BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MẸO

HIỆU QUẢ CỦA FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU
KẾT HỢP HYDROXYAPATITE - β TRICALCIUM PHOSPHATE
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM NHA CHU
CÓ TIÊU XƯƠNG THEO CHIỀU DỌC

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: CK 62 72 28 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố.
Tác giả

Nguyễn Mẹo

i

MỤC LỤC
Trang
Mục lục ....................................................................................................................... i
Danh mục chữ viết tắt ............................................................................................... iii
Danh mục bảng .......................................................................................................... v
Danh mục hình .......................................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1 Viêm nha chu: phân loại tiêu xương và mức độ bệnh...................................... 4
1.2 Fibrin giàu tiểu cầu (PRF) ................................................................................ 9
1.3 Tiềm năng của PRF trong tái tạo mô nha chu ................................................ 14
1.4 Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của PRF trong điều trị viêm nha chu
có khiếm khuyết trong xương (IBD) ............................................................. 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 33
2.3 Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 40
2.4 Mô tả các biến số nghiên cứu ......................................................................... 44
2.5 Tổ chức nhóm nghiên cứu .............................................................................. 45
2.6 Phương pháp xử lý số liệu .............................................................................. 46
2.7 Vấn đề y đức .................................................................................................. 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 49
3.1 Tình trạng nha chu lúc ban đầu (T0) trên lâm sàng và phim X quang ........... 49
3.2 So sánh thay đổi độ sâu túi nha chu (PPD) sau 3 và 6 tháng ......................... 50
3.3 So sánh thay đổi CAL sau 3 và 6 tháng ......................................................... 51
3.4 So sánh thay đổi vị trí bờ nướu (tụt nướu) sau 3 và 6 tháng .......................... 52
3.5 So sánh thay đổi chỉ số mảng bám (PlI) và chỉ số nướu (GI) sau 6 tháng ..... 53



ii

3.6 So sánh tiêu mào xương ổ (ACR) trên X quang lúc ban đầu và 6 tháng ....... 54
3.7 So sánh lấp đầy khiếm khuyết (DF) trên X quang sau 6 tháng ...................... 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 56
4.1 Về đối tượng, phương pháp nghiên cứu ......................................................... 56
4.2 Về kết quả nghiên cứu .................................................................................... 61
4.3 Ý nghĩa ứng dụng của đề tài........................................................................... 77
4.4 Điểm mạnh của đề tài ..................................................................................... 77
4.5 Hạn chế của đề tài .......................................................................................... 78
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 79
HƯỚNG ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VÀ KIẾN NGHỊ ....................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu .......................................... Pl 1
Phụ lục 2. Phiếu khám răng và tình trạng nha chu................................................. Pl 2
Phụ lục 3. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu........................................................ Pl 3
Phụ lục 4. Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu ................................... Pl 4
Phụ lục 5. Hình ảnh trong nghiên cứu ................................................................... Pl 7
Phụ lục 6. Định chuẩn đánh giá độ kiên định ........................................................ Pl 9
Phụ lục 7. Chấp thuận của hội đồng y đức .......................................................... Pl 11


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt tiếng Việt
BN

DCNC

Bệnh nhân
Dây chằng nha chu

LCR

Lấy cao răng

TTMNC

Tái tạo mô nha chu

VNC

Viêm nha chu

VSRM

Vệ sinh răng miệng

XLMCR

Xử lý mặt chân răng

Viết tắt các hợp chất hóa học
BCP
HA
HA-βTCP


Biphasic calcium phosphate
Hydroxyapatite
Hydroxyapatite-beta tricalcium phosphate

NcHA
βTCP

Nanocrystaline hydroxyapatite
Beta tricalcium phosphate

Viết tắt tiếng Anh
Các từ viết tắt
AAP

Tiếng Anh
American Academy of

Nghĩa tiếng Việt
Hội Nha chu học Hoa Kỳ

Periodontology
ABBM

Anorganic bovine bone

Khoáng vật từ xương bò khử

mineral

chất hữu cơ


ABG

Autogenous bone graft

Ghép xương tự thân

AC

Alveolar crest

Mào xương ổ

ACR

Alveolar crest resorption

Tiêu mào xương ổ

BFGF

Basic fibroblast growth factor

Yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi cơ bản

BPBM

Bovine porous bone mineral


Khống vật từ xương xốp của bị

CAL

Clinical attachment loss

Mất bám dính lâm sàng

CEJ

Cemento-enamel junction

Đường nối men-xê măng


iv

DBM

Demineralized bone matrix

Khung xương khử khoáng

DF

Defect fill

Lấp đầy khiếm khuyết

DFDBA


Demineralized freeze-dried

Xương ghép đồng loại

bone allograft

khử khống đơng khơ

EGF

Epidermal growth factor

Yếu tố tăng trưởng biểu bì

EMD

Enamel matrix derivative

Dẫn xuất khung men

FGF

Fibroblast growth factor

Yếu tố tăng trưởng

GFs

Growth factors


nguyên bào sợi
Các yếu tố tăng trưởng

GI

Gingival index

Chỉ số nướu

GR

Gingival recession

Tụt (trụt) nướu

GTR

Guided tissue regeneration

Tái tạo (tái sinh) mơ

IBD

Intrabony defect

có hướng dẫn
Khiếm khuyết trong xương

IGF


Insulin-like growth factor

Yếu tố tăng trưởng

OFD

Open flap debridement

dạng Insulin
Phẫu thuật vạt làm sạch

PDGF

Platelet derived growth factor

Yếu tố tăng trưởng
nguồn gốc tiểu cầu

PlI

Plaque index

Chỉ số mảng bám

PPD

Pocket probe depth

Độ sâu túi khi thăm dò (độ sâu


PPP

Platelet poor plasma

túi nha chu)
Huyết tương nghèo tiểu cầu

PRF

Platelet rich fibrin

Fibrin giàu tiểu cầu

PRP

Platelet rich plasma

Huyết tương giàu tiểu cầu

TGFβ

Transforming growth factor β

Yếu tố tăng trưởng
chuyển dạng β

TNF-α

Tumor necrosis factor-α


Yếu tố hoại tử u nhóm alpha

VEGF

Vascular endothelial growth

Yếu tố tăng trưởng

factor

nội mạc mạch máu


v

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Mức độ trầm trọng và lan rộng VNC theo AAP năm 1999........................ 8
Bảng 1.2 Mức độ trầm trọng VNC theo AAP năm 2000........................................... 8
Bảng 1.3 Mức độ trầm trọng VNC theo AAP năm 2015........................................... 9
Bảng 1.4 Vai trò quan trọng của các GFs từ tiểu cầu .............................................. 11
Bảng 1.5 Tóm tắt nghiên cứu về vai trị của PRF trong lành thương và
tiềm năng TTMNC ................................................................................... 17
Bảng 1.6 Tổng kết nghiên cứu hiệu quả sử dụng PRF riêng rẽ trong điều trị
VNC có IBD ............................................................................................ 24
Bảng 1.7 Tổng kết nghiên cứu hiệu quả sử dụng PRF kết hợp xương ghép
trong điều trị VNC có IBD....................................................................... 27
Bảng 1.8 Tổng kết nghiên cứu hiệu quả sử dụng PRF kết hợp vật liệu thay thế
xương trong điều trị VNC có IBD ........................................................... 30

Bảng 2.9 Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám theo Silness và Loe (1964) ........................ 40
Bảng 2.10 Tiêu chuẩn chỉ số nướu theo Silness và Loe (1964)............................... 41
Bảng 2.11 Danh sách các biến số nghiên cứu .......................................................... 44
Bảng 3.12 Tình trạng nha chu lúc ban đầu trên lâm sàng và X quang .................... 49
Bảng 3.13 So sánh thay đổi PPD sau 3 và 6 tháng .................................................. 50
Bảng 3.14 So sánh thay đổi CAL sau 3 và 6 tháng.................................................. 51
Bảng 3.15 Thay đổi vị trí bờ nướu (tụt nướu) sau 3 và 6 tháng .............................. 52
Bảng 3.16 So sánh thay đổi chỉ số PlI và GI sau 6 tháng ........................................ 53
Bảng 3.17 So sánh tiêu mào xương ổ (ACR) sau 6 tháng ....................................... 54
Bảng 3.18 So sánh lấp đầy khiếm khuyết (DF) sau 6 tháng .................................... 55
Bảng 4.19 Tổng kết về thiết kế, thời gian theo dõi, loại vật liệu ghép và kết quả
của các nghiên cứu. .................................................................................. 70


vi

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Các dạng tiêu xương trong bệnh viêm nha chu .......................................... 6
Hình 1.2 Phân loại vách xương .................................................................................. 7
Hình 1.3 PRF chứa bạch cầu và khơng chứa bạch cầu .............................................. 9
Hình 1.4 Kết cấu 3 chiều của PRF ........................................................................... 13
Hình 1.5 Quy trình tạo PRF theo Choukroun .......................................................... 14
Hình 1.6 Vai trị FGF trong tái tạo mơ nha chu. ...................................................... 15
Hình 1.7 Kỹ nghệ mơ trong tái tạo mơ nha chu ....................................................... 20
Hình 1.8 Vai trị PDGF trong tái tạo mơ nha chu. ................................................... 21
Hình 2.9 Các phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 36
Hình 2.10 Màng collagen ......................................................................................... 36
Hình 2.11 Quy trình lấy máu và ly tâm ................................................................... 37
Hình 2.12 Khối PRF sau khi ly tâm ......................................................................... 37

Hình 2.13 Khn ép, khối và màng PRF ................................................................. 37
Hình 2.14 PRF cắt từng mảnh nhỏ trộn với HA-βTCP ........................................... 38
Hình 2.15 Cách xác định các thông số trên lâm sàng qua Stent .............................. 38
Hình 2.16 Các giai đoạn phẫu thuật ......................................................................... 39
Hình 2.17 Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám theo Silness và Loe (1964)....................... 40
Hình 2.18 Tiêu chuẩn chỉ số nướu theo Silness và Loe (1964) ............................... 41
Hình 2.19 Phương pháp đo các thông số trên phim X quang .................................. 42
Hình 2.20 Minh họa mốc đo các thơng số trên phim X quang ................................ 43


1

MỞ ĐẦU
Viêm nha chu là một bệnh nhiễm trùng mạn tính đa yếu tố do một phức hợp
các lồi vi khuẩn tương tác với mô và tế bào của vật chủ gây giải phóng một loạt
cytokin, chemokin và các chất trung gian gây viêm, dẫn đến sự phá hủy cấu trúc mô
nha chu gồm nướu, xương ổ và dây chằng nha chu (DCNC). Viêm nha chu (VNC)
là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở
người trưởng thành [2]. VNC là một bệnh lý rất phổ biến, trên thế giới tỷ lệ VNC ở
người lớn thay đổi từ 10-60% tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán [38]. Ở Việt
Nam, theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001, 96,8% người Việt
Nam trưởng thành trong mẫu nghiên cứu (n=3172) mắc bệnh viêm nướu và viêm
nha chu, tỷ lệ người có cao răng và túi nha chu từ trung bình đến sâu lần lượt là
63,7% và 31,8%. Trên 90% người trưởng thành có từ 3 vùng lục phân (Sextant) trở
lên có bệnh nha chu [1].
Mục tiêu của điều trị VNC là loại bỏ quá trình viêm, ngăn sự tiến triển bệnh
và tái tạo mơ nha chu (TTMNC) đã bị phá hủy. Điều trị VNC gồm điều trị không
phẫu thuật và điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào tính chất, mức độ của bệnh, các yếu
tố tại chỗ và toàn thân cũng như yêu cầu của bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật
TTMNC là một trong những phương pháp được lựa chọn khi mức độ VNC từ trung

bình đến nặng có tiêu xương và/hoặc sang thương vùng chẽ. Trong phạm vi của
nghiên cứu này, TTMNC nhắm đến tái tạo thành phần xương vách răng đã bị tiêu
theo chiều dọc.
Từ cuối thập niên 80 của thế kỷ XX, tái tạo mơ có hướng dẫn (GTR) là
phương pháp điều trị hứa hẹn nhất vì tạo được khoảng trống cho sự di cư của tế bào
DCNC và ngăn hình thành biểu mơ bám dính kéo dài. Trước đây, GTR chỉ sử dụng
màng ngăn để ngăn biểu mơ bám dính trên bề mặt chân răng, thiếu tính dẫn tạo và
yếu tố gây biệt hóa tế bào. Để khắc phục nhược điểm này, cần ứng dụng yếu tố tăng
trưởng (GFs) để kích thích các tế bào chịu trách nhiệm trong TTMNC.


2

Hiện nay, GFs được sử dụng như một chất trung gian sinh học, đóng vai trị
quan trọng trong TTMNC nhờ khả năng điều tiết các hiện tượng sinh học gồm bám
dính, di cư, tăng sinh và biệt hóa tế bào từ xương và mơ liên kết. Trong đó GFs có
nguồn gốc tiểu cầu như huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) và fibrin giàu tiểu cầu
(PRF) được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong điều trị VNC có tiêu xương. Đặc
điểm chung và là điểm mạnh của việc sử dụng tiểu cầu của người bệnh là các vật
liệu được tạo thành đều là vật liệu sinh học tự thân [29], [86].
Năm 1998, Marx và cs giới thiệu huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), là thế hệ
thứ nhất của tiểu cầu cô đặc hoạt động như một nguồn cung cấp các yếu tố tăng
trưởng (GFs) và các chất trung gian sinh học. Trên lâm sàng điều trị VNC có IBD,
PRP được sử dụng từ năm 2000 [60], [68].
Fibrin giàu tiểu cầu (PRF) là vật liệu sinh học thuộc thế hệ thứ hai của tiểu
cầu cô đặc được Choukroun và cs (2001) [24] mô tả lần đầu. PRF chứa tiểu cầu,
cytokin, bạch cầu, các GFs. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sử dụng PRF
riêng rẽ hay kết hợp với vật liệu sinh học khác như ghép xương tự thân, đồng loại,
dị loại và vật liệu thay thế xương HA, βTCP, sứ có hoạt tính sinh học hay chất kích
thích tái tạo mô thường cho kết quả tốt hơn so với sử dụng PRP trong điều trị VNC

có IBD [8].
Vật liệu thay thế xương biphasic calcium phosphate (BCP) gồm 60% HA và
40% βTCP với những ưu điểm có thể được định vị, duy trì thể tích và tăng hình
thành xương mới tốt hơn so với sử dụng riêng rẽ HA hoặc βTCP trong điều trị tăng
thể tích xương để đặt implant và điều trị viêm nha chu [16], [57], [64]. Tuy nhiên,
cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của PRF kết hợp HA-βTCP
trong điều trị VNC có IBD. Do vậy nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu
hỏi: việc sử dụng PRF kết hợp với HA-βTCP có hiệu quả hơn so với màng collagen
kết hợp HA-βTCP trong điều trị VNC có tiêu xương theo chiều dọc hay không, với
mục tiêu sau:


3

1. Xác định hiệu quả lâm sàng của PRF kết hợp HA-βTCP sau 3 và 6 tháng
điều trị trên những sang thương nha chu có tiêu xương vách răng theo chiều
dọc qua các thông số PPD, CAL.
2. Xác định hiệu quả trên phim X quang của PRF kết hợp HA-βTCP sau 6
tháng điều trị trên những sang thương nha chu có tiêu xương vách răng theo
chiều dọc.
3. So sánh hiệu quả lâm sàng và X quang trên nhóm PRF kết hợp HA-βTCP
với nhóm chứng (màng collagen kết hợp HA-βTCP) sau 3 và 6 tháng điều
trị.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 VIÊM NHA CHU: PHÂN LOẠI TIÊU XƯƠNG VÀ MỨC ĐỘ BỆNH
1.1.1 Các dạng tiêu xương trong bệnh viêm nha chu

Viêm nha chu thay đổi hình thái đặc trưng của xương ổ cùng với giảm chiều
cao mào xương ổ hoặc tiêu xương dọc theo xương vách răng, hình thành túi nha
chu.
Trong nhiều thập kỷ qua có nhiều tác giả phân loại các dạng tiêu xương trong
bệnh nha chu như Goldman (1958) [48], Prichard (1967) [76]…Nhưng phân loại
gần đây nhất của Newman (2012) [65] với nhiều ưu điểm là tổng hợp tương đối đầy
đủ các dạng tiêu xương và được các nhà nghiên cứu chấp nhận. Các dạng tiêu
xương trong bệnh nha chu gồm:
1. Tiêu xương chiều ngang (Horizontal Bone Loss)

A: Tiêu xương chiều ngang
2. Dị dạng xương (khiếm khuyết xương) Bone Deformities (Osseous Defect)
3. Khiếm khuyết theo chiều dọc hay dạng góc (Vertical or Angular Defect)


5

B: Khiếm khuyết xương theo chiều dọc trên lâm sàng và X quang
4. Dạng núi lửa (Osseous Craters)

C: Khiếm khuyết dạng núi lửa
5. Viền xương dạng củ hành (Bulbous Bone Contours)

D: Viền khiếm khuyết dạng củ hành
6. Dạng gợn sóng (Reversed Architecture)

E: Khiếm khuyết dạng gợn sóng


6


7. Tảng đá ngầm (Ledges)

F: Dạng tảng đá ngầm
8. Liên quan đến vùng chẽ (Furcation Involvement)

G: Khiếm khuyết xương vùng chẽ
Hình 1.1 Các dạng tiêu xương trong bệnh viêm nha chu (AàG)
“Nguồn: Newman và cs (2012)” [65]
Trong đó có hai dạng tiêu xương phổ biến: tiêu xương theo chiều ngang và
tiêu xương theo chiều dọc.
Tiêu xương theo chiều ngang: là dạng tiêu xương thường gặp nhất trong
bệnh nha chu. Xương giảm chiều cao, nhưng bờ xương vẫn duy trì gần như vng
góc bề mặt răng. Xương vách răng và các bản xương ngồi và trong bị ảnh hưởng
nhưng khơng nhất thiết có cùng mức độ.
Tiêu xương theo chiều dọc: diễn ra theo hướng chếch nghiêng so với chân
răng để tạo một khuyết hổng dọc theo chân răng; đáy khiếm khuyết hướng về phía
chóp so với xương xung quanh. Trong hầu hết trường hợp, khiếm khuyết dạng góc
gây ra túi nha chu trong xương [65].
Trong tiêu xương theo chiều dọc, khiếm khuyết trong xương (IBD) là một
dạng khiếm khuyết đặc biệt có hình thái rõ ràng; IBD khơng chỉ là khiếm khuyết
với đáy hướng về phía chóp so với mào xương ổ, mà xung quanh IBD là những


7

vách xương gồm 3 mặt cùng với bề mặt chân răng hình thành vách thứ tư. Các vách
có thể hướng về phía thân răng với các mức độ khác nhau, nhưng chỉ bên trong
khiếm khuyết, phần hướng về phía chóp đối với tất cả 3 vách xương gọi là bên
trong xương [76].

Goldman và cs (1958) [48] chia khiếm khuyết trong xương (IBD) dựa trên số
vách xương thành những loại sau: IBD một vách, IBD hai vách, IBD ba vách hay
phối hợp. (hình 1.2)

Hình 1.2 Phân loại vách xương A: 3 vách, B: 2 vách, C: 1 vách D: phối hợp
“Nguồn: Newman và cs (2012)” [65]
1.1.2 Phân loại viêm nha chu cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Trong nhiều thập kỷ qua, có nhiều hệ thống phân loại VNC như hệ thống phân
loại của Hội Nha chu Châu Âu, Hội Nha chu Hoa Kỳ,…Bảng phân loại bệnh và
tình trạng nha chu do AAP tổ chức trong workshop năm 1999 [9] có nhiều ưu điểm
hơn và được nhiều nhà nghiên cứu sử dụng (các nhà thực hành cũng có thể sử dụng
để lượng giá người bệnh trong quá trình điều trị). Trong đó BNC được phân loại
thành các dạng:
1. Bệnh nướu
2. Viêm nha chu mạn
3. Viêm nha chu tấn công
4. Viêm nha chu như biểu hiện của bệnh toàn thân
5. Bệnh nha chu hoại tử
6. Áp xe nha chu
7. Viêm nha chu phối hợp với sang thương nội nha


8

8. Trong phân loại này mức độ lan rộng và trầm trọng bệnh nha chu được xác
định như sau: (bảng 1.1)
Bảng 1.1 Mức độ trầm trọng và lan rộng VNC theo AAP năm 1999
Mức độ trầm trọng

Mất bám dính lâm sàng (CAL)


Nhẹ

Từ 1-2 mm

Trung bình

Từ 3-4 mm

Nặng

≥5 mm

Mức độ lan rộng

Số vị trí ảnh hưởng

Khu trú

Khơng q 30% vị trí ảnh hưởng

Tồn thể

Hơn 30% vị trí ảnh hưởng

Tiếp theo vào năm 2000, AAP [28] đã bổ sung những chỉ số lâm sàng cho việc
chẩn đoán và điều trị VNC. Các chỉ số lâm sàng này có tính chiến lược, hỗ trợ cho
nhà điều trị chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp để đem lại kết quả tốt nhất cho
bệnh nhân. Đối với nhà lâm sàng, mức độ trầm trọng VNC được phân loại như sau:
Bảng 1.2 Mức độ trầm trọng VNC theo AAP năm 2000

Mức độ trầm trọng

Tiêu chuẩn

VNC nhẹ đến trung

Mất bám dính lên đến 1/3

bình

mơ nha chu nâng đỡ

VNC nặng

Mất bám dính nhiều hơn
1/3 mơ nha chu nâng đỡ

PPD ≤ 6 mm kèm CAL ≤ 4 mm

PPD > 6 mm kèm CAL > 4 mm

Gần đây, AAP năm 2015 [67] vừa mới công bố bổ sung tiêu chuẩn phân loại
mức độ trầm trọng VNC để phân biệt VNC nhẹ và trung bình, đồng thời các tiêu chí
cho từng mức độ cụ thể rõ ràng và đầy đủ hơn. (bảng 1.3)


9

Bảng 1.3 Mức độ trầm trọng VNC theo AAP năm 2015
Dấu chứng


Mức độ
Nhẹ

Trung bình

Nặng

PPD

>3 mm và <5 mm

≥5 mm và <7 mm

≥7 mm

BOP

Có

Có

Có

Mất xương trên
phim X quang

Lên đến 15% chiều
dài chân răng
hay

≥2 mm và ≤3 mm

16% đến 30%
hoặc
>3 mm và ≤5 mm

>30%
hoặc
>5 mm

CAL

Từ 1-2 mm

Từ 3-4 mm

≥5 mm

1.2 FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU (PRF)
1.2.1 Giới thiệu chung về fibrin giàu tiểu cầu
PRF là một vật liệu sinh học nền fibrin tự nhiên điều chế từ máu của bệnh
nhân không chứa chất chống đông hoặc không chịu bất kỳ sự thay đổi sinh hóa
nhân tạo nào nhằm thu được màng fibrin giàu tiểu cầu và các yếu tố tăng trưởng
(GFs).
PRF thường được gọi là PRF Choukroun vì cũng có nhiều loại tiểu cầu cô đặc
khác với những tên gọi tương tự như Vivostat PRF (được xem như huyết tương giàu
tiểu cầu nguyên chất) hay Fibrinet PRF (fibrin giàu tiểu cầu không chứa bạch cầu)
[40]. (hình 1.3)

Hình 1.3 PRF chứa bạch cầu và không chứa bạch cầu

“Nguồn: Ehrenfest và cs 2014” [40]


10

PRF Choukroun là tiểu cầu cô đặc thế hệ thứ hai giúp tăng cường sự lành
thương cả mô mềm và mô cứng. Những ưu thế của PRF so với PRP là dễ sửa soạn,
dễ sử dụng, ít tốn kém và khơng bị thay đổi đặc tính sinh hóa (khơng cần thêm
thrombin bị hoặc chất chống đơng khác). Điều này làm giảm đáng kể việc xử lý
sinh hóa máu cũng như những nguy cơ liên quan đến việc sử dụng thrombin bị.
PRF cịn chứa thrombin sinh lý có sẵn làm chậm sự trùng hợp fibrinogen thành
fibrin, tạo ra một kết cấu sinh lý thuận lợi cho sự lành thương. PRF có mạng lưới
fibrin dày đặc chứa: bạch cầu, cytokin, các yếu tố tăng trưởng (GFs) [26], [77].
1.2.1.1 Vai trò các yếu tố tăng trưởng (GFs) trong PRF
Yếu tố tăng trưởng (GFs) là những chất trung gian sinh học tự nhiên, điều hịa
các hiện tượng sinh học như dán dính, di cư, tăng sinh và biệt hóa tế bào. Đóng vai
trị quan trọng trong q trình sửa chữa và tái tạo mơ.
Sau khi gắn GFs vào thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào của tế bào đích thì con
đường tín hiệu nội bào xảy ra, dẫn đến sự hoạt hóa các gen có thể làm thay đổi hoạt
động tế bào và kiểu hình. Tuy nhiên, tác động của từng GFs được điều chỉnh thông
qua một hệ thống phức tạp gồm các vòng phản hồi với sự tham gia của các GFs
khác, các enzyme và protein liên kết. Những tiến bộ gần đây trong lĩnh vực sinh học
tế bào và phân tử giúp hiểu rõ hơn về chức năng của GFs cũng như sự tham gia của
chúng ở các giai đoạn khác nhau của quá trình lành thương. Các nghiên cứu in vitro
và in vivo đã khẳng định rằng GFs làm tăng khả năng tái tạo mô bằng cách điều tiết
ái lực hóa học, sự biệt hóa và tăng sinh tế bào [79].
Hiện nay, một trong những GFs đang được nghiên cứu rộng rãi nhất là GFs có
nguồn gốc tiểu cầu (PDGF). GFs này đã được mơ tả khá rõ và có tác dụng mở rộng
các hoạt động lành thương trên mô cứng (xương) và mô mềm (da, nướu). (bảng 1.4)



11

Bảng 1.4 Vai trò quan trọng của các GFs từ tiểu cầu [78]
Yếu tố tăng trưởng (GFs)

Vai trò
Thu hút các đại thực bào.

Transforming growth factor-beta Kích thích các tế bào nội sinh.
(TGF-β)

Tăng cường tổng hợp chất nền ngoại bào, đặc
biệt collagen týp I.

Vascular endothelial growth
factor (VEGF)
Basic Fibroblast Growth Factor
(bFGF)
Insulin-like Growrh Factor
(IGF-1)

Thúc đẩy q trình hình thành mạch.
Điều hịa q trình hình thành mạch máu mới.
Kích thích tăng sinh ngun bào sợi.
Điều hòa sự phát triển và phân chia của tế bào.
Yếu tố liên quan đến quá trình hình thành và
phát triển xương.
Điều hòa sự tăng trưởng và phân chia tế bào.
Kích thích sự phân chia các nguyên bào sợi,


Platelet-derived growth factor

hóa ứng động đại thực bào, bạch cầu trung tính.

(PDGF)

Tăng cường lắng đọng các chất nền ngoại bào.
Thúc đẩy nhanh chóng q trình chữa lành vết
thương.

Interleukins (IL-6, IL-7, IL-8)

Giảm viêm.

Epidermal Growth Factor (EGF) Tăng sinh, tăng trưởng và biệt hóa tế bào.
Thrombospondin-1

Là protein đa chức năng.
Tái tạo và hình thành mạch máu.
Tái tạo xương.


12

1.2.1.2 Vai trò của bạch cầu trong PRF
Thành phần bạch cầu tập trung trong khung PRF đóng một vai trị quan trọng
trong sự phóng thích các GFs, điều hịa miễn dịch, các hoạt động kháng khuẩn và sự
tái cấu trúc khn trong q trình lành thương. Trạng thái polyme hóa chậm của
PRF hình thành một kết cấu sinh lý thuận lợi cho sự lành thương [26], [34].

1.2.1.3 Vai trò của cytokin trong PRF
Các cytokin hiện diện trong tiểu cầu cô đặc đóng vai trị quan trọng trong sự
lành thương. Đặc trưng cấu trúc của PRF là cytokin tích hợp vào mạng lưới fibrin,
khác so với PRP. Sự trùng hợp tự nhiên trong PRF sẽ dẫn đến tăng tích hợp các
cytokin tuần hoàn vào lưới fibrin (cytokin nội sinh). Những cytokin nội sinh này sẽ
có tuổi thọ dài hơn, đồng thời sẽ được phóng thích và được sử dụng tại thời điểm tái
tạo khn sẹo ban đầu, nhờ đó có hiệu quả lâu dài (trong huyết tương giàu tiểu cầu
(PRP) và những chất kết dính fibrin khác, sự hiện diện của các chất phụ gia nhân
tạo như thrombin bò hay calcium chloride sẽ gây ra sự trùng hợp fibrin đột ngột làm
mất sự hiệp đồng giữa cytokin với fibrin từ đó làm thải trừ sinh lý các cytokin
nhanh hơn) [34].
1.2.1.4 Vai trò của mạng lưới fibrin trong PRF
Kết cấu ba chiều của mạng lưới fibrin trong PRF ảnh hưởng đến những tính
chất sinh học và cơ học của tiểu cầu cơ đặc. Trong q trình gel hóa các cấu trúc
fibrin này, những vi sợi fibrin có thể kết hợp với nhau bằng hai cách là nối hai bên
hoặc nối đối xứng. Trong PRF là nối đối xứng với nồng độ thrombin thấp tạo thành
một mạng lưới fibrin mịn, linh hoạt, đàn hồi hơn giúp lưu giữ cytokin và di cư tế
bào thuận lợi hơn. Tất cả những thông số so sánh này cho thấy PRF là một vật liệu
sinh học lành thương tốt hơn so với PRP và các chất kết dính fibrin khác [33]
(hình 1.4).


13

Hình 1.4 Kết cấu 3 chiều của PRF
(1) Cytokin nội sinh (2) Cytokin ngoại sinh (3) Glycanic (4) Glycoprotein (5) Fibrin
“Nguồn: Dohan và cs (2006)” [33]
Một ưu thế nữa của PRF là sự hiện diện mạng lưới fibrin tự nhiên giúp bảo vệ
các GFs không bị phân giải. PRF tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi mạch làm
cho sự di cư của tế bào hiệu quả hơn.

1.2.2 Quy trình tạo fibrin giàu tiểu cầu (PRF)
Kỹ thuật điều chế PRF theo quy trình Choukroun và cs (2001) [24]. Thiết bị
cần thiết để tạo PRF: máy ly tâm PC-02, một bộ kit lấy máu gồm kim cánh bướm
24 gauge và ống nghiệm bằng thủy tinh 10 ml. Một mẫu máu lấy từ bệnh nhân
không chứa chất chống đông đựng trong ống 10 ml, ngay lập tức ly tâm ở tốc độ
3000 vịng/1 phút trong 10 phút. Trong q trình ly tâm, khi máu tiếp xúc với thành
ống nghiệm, tiểu cầu sẽ được hoạt hóa để bắt đầu dịng thác đơng máu. Sau khi ly
tâm, sản phẩm tạo thành gồm ba lớp:
- Lớp trên cùng không chứa tế bào là huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP).
- Lớp giữa là khối fibrin giàu tiểu cầu (PRF).
- Hồng cầu ở đáy ống nghiệm.
Khối fibrin thu được sau khi ly tâm sẽ được lấy ra khỏi ống nghiệm, những
hồng cầu đi kèm sẽ được tách ra và bỏ đi. PRF cũng có thể được điều chế ở dạng
màng bằng cách vắt hết dịch có trong khối fibrin. (hình 1.5)


14

Hình 1.5 Quy trình tạo PRF theo Choukroun
“Nguồn: Dohan và cs (2006)” [32]
Khoảng thời gian giữa thời điểm lấy máu đến thời điểm thực hiện quá trình ly
tâm là một thông số quan trọng ảnh hưởng đến sự thành công và kết quả lâm sàng
của thủ thuật này. Việc xử lý máu chậm để thực hiện quá trình ly tâm sẽ làm fibrin
trùng hợp kéo dài dẫn đến sự hình thành một cục máu đơng nhỏ có độ qnh bất
thường. Do đó, một quy trình chuẩn khi chuẩn bị PRF nên được tuân thủ để thu
được khối fibrin chứa khung giàu tiểu cầu khả dụng về mặt lâm sàng.
1.3 TIỀM NĂNG CỦA PRF TRONG TÁI TẠO MÔ NHA CHU
1.3.1 Vai trị của PRF trong lành thương và tái tạo mơ nha chu
Trong những năm gần đây, các bác sĩ lâm sàng đã bắt đầu tìm hiểu nhiều hơn
về cơ chế hoạt động của TTMNC ở mức độ tế bào và phân tử. Đây là một bước

quan trọng để phát triển các vật liệu nhằm giúp các nhà lâm sàng có thể dự đoán
trước kết quả TTMNC.
Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, trên người và những nghiên cứu in
vitro đánh giá tác động của PRF đối với sự tăng sinh tế bào. Mặc dù những lợi ích
về lâm sàng đã được chứng minh một cách khoa học còn thiếu, nhưng PRF được
xem là một vật liệu sinh học thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình nha
chu và cấy ghép implant để tăng tái tạo xương và lành thương mô mềm.


15

Ross và cs (1974) [83] mô tả PRF sau hoạt hóa, tiểu cầu mắc kẹt bên trong
khung fibrin phóng thích các GFs, kích thích phản ứng phân chia quanh xương
trong quá trình lành thương để sửa chữa xương. Hiểu biết đặc tính sinh lý của tiểu
cầu trong lành thương từ hai thập niên qua giúp tăng cường các ứng dụng lâm sàng
với kết quả điều trị nhiều hứa hẹn.
Choukroun và cs (2001) [24] mô tả lần đầu, PRF là thế hệ thứ hai tập trung
tiểu cầu với kỹ thuật sửa soạn tương đối đơn giản. PRF thúc đẩy quá trình lành
thương, tái sinh xương, ổn định vùng ghép, dán dính vết thương và cầm máu.
Khung fibrin được tổ chức tốt hơn PRP, giúp cho sự di cư trực tiếp tế bào gốc và
quá trình lành thương. Nghiên cứu thực nghiệm so sánh ảnh hưởng của PRP và PRF
đối với sự tăng sinh và biệt hóa nguyên bào xương cho rằng ái lực của nguyên bào
xương với màng PRF vượt trội so với PRP.
Dohan và cs (2006) [33] chứng minh sự phóng thích GFs từ PRF chậm hơn so
với PRP và các đặc tính lành thương của PRF tốt hơn PRP. Ngồi ra, nghiên cứu
cũng cho thấy các tế bào có thể di cư từ khung fibrin, PRF như một khung hỗ trợ
protein tạo dạng xương (BMP).
Tương tự Dohan và cs (2006) [34] cho rằng PRF phóng thích các GFs như
PDGF và TGF-β, FGF kích thích tái tạo mơ nha chu.


Hình 1.6 Vai trị FGF trong tái tạo mơ nha chu.
“Nguồn: Kaigler D., (2011)” [56]


16

Diss và cs (2008) [31] nghiên cứu tiến cứu ghép màng PRF theo quy trình
Choukroun kết hợp cắt xương nâng sàn xoang hàm để đặt implant, cho rằng khung
fibrin của PRF trực tiếp thúc đẩy sự tạo mạch. PRF được sử dụng như màng ngăn
trong tái tạo mơ có hướng dẫn (GTR) và là vật liệu ghép sinh học tạo khoảng trống
thích hợp cho các hiện tượng tế bào, thuận lợi cho hình thành các mơ khống hóa.
PRF có đặc tính kích dẫn xương và kích tạo xương, thuận lợi tái tạo xương.
Nghiên cứu khác Chang và cs (2009) [21] cho rằng PRF kích thích tăng sinh
nguyên bào xương, tế bào DCNC, GFs trong thời gian nuôi cấy 3 ngày và ức chế
tăng sinh tế bào biểu mô miệng. Những hoạt động cụ thể của các loại tế bào này có
lợi cho TTMNC.
Chang và cs (2010) [22] cho thấy PRF thúc đẩy phosphoryl hóa p-ERK ngoại
bào và tăng điều hịa sản xuất osteoprotegerin (OPG), chứng tỏ PRF kích thích tăng
sinh nguyên bào xương. Ứng dụng PRF mang lại lợi ích cho tái tạo xương, cần tiếp
tục làm sáng tỏ cơ chế hoạt động của PRF trong mạng lưới của nhiều loại tế bào
khác nhau trong môi trường vi thể.
Huang và cs (2010) [52] cho rằng PRF kích thích biệt hóa sự tạo xương của
các tế bào tuỷ răng người bằng cách tăng điều hòa biểu hiện OPG và alkaline
phosphatase (ALP).
Tương tự, Chang và cs (2011) [23] cho rằng PRF tăng phosphoryl hóa p-ERK
và OPG trên nguyên bào sợi DCNC và tăng điều hòa hoạt động ALP. PRF tăng cải
thiện các thông số PPD, CAL, DF trên lâm sàng và X quang trong điều trị VNC có
IBD.
Sự phóng thích GFs (chủ yếu PDGF) từ PRF thông qua các nghiên cứu in
vitro và kết quả tốt từ các nghiên cứu in vivo dẫn tới việc tối ưu hóa ứng dụng lâm

sàng của PRF.


17

Bảng 1.5 Tóm tắt nghiên cứu về vai trị của PRF trong lành thương
và tiềm năng TTMNC
Tác giả
Choukroun và cs
[26]
Ehrenfest và cs
[39]

Năm
2006

Thiết kế

Kết quả

nghiên cứu
In vitro

PRF như vật liệu sinh học lành thương.
Bạch cầu trong PRF là nguồn điều hòa

2009

In vitro


có hiệu quả cho sự tăng sinh và biệt hóa
trên nguyên bào xương.
PRF kích thích tăng sinh nguyên bào
xương.
PRF tăng biểu hiện hoạt động của p-

Chang và cs [22]

2010

In vitro

ERK và OPG, cho thấy vai trị tiềm năng
hình thành xương mới.
Ứng dụng PRF có thể tạo thuận lợi cho
tái tạo xương.
PRF đặt trên màng collagen như khung

Gassling và cs
[45]

cho sự tăng sinh tế bào màng xương
2010

In vitro

người.
Màng PRF thích hợp cho kỹ nghệ mơ
xương trên in vitro.
Khung PRF có hiệu quả tăng sinh tế bào

nội mô và cải thiện tạo mạch máu trên

Roy và cs [84]

2011

In vitro

vết thương mạn tính, cung cấp bằng
chứng cơ chế hoạt động của PRF trên
lành thương vết lt mạn tính.
PRF trong điều kiện ni cấy tạo biểu

Clipet và cs [27]

2012

In vitro

hiện gen trong nguyên bào xương.
Biểu hiện của osteopontin và osteocalcin