Giấy khai tử
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (71.25 KB, 2 trang )
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI:
Mẫu STP/HT-2006.KT
Mẫu STP/HT-2006-KT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC TỬ
Kính gửi: UBND xã Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên .
Họ và tên người khai: Chu Thị Nhị......................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên
Số Giấy CMND/Hộ chiếu:.....................................................................................
Quan hệ với người đã chết: Vợ...........................................................................
Đề nghị đăng ký lại việc tử cho người có tên dưới đây:
Họ và tên: Giang Văn Tùng.....................................Giới tính: Nam...................
Ngày, tháng, năm sinh: 1912..............................................................................
Nơi sinh: Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên...................
Dân tộc: Kinh......................Quốc tịch: Việt Nam...............
Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng trước khi chết:.................................................
Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên...................................
Số Giấy CMND/Hộ chiếu:.....................................................................................
Đã chết vào lúc: 4…..giờ…30……phút, ngày…28.... tháng…5….. năm 1984
Nơi chết: Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên.......................
Nguyên nhân chết: Bị ép bom và chấn thương trong chiến tranh sau đó bệnh tái
phát và chết năm 1984 tại Xóm 9 - Đa Hoà - Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên
Đã đăng ký khai tử tại: .......................................................................................
ngày……….tháng………. năm ...................................................................
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
cam đoan của mình.
Đề nghị UBND xã Bình Minh - Khoái Châu - Hưng Yên đăng ký.
Bình Minh, ngày…15… tháng…12…năm 2010
Xác nhận của UBND cấp xã nơi đã đăng ký khai tử
trước đây (1)
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Ngày……tháng……năm……
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN
…………………
Người khai
Chu Thi Nhị
Chú thích:
(1) Chỉ cần thiết trong trường hợp nơi đăng ký lại việc tử khác với nơi đăng ký khai tử
trước đây.
Xác nhận của nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú
và nơi đã đăng ký khai tử trước đây.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
