Bài 4

PHÒNG CHỐNG SỐC


Mục tiêu:

Phân loại sốc, trình bày triệu chứng và xử
trí các loại sốc nói chung.
Trình bày được ngun nhân, triệu chứng
và cách xử trí sốc phản vệ.
Trình bày được các biện pháp dự phịng
sốc.
Áp dụng linh hoạt vào cơng tác chăm sóc
sức khoẻ nhân dân.


Nội dung:
Sốc (Shock) hay cịn gọi là chống là tình
trạng bênh lý cấp diễn do lượng máu trong
cơ thể giảm xuống đột ngột.
Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng 1
tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các
dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức
gây nên rối loạn chuyển hoá tế bào.
Sốc xảy ra do nhiều nguyên nhân như:
chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm
khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước, gãy
xương…

1. Phân loại: 
1.1. Sốc giảm thể tích máu: là một tình
trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành
gây ra.
Các trường hợp gây chảy máu dẫn đến
mất máu như: Chấn thương, dập cơ, các
trường hợp gây mất nước, điện giải sau ỉa
chảy cấp, các trường hợp sốt cao, say
nắng, say nóng …..


1.2. Sốc do tim : nguyên nhân do:
Nhồi máu cơ tim.
Thông liên thất do hoại tử vách.
Tràn dịch, tràn máu màng tim.
Nhồi máu phổi.
Rối loạn nhịp tim.
Chấn thương vùng tim.


1.3. Sốc nhiễm khuẩn:
Do các nội độc tố vi khuẩn (những hợp
chất phospholipo polysaccharid ) Thường
do các vi khuẩn Gram (-): nhiễm khuẩn
sau nạo phá thai, nhiễm khuẩn đường mật
và đường tiết niệu (sỏi mật, sỏi thận),
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.


1.4. Sốc phản vệ:

Nguyên nhân do phản ứng của cơ thể với
thuốc, vaccin, truyền nhầm nhóm máu,
nhầm  huyết thanh, do nọc độc của một số
sinh vật và côn trùng cắn, do ăn phải 1 số
thực phẩm và hoa quả không phù hợp…


2. Triệu chứng: 
Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch
càng nhanh càng yếu, khó đếm ở động
mạch quay cổ tay sốc càng nặng.
Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh.
Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu
chi, trên da có những mảng thâm tím (ấn
vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ).
Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay
mê sảng, hoảng hốt.


 
Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa
dưới 90mmHg, có thể kẹt hoặc khơng đo
được, HA càng thấp sốc càng nặng.
Nhịp thở nhanh.
Vô niệu hoặc thiểu niệu (dưới 30ml nước tiểu
trong 3 giờ đầu).
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi
truyền dịch):
*  Dưới 5 cm H20 nghĩ tới sốc giảm thể tích
máu

* 5 – 7 cm H20 nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc
phản vệ.
* Trên 7 cm H20 nghĩ tới sốc do tim.


 
3. Xử trí: 
Nhằm  mục tiêu  tăng cường dịng máu tới
tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống
lại sự co mạch ngoại biên.
3.1. Duy trì đường dẫn khí:
- Đưa bệnh nhân vào nơi n tĩnh, thống
khí, ấm áp tránh mọi kích động mạch.
- Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm
dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi nếu
bệnh nhân hôn mê).
- Cho thở oxy mũi ( khoảng 6-10l/phút)
hoặc hô hấp hỗ trợ nếu bệnh nhân có suy
thở.


3.2. Hồi phục thể tích tuần hồn:
Cầm máu nếu có vết thương chảy máu.
Nếu bệnh nhân còn uống được và khơng bị
tổn thương ở đường tiêu hố thì có thể cho
uống từng ngụm  nước muối, nước đường
hay nước sâm.
Truyền dịch hoặc truyền máu( có thể truyền
bất kỳ loại dung dịch đẳng trương nào hiện
có, trừ dung dịch ưu trương. Thường truyền

Natri clorua 9o/oo 500 – 1000 ml tốc độ
nhanh trong khoảng 15 – 30 phút với sốc
giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền
chậm trong 24h và dùng thuốc trợ tim hoặc
vận mạch trong sốc do tim. Truyền máu: 500
– 1000 ml hay hơn tuỳ theo số lượng máu
mất đi).


3.3. Đặt Sonde bàng quang để theo dõi
số lượng nước tiểu trong từng giờ.
3.4. Theo dõi liên tục các thông số và
các dấu hiệu như:
Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực
tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, tình
trạng ý thức của người bệnh (duy trì huyết
áp tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước
tiểu phải đạt trên 50 ml/giờ).
3.5. Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy
máu.
3.6. Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi
điện tim.
3.7. Xác định nguyên nhân gây sốc:
Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày…


3.8. Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân
gây sốc:
- Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn.
- Trợ tim: Digoxin tiêm t/m, Dopamin

200mg(Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch
truyền.
- Nếu có đơng máu rải rác lòng mạch do giảm
Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm T/M.
Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển
bệnh nhân, nếu di chuyển phải rất nhẹ nhàng,
êm  ái để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc
nặng thêm.


4. Sốc phản vệ (Anaphylactic shock):
Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu
khơng xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong
nhanh bởi suy hô hấp và shock giảm thể
tích.
4.1. Nguyên nhân gây sốc:
- Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các
betalactamin, Cephalosporin, tetracyclin,
streptomycin, erythromycin), các thuốc
kháng viêm không steroid (salicylat,
aminopyrin), vitamin C, thuốc giảm đau,
gây mê (morphin, codein, meprobamat),
thuốc gây tê (procain, lidocain, cocain,
thiopental), các thuốc để chẩn đoán (thuốc
cản quang iode)….


- Các hormon: insulin, ACTH.
- Các sản phẩm  máu: hồng cầu, bạch cầu,
tiểu cầu, gammaglobulin, acidamin.

- Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn
ván, rắn, nhện cắn.
- Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn:
ong, bọ cạp, nhện, ong bắp cầy, rắn cắn,
một số loại cá biển.
- Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực
vật (dứa, nhộng, hải sản..)
- Do lạnh…


4.2. Triệu chứng lâm sàng:
Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài
phút dến vài giờ) sau khi tiếp xúc với tác
nhân gây dị ứng.
- Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân
biểu hiện bồn chồn, lo lắng, sợ hãi, đau
đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất hiện phù
Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi,
ban sẩn phù, bờ ranh giới rõ, phần trung
tâm thường có màu trắng.


Thường hay xuất hiện ở mặt, gây đau và ít
ngứa, thường có cơn đau bụng cấp kèm
theo), buồn nơn, ho, khó thở, tê ngón tay,
đau quặn bụng, người mệt mỏi, đái ỉa
không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh
(130 – 150 lần/ phút).



- Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng
hốt, chống váng, nổi mày đay khắp người,
khó thở, có thể chảy máu mũi, dạ dày, rột,
da tái nhợt, mạch không đều và huyết áp
không đo được.
- Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy ra ngay
trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng.
Bệnh nhân đi vào hơn mê, ngạt thở, da tím
tái, co giật, huyết áp không đo được và tử
vong sau vài phút.
Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng địi hỏi
phải  xử trí chính xác, kịp thời mới có khả
năng cứu sống người bệnh.


4.3. Xử trí: (Theo thơng tư số 09 ngày
04/5/1999 của Bộ y tế).
* Xử trí tại chỗ:
- Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên
(thuốc đang dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt,
nhỏ mũi…).
- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp.
- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc
phản vệ.
- Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1
mg): Tiêm ngay dưới da hoặc tiêm bắp  ngay
sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như
sau:
- Người lớn (trên 15 tuổi): 0,5 – 1 ống.



4.3. Xử trí: (Theo thơng tư số 09 ngày
04/5/1999 của Bộ y tế).
- Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước
cất = 10 ml (dung dịch 1/10.000). Sau đó
tiêm  0,1ml/kg cân nặng, khơng q 0,3mg (1/3 ống).
- Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em
và người lớn.
- Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi
huyết áp trở về bình thường.
- ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10
- 15 phút/ lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nơn).
- Nếu trường hợp sốc q nặng, đe doạ tử vong:
Ngồi đường tiêm  dưới da, có thể tiêm Adrenalin
dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh
mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua
màng nhẫn giáp.


* ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị
và trình độ chun mơn có thể áp dụng:
+ Xử trí suy hơ hấp: tuỳ theo tình huống và
mức độ có thể cho sử dụng:
Thở oxy qua ống thơng mũi – thổi ngạt.
Bóp bóng Ambu có oxy.
Đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo.
Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin
0,24g, 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin
0,2microgam /kg/phút (giãn phế quản).

Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch
Adrenalin để duy trì huyết áp: khoảng
2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo
huyết áp.


+ Các thuốc khác:
Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 giờ. Lọ 0,04g.
NaCl 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, khơng q
20 ml/kg ở trẻ em mỗi lần.
Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc
tiêm tĩnh mạch.
+ Điều trị phối hợp:
Uống than hoạt 1g/kg nếu dị ngun qua
đường tiêu hố.
băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường
vào của nọc độc.
Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi
huyết áp đã ổn định. Đề phòng sốc tái phát.


5. Dự phịng sốc:
Sốc là tình trạng bệnh lý có thể xảy ra do
nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể xảy
ra ở bất cứ đâu, trên bất kỳ bệnh nhân
nào, và hậu quả của sốc gây ra cũng rất
nặng nề, có thể dẫn đến tử vong nhanh
chóng nếu khơng xử trí kịp thời và chính
xác.
Chính vì thế nên tất cả các nhân viên y tế,

người bệnh và người nhà đều phải chủ
động đề phòng sốc bằng:


Tránh, hạn chế và thận trọng khi tiếp xúc
với tất cả các yếu tố có thể là nguyên
nhân gây ra sốc (chấn thương, gãy xương,
mất nước, điện giải sau ỉa chảy, khi sốt
cao, các bệnh lý về tim mạch, các nhiễm
khuẩn sau nạo phá thai, sau phẫu thuật,
NK đường mật, đường tiết niệu, tiếp xúc
với các thuốc kháng sinh, các hormon,
máu và các sản phẩm của máu, nọc của
các sinh vật, côn trùng, các thực
phẩm  gây dị ứng, các thay đổi về thời tiết
khí hậu…).


Khi bắt buộc phải sử dụng các thuốc,
hormon có khả năng gây sốc, truyền máu
hoặc sử dụng các sản phẩm của máu…
phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người
bệnh, làm test thử phản ứng của người
bệnh, phải luôn luôn mang theo hộp dụng
cụ, thuốc cấp cứu sốc phản vệ.
Nếu có triệu chứng của sốc thì phải khẩn
trương chống sốc theo phác đồ của Bộ Y
Tế đã ban hành