẹn tái khám tiếp
theo, khi bác sĩ chỉnh nha hoạt hóa lại khí cụ và bắt đầu lại một giai đoạn
viêm cấp tính khác diễn ra trên nền mãn tính [47].
Đặt lực chỉnh nha

Đáp úng mơ xương

Tế bào xương
Ngun bào
xương

Hủy cốt bào

Đáp úng mô sợi

Nguyên bào sợi
Bên ép

Đáp úng
mô tự nhiên

Tế bào nội mơ

Phóng thích
SP và CGRP

Bên căng


Phá Hủy
Tạo xương

Đáp úng
mạch máu

Hình thành

Tiêu xương

Tái cấu trúc

Tạo
mạch

Tái
tạo

Điều hịa

Yếu tố tăng trưởng
Cytokines
Yếu tố hoạt hóa tạo
dịng

Viêm

Hình 1. 1. Tác dụng của lực chỉnh hình lên mơ nha chu [8]



7

1.1.3. Các giai đoạn di chuyển răng
Giai đoạn đầu sau khi đặt lực
Có sự di chuyển răng nhanh và tức thời trong vòng 24-48h ngay sau khi
đặt lực lên răng. Điều này chủ yếu là do di chuyển răng trong khoảng dây
chằng nha chu [1], [9], [33], [47].
Giai đoạn thoái hóa kính
Tại một số vùng chịu sức ép trong màng nha chu, áp lực sẽ ngăn cản sự
lưu thông máu và sự phân chia tế bào, làm cho các tế bào và cấu trúc mạch
máu bị thối hóa. Các tế bào biến mất và tạo vùng hoại tử vô trùng gọi là
vùng thối hóa kính, thường có đường kính khoảng 1-2mm. Trong vùng thối
hóa kính khơng có hủy cốt bào do đó khơng có sự tiêu xương. Răng ngừng di
chuyển cho đến khi vùng thối hóa kính này được loại bỏ đi do tiêu xương ở
ngay bên dưới nó hay tiêu xương ngầm bởi tác động của các hủy cốt bào
trong vùng tủy xương kế cận. Một vùng thối hóa kính xảy ra do lực nhẹ có
thể kéo dài từ 2-4 tuần ở người trẻ. Nếu xương có độ đậm đặc cao thì thời
gian thối hóa kính sẽ kéo dài hơn [1], [9], [33], [47].
Giai đoạn sau thối hóa kính
Màng nha chu trở nên rộng đáng kể. Nếu lực được duy trì ở mức độ
vừa phải, xương sẽ được lấy đi thêm duới hình thức trực tiếp hay cịn gọi là
tiêu xương bề mặt. Nhiều hủy cốt bào xuất hiện, răng di chuyển nhanh.
Xương mới được bù đắp ở vùng răng vừa di chuyển cho đến khi chiều rộng
màng nha chu trở lại bình thường. Đồng thời hệ thống sợi trong màng nha chu
được sửa đổi và sắp xếp lại [1], [9], [33], [47].
1.2.

Đáp ứng tế bào trong tiêu xương
Một loạt tế bào tham gia vào quá trình di chuyển răng chỉnh hình. Như


chúng ta đã biết, di chuyển răng chỉnh hình phụ thuộc vào sự tạo hình xương


8

và tái cấu trúc xương. Để đơn giản hóa, những quá trình này thường được chia
thành các giai đoạn tiêu xương và bồi đắp xương riêng biệt, nhưng những
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những quá trình này có liên kết chặt chẽ với
nhau theo cơ chế sóng đơi [47], [60]. Mặc dù có liên kết nhau, nhưng nhà
nghiên cứu cho rằng tiêu xương là một bước thúc đẩy tốc độ di chuyển răng
[60]. Do đó, bất cứ thủ thuật nào có thể kích thích hoạt động hủy cốt bào đều
có thể làm tăng tốc độ di chuyển răng.
Hủy cốt bào có những đặc điểm hình thái đặc biệt. Hủy cốt bào trưởng
thành có nhiều nhân, tương tự như những tế bào thực bào khác nhưng có
đường viền gợn sóng, xuất hiện khi hủy cốt bào bám vào xương. Sau đó, xuất
hiện vùng trong suốt xung quanh tế bào chứa nhiều chất hóa học đặc biệt để
phá hủy xương [47], [53]. Tiêu xương lấy đi chất khoáng và chất nền hữu cơ
của xương. Các cơ quan nội bào tập trung trong đường viền gợn sóng của hủy
cốt bào tạo ra axit phá hủy thành phần khoáng trong xương, bộc lộ chất nền
xương collagen. Sự phá hủy chất nền này xảy ra tiếp theo khi hủy cốt bào tiết
ra cystein lysosme, proteinase, và cathepsins. Cathepsin K đóng vai trị chủ
yếu trong phá hủy khung xương [53].
Receptor activator of nuclear factor-kappa ligand (RANKL) có 2 thụ
thể là RANK và osteoprotegrin (OPG), hệ thống phân tử này điều hịa q
trình tái cấu trúc xương. Sự gắn kết này được biểu hiện trên màng bào tương
của nguyên bào xương chưa trưởng thành. RANK gắn kết với RANKL dẫn
đến sự biệt hóa tiền hủy cốt bào và kích thích sự tiêu xương. OPG cũng là một
thụ thể của RANKL, được sản xuất bởi tế bào nguyên bào tạo xương, OPG
cạnh tranh với RANK trong việc gắn kết với RANKL, ức chế sự biệt hóa và
hoạt hóa của tiền hủy cốt bào. Hệ thống OPG/RANKL/RANK là trung gian

cuối cùng của quá trình tạo hủy cốt bào và điều hòa tái cấu trúc xương. Tỉ lệ


9

OPG/RANKL thường được sử dụng để chỉ thị một mẫu cụ thể là đang trong
giai đoạn tiêu xương hay tạo xương [8], [44], [53].
Nhiều hocmon, cytokines, phân tử, cũng như tình trạng sinh học ảnh
hưởng đến sự biểu hiện các thành phần của hệ thống OPG/RANKL/RANK.
Một thành phần quan trọng trong điều hòa hủy cốt bào là yếu tố hoại tử mô α
(TNF- α). Nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến sự tạo hủy cốt bào thông
qua làm tăng hoặc giảm TNF-α, thụ thể của nó, hoặc yếu tố cảm ứng. TNF- α,
interluekin 1βeta (IL-1β) làm giảm khả năng gắn kết vào RANK của OPG
thông qua sản xuất OPG ligand, dẫn đến làm tăng gắn kết giữa RANK và
RANKL và do đó làm tăng biệt hóa và hoạt động của hủy cốt bào [53], [57],
[59].
1.3.

Tổng quan về các can thiệp trên tốc độ di chuyển răng trong chỉnh

hình răng mặt

1.3.1. Phương diện sinh học
Những thử nghiệm sử dụng phân tử ngoại sinh để tăng tốc độ di chuyển
răng được thực hiện trên động vật và trên người. Các phân tử này là
prostaglandin E (PGE) [17], các cytokine bao gồm các yếu tố tạo dòng
lympho bào và mono bào, RANKL và yếu tố kích thích tạo dịng đại thực bào
(MCSF) [7], [53], [57].
Hiệu quả của các cytokine trên sự di chuyển răng
Nồng độ cao các cytokine như interleukins IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8,

và yếu tố hoại tử mô alpha (TNF- α) được cho là đóng vai trị quan trọng
trong tái cấu trúc xương. Ngồi ra, interleukin-1 (IL-1) kích thích chức năng
hủy cốt bào thơng qua các thụ thể của nó trên hủy cốt bào. Người ta cũng
chứng minh được rằng lực căng cơ học do điều trị chỉnh hình làm tăng sản


10

xuất prostaglandin PGE và IL-1 beta trong dây chằng nha chu. Những thí
nghiệm đã được thực hiện trên mèo có di xa răng nanh với lực 80g từ vài giờ
đến vài ngày, sau đó thực hiện thử nghiệm hóa mơ miễn dịch cho thấy nồng
độ PGE và IL-1 beta cao nhất ở nơi chịu sức căng [7], [53], [57].
Cytokine khác cũng tham gia vào quá trình tăng tốc độ di chuyển răng
là RANKL, là một protein gắn kết màng trên các nguyên bào xương và gắn
vào RANK trên hủy cốt bào có tác dụng làm tăng hoạt hóa và tạo hủy cốt bào.
Mặt khác, osteoprotegerin (OPG) cạnh tranh với RANKL trong việc gắn kết
vào hủy cốt bào ức chế sự tạo hủy cốt bào. Trong mối quan hệ này, sử dụng
các phân tử sinh học trong làm tăng tốc độ di chuyển răng đã được thể hiện
trong hai thí nghiệm độc đáo, trong đó đã chứng minh rằng việc chuyển gen
RANKL đến mô nha chu gây ra sự kéo dài biểu hiện gen cho việc tăng cường
hoạt động tạo hủy cốt bào và tăng tốc độ di chuyển răng trên chuột. Mặt khác,
việc chuyển gene OPG làm ức chế sự di chuyển răng [7], [17], [53], [57].
Hiệu quả của Prostaglandin trên sự di chuyển răng
Prostaglandin (PGs) là chất trung gian viêm, kích thích sự tiêu xương
bằng cách tăng trực tiếp số lượng hủy cốt bào. Các thí nghiệm in vitro và in
vivo đã được tiến hành để thể hiện rõ mối quan hệ giữa PGs, lực áp dụng, và
sự gia tăng tốc độ di chuyển răng [7], [53], [57]. Yamasaki là một trong
những người đầu tiên nghiên cứu ảnh hưởng của việc tiêm tại chỗ
prostaglandin trên chuột và khỉ. Các thí nghiệm đã chỉ ra rằng, tiêm chất
ngoại sinh PGE2 trong khoảng thời gian kéo dài gây tăng tốc độ di chuyển

răng ở chuột. Hơn nữa, tỷ lệ tăng tốc không bị ảnh hưởng bởi số lượng mũi
tiêm hoặc giữa những nồng độ PGE2 khác nhau. Tuy nhiên, sự tiêu chân răng
có liên quan rõ ràng đến nồng độ và số lượng mũi tiêm [79]. Người ta cũng đã


11

chứng minh được rằng tiêm tại chỗ PGE2 có sự hiện diện của calcium làm ổn
định sự tiêu chân răng trong khi tăng tốc độ di chuyển răng [72].
Hiệu quả của Vitamin D3 trên sự di chuyển răng
Vitamin D3 cũng đã thu hút được sự chú ý của một số nhà khoa học
đến vai trị của nó trong việc thúc đẩy tốc độ di chuyển răng. 1,25
dihydroxycholecalciferol là một dạng kích thích tố của vitamin D và đóng
một vai trị quan trọng trong điều hòa nộng độ canxi máu với calcitonin và
hormon cận giáp (PTH).
Một tập hợp các điều tra viên đã làm một thí nghiệm tiêm vitamin D
chuyển hóa trên PDL của mèo trong vài tuần và nhận thấy rằng, vitamin D đã
tăng tốc độ di chuyển răng hơn 60% so với nhóm chứng ,do làm tăng hủy cốt
bào bên chịu sức ép trên kiểm tra mô học. Một nghiên cứu so sánh tiêm tại
chỗ vitamin D và PGEs vào hai nhóm chuột khác nhau và thấy rằng, khơng
có sự khác biệt đáng kể nào trên tốc độ di chuyển răng giữa hai nhóm. Tuy
nhiên, số lượng nguyên bào xương ở bên chịu sức căng được tiêm bởi vitamin
D lớn hơn so với PGE2. Điều này gợi ý rằng Vitamin D có thể hiệu quả hơn
trong tái cấu trúc xương [37].
Hiệu quả của parathyroid hocmon (PTH) trên sự di chuyển răng
PTH đã được chứng minh làm tăng tốc độ di chuyển răng trên chuột
bằng cách truyền liên tục PTH với liều từ 1 đến 10 microgam/100g trọng
lượng cơ thể/ngày, các răng cối di gần nhanh gấp 2 đến 3 lần.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tiêm tại chỗ PTH gây ra tiêu xương
tại chỗ, do đó nên tiêm PTH tại chỗ hơn là sử dụng toàn thân. Việc giữ nồng

độ tại chỗ của PTH trong một thời gian dài là rất cần thiết. Những nghiên cứu
sau này cho thấy rằng, việc tiêm hàng ngày PTH hòa tan trong môi trường gel


12

cho phép sự phóng thích chậm và làm tăng tốc độ di chuyển răng gấp 1.6 lần
so với tiêm hàng ngày PTH hịa tan trong dung dịch muối khi khơng gây ra
bất kỳ sự tăng tốc nào [73].
Hiệu quả của relaxin trên sự di chuyển răng
Relaxin là một hormon trợ giúp trong khi sinh bằng cách mở rộng các
dây chằng mu ở phụ nữ và được cho là có trong các khớp sọ và dây chằng nha
chu (PDL). Vai trò của relaxin được biết đến trong tái cấu trúc mô mềm hơn
là tái cấu trúc xương. Người ta đã chứng minh rằng nó làm tăng collagen
trong vùng chịu sức căng và giảm trong vùng chịu sức ép trong suốt quá trình
di chuyển răng. Ngồi ra, việc tiêm relaxin có thể đẩy nhanh giai đoạn đầu
của quá trình di chuyển răng trong các thí nghiệm trên chuột. Tuy nhiên, một
nghiên cứu khác cho thấy rằng human relaxin không làm tăng tốc độ di
chuyển răng ở chuột, nhưng có thể làm giảm mức độ tổ chức của PDL và sức
căng của PDL và tăng di chuyển răng. Các nghiên cứu in vitro cũng đã được
thực hiện để kiểm tra độ căng của PDL và sự di chuyển răng bằng cách sử
dụng mô từ 20 con chuột được điều trị relaxin trong nhiều ngày.
Sự tái cấu trúc của PDL bởi relaxin có thể giảm tỷ lệ tái phát sau khi
điều trị chỉnh nha như đề xuất bởi những tác giả khác nhau. Gần đây, các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên người đã được thực hiện bằng cách tiêm
hàng tuần 50 microgam relaxin hoặc giả dược trong 8 tuần. Độ di chuyển răng
được đo hằng tuần trên dấu cao su được scan kỹ thuật số. Khơng có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa nhóm relaxin và nhóm giả dược liên quan đến việc tăng
tốc độ di chuyển răng và tái phát. Tuy vậy, các cơ chế relaxin làm tăng tốc độ
di chuyển răng chưa được hiểu đầy đủ [51].

Ưu điểm: phương pháp này có hiệu quả, dễ thực hiện.


13

Nhược điểm: gây khó chịu và đau cho bệnh nhân trong quá trình tiêm.
Những tác dụng phụ vẫn chưa được theo dõi trong thời gian dài. Nhiều cơ chế
cũng chưa được hiểu biết đầy đủ và cơ chế đáp ứng phụ thuộc liều lượng cũng
cần được nghiên cứu thêm.

1.3.2. Phương pháp phẫu thuật
Đây là kỹ thuật đã có hiệu quả lâm sàng lâu dài, được áp dụng cho bệnh
nhân trưởng thành, thời gian điều trị chỉnh hình răng mặt có thể là quan trọng
trong nhóm bệnh nhân này. Một số phương pháp phẫu thuật đã được thử để
làm tăng tốc độ di chuyển răng như phẫu thuật cắt xương ổ gian vách, cắt
xương, cắt xương vỏ và kỹ thuật Piezocision [5], [7], [17], [57].
Phẫu thuật cắt xương ổ gian vách
Phẫu thuật cắt xương ổ gian vách hay tạo xương đứt quãng được chia
thành đứt quãng dây chằng nha chu hoặc đứt quãng xương ổ răng. Trong di xa
răng nanh bằng cách làm đứt quãng dây chằng nha chu, xương gian vách ở
phía xa răng nanh được lấy bớt đi bằng phẫu thuật cùng lúc với nhổ răng cối
nhỏ thứ nhất, do đó điều này sẽ giảm sức cản ở bên chịu sức ép, phần xương
đặc được thay thế bằng xương sợi và sự di chuyển răng dễ dàng hơn và nhanh
hơn do giảm sức cản của xương.
Trong kỹ thuật này, các xương gian vách được lấy đi 1,5 mm độ dày
phía xa răng nanh sau khi nhổ răng cối nhỏ thứ nhất, hốc ổ răng được làm sâu
bằng mũi khoan tròn tới chiều dài răng nanh. Việc kéo răng nanh được thực
hiện bằng cách hoạt hóa dụng cụ trong miệng trực tiếp sau phẫu thuật. Phải
mất khoảng 3 tuần để đạt được 6-7 mm di xa răng nanh đầy đủ đến hốc ổ răng
của răng cối nhỏ thứ nhất. Kỹ thuật đứt quãng xương ổ răng được thực hiện



14

bởi cùng một nguyên tắc của đứt quãng dây chằng nha chu kết hợp thêm bóc
tách và cắt xương.
Trong tất cả các nghiên cứu thực hiện, cả hai kỹ thuật đều làm tăng tốc
độ di chuyển răng mà khơng có chứng cứ về tiêu chân răng, cứng khớp và gãy
chân răng đáng kể [57].
Phẫu thuật cắt xương và cắt xương vỏ
Cắt xương và cắt xương vỏ là những kỹ thuật phẫu thuật đã được sử
dụng trên lâm sàng nhiều năm. Cắt xương là một đoạn xương được cắt đến
xương tủy, tách ra và sau đó được di chuyển đến vị trí mới. Cắt xương vỏ là
một trong các quy trình phẫu thuật thường được sử dụng khi chỉ lấy đi phần
xương vỏ và đục xuyên qua nhưng không lấy phần xương tủy, điều này sẽ làm
giảm sự cản trở của lớp xương vỏ và làm tăng tốc độ di chuyển răng. Năm
2001 Wilcko đã báo cáo rằng sự tăng tốc độ di chuyển răng không phải do sự
di chuyển của khối xương như mặc nhiên cơng nhận bởi Kole, đó chỉ là một
quá trình tái cấu trúc xương tại chỗ phẫu thuật, được gọi là hiện tượng tăng
tốc khu vực (RAP). Ngoài ra, RAP biến đổi được thực hiện bằng cách thêm
vật liệu ghép hấp thu sinh học trên phần xương bị tổn thương để tăng cường
sự lành thương. Kỹ thuật này được báo cáo là có độ ổn định sau phẫu thuật và
cải thiện độ lưu giữ. Khuyết điểm của phẫu thuật là sự xâm lấn và tăng tốc chỉ
trong 3-4 tháng đầu tiên và nó suy giảm theo thời gian đến cùng mức với
nhóm chứng [5], [57].
Kỹ thuật Piezocision
Một trong những kỹ thuật mới nhất trong đẩy mạnh sự di chuyển răng
là kỹ thuật Piezocision. Dibart là một trong những người đầu tiên áp dụng kỹ
thuật này.



15

Kỹ thuật Piezocision bắt đầu bằng đường rạch chính đặt trên nướu mặt
ngồi, sau đó vết rạch bằng dao mổ Piezo tới vỏ xương ngồi. Kỹ thuật
Piezocision khơng gây ra bất kỳ tổn hại nào cho mô nha chu như báo cáo của
Hassan. Một lợi ích khác của kỹ thuật này là nó có thể được sử dụng với
Invisalign, dẫn đến một vẻ ngoài thẩm mỹ tốt hơn và thời gian điều trị ít hơn
như báo cáo của Keser. Piezocision là một kỹ thuật tăng sự di chuyển răng
đầy hứa hẹn bởi những ưu điểm trên mô nha chu, thẫm mỹ và các khía cạnh
chỉnh nha [7], [57].
Ưu điểm: Phương pháp phẫu thuật đã được nghiên cứu và sử dụng nhiều
nhất trên lâm sàng với những kết quả ổn định và có thể dự đốn trước. Kỹ
thuật piezocision là một trong những kỹ thuật mới nhất làm tăng sự di chuyển
răng, cho kết quả lâm sàng tốt và được cho là ít xâm lấn nhất trong các
phương pháp phẫu thuật.
Nhược điểm: đây là phương pháp gây xâm lấn, đau và khó chịu trong và
sau phẫu thuật, bệnh nhân chỉ chấp nhận khi đây là lựa chọn duy nhất.

1.3.3. Điều trị được hỗ trợ với dụng cụ: phương pháp vật lý
Một cách tiếp cận khác trong việc đẩy nhanh tốc độ di chuyển răng là
sử dụng liệu pháp thiết bị hỗ trợ. Kỹ thuật này bao gồm các dòng điện một
chiều, xung điện từ, rung động cộng hưởng. Trong đó laser công suất thấp đã
được nghiên cứu nhiều nhất và cho kết quả đầy hứa hẹn nhất [7], [17], [57].
Các khái niệm của việc sử dụng các phương pháp vật lý đến từ ý tưởng
cho rằng việc áp dụng các lực chỉnh nha gây uốn xương (thuyết uốn xương)
và phát triển tiềm năng điện sinh học. Các chỗ lõm sẽ được tích điện âm và
thu hút các nguyên bào xương. Các chỗ lồi sẽ tích điện dương và thu hút hủy
cốt bào. Điều này được phát hiện trong các phép đo của Zengo trên xương ổ