BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

LƯƠNG NGỌC DIỄM HẰNG

BIỂU HIỆN CD56
TRONG NANG VÀ BƯỚU DO RĂNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------------------

LƯƠNG NGỌC DIỄM HẰNG

BIỂU HIỆN CD56

TRONG NANG VÀ BƯỚU DO RĂNG

Ngành: Răng – Hàm – Mặt
Mã số: 8720501

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.

VÕ ĐẮC TUYẾN

TS. NGUYỄN THỊ KIM CHI

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
khoa học của TS. VÕ ĐẮC TUYẾN và TS. NGUYỄN THỊ KIM CHI. Các dữ
liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Lương Ngọc Diễm Hằng

.


MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

i

Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

ii

Danh mục bảng – biểu đồ

iv

Danh mục hình

vi

MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Nang do răng ở xương hàm

3


1.2. Bướu do răng ở xương hàm

7

1.3. Biểu hiện của protein CD56 ở nang và bướu do răng
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

11
18

2.1. Đối tượng nghiên cứu

18

2.2. Phương pháp nghiên cứu

18

2.3. Thu thập dữ liệu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

19

2.4. Kiểm sốt sai lệch thơng tin

30

2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

31


CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

32

3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh của nang và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu 32
3.2. Biểu hiện hóa mơ miễn dịch của protein CD56 ở nang và bướu do răng

44

3.3. So sánh biểu hiện HMMD của protein CD56 ở nang và bướu do răng trong
mẫu nghiên cứu

54

3.4. Liên quan biểu hiện CD56 ở nang và bướu do răng với đặc điểm lâm sàng và
giải phẫu bệnh
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

55
58

4.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh của nang và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu 58

.


4.2. Biểu hiện hóa mơ miễn dịch của protein CD56 ở nang và bướu do răng

71


4.3. So sánh biểu hiện CD56 trong nang do răng và bướu do răng

75

4.4. Liên quan biểu hiện CD56 ở nang sừng do răng và BNBM với đặc điểm lâm
sàng, giải phẫu bệnh

78

KẾT LUẬN

82

KIẾN NGHỊ

84

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức
Phụ lục 2: Trang thông tin dành cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


i


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

BNBM

Bướu nguyên bào men

c.s.

Cộng sự

HMMD

Hố mơ miễn dịch

RHM

Răng hàm mặt

TB ± ĐLC

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


XHD

Xương hàm dưới

XHT

Xương hàm trên

Tiếng Anh
CD

Clusters of differentiation

CT

Computed tomography

DAB

Diaminobenzidine

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor

EDTA

Ethylenediaminetetraacetic Acid


HE

Hematoxylin and Eosin

HPV

Human papillomavirus

HRP

Horseradish Peroxidase

LSAB

Labeled Streptavidin Biotin

KCOT

Keratocystic Odontogenic Tumor

OGEH

Odontogenic gingival epithelial harmatoma

NCAM

Neural cell adhesion molecule

PCNA


Proliferating Cell Nuclear Antigen

PBS

Phosphate Buffered Saline

TBST

Tris-Buffered Saline, 0,05%Tween 20

WHO

World Health Organization

.


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bao răng

Dental follicle

Bướu biểu mơ do răng canxi hóa


Calcifying epithelial odontogenic tumor

Bướu ngun bào men

Ameloblastoma

Bướu nguyên bào xê măng

Cementoblastoma

BNBM dạng ngoại vi

Peripheral/ Extraosseous ameloblastoma

BNBM dạng xơ hóa

Desmoplastic ameloblastoma

BNBM dạng đơn nang

Unicystic ameloblastoma

BNBM dạng đám rối

Plexiform ameloblastoma

BNBM dạng gai

Acanthomatous ameloblastoma


BNBM dạng ống

Luminal ameloblastoma

BNBM dạng tế bào đáy

Basal cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào hạt

Granular cell ameloblastoma

BNBM dạng trong ống

Intraluminal ameloblastoma

BNBM dạng trong vách

Mural ameloblastoma

BNBM dạng túi tuyến
BNBM di căn

Follicular ameloblastoma
Metastasizing ameloblastoma

Bướu do răng dạng tuyến

Adenomatoid odontogenic tumor


Bướu sợi nguyên bào men

Ameloblastic fibroma

Bướu sợi sinh xê măng - xương

Cemento-ossifying fibroma

Bướu gai do răng

Squamous odontogenic tumor

Bướu nhầy do răng

Odontogenic myxoma tumor

Bướu do răng nguyên thủy

Primordial odontogenic tumour

Carcinôm do răng xơ cứng

Sclerosing odontogenic carcinoma

Carcinôm nguyên bào men

Ameloblastic carcinoma

Carcinôm nguyên phát trong xương


Primary intraosseous carcinoma

Carcinôm tế bào sáng do răng

Clear cell odontogenic carcinoma

.


iii

Carcinôm tế bào ma do răng

Ghost cell odontogenic carcinoma

Cắt đoạn xương

Segmental resection

Cắt nguyên khối

En-bloc resection

Cơ quan men

Enamel organ

Dấu ấn sinh học

Biomarker


Hội chứng carcinôm tế bào đáy nêvi

Nevoid basal cell carcinoma syndrome

Lấy bướu/ lấy nang

Enucleation

Lá răng

Dental lamina

Lưới hình sao

Stellate reticulum

Nang bên răng viêm

Collateral inflammatory cyst

Nang bên quanh răng

Lateral periodontal cyst

Nang con

Daughter cyst

Nang do răng canxi hóa


Calcifying odontogenic cyst

Nang do răng dạng chùm

Botryoid odontogenic cyst

Nang nướu

Gingvial cyst

Nang tuyến do răng

Glandular odontogenic cyst

Nang thân răng

Dentigerous cyst

Nang trực sừng do răng

Orthokeratinized odontogenic cyst

Nang sừng do răng

Odontogenic keratocyst

Nang quanh chóp

Radicular cyst /periapical cyst


U răng

Odontoma

.


iv

DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ
Trang
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học nang do răng (WHO 2017)

3

Bảng 1.2. Phân loại mô bệnh học bướu do răng (WHO, 2017)

8

Bảng 1.3. Tổng hợp các nghiên cứu về biểu hiện CD56 trong BNBM và các nang
hoặc bướu do răng khác

16

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại thể lâm sàng của BNBM

21

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng đặc


21

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng nang

24

Bảng 3.1. Tỉ lệ phân bố nang do răng trong mẫu nghiên cứu

32

Bảng 3.2. Tỉ lệ phân bố bướu do răng trong mẫu nghiên cứu

33

Bảng 3.3. Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng đặc

37

Bảng 3.4. Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại nang do răng

46

Bảng 3.5. Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại bướu do răng

48

Bảng 3.6. Mức độ biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM

49


Bảng 3.7. So sánh biểu hiện của CD56 giữa nang và bướu do răng

54

Bảng 3.8. Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại nang và bướu do răng

54

Bảng 3.9. So sánh mức độ biểu hiện dương tính CD56 giữa BNBM và nang sừng
do răng

55

Bảng 3.10. Liên quan biểu hiện CD56 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của
nang sừng do răng

56

Bảng 3.11. Liên quan biểu hiện CD56 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của
BNBM

57

Bảng 4.1. Tuổi trung bình và sự phân bố giới tính của bệnh nhân nang do răng, so
sánh với các nghiên cứu khác

59

Bảng 4.2. Tuổi trung bình và sự phân bố giới tính của bệnh nhân bướu do răng, so

sánh với các nghiên cứu khác
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ BNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu

.

60
65


v

Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ phân bố dạng vi thể BNBM dạng đặc

66

Bảng 4.5. Biểu hiện CD56 ở nang sừng do răng, so sánh với các nghiên cứu khác

71

Bảng 4.6. So sánh mức độ biểu hiện CD56 ở BNBM giữa các nghiên cứu

73

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh lý nang do răng và bướu do răng

32

.



vi

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cấu trúc ba chiều của NCAM

12

Hình 1.2. Vị trí gen NCAM1 trên nhiễm sắc thể 11

12

Hình 2.1. Dạng túi tuyến

21

Hình 2.2. Dạng đám rối

22

Hình 2.3. Dạng gai

22

Hình 2.4. Dạng tế bào hạt

22

Hình 2.5: Dạng tế bào đáy


22

Hình 2.6. Dạng xơ hóa

23

Hình 2.7. Dạng túi tuyến kết hợp dạng đám rối, dạng chuyển sản gai

23

Hình 2.8. Dạng ống

24

Hình 2.9. Dạng trong ống

24

Hình 2.10. Dạng trong vách

24

Hình 2.11. Hình ảnh vi thể nang thân răng

25

Hình 2.12. Hình ảnh vi thể nang sừng do răng

25


Hình 2.13. Hình ảnh vi thể nang quanh chóp

26

Hình 2.14. (A) Tủ sấy 37oC (B) Máy cắt vi phẫu

28

Hình 2.15. (A) Tủ nhuộm HE và HMMD (B) Kháng thể CD56

28

Hình 2.16. Kết quả biểu hiện CD56 ở nang và bướu do răng

29

Hình 2.17. Mức độ biểu hiện CD56 dương tính

30

Hình 3.1. Tổn thương dạng bọc nang, có lòng nang

33

Hình 3.2. Hình ảnh vi thể nang quanh chóp

34

Hình 3.3. Hình ảnh vi thể nang thân răng


34

Hình 3.4. Hình ảnh đại thể nang sừng do răng

35

Hình 3.5. Biểu mơ lót của nang sừng do răng

35

Hình 3.6. Nang sừng do răng với hình ảnh nang con

36

Hình 3.7. Hình ảnh viêm mạn tính trong nang sừng do răng

36

.


vii

Hình 3.8. Dạng đại thể của BNBM

37

Hình 3.9. BNBM dạng túi tuyến

38


Hình 3.10. BNBM dạng đám rối

38

Hình 3.11. BNBM dạng xơ hóa

39

Hình 3.12. BNBM dạng túi tuyến với hình ảnh thối hóa nang

39

Hình 3.13. BNBM dạng túi tuyến kết hợp chuyển sản gai

40

Hình 3.14. BNBM dạng túi tuyến kết hợp chuyển sản tế bào hạt

40

Hình 3.15. BNBM dạng túi tuyến kết hợp chuyển sản tế bào đáy

40

Hình 3.16. BNBM dạng nang, dạng ống

41

Hình 3.17. BNBM dạng nang, dạng trong vách


41

Hình 3.18. U răng

42

Hình 3.19. Bướu sợi nguyên bào men

42

Hình 3.20. Hình ảnh đại thể carcinơm ngun bào men

43

Hình 3.21. Hình ảnh vi thể carcinơm ngun bào men

43

Hình 3.22. Carcinơm ngun phát trong xương

44

Hình 3.23. Hình ảnh vi thể carcinơm ngun phát trong xương

45

Hình 3.24. Biểu hiện CD56 dương tính ở nang sừng do răng mức độ 1(+)

46


Hình 3.25. Biểu hiện CD56 dương tính rải rác ở nang sừng do răng, vị trí nang con

47

Hình 3.26. Biểu hiện CD56 âm tính ở nang thân răng

47

Hình 3.27. Biểu hiện CD56 âm tính ở nang quanh chóp

47

Hình 3.28. Biểu hiện CD56 dương tính (1+) ở BNBM dạng đặc, túi tuyến

49

Hình 3.29. Biểu hiện CD56 dương tính (2+) ở BNBM dạng đặc, đám rối

50

Hình 3.30. Biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM dạng đặc, xơ hóa

50

Hình 3.31. Biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM vùng chuyển sản tế bào đáy

50

Hình 3.32. Biểu hiện CD56 âm tính ở BNBM vùng chuyển sản gai


51

Hình 3.33. Biểu hiện CD56 âm tính ở BNBM vùng chuyển sản tế bào hạt

51

Hình 3.34. Biểu hiện CD56 dương ở BNBM dạng nang, dạng ống

51

Hình 3.35. Biểu hiện CD56 dương ở BNBM dạng nang, trong vách

52

Hình 3.36. Biểu hiện CD56 âm tính ở u răng

52

.


viii

Hình 3.37. Biểu hiện CD56 dương tính ở bướu sợi ngun bào men

52

Hình 3.38. Biểu hiện CD56 dương tính ở carcinơm ngun bào men


53

Hình 3.39. Biểu hiện CD56 dương tính ở carcinơm ngun phát trong xương

53

Hình 3.40. Biểu hiện CD56 âm tính ở carcinơm ngun phát trong xương

53

.


MỞ ĐẦU
Nang và bướu do răng là những thực thể bệnh lý riêng biệt thường gặp ở xương
hàm, tuy có cùng nguồn gốc từ sự tăng sinh của các loại tế bào của mầm răng, nhưng
nang và bướu do răng có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau.
Nang do răng ở xương hàm chiếm tỉ lệ cao hơn, thường gặp nhất là nang quanh
chóp (53,2%), kế đến là nang thân răng (16,8%), và nang sừng do răng (11,1%) [79].
Nang do răng tiến triển chậm, lành tính, thường được điều trị bảo tồn như nạo, khoét
nang hoặc khâu thông túi, với tỉ lệ tái phát thấp [74].
Bướu do răng ở xương hàm ít gặp, khó điều trị và tỉ lệ tái phát thường cao hơn.
Bướu nguyên bào men (BNBM) là một trong những bướu do răng thường gặp nhất ở
xương hàm, bướu có nguồn gốc từ biểu mơ tạo răng. Mặc dù được xem là tân sinh
lành tính nhưng bướu có biểu hiện xâm lấn tại chỗ và tiềm năng tái phát rất cao. Điều
trị cần phẫu thuật cắt rộng, đường cắt trên xương lành cách rìa bướu từ 1-1,5cm [31].
Do biểu hiện lâm sàng, hình ảnh trên phim X quang và mô bệnh học của nang
và bướu do răng có nhiều điểm tương đồng [54], [68], [77]. Vì vậy, có những trường
hợp, dựa vào lâm sàng, X quang hoặc thậm chí dựa trên kết quả mơ bệnh học của
mẫu mơ sinh thiết cũng khó có thể phân biệt được chính xác giữa nang và bướu do

răng ở xương hàm. Thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp nang và bướu
do răng chưa được chẩn đốn chính xác, chẩn đoán nhầm giữa nang thân răng, nang
sừng do răng và bướu nguyên bào men dẫn đến việc điều trị khơng thích hợp gây
nhiều tổn hại cho người bệnh [54]. Vì vậy việc chẩn đốn chính xác các loại tổn
thương này trước điều trị có ý nghĩa rất quan trọng giúp nâng cao được hiệu quả điều
trị và an toàn cho người bệnh.
Với sự tiến bộ của y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễn
dịch, nhiều dấu ấn sinh học được phát hiện có thể hỗ trợ cho các nhà Giải phẫu bệnh
chẩn đốn phân biệt chính xác hơn giữa nang và bướu do răng. Một số nghiên cứu
gần đây cho thấy Calretinin là một dấu ấn sinh học có thể chẩn đốn phân biệt giữa
bướu nguyên bào men và các tổn thương dạng nang khác ở xương hàm với độ chính
xác khá cao [2], [29], [34]. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã công bố cho thấy vẫn chưa

.


có dấu ấn sinh học nào có đủ độ tin cậy và tính chun biệt cao cho chẩn đốn giữa
nang và bướu do răng.
CD56 hay phân tử bám dính tế bào thần kinh (NCAM) là một protein xuyên
màng thuộc siêu họ globulin miễn dịch và có vai trò kiểm sốt trực tiếp sự bám dính
tế bào - tế bào. Biểu hiện CD56 là điều cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển của
hệ thống thần kinh. Do sự phát triển răng liên quan đến các tế bào mào thần kinh, một
số nghiên cứu trước đây đánh giá biểu hiện CD56 trong mầm răng [69], ngồi ra cịn
ở các sang thương do răng trong xương hàm, với tỉ lệ biểu hiện CD56 dương tính ở
BNBM từ 73,8% đến 100%, ở nang sừng do răng từ 5,2% đến 50%. Một số nghiên
cứu cũng ghi nhận biểu hiện CD56 âm tính ở nang thân răng, nang quanh chóp [21],
[32], [48], [56], [87].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về biểu hiện CD56 ở các nang và bướu do
răng. Nhằm xác định biểu hiện của dấu ấn sinh học CD56 có sự khác biệt giữa nang
và bướu do răng hay không, chúng tôi thực hiện đề tài “Biểu hiện CD56 trong nang

và bướu do răng” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của nang và bướu do răng trong mẫu nghiên
cứu.
2. Xác định tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện hóa mơ miễn dịch của protein CD56 ở
nang và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu.
3. So sánh biểu hiện hóa mơ miễn dịch của protein CD56 giữa nang và bướu
do răng trong mẫu nghiên cứu.
4. Phân tích liên quan giữa biểu hiện hóa mơ miễn dịch của protein CD56 ở
nang và bướu do răng với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh.

.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nang do răng ở xương hàm
1.1.1. Định nghĩa
Nang là một khoang bệnh lý chứa dịch, về cấu tạo một nang bao gồm 3 thành phần
cơ bản:
-

Lòng nang: chứa mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất dịch nhầy từ sự thối
hóa hay chế tiết của các tế bào bao nang.

-

Bao lát biểu mô: biểu mô khác nhau tùy loại nang, có thể là biểu mơ tầng sừng
hóa hay khơng sừng hóa, trụ giả tầng, trụ hay hình khối.


-

Thành ngồi (vỏ bao nang) bao gồm mơ liên kết sợi chứa các nguyên bào sợi
và mạch máu.

Nang do răng là nang có thành phần biểu mơ có nguồn gốc từ sự tăng sinh của các
biểu mơ sót liên quan đến quá trình tạo răng trong xương hàm [68].
1.1.2. Phân loại nang do răng
Có nhiều hệ thống phân loại nang vùng hàm mặt, mỗi hệ thống dựa vào những tiêu
chí khác nhau. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được coi là phân loại
chuẩn và được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới.
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học nang do răng (WHO 2017) [31]
Nang do răng nguồn gốc phát triển

Nang do răng nguồn gốc viêm nhiễm

Nang thân răng

Nang quanh chóp

Nang sừng do răng

Nang bên răng

Nang bên quanh răng và nang do răng
dạng chùm
Nang nướu
Nang tuyến do răng
Nang do răng canxi hóa
Nang trực sừng do răng


.


1.1.3. Dịch tễ
Nang do răng thường gặp ở nhiều lứa tuổi, theo nghiên cứu của Kammer
(2019), tuổi trung bình chung của bệnh là 39 ± 17,33, thường gặp ở nam giới, tỉ lệ
nam:nữ là 1,3:1 [50]. Nghiên cứu Aquilanti (2020) [9] tuổi trung bình nang do răng
là 46,6 tuổi, tỉ lệ nam:nữ là 1,7:1. Nghiên cứu của Şahin Onur (2018) ghi nhận trong
246 trường hợp nang do răng, nang quanh chóp chiếm tỉ lệ 53,2%, nang thân răng tỉ
lệ 16,8% và nang sừng do răng chiếm 11,1% [79]. Nang sừng do răng, tuy ít gặp hơn,
nhưng do tỉ lệ tái phát cao sau khi phẫu thuật lấy nang nên được quan tâm nhiều trong
thực hành lâm sàng. Theo Kammer và c.s. (2019), trong 406 ca nang do răng, có 272
ca là nang do viêm chiếm tỉ lệ 67% và 134 ca là nang do tăng trưởng, chiếm tỉ lệ 33%,
trong đó nang quanh chóp chiếm tỉ lệ cao nhất 46,1%, đứng thứ hai là nang sừng do
răng 15% và nang thân răng 14% [50]. Nang do răng gặp ở xương hàm trên so với
xương hàm dưới với tỉ lệ xấp xỉ bằng nhau [50], [79]. Ở hàm dưới nang thường gặp
nhất ở vùng góc hàm, tiếp đến là cành ngang xương hàm dưới, ở hàm trên nang
thường gặp ở vùng răng trước [31], [50], [86].
1.1.4. Bệnh căn- sinh bệnh học
Các nang do răng được hình thành do tăng sinh của biểu mơ trong xương hàm
liên quan đến q trình tạo răng bao gồm biểu mơ sót của lá răng (biểu mơ Serres),
biểu mơ sót Malassez, biểu mơ men thối hóa. Nang thường tiến triển chậm và khi
lớn sẽ gây hủy xương và sưng phồng xương hàm.
Nguyên nhân gây tăng sinh biểu mơ chưa được biết rõ, có thể do kích thích
viêm nhiễm hoặc do tăng trưởng. Có nhiều cơ chế liên quan đến sự hình thành và lớn
lên của nang, trong đó có 3 yếu tố chính: đó là sự tăng sinh của các tế bào biểu mô,
áp lực thủy tĩnh của dịch nang và sự tiêu xương [31], [62], [67].
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
Nang do răng là tổn thương lành tính của xương hàm. Các triệu chứng lâm

sàng có thể gặp là sưng, di lệch hay lung lay răng, và đơi khi bệnh nhân có đau do
nhiễm trùng thứ phát. Giai đoạn tiềm ẩn, bệnh tiến triển âm thầm, phát hiện tình cờ
khi chụp X quang để điều trị nha khoa hoặc khi bệnh nhân đến khám vì thiếu các răng

.


vĩnh viễn trên cung hàm, đặc biệt là răng 8 và răng 3. Khi nang tiến triển với kích
thước lớn biểu hiện trên lâm sàng thường gặp là sưng phồng xương gây biến dạng
mặt, di lệch hoặc làm lung lay các răng kế cận. Niêm mạc phủ trên chỗ phồng xương
hồn tồn bình thường hoặc chợt, lt bề mặt do nang đẩy phồng xương và sang chấn
do cắn phải [31].
1.1.6. Đặc điểm X quang
Trên phim X quang nang thường biểu hiện thấu quang một hốc, bờ đều, mật
độ thấu quang đồng nhất và giới hạn rõ. Nang thường có đường viền cản quang mảnh
đều hoặc có dạng đường viền hình vỏ sò như trong nang sừng do răng. Về hình dạng,
đa số nang có hình tròn hoặc bầu dục.
Nhiều loại nang có liên quan đến răng ngầm như nang thân răng, nang sừng
do răng. Nang lớn gây di lệch răng, đẩy lệch kênh răng dưới, tiêu ngót chân răng, cản
trở sự mọc răng. Nang thân răng có khuynh hướng gây tiêu chân răng các răng kế cận
cao hơn các loại nang do răng khác. Theo nghiên cứu của Struthers và Shear (1976),
tỉ lệ gây tiêu chân răng của nang thân răng là 55%, trong khi tỉ lệ này ở nang chân
răng là 18% [85].
Nhiều nghiên cứu cho thấy có chẩn đốn nhầm lẫn và khơng phân biệt được
chính xác giữa các loại nang với nhau và thậm chí là giữa nang với các bướu do răng
ở xương hàm nếu chỉ dựa vào các đặc điểm trên phim X quang, đặc biệt là phân biệt
giữa nang thân răng, nang sừng do răng và bướu nguyên bào men [54], [77].
1.1.7. Đặc điểm mơ bệnh học
Chẩn đốn nang do răng thường dựa trên các đặc điểm về mô bệnh học của
tổn thương, tuy nhiên chẩn đốn mơ bệnh học nang hoặc bướu xương hàm đơi khi

cũng có những khó khăn nhất định, do có những đặc điểm mơ bệnh học giống nhau
giữa các loại nang và thậm chí là bướu do răng, đặc biệt là trong những trường hợp
nang hoặc bướu do răng bị nhiễm trùng, việc chẩn đốn mơ bệnh học sẽ trở nên khó
khăn hơn. Nhiễm trùng kéo dài sẽ làm thay đổi bề dày và đặc điểm của bao lót biểu
mơ dẫn đến việc chẩn đốn khơng chính xác hoặc nhầm lẫn giữa các tổn thương nang
hoặc bướu ở xương hàm. Trong những trường hợp khó, thường các bác sĩ Giải phẫu

.


bệnh cần kết hợp các thông tin trên lâm sàng và X quang và thậm chí nhờ hỗ trợ của
hóa mơ miễn dịch để có thể đưa ra được chẩn đốn chính xác nhất.
Nang quanh chóp thường lót bởi biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa. Thành mơ
liên kết sợi có nhiều tế bào viêm. Dịch chứa trong nang thay đổi từ dịch lỏng màu
vàng nhạt tới loại dịch đặc quánh như bột nhão màu nâu, nếu bội nhiễm thì có mủ.
Có thể có các tinh thể Cholesterol vàng lấp lánh [25], [31].
Đặc điểm giải phẫu bệnh nang thân răng thay đổi theo tình trạng nang thân
răng có đang viêm nhiễm hay khơng. Nang thường có đường kính trung bình từ 24cm, bao nang mỏng, dễ bị rách khi bóc tách, trong lòng chứa dịch vàng trong, đơi
khi có lẫn mủ màu vàng đặc. Nang lót bởi biểu mơ dày 2-5 hàng tế bào gai lát tầng
khơng sừng hóa, một số trường hợp có thể thấy hình ảnh nhiều tế bào tiết nhầy ở biểu
mô. Thành sợi giống như nang chân răng, có cấu trúc lỏng lẻo nhưng khơng có những
thay đổi viêm. Khi nang bị bội nhiễm, lớp vỏ xơ dầy do thâm nhiễm collagen và các
tế bào viêm. Lớp tế bào bề mặt có thể bị sừng hóa dễ nhầm lẫn hình ảnh vi thể nang
sừng do răng [31], [61], [64].
Đối với nang sừng do răng, từ năm 1950 đến năm 2017, việc phân loại nang
sừng do răng có những thay đổi đáng kể. Thuật ngữ “Keratocyst” được giới thiệu lần
đầu tiên vào năm 1950. Thuật ngữ này chính thức được sử dụng trong phân loại mơ
bệnh học của WHO từ năm 1971 đến năm 1992. Theo phân loại này, có hai thực thể
bệnh của nang sừng do răng là thể cận sừng và thể trực sừng. Năm 2005, hai thể bệnh
này được phân chia thành các thực thể bệnh lý riêng biệt, do sự khác nhau về tỉ lệ tái

phát và tiên lượng của chúng. Thể cận sừng được xếp vào nhóm bướu do răng và
được gọi là bướu dạng nang sừng do răng. Còn thể trực sừng, được xếp vào nhóm
nang do răng và được gọi là nang trực sừng do răng. Tuy nhiên, theo phân loại mới
nhất của WHO năm 2017, bướu dạng nang sừng do răng (KCOT) lại được đưa về
nhóm nang do răng và gọi tên là nang sừng do răng (OKC). Về đặc điểm mô bệnh
học, biểu mô bao nang mỏng, đồng dạng, dày 5-8 hàng tế bào, khơng có nhú bì, ít
bám dính vào thành mô liên kết sợi. Lớp đáy gồm các tế bào hình khối hoặc hình trụ,
sắp xếp dạng hàng rào. Bao nang gấp nếp nhiều, thành sợi mỏng, khơng có hoặc có

.


rất ít tế bào viêm. Trong mơ liên kết sợi có thể có những đám biểu mơ tạo răng còn
sót lại hoặc các nang con [27], [31].
1.1.8. Điều trị
Điều trị tùy theo loại nang, tuy nhiên có hai phương pháp chính điều trị nang
ở xương hàm là phẫu thuật lấy trọn nang và khâu thông túi. Đối với nang thân răng,
điều trị là lấy nang và răng liên quan. Nếu răng ở vị trí thuận lợi và đủ khoảng mọc
răng, có thể khâu thơng túi nang để răng mọc, ít tái phát. Tuy nhiên biểu mô lát bao
nang thân răng có tiềm năng tăng sinh thành bướu như bướu nguyên bào men và hiếm
hơn là carcinôm tế bào gai hoặc carcinơm nhầy bì. Riêng với nang sừng do răng, phẫu
thuật lấy trọn nang thường khó thực hiện, do nang sừng do răng thường có bao lót
biểu mơ mỏng, dễ bị rách, rất khó để bóc tách nguyên khối ra khỏi xương. Tỉ lệ tái
phát của nang sừng do răng là 10-30%, tỉ lệ tái phát của nang sừng trong hội chứng
Gorlin-Goltz cao hơn so với nang sừng riêng lẻ ở xương hàm [31], [49].
1.2. Bướu do răng ở xương hàm
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ
Bướu do răng là những tân sinh có nguồn gốc từ các thành phần biểu mơ, ngoại
trung mô và trung mô của cơ quan tạo răng. Do đó, những bướu này thường được
thấy trong xương hàm (thể trung tâm/ thể trong xương) hoặc trong mô mềm phủ cung

răng hoặc niêm mạc phủ xương ổ răng (thể ngoại vi hay ngoài xương). Các đặc điểm
lâm sàng như tuổi, giới và vị trí có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt các loại
bướu do răng ở xương hàm.
Nghiên cứu của Goteti (2016) [40], bướu do răng chiếm 12,6% các ca bướu ở
xương hàm, trong đó có 98,8% là bướu do răng lành tính và 1,1% là bướu do răng ác
tính. Bướu nguyên bào men là bướu thường gặp nhất ở nhóm bướu do răng ở xương
hàm, chiếm tỉ lệ 25%, kế tiếp là u răng chiếm tỉ lệ 21% ca bướu do răng [80]. Tương
tự, nghiên cứu Ahire và c.s (2018) trong số 250 ca bướu do răng, dựa theo phân loại
bệnh theo phân loại WHO (2017), BNBM chiếm tỉ lệ cao nhất 49,4%, theo sau là u
răng (19,2%) [6].

.


Bướu do răng có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên, tuổi trung bình tương
đối trẻ 29,9 tuổi [81]. Goteti và c.s. (2016) thấy rằng bướu do răng thường gặp ở bệnh
nhân có tuổi trung bình là 30,4 tuổi [40]. Tại TP. Hồ Chí Minh, theo Võ Đắc Tuyến
(2017) [4] nghiên cứu 70 BN BNBM cho thấy tuổi mắc bệnh tương tự, tuổi thường
gặp nhất từ 20 - 39 tuổi, chiếm tỉ lệ 55,7%.
Theo Neville và c.s. (2002) [68], Eric R. Carlson (2004) [33], Goteti (2016)
[40] bướu do răng thường gặp ở xương hàm dưới, chiếm tỉ lệ 85%, trong khi chỉ có
15% gặp ở xương hàm trên.
1.2.2. Phân loại bướu do răng
Bảng 1.2. Phân loại mô bệnh học bướu xương hàm do răng (WHO, 2017) [31]
Bướu do răng lành tính
Bướu biểu mơ do răng

Bướu do răng ác tính
Carcinơm ngun bào men


Bướu ngun bào men

Carcinơm ngun phát trong xương

Bướu nguyên bào men đơn nang

Carcinôm do răng xơ cứng

Bướu nguyên bào men ngoại vi

Carcinôm tế bào sáng do răng

Bướu nguyên bào men ác

Carcinôm tế bào ma do răng

Bướu biểu mơ do răng canxi hóa

Sarcơm do răng

Bướu gai do răng
Bướu do răng dạng tuyến
Bướu biểu mô – trung mô do răng
Bướu sợi nguyên bào men
Bướu do răng nguyên thủy
U răng
Bướu tế bào ma do răng
Bướu trung mô do răng
Bướu sợi do răng
Bướu nhầy do răng

Bướu nguyên bào xê măng
Bướu sợi sinh xê măng - xương

.


1.2.3. Bệnh căn- sinh bệnh học
Bướu do răng là những tân sinh của các thành phần biểu mô, trung mô hoặc
cả biểu mô và trung mô của cơ quan tạo răng. Một vài giả thuyết được đưa ra về
nguồn gốc biểu mô tăng sinh trong bướu do răng, các nhà khoa học cho rằng bướu
phát sinh từ biểu mô răng hoặc là có liên quan rất gần với biểu mơ răng như lá răng,
cơ quan men, biểu mơ sót trong xương hàm (biểu mô Serre, biểu mô Malassez, biểu
mô men thối hóa), biểu mơ lót của nang do răng nhất là nang thân răng (15-30%) và
tế bào đáy của biểu mô phủ xương hàm, biểu mô phủ niêm mạc miệng [33], [81]. Một
số yếu tố nguy cơ liên quan bệnh sinh của bướu do răng có thể là virus (HPV-6,-11,16,-33), rối loạn dinh dưỡng, chấn thương, viêm nhiễm kéo dài. Những nghiên cứu
gần đây cho thấy đột biến gen BRAF-V600E và SMO có liên quan sinh bệnh học của
bướu nguyên bào men [18], [82]. Ngoài ra, từ các nghiên cứu biểu hiện gen PITX2,
MSX2, DLX2, RUNX1, và ISL1 cho thấy BNBM có nguồn gốc từ biểu mơ lá răng
[31], [42].
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
Bướu do răng thường tiến triển âm thầm, khơng đau, khơng triệu chứng rõ rệt,
vì vậy đa số khơng được phát hiện sớm cho đến khi có biểu hiện sưng biến dạng mặt.
Thỉnh thoảng bướu nhỏ được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ hay chụp
phim X quang kiểm tra. Bệnh nhân chậm mọc răng khôn hay các răng hàm nhỏ cũng
là một trong những dấu hiệu thường gặp trong việc phát hiện bệnh. Biểu hiện thường
thấy là biến dạng mặt và phá hủy xương, ảnh hưởng lên các cấu trúc xung quanh như
gây lung lay răng, tiêu chân răng, di lệch răng, dị cảm thần kinh răng dưới... Nếu
không được phát hiện hay điều trị sớm, bướu có thể tiến triển gây hủy xương nhiều,
phồng và thủng lớp vỏ xương tiến triển ra phần mềm xung quanh. Thỉnh thoảng có
những đợt bội nhiễm, sưng, đau, dò mủ [24].

1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh một số bướu do răng
Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Sức khỏe Thế giới năm 2017 [31], phân
loại BNBM được đơn giản hóa và thu hẹp thành ba loại bướu nguyên bào men, bướu
nguyên bào men đơn nang và các bướu nguyên bào men ngoại vi/ngoài xương. Bướu

.


nguyên bào men dạng xơ hóa đã được phân loại lại như một thể mô học của bướu
nguyên men và không phải là một thực thể lâm sàng riêng biệt. BNBM di căn cũng
được xếp vào nhóm bướu biểu mơ do răng.
Bướu nguyên bào men: Khối mô tân sinh thay thế mô xương, diện cắt trắng xám.
Một số tổn thương hồn tồn mơ đặc, một số thối hóa nhiều hốc nang kích thước
từ 1 - 2cm. Trong một số trường hợp, nang có kích thước lớn nên mơ đặc còn lại
rất ít, tổn thương có hình ảnh dạng nang nhiều hốc [57], [66], [70], [81]. Về vi thể:
Tế bào bướu hình trụ cao xếp thành hàng rào, có nhân nhuộm màu đậm và phân
cực ngược nằm xa màng đáy giống các nguyên bào tạo men của cơ quan men, bào
tương thường có khơng bào, vùng trung tâm là mạng lưới tế bào hình sao. Trong
quá trình phát triển, các tế bào bướu có thể chuyển sản thành các loại tế bào khác
như tế bào gai, tế bào hạt, tế bào đáy. Thường có sự thối hóa tạo những nang
trong bướu [57], [66], [70], [81].
Bướu nguyên bào men dạng nang hay đơn nang: BNBM dạng nang hay đơn nang do
Robinson và Martinez mô tả đầu tiên năm 1977. Đây là một dạng của BNBM nhưng
hiện diện như một nang ở xương hàm [36], [57], [83]. BNBM dạng nang rất dễ nhầm
với nang do răng. Bướu có thể dính với một thân răng ngầm. Về vi thể: bướu có bao
lót biểu mơ mỏng, khơng sừng hóa, gồm các tế bào biểu mơ xốp, trong đó các tế bào
ở lớp đáy xếp thành hàng rào và nhân phân cực ngược, vỏ bao mô liên kết sợi bao
quanh một hốc đầy dịch. BNBM dạng nang có liên quan đến răng ngầm đơi khi giống
hình ảnh giải phẫu nang thân răng, vì vậy ở những vị trí thành nang dầy hẳn lên hoặc
lồi vào lòng nang thì những vị trí này khi làm tiêu bản cắt qua mới thấy hình ảnh của

các nguyên bào men (lớp tế bào đáy hình trụ nhân tăng sắc, sắp xếp dạng hàng rào,
nhân phân cực ngược). Tuy nhiên thường sinh thiết ở BNBM mảnh mô nhỏ, không
đại diện cho mơ bướu nên kết quả giải phẫu bệnh có thể cho kết quả khơng chính xác
gây nhầm lẫm [36], [57], [83].
U răng: do thành phần biểu mô và trung mô tạo răng tăng sinh, biệt hóa và sản xuất
chất men, ngà, xê măng; nhưng do rối loạn giai đoạn tổ chức nên thay vì tạo thành
chiếc răng bình thường thì lại tạo ra u răng. Về sinh học, u răng được xem là sự biến

.


dạng phát triển của các mô răng (loạn sản phôi) không phải là bướu. Đa số gặp ở trẻ
em và người trẻ, hàm trên nhiều hơn hàm dưới. U răng thường có kích thước nhỏ,
tiến triển chậm, khơng triệu chứng thường phát hiện do tình cờ khi chụp phim, đơi
khi trên lâm sàng bệnh nhân còn răng sữa, thiếu một răng vĩnh viễn có thể gợi ý có u
răng trong xương hàm. U răng có hai thể lâm sàng: U răng kết hợp bao gồm nhiều
chiếc răng nhỏ, gặp nhiều ở vùng răng trước; U răng phức hợp chứa các mơ răng cứng
khơng có hình dạng chiếc răng, gặp nhiều ở vùng răng sau. Trên phim X quang u răng
biểu hiện những khối cản quang khơng đều có viền thấu quang mảnh (u răng phức
hợp) hoặc trong vùng thấu quang lổn nhổn những chiếc răng nhỏ, từ vài răng đến cả
hàng chục chiếc răng (u răng kết hợp), nằm giữa các chân răng hoặc phía trên thân
răng của một răng ngầm. Về mô bệnh học bao gồm các khối men, ngà, xê măng, tủy
răng xếp lộn xộn hoặc dạng những chiếc răng nhỏ trong mô liên kết sợi, bao quanh
là vỏ bao sợi [31], [82].
1.2.6. Điều trị
Điều trị tùy theo loại bướu có nhiều mức độ và phương pháp điều trị khác nhau
như lấy bướu, cắt rộng, cắt nguyên khối bướu hoặc cắt đoạn xương hàm [31], [82].
1.3. Biểu hiện của protein CD56 ở nang và bướu do răng
1.3.1. Nguồn gốc, tên gọi và cấu trúc của protein CD56
Ở người, CD56 là một protein được mã hóa bởi gen NCAM1 nằm trên nhiễm

sắc thể 11 (11q23.2) dài hơn 314kb chứa 19 exon chính và 6 exon nhỏ. Do sự ghép
nối của các exon tạo nên nhiều phiên mã đồng vị khác nhau, vì vậy CD56 có ít nhất
27 đồng vị, trong đó 3 đồng vị chính: NCAM-120kDa, NCAM-140kDa, NCAM180kDa [30]. Theo y văn, các đồng vị khác nhau có các vai trò khác nhau trong sự
kết dính tế bào - tế bào. Đồng vị NCAM-120kDa hiện diện trong các mô bình thường
và biệt hóa tốt, đồng vị NCAM-140kDa và NCAM-180kDa gặp nhiều hơn trong bướu
ác tính [37], [91], [73].
Năm 1982, Hoffman lần đầu tìm thấy protein CD56, còn được gọi là phân tử
kết dính tế bào thần kinh (NCAM) ở võng mạc gà. CD56 có liên quan đến sự kết dính
tế bào – tế bào trong q trình hình thành võng mạc gà [44]. Andersson năm 1993,

.


ghi nhận CD56 hiện diện ở nhiều loại tế bào phôi khác của chuột, CD56 biểu hiện
trên bề mặt của hầu hết các tế bào thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên, cũng
như biểu hiện ở tim, tuyến sinh dục và mơ cơ [38].

Hình 1.1. Cấu trúc ba chiều của NCAM
(Nguồn: upload.wikipedia.org) [47]

Hình 1.2. Vị trí gen NCAM1 trên nhiễm sắc thể 11
(Nguồn: upload.wikipedia.org) [46]
1.3.2. Chức năng của protein CD56
CD56 là một protein xuyên màng thuộc siêu họ globulin miễn dịch và có vai
trò kiểm sốt trực tiếp sự kết dính tế bào - tế bào [58]. NCAM là các phân tử kết dính
tế bào khơng phụ thuộc Ca2+ và được mã hóa bởi một gen duy nhất [22].
Vùng ngoại bào của NCAM bao gồm năm vùng tương tự globulin miễn dịch
(Ig), tiếp theo là hai vùng fibronectin loại III (FNIII) và 6 vị trí N-glycosyl hóa tiềm
năng. NCAM thúc đẩy sự phát triển thần kinh thông qua tương tác cùng loại phân tử
(NCAM – NCAM), tương tác khác loại phân tử (NCAM – FGFR (thụ thể yếu tố tăng

trưởng nguyên bào sợi)) và kích hoạt một số tín hiệu nội bào. Tín hiệu nội bào do

.