BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

ĐỖ NGỌC HUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG LẤY SỎI MẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ NGỌC HUY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG LẤY SỎI MẬT
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS TRẦN VĂN PHƠI
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kì một cơng
trình nào khác.
Tác giả luận văn

Đỗ Ngọc Huy

.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. VIÊM TỤY CẤP .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và nguyên nhân: .................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học: ................................................................................ 4

1.1.3. Giải phẫu học Ống mật chủ:.................................................... 5
1.1.4. Sinh bệnh học của Viêm tụy cấp: ............................................ 9
1.1.5. Lâm sàng: ................................................................................ 10
1.1.6. Chẩn đoán xác định: ............................................................... 15
1.1.7. Chẩn đoán phân biệt: ............................................................. 16
1.1.8. Chẩn đoán giai đoạn, thể và mức độ của VTC: ................... 17
1.1.9. Chỉ định theo dõi hoặc chăm sóc tích cực: ........................... 26
1.1.10. Điều trị: .................................................................................. 26
1.2.

NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG: ................................ 29

1.2.1. Lịch sử phát triển: .................................................................. 29
1.2.2. Chỉ định của Nội soi mật tụy ngƣợc dòng: ........................... 31
1.2.3. Chống chỉ định của Nội soi mật tụy ngƣợc dòng:................ 32
1.2.4. Những biến chứng của của Nội soi mật tụy ngược dòng: ...... 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 37
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu: ............................................................ 37

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu: ...................................................... 37

2.3.

Định nghĩa biến số: ................................................................. 37

2.4.


Vấn đề y đức:........................................................................... 42

Chƣơng 3: KẾT QUẢ ....................................................................... 43
3.1. Đặc điểm bệnh nhân: ................................................................ 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng: ................................................................... 44
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng: ............................................................ 47

.


3.4. Chẩn đốn hình ảnh: ................................................................ 52
3.5. Đặc điểm về mức độ Viêm tụy cấp:......................................... 53
3.6. Đặc điểm về Nội soi mật tụy ngƣợc dòng: .............................. 55
3.7. Kết quả: ..................................................................................... 58
Chƣơng 4: BÀN LUẬN: ................................................................... 61
4.1 Đặc điểm bệnh nhân: ................................................................ 63
4.2. Đặc điểm lâm sàng: ................................................................... 64
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng: ............................................................ 66
4.4. Đặc điểm về mức độ Viêm tụy cấp:......................................... 67
4.5. Đặc điểm về Nội soi mật tụy ngƣợc dòng: .............................. 68
KẾT LUẬN:....................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ: ..................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO:............................................................... 76
PHỤ LỤC:
-

Phiếu thu thập số liệu

-


Danh sách bệnh nhân tại BV Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh.

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography: Nội soi mật tụy ngược
dòng.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: Chụp cộng hưởng từ đường
mật tụy
Contrast-enhanced computed tomography: Chụp cắt lớp vi tính cản quang.
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Hội Nội soi tiêu hóa
Mỹ.
Intensive Care Unit: Đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Endoscopic Ultrasound: Siêu âm nội soi.
Systemic Inflammatory Response Syndrome: Hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân.
Bedside index of severity in acute pancreatitis: Chỉ số lâm sàng mức độ Viêm
tụy cấp.

.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VTC

Viêm tụy cấp.

ERCP


Nội soi mật tụy ngược dòng.

MRCP

Chụp cộng hưởng từ đường mật.

ĐM

Động mạch.

OMC

Ống mật chủ.

OT

Ống tụy.

ICU

Đơn vị chăm sóc đặc biệt.

ALT

Alanine aminotransferase máu.

AST

Aspartate aminotransferase máu.


SĐM

Sỏi đường mật.

VĐM

Viêm đường mật.

VTM

Viêm túi mật.

TTR

Thủng tạng rỗng.

CECT

Chụp cắt lớp vi tính cản quang.

ASGE

Hội Nội soi tiêu hóa Mỹ.

EUS

Siêu âm nội soi.

SIRS


Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

BISAP

Chỉ số lâm sàng của viêm tụy cấp nặng.

.


DANH MỤC HÌNH
Hình

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính

6

Hình 1.2: Vị trí đổ của ống tụy chính và phụ

7

Hình 1.3: Mối tương quan giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính

8

Hình 1.4: Dấu Cullen and Turner

11


Hình 1.5: Nốt hoại tử mỡ cẳng chân 2 bên

12

Hình 1.6: Kỹ thuật Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP

31

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

Bảng 1.1: Những mức độ nặng của Viêm tụy cấp

19

Bảng 1.2: Hệ thống điểm Marshall sửa đổi

21

Bảng 1.3: Thang điểm Ranson

22

Bảng 1.4: Thang điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng Viêm tụy cấp trên

Chụp cắt lớp vi tính

25

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

43

Bảng 3.2 : Phân bố bệnh theo tuổi

43

Bảng 3.3 : Phân bố bệnh theo Chỉ số khối cơ thể

44

Bảng 3.4: Thời gian khởi phát đau tới nhập viện

44

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng

45

Bảng 3.6: Vị trí đau bụng

46

Bảng 3.7: Phân loại sốt


47

Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu

47

Bảng 3.9: Protein phản ứng C:

48

Bảng 3.10: Mức amylase máu trung bình trước và sau Nội soi mật tụy ngược
dòng

48

Bảng 3.11: Mức Amylase máu >3 lần giới hạn trên của bình thường

49

Bảng 3.12: Mức lipase trung bình trước và sau Nội soi mật tụy ngược dòng50
Bảng 3.13: Giá trị của Lipase >3 lần giới hạn trên của bình thường

51

Bảng 3.14: Hình ảnh siêu âm bụng

52

Bảng 3.15: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính


53

Bảng 3.16: Các thể Viêm tụy cấp

53

Bảng 3.17: Mức độ Viêm tụy cấp dựa theo thang điểm Marshall

54

Bảng 3.18: Kích thước ống mật chủ trong lúc Nội soi mật tụy ngược dòng 55
Bảng 3.19: Số lượng sỏi

55

Bảng 3.20: Thời điểm Nội soi mật tụy ngược dòng sau nhập viện

56

.


Bảng 3.21: Thời gian làm thủ thuật Nội soi mật tụy ngược dòng

57

Bảng 3.22: Cắt cơ vòng

57


Bảng 3.23: Đặt stent kèm theo

57

Bảng 3.24: Màu sắc dịch mật trong lúc Nội soi mật tụy ngược dòng

58

Bảng 3.25: Thời gian nằm viện

58

Bảng 3.26: Thời gian điều trị sau khi Nội soi mật tụy ngược dòng

59

Bảng 3.27: Biến chứng sau Nội soi mật tụy ngược dòng

60

Bảng 4.1: Một số nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính

61

Bảng 4.2: Những nghiên cứu về tuổi

62

Bảng 4.3. Những nghiên cứu về Chỉ số khối cơ thể


63

Bảng 4.4. Tỷ lệ béo phì Chỉ số khối cơ thể ≥30

64

Bảng 4.5. Triệu chứng lâm sàng

64

Bảng 4.6. Vị trí đau bụng

65

Bảng 4.7: Phân loại sốt

65

Bảng 4.8. Số lượng bạch cầu

66

Bảng 4.9: Các thể VTC

67

Bảng 4.10: Tính chất sỏi

68


Bảng 4.11: Thời điểm thực hiện Nội soi mật tụy ngược dòng sau nhập viện68
Bảng 4.12. Thời điểm thực hiện Nội soi mật tụy ngược dòng

69

Bảng 4.13: Đặt stent kèm theo

69

Bảng 4.14. Thực hiện cắt cơ vòng

70

Bảng 4.15. Thời gian nằm viện

70

Bảng 4.16: Biến chứng sau Nội soi mật tụy ngược dòng

71

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Trang

Biều đồ 3.1: Thời gian khởi phát đau đến lúc nhập viện


45

Biều đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng

46

Biểu đồ 3.3: Vị trí đau bụng

47

Biểu đồ 3.4: Mức Amylase máu trung bình trước và sau ERCP

49

Biểu đồ 3.5: Mức Amylase máu >3 lần trước và sau ERCP

50

Biểu đồ 3.6: Giá trị của Lipase máu trung bình trước và sau ERCP

51

Biểu đồ 3.7: Mức Lipase máu >3 lần bình thường

52

Biểu đồ 3.8: Mức độ nặng của VTC dựa theo thang điểm Marshall

54


Biểu đồ: 3.9: Thời điểm ERCP sau nhập viện

56

Biểu đồ: 3.10: Thời gian nằm viện

59

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những bệnh thường gặp của hệ tiêu hóa.
VTC là một quá trình tổn thương viêm cấp tính của tụy [46, 47], diễn tiến từ
nhẹ, có tự giới hạn đến nặng với những biến chứng có thể tử vong [23], ảnh
hưởng nhiều đến tâm lý, thể chất và tài chính cho con người.
Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VTC khoảng từ 4.9
đến 73.4 bệnh nhân trên 100.000 dân. Dữ liệu nghiên cứu về dịch tễ học của
nghiên cứu xuất viện quốc gia từ năm 1988 đến 2003 đã cho thấy tỷ lệ nhập
viện của VTC gia tăng từ 40/100.000 năm 1998 đến 70/100.000 năm 2002.
Trong năm 2009, VTC gây ra khoảng 275.000 trường hợp nhập viện (tăng hơn
2 lần so với năm 1988) và là nguyên nhân thường xuyên nhất của bệnh tiêu hóa
trong hầu hết chẩn đoán ra viện tại Hoa Kỳ, bệnh gây tổn thất 2.6 tỷ đô la Mỹ.
Mặc dù tỉ lệ tử vong của VTC giảm theo thời gian, tỷ lệ tử vong của tổng dân số
vẫn không thay đổi [49].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học (siêu
âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, huyết học...) đã giúp
chẩn đoán VTC dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng và biết rõ nguyên nhân gây
ra bệnh để điều trị và tiên lượng tốt hơn.

VTC ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ
chế bệnh sinh và nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC
như sỏi mật, rượu, phẫu thuật, thủ thuật, chuyển hóa, nhiễm độc và dị ứng.
Trong đó nguyên nhân VTC do sỏi mật chiếm hàng đầu. Theo những nghiên
cứu gần đây thì sỏi mật chiếm 30 – 75% [1,49] các trường hợp VTC, do sỏi kẹt
tức thời tại cơ vòng Oddi.
Bên cạnh điều trị sỏi mật bằng nội khoa, ngoại khoa như mở ống mật chủ lấy
sỏi, dẫn lưu Kehr là phương pháp điều trị hữu hiệu và thường xuyên được áp
dụng tại các bệnh viện ở Việt Nam. Phẫu thuật thường là nặng nề cho bệnh
nhân, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao, ngồi ra phẫu thuật viên cịn gặp nhiều
khó khăn trong những trường hợp sỏi mật tái phát. Chính vì vậy, phương pháp
.


điều trị không phẫu thuật ngày càng được áp dụng rộng rãi, trong đó Nội soi
mật tụy ngược dịng (ERCP) vừa dùng để chẩn đoán vừa điều trị giải quyết tình
trạng tắc mật do sỏi mật gây VTC là một trong những phương pháp áp dụng tại
nhiều bệnh viện hiện nay.
Hiện nay, ở nước ta chỉ có vài nghiên cứu Nội soi Mật tụy ngược dòng điều
trị Viêm tụy cấp do sỏi Ống mật chủ. Do tính cấp thiết và thời sự của vấn đề
này, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu kết quả Nội soi mật tụy ngược
dòng lấy sỏi mật trong điều trị Viêm tụy cấp” với các mục tiêu sau:
- Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ biến chứng khi can thiệp
ERCP lấy sỏi mật trong điều trị VTC.
- Đánh giá ảnh hưởng của ERCP khi can thiệp lấy sỏi mật trong điều trị Viêm
tụy cấp.

.



Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM TỤY CẤP:
1.1.1.

Định nghĩa và nguyên nhân:

a. Định nghĩa:
Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp của tụy lâm sàng đặc trưng bởi đau bụng
và tăng các enzym tụy ở trong máu[8, 48, 26]. Bệnh bao gồm thay đổi mô tại
chỗ của tụy và hệ thống cơ quan khác ngoài tụy, bệnh diễn tiến từ nhẹ đến nặng
và có thể gây tử vong nếu khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời. Tỷ lệ tử
vong từ 3% ở những bệnh nhân VTC thể phù nề tới 17% ở những bệnh nhân
phát triển viêm tụy hoại tử [47].
b. Nguyên nhân:
-

Sự tắc nghẽn cơ học của nhú.

-

Do nghiện rượu.

-

Hút thuốc lá.

-

Tăng triglyceride máu, tăng calci máu.


-

Sau khi làm ERCP.

-

Sự đột biến gen.

-

Do thuốc.

-

Sự nhiễm trùng và độc chất.

-

Chấn thương.

-

Tụy phân đơi.

-

Bệnh mạch máu.

-


Có thai.

-

Ngun nhân tự phát.

-

Nguyên nhân khác: viêm tá tràng và hẹp nhú, tâm thần gây chán ăn [48].

Trong đó sự tắc nghẽn cơ học bao gồm sỏi mật, sỏi bùn và những bệnh khác
gây tắc nghẽn nhú như giun, túi thừa quanh nhú và các khối u tụy và quanh nhú
[48]. Nguyên nhân tắc nghẽn cơ học thông thường nhất là do sỏi mật [23] chiếm
30– 75% [47, 49], chiếm 35 - 40% và sỏi bùn chiếm 20-40% [48]. VTC do sỏi
.


mật được định nghĩa là VTC nguyên nhân do sỏi mật hoặc sỏi bùn trong túi mật
hoặc ống mật [18].
Tình trạng tăng Amylase máu xảy ra ở 35-70% bệnh nhân được thực hiện
ERCP nhưng VTC sau ERCP chỉ xảy ra khoảng 3% ở bệnh nhân được làm
ERCP chẩn đoán, 5% trong ERCP điều trị và tăng lên 25% ở những bệnh nhân
đo áp lực cơ vòng Oddi [48].
1.1.2.

Dịch tễ học:

Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm của VTC dao động từ 13 đến 45/100.000 người. Tỷ
lệ ngang nhau ở nam và nữ trong VTC tiến triển. VTC ở phụ nữ có nhiều khả
năng liên quan đến sỏi mật, ERCP, bệnh tự miễn dịch hoặc vô căn [14].

Nguy cơ VTC tăng dần theo độ tuổi và không phổ biến ở những người dưới
20 tuổi, nhưng ngày càng gặp nhiều hơn trong dân số trẻ em. Nguyên nhân
thường gặp của VTC ở bệnh nhi là do sỏi mật, thuốc và bệnh vô căn [14].
Sự khác nhau về phân bố của tuổi và giới tính của VTC giữa các vùng địa lý
có khả năng phát sinh từ sự khác biệt trong nguyên nhân. Nguy cơ VTC cao gấp
2 đến 3 lần trong dân số da đen so với dân số da trắng. Phân phối những yếu tố
lối sống, chẳng hạn như uống rượu mạnh hoặc hút thuốc, giống nhau trong quần
thể da đen và trắng của Hoa Kỳ [14].
Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất của VTC. Tỷ lệ sỏi mật trong dân số
trưởng thành ở Mỹ là 7% . Nguy cơ viêm tụy do sỏi mật tăng lên với độ tuổi và
cao hơn ở phụ nữ [14].
VTC có tỷ lệ tử vong chung thấp khoảng 1% . Nguy cơ tử vong tăng theo
tuổi, sự xuất hiện đồng thời nhiều bệnh và độ nặng của bệnh. Trong một phân
tích tổng hợp gần đây, nguy cơ tử vong cao nhất ở những bệnh nhân có cả suy
cơ quan và hoại tử nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong đã giảm, có khả năng chăm sóc
tích cực và hỗ trợ tốt hơn, sự rõ ràng về thời gian can thiệp tốt nhất cho những
biến chứng (phẫu thuật, nội soi, hoặc dẫn lưu qua da), và gia tăng phát hiện các
trường hợp nhẹ hơn [14].

.


Yếu tố nguy cơ của sỏi mật: giới và kích thước sỏi có thể là những yếu tố
nguy cơ cho VTC do sỏi mật. Tuy phụ nữ có sỏi túi mật cao hơn nam, nhưng tỉ
lệ VTC nặng do sỏi mật ở nam cao hơn. Sỏi mật nhỏ là có liên quan đến gia
tăng nguy cơ VTC, một nghiên cứu cho thấy sỏi có đường kính nhỏ hơn 5 mm
có ý nghĩa nhiều hơn so với sỏi lớn hơn khi đi qua và tắc nghẽn ở nhú [48].
1.1.3.

Giải phẫu học Ống mật chủ:


a. Giải phẫu học Ống mật chủ:
Là sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở gần bờ trên tá
tràng. OMC chia thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, tụy và trong tá tràng.
OMC dài 5-6cm, đường kính khoảng 6mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng, hẹp
nhất chỗ tận cùng 2-3mm [3, 6, 21].
Đoạn trên OMC đi tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống
dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước – phải tĩnh
mạch cửa, bên phải ĐM gan riêng. Đoạn dưới bắt chéo ở sau phần trên (đoạn tá
tràng DI, cùng ĐM vị tá tràng ở bên trái, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy,
đôi khi đi vào trong mô tụy theo một đường hơi cong sang phải. Ở đây OMC có
thể nằm ngay sát gần thành tá tràng hay cách xa thành độ 2cm, dù ống có nằm
sâu trong mơ tụy, bằng một ngón tay trỏ luồn dưới phần xuống tá tràng và ngón
cái ở đầu trên tụy, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật [3, 6]
Tới bờ trái của tá tràng DII, OMC gặp OTC và cùng OTC chui qua thành tá
tràng. 2 ống thường hợp lại thành một bóng tận chung gọi là bóng gan tụy (bóng
Vater). Bóng tận hết ở một đầu thắt hẹp, đổ vào tá tràng DII ở đỉnh của nhú tá
lớn, cách mơn vị 8-10cm, quanh bóng có cơ thắt bóng gan tụy (cơ thắt Oddi).
Khi khơng có bóng gan tụy, 2 ống có thể đổ chung vào tá tràng bằng 1 hay 2 lỗ
riêng biệt [3, 6].
OMC đi vào tá tràng khoảng 8 cm từ môn vị ở tá tràng DII. Vị trí đi vào được
đánh dấu bởi một nhú (nhú chính). Vị trí đó có thể thay đổi; có khoảng 13%
người, nó tại điểm giao nhau của tá tràng DII và DIII, hoặc thậm chí xa hơn.

.


Một nếp gấp ngang niêm mạc thường bao phủ nhú. Các nhú được xác định là
một núm nhỏ hoặc giống như hạt đậu trong lòng tá tràng [21]
OTC kết nối với OMC và tạo thành một kênh chung trong khoảng 85% dân

số. Trong 15% dân số, chúng tách riêng lẻ hoặc nối V với niêm mạc tá tràng.
Trong 4% dân số, dịch tụy từ thân và đuôi tụy qua ống tụy phụ (tụy phân đôi)
đến nhú tá bé. Trong trường hợp này, chỉ có thân của tụy thốt qua OTC. Nhú tá
bé nằm gần và gần trước nhú tá lớn [21].

Hình 1.1: Giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính.
(Nguồn: />as.html)
b. Giải phẫu Ống tụy:
Tụy thường có 2 ống tiết chính: ống tụy chính (ống Wirsung) và ống tụy phụ
(ống Santorini). Theo John Skandalakis, 60% dân số có 2 ống tụy cùng đổ vào
tá tràng, 30% dân số chỉ có OTC đổ vào tá tràng và 10% chỉ có ống tụy phụ đổ
vào tá tràng [28].
.


Hình 1.2: Vị trí đổ của ống tụy chính và phụ
( Nguồn: Schwartz's Principles of Surgery, tái bản lần thứ 9, trang 2244[16])
-

Ống tụy chính: chạy từ đi tụy qua thân theo trục của tụy, khi qua eo bẻ

cong xuống phía dưới của đầu tụy để đến nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ
vào tá tràng qua bóng gan tụy (bóng Vater). Ống tụy chính nhận các nhánh bên
của tụy nên tồn bộ ống có hình gân của chiếc lá cây, đường kính ống tụy chính
2-3mm. Theo Patrick Hastier và cộng sự nghiên cứu cho thấy mối liên quan của
tuổi với đường kính ống tụy, tuổi càng lớn thì kích thước của ống tụy càng tăng
[20, 38] .
-

Ống tụy phụ: tách ra từ ống tụy chính đi chếch lên trên đầu tụy tới nhú tá


bé đổ vào tá tràng, giữa ống tụy chính và phụ có thể có sự thông thương với
nhau.

.


c. Mối quan hệ giữa ống tụy chính và ống mật chủ tại thành tá tràng:
Nói chung các tác giả cho rằng hai ống có thể có một đoạn chung gọi là kênh
chung mật tụy hoặc khơng có đoạn chung nhưng về sự tồn tại của bóng gan tụy
( bóng Vater) thì có hai quan điểm khác nhau:
-

Quan điểm thứ nhất cho rằng bóng gan tụy cũng là một kênh chung mật

tụy, như vậy mối quan hệ giữa OMC và OTC có thể chỉ là một trong hai trường
hợp: có bóng gan tụy hoặc khơng có bóng gan tuy.
-

Quan điểm thứ hai cho rằng kênh chung mật tụy dãn ra mới hình thành

bóng gan tụy, nghĩa là khi có sự tồn tại kênh chung mật tụy thì mới có thể hình
thành bóng gan tụy hoặc khơng có bóng gan tụy.
Gần đây tác giả Hong Ja Kim và cộng sự mô tả về mối tương quan giải phẫu
học của OMC và OTC có 3 dạng:
-

Hai ống có một kênh chung, gọi là chữ Y (60,2%)

-


Hai ống khơng có kênh chung nhưng đổ cùng một lỗ vào tá tràng gọi là

chữ V (16,1%).
-

Hai ống đổ vào tá tràng bằng hai lỗ riêng biệt gọi là chữ U (3,7%).

Hình 1.3: Mối tương quan giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính.
(Nguồn: />
.


Độ dài kênh chung mật tụy theo đa số tác giả cho là khơng q 5mm để giải
thích cho sinh bệnh học của VTC. Opie cho rằng khi kênh chung mật tụy bị tắc,
dịch mật trào ngược vào tụy và hoạt hóa men tụy gây nên VTC.
Trong những trường hợp đặc biệt (5-10%) ống tụy phụ là ống dẫn chính của
tụy, những trường hợp như vậy gọi là tụy phân đôi và một số nghiên cứu cho
thấy tụy phân đôi dễ bị VTC hơn.
Bình thường, áp lực của OTC ln cao hơn áp lực ở OMC và dịch mật trào
ngược vào OTC là không xảy ra[38]
1.1.4.

Sinh bệnh học của Viêm tụy cấp:

Mặc dù bệnh lý VTC được biết từ khá lâu nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh của nó vẫn có điều chưa được biết rõ. Thuật ngữ VTC bao hàm các hiện
tượng viêm và sự tiêu hủy của tụy. Sự có mặt của các men tiêu hóa đạm ở máu
cũng như ở các nơi dịch khác trên các bệnh nhân VTC xác nhận cho hiện tượng
tự tiêu này. Vào năm 1913 Archibald, một tác giả người Anh đã cho rằng VTC

là do sự trào ngược của chất tiết từ đường tiêu hóa vào ống tụy. Broeq và Binee
cũng tán thành. Năm 1934 Dragstedt cho rằng 60% VTC thể xuất huyết là do
bệnh lý mạn tính của đường mật. Năm 1901 Opie đã đưa ra thuyết ống dẫn
chung (common chanel theory) và sự trào ngược của dịch mật vào dịch tụy.
Do vấn đề cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ nên hiện tại rất nhiều thuyết về
sinh bệnh học của VTC từ thể trào ngược (gồm sự trào ngược của dịch tá tràng,
của dịch mật) đến thuyết về sự thay đổi tính thấm của tụy, thuyết về sự tự tiêu,
thuyết hoạt hóa, thuyết oxy hóa quá mức, thuyết kênh chung, thuyết khuếch tán
ngược.
Các chất ức chế trypsin tại chỗ được sử dụng nhanh chóng và bởi vì thiếu
máu ở mô nên chúng không thể thay thế bởi các chất ức chế có trong máu do đó
ít ngăn cản được sự tiếp tục chu trình.
Hai yếu tố đã được đưa ra để giải thích cho q trình VTC do sỏi mật:
-

Sự trào ngược của dịch mật vào ống tụy do tắc nghẽn tạm thời nhú Vater

trong suốt quá trình đi qua của sỏi mật.
.


-

Sự tắc nghẽn thứ phát của nhú do sỏi hoặc phù nề do sự di chuyển của sỏi

mật.
1.1.5.

Lâm sàng:


a. Lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân:
Khi nhập viện, bệnh nhân nên được đánh giá tình trạng huyết động và sinh
hiệu.
40% bệnh nhân có nhịp tim nhanh, tụt huyết áp. 60% có sốt nhẹ, sốt cao có
thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tụy
hoại tử [8].
-

Triệu chứng cơ năng:

Ở những bệnh nhân VTC do sỏi mật khởi phát đau bụng cấp tính, đột ngột ở
vùng thượng vị hoặc quanh rốn, đau nhanh đạt cường độ tối đa từ 10 đến 20
phút [46]. Ở một số bệnh nhân, cơn đau có thể hạ sườn phải, hiếm hơn ở hạ
sườn bên trái. Khoảng 50% bệnh nhân có đau lan ra sau lưng [48]. Đau dai dẳng
vài giờ đến vài ngày và có thể được giảm nhẹ một phần bằng cách ngồi hoặc cúi
về phía trước [46].
Buồn nôn và nôn gặp trong 90% bệnh nhân [46] và đau khơng giảm sau nơn.
Bệnh nhân VTC nặng có thể bị khó thở do viêm cơ hồnh thứ phát từ viêm
tụy, tràn dịch màng phổi, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn [46].
Khoảng 5-10% bệnh nhân VTC nặng có thể khơng đau [46].
-

Triệu chứng thực thể

Khám thực thể thay đổi dựa theo độ nặng của VTC. Ở bệnh nhân VTC nhẹ,
ấn thượng vị có thể đau. Ngược lại, ở những bệnh nhân VTC nặng, có thể phản
ứng khi ấn vùng thượng vị hoặc lan khắp bụng.
Bệnh nhân có thể trướng bụng và giảm âm ruột nguyên nhân do viêm, tắc
ruột thứ phát [46].

Bệnh nhân có thể bị vàng da, vàng củng mạc do sỏi OMC, phù nề đầu tụy
gây tắc nghẽn [46].
.


Bệnh nhân viêm tụy nặng có thể bị sốt, thở nhanh, giảm oxy máu và hạ huyết
áp. Trong 3% bệnh nhân bị VTC, có dấu hiệu bầm máu ở quanh rốn (dấu
Cullen) hoặc dọc theo sườn (dấu Grey Turner). Những dấu hiệu này, mặc dù
khơng đặc hiệu, cho thấy có chảy máu sau phúc mạc do hoại tử tụy [46].

Hình 1.4: Dấu Cullen and Grey Turner.
(Nguồn: />Ít hơn, bệnh nhân có thể những nốt hoại tử mỡ hoặc viêm mơ mỡ dưới da.
Những tổn thương này là những hạt màu đỏ nhạt thường xuất hiện ở chi nhưng
có thể xảy ra ở nơi khác [46].

.


Hình 1.5: Nốt hoại tử mỡ cẳng chân 2 bên.
(Nguồn: />b. Cận lâm sàng
-

Amylase máu: Amylase máu tăng trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi khởi

phát VTC. Amylase máu có chu kỳ bán hủy ngắn, khoảng 10 giờ và trong VTC
nhẹ, khơng biến chứng, amylase máu sẽ trở lại bình thường trong vòng 3 đến 5
ngày. Độ cao Amylase máu lớn hơn 3 lần giới hạn trên của bình thường có độ
nhạy để chẩn đốn VTC từ 67 đến 83% và độ đặc hiệu từ 85 đến 98%[46].
-


Lipase máu : Lipase máu có độ nhạy và độ đặc hiệu đối với VTC từ 82

đến 100%. Lipase máu tăng lên trong vòng 4 đến 8 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng, cao điểm lúc 24 giờ và trở lại bình thường trong vịng 8 đến 14 ngày
[46].
Bởi vì sự hạn chế trong độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đốn dương, tiên
đốn âm, Amylase máu khơng thể chẩn đốn chắc chắn VTC và Lipase máu
được ưu tiên hơn [53]. Độ cao của Lipase máu xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn
so với độ cao của Amylase máu và do đó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân
nhập viện hơn 24 giờ sau khi bắt đầu đau [46].

.


-

Các enzyme và sản phẩm khác: Peptide kích hoạt trypsinogen (TAP), một

5 amino acid peptid đã được tách ra từ trypsinogen để sản xuất trypsin hoạt
động, được tăng lên trong VTC. Kể từ khi kích hoạt trypsin có thể là một sự
kiện ban đầu trong sinh bệnh học của VTC, TAP có thể hữu ích trong việc phát
hiện VTC sớm và như là một yếu tố dự đoán mức độ nghiêm trọng của VTC
[46].
-

Marker hoạt hóa miễn dịch: Họat hóa bạch cầu hạt và đại thực bào trong

VTC dẫn đến giải phóng một số cytokine và chất trung gian gây viêm. VTC có
liên quan đến độ cao trong Protein phản ứng C (CRP), interleukin (IL) -6, IL-8,
IL-10, yếu tố hoại tử khối u (TNF) và PMN elastase (elastase enzym là enzym

gây thối hóa sụn khớp). Mức CRP trên 150 mg / dL trong 48-72 giờ là liên
quan với viêm tụy nặng và tình trạng bệnh xấu hơn, do đó CRP phải được thực
hiện lúc vào viện và 72 giờ đầu sau nhập viện [23, 46].
-

Xét nghiệm khác: Bệnh nhân VTC có thể tăng bạch cầu và tăng

hematocrit do sự thốt mạch của dịch trong mạch máu vào khoang thứ 3 gây cơ
đặc máu. Bất thường chuyển hóa bao gồm urê nitrogen (BUN) trong máu cao,
giảm calci máu, tăng đường huyết và hạ đường huyết cũng có thể xảy ra [46].
c. Chẩn đốn hình ảnh:
-

Chụp X-quang bụng và ngực: Các phát hiện X-Quang trong VTC từ bình

thường (bệnh nhẹ) đến tắc ruột cục bộ một đoạn ruột non (quai ruột canh gác)
hoặc dấu hiệu cắt cụt đại tràng (bệnh nặng hơn). Dấu cắt cụt đại tràng phản ánh
một lượng nhỏ của khơng khí trong đại tràng ở phía xa đến góc lách bởi vì do co
thắt chức năng do viêm đại tràng xuống thứ phát. Vị trí mặt kính xuất hiện có
thể cho thấy sự có mặt của tụ dịch quanh tụy [46].
Khoảng 1/3 bệnh nhân VTC có những bất thường có thể nhìn thấy trên chụp
X-Quang ngực như độ cao của một bên cơ hoành, tràn dịch màng phổi, xẹp đáy
phổi, thâm nhiễm phổi, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp [46] .
-

Siêu âm bụng :

.



Sỏi mật là nguyên nhân chính gây trong VTC nên siêu âm bụng được thực
hiện ở tất cả bệnh nhân VTC [23, 49].
Ở bệnh nhân VTC, trên siêu âm hình ảnh tụy có thể to lan tỏa, giảm đậm độ.
Sỏi mật có thể được thấy trong túi mật hoặc OMC [46].
Trên siêu âm, dịch xung quanh tụy xuất hiện như là một khối tụ dịch khơng
có đậm độ. Tụ dịch này có thể xuất hiện đậm độ bên trong trong trường hợp
hoại tử tụy [46].
Tuy nhiên, trong khoảng 25-35% bệnh nhân VTC, hơi trong ruột do tắc ruột
cản trở quan sát tụy và OMC bằng siêu âm. Ngoài ra, siêu âm không thể mô tả
rõ ràng lan tỏa của viêm ngoài tụy hoặc xác định hoại tử trong tụy [46].
-

Chụp cắt lớp vi tính:

Kết quả chụp cắt lớp vi tính có cản quang của VTC thể phù nề bao gồm sự to
khu trú hay lan tỏa của tụy, rõ nhất là sự không đồng nhất ở cản quang tĩnh
mạch. Hoại tử của mô tụy được định nghĩa là sự thiếu sự nổi bật sau khi cho
thuốc cản quang tĩnh mạch [46].
Chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện khi gặp khó khăn trong chẩn đốn
VTC hoặc ở những bệnh nhân VTC có nghi ngờ có biến chứng tại chỗ. Những
biến chứng tại chỗ thường tiến triển trong tuần đầu của bệnh và không thể rõ
ràng khi khảo sát trong 72 giờ do đó chụp cắt lớp vi tính xác định những biến
chứng tại chỗ có ích trong 48-72 giờ sau khi khởi phát bệnh hơn là lúc nhập
viện [23, 45].
Một sỏi OMC có thể được nhìn thấy trên chụp cắt lớp vi tính có cản quang
tương phản. Một khối u tụy có thể thấy ở những bệnh nhân bị ung thư tụy, và sự
giãn lan tỏa của ống tụy hoặc tổn thương dạng nang có thể được nhìn thấy trong
sự tạo u nhầy bên trong nhú hoặc khối u tân tạo dạng nang[46].
-


Chụp cộng hưởng từ:

Cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán VTC sớm so với Chụp cắt
lớp vi tính cản quang và có thể mô tả tốt hơn các ống tụy, mật và những biến
chứng của VTC. Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) có thể so sánh
.