BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC TUẤN

KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA KỸ THUẬT TỐI ƯU
HĨA VỊNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH NGOẠI NHI
MÃ SỐ: CK 62 72 07 35

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong quyển luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Nguyễn Đức Tuấn

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................4
1.1. Lịch sử cải tiến các phẫu thuật triệt để TOF ....................................................4
1.2. Xu hƣớng hiện nay trong phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot .......................... 6
1.3. Các phƣơng pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Việt Nam ................9
1.4. Vấn đề bảo tồn van động mạch phổi tại Việt Nam ........................................10
1.5. Vấn đề tử vong sớm ....................................................................................... 11
1.6. Vấn đề rối loạn chức năng tim .......................................................................12
1.7. Vấn đề rối loạn nhịp và đột tử........................................................................13
1.8. Kết quả phẫu thuật triệt để tại Việt Nam ....................................................... 15
1.9. Vấn đề bảo tồn vòng van động mạch phổi ..................................................... 17
1.10.

Kỹ thuật tối ƣu hóa vịng van ...................................................................18

1.11. Vấn đề chênh áp ngang qua van động mạch phổi ..........................................23
1.12.

Vấn đề thời điểm phẫu thuật ....................................................................24

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 25
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 25

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................... 25
2.3. Thu thập số liệu .............................................................................................. 26
2.4. Một số định nghĩa biến số khác .....................................................................29
2.5. Phƣơng pháp phân tích số liệu: ......................................................................32
2.6. Vấn đề Y đức ..................................................................................................32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 33
3.1. Đặc điểm lô nghiên cứu .................................................................................33
3.2. Các biến số thu thập đƣợc liên quan đến mục tiêu nghiên cứu ..................... 34
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 45
4.1. Về đặc điểm lô nghiên cứu ............................................................................45


4.1.1.

Về giới tính ........................................................................................ 45

4.1.2.

Về tuổi phẫu thuật .............................................................................45

4.1.3.

Về cân nặng lúc sinh: ........................................................................46

4.1.4.

Về cân nặng lúc phẫu thuật: .............................................................. 46

4.1.5.


Về Độ bảo hịa Ơxy trƣớc phẫu thuật:...............................................47

4.1.6.

Về dung tích hồng cầu trƣớc phẫu thuật ...........................................47

4.1.7.

Chỉ số Z thân động mạch phổi trên siêu âm ......................................47

4.1.8.

Về chỉ số Z vòng van động mạch phổi trên siêu âm ......................... 48

4.1.9.

Chỉ số Z động mạch phổi phải và trái trên siêu âm ........................... 49

4.2. Về mục tiêu lô nghiên cứu .............................................................................50
4.2.1.

Về chỉ số Z thân động mạch phổi trong phẫu thuật .......................... 50

4.2.2.

Về chỉ số Z vòng van ĐMP trong phẫu thuật ....................................51

4.2.3.

Về chỉ số Z của ĐMP phải và trái trong phẫu thuật .......................... 52


4.2.4.

Về bất thƣờng mạch vành chạy ngang dƣới vịng van ĐMP ............53

4.2.5.

Về hình thái van và tính chất van ĐMP ............................................54

4.2.6.

Về chiều dài lá van nhân tạo tự thân cần mở rộng ........................... 57

4.2.7.

Về phù phổi cấp sau phẫu thuật......................................................... 59

4.2.8.

Về suy tim cấp sau phẫu thuật ........................................................... 61

4.2.9.

Về rối loạn nhịp sau phẫu thuật ......................................................... 61

4.2.10.

Về vấn đề rút nội khí quản và dẫn lƣu khoang màng phổi ................62

4.2.11.


Về vấn đề hở van ĐMP .....................................................................63

4.2.12.

Về vấn đề hẹp van ĐMP....................................................................63

4.2.13. Về mối liên quan giữa Z vòng van ĐMP sau phẫu thuật với tỉ số áp
lực tâm thu của RV/LV ..................................................................................... 64
4.2.14.

Về các trƣờng hợp phẫu thuật lại và tử vong sớm ............................ 65

4.2.15.

Về kinh nghiệm đặt mảnh vá động mạch phổi ..................................66

KẾT LUẬN ...............................................................................................................68
KHUYẾN CÁO ........................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
PHỤ LỤC
Phụ lục 1


Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Phụ lục 5



DANH MỤC VIẾT TẮT
Tiếng Anh
1

ASE (American Society of
Echocardiography)

Hội siêu âm Hoa Kỳ
Tắt nghẽn đƣờng dẫn truyền nhĩ –

2

AV Block (Atrio-ventricular block)

3

BSA (Body surface area)

Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể

4

EF (Ejection fraction)

Phân xuất tống máu

5


JET (Junctional ectopic tachycardia)

Nhịp nhanh bộ nối

6

LV (Left ventricle)

Thất trái

7

mmHg

Milimeter thủy ngân

8

P (PA/RV)

9

P (RV/LV)

Tỉ số chênh áp giữa thất phải và trái

10

PA (Pulmonary artery)


Động mạch phổi

11

RV (Right ventricle)

Thất phải

12

RVOT (Right ventricular outlet tract) Đƣờng tháo thất phải

13

TAP (Transannular patch)

14

TOF (Tetralogy of Fallot)

Tứ chứng Fallot

15

Z_Score

Thang điểm Z

thất


Tỉ số chênh áp giữa động mạch
phổi và thất phải

Miếng vá xuyên vòng van động
mạch phổi


Tiếng việt
1

ĐMC

Động mạch chủ

2

ĐMP

Thân động mạch phổi

3

ĐMP P

Động mạch phổi phải

4

ĐMP T


Động mạch phổi trái


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các cải tiến điều trị phẫu thuật triệt để TOF theo thời gian ....................... 4
Bảng 1.2. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật TOF tại Việt Nam. .............................. 9
Bảng 1.3. Đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF tại Việt Nam .....................................11
Bảng 1.4.Tổng kết y văn kết quả sau phẫu thuật TOF. .............................................14
Bảng 1.5. Kết quả phẫu thuật TOF tại Việt Nam ...................................................... 15
Bảng 2.1. Các biến liên quan đến biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. ................... 26
Bảng 2.2. Các biến số đo trên siêu âm đánh giá nhĩ phải. ........................................27
Bảng 2.3. Các biến số đo trên siêu âm sau mổ đánh giá thất phải và ĐMP .............27
Bảng 2.4. Các biến số liên quan phẫu thuật .............................................................. 28
Bảng 3.1.Phân bố giới tính ........................................................................................ 33
Bảng 3.2. phân bố tuổi lúc phẫu thuật .......................................................................33
Bảng 3.3. Chỉ số Z thân động mạch phổi ..................................................................35
Bảng 3.4. Chỉ số Z vòng van động mạch phổi .......................................................... 35
Bảng 3.5. Tỉ lệ nhóm giá trị Z so với 0 ....................................................................35
Bảng 3.6. Phân bố bất thƣờng mạch vành chạy ngang dƣới vòng van ĐPM ...........36
Bảng 3.7. Phân bố hình thái van động mạch phổi..................................................... 36
Bảng 3.8. Phân bố tính chất van động mạch phổi ..................................................... 36
Bảng 3.9. Phân bố phù phổi sau phẫu thuật .............................................................. 37
Bảng 3.10. Phân bố suy tim cấp sau phẫu thuật ........................................................ 37
Bảng 3.11. Phân bố tình trạng nhịp tim sau phẫu thuật ............................................37
Bảng 3.12.Phân bố mức độ hở van ĐMP sau phẫu thuật dựa trên siêu âm ..............38
Bảng 3.13.Phân bố mức độ hẹp van ..........................................................................38
Bảng 3.14. Phân bố mức độ hẹp van .........................................................................39
Bảng 3.15. Phân bố co bóp thất phải sau phẫu thuật ................................................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa hở van và hình thái lá van..............................................42
Bảng 3.17. Mơ tả các trƣờng hợp bị phù phổi cấp .................................................... 42

Bảng 3.18. Nhóm tỉ số áp lực tâm thu giữa thất phải và thất trái so với 0,7.............44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đƣờng kính vịng van ĐMP theo BSA ...................................................7
Biểu đồ 1.2. Đƣờng kính thân ĐMP theo BSA ........................................................... 7
Biểu đồ 1.3. Đƣờng kính ĐMP phải theo BSA ........................................................... 8
Biểu đồ 1.4. Đƣờng kính ĐMP trái theo BSA ............................................................ 8
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ tuyến tính.................................................................................40

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Mở dọc thân động mạch phổi ....................................................................20
Hình 1.2. Thiết diện đứng dọc qua van động mạch phổi ..........................................20
Hình 1.3. Vị trí mảnh vá ............................................................................................ 21
Hình 1.4. Miếng vá thân động mạch phổi .................................................................21
Hình 1.5. Van ĐMP ở kỳ tâm thu ..............................................................................22
Hình 1.6. Van ĐMP ở kỳ tâm trƣơng ........................................................................23
Hình 4.1. Mạch vành bất thƣờng...............................................................................53
Hình 4.2. Nhánh gian thất trƣớc xuất phát từ động mạch vành phải ........................ 54
Hình 4.3. Van động mạch phổi 2 lá, dày và dính mép ..............................................55
Hình 4.4. Chiều dài đoạn mở rộng ............................................................................58
Hình 4.5. Các mũi khâu chuẩn ..................................................................................66
Hình 4.6. Đƣờng khâu trên phễu thất phải ................................................................ 67
Hình 4.7. Hình dạng ĐMP sau khi tạo hình .............................................................. 67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh tim bẩm sinh tím thƣờng gặp nhất, chiếm

5-10% tổng số các loại tim bẩm sinh. Nếu không đƣợc điều trị kịp thời thì bệnh
nhân sẽ có nhiều biến chứng nặng nề nhƣ đa hồng cầu, áp xe não, tai biến mạch
máu não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng… [1],[9].
Điều trị triệt để TOF bằng phẫu thuật đã có lịch sử hơn 50 năm phát triển,
với nguyên lý căn bản là mở rộng đƣờng thốt thất phải và vá lỗ thơng liên thất.
Đến nay phƣơng pháp phẫu thuật đã có nhiều cải tiến, đáng chú ý nhất là khuynh
hƣớng mở rộng đƣờng thoát thất phải qua đƣờng mở nhĩ và mở động mạch phổi, đặt
miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi [27]. Không phải tất cả bệnh nhân TOF
đều áp dụng một phƣơng pháp phẫu thuật giống nhau vì đặc điểm giải phẫu và biểu
hiện lâm sàng của bệnh rất khác nhau [18]. Điều trị triệt để TOF phải tối ƣu hóa trên
từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt chú ý vào thất phải và đƣờng thốt thất phải . Trong
đó, việc tạo hình đƣờng thốt thất phải vừa đủ là chìa khóa quan trọng trong quyết
định kết quả phẫu thuật.
Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, từ năm 2007 đến 2010 có 45 trƣờng hợp TOF
đƣợc phẫu thuật, trong đó 24,4% phải đặt mảnh vá xuyên vòng van động mạch phổi
và có đến 80% hở van động mạch phổi, phù phổi cấp 8,8%, rối loạn nhịp15,6%, suy
tim 53,3%. Mặc dù tỉ lệ mổ lại không đƣợc ghi nhận nhƣng tỉ lệ biến chứng chung
đến 88,9% [8]
Nhiều tác giả đã báo cáo, việc bảo tồn vòng van động mạch phổi với chênh
áp qua van vừa đủ cho thấy kết quả tốt hơn nhiều so với đặt miếng vá xuyên vòng
van động mạch phổi [35],[29],[24],[23]. Vấn đề là tiêu chuẩn bảo tồn vòng van và
chênh áp qua van thế nào là đủ vẫn chƣa thống nhất giữa các tác giả. Theo tác giả
Glen S. Vab Arsdell có 20% tổng số các trƣờng hợp cần phải đặt miếng vá xuyên
van động mạch phổi (TAP: transannular patch), 20% khơng cần, cịn 60% cịn lại
thuộc nhóm nằm ở ranh giới giữa. Trong nhóm ranh giới này, quyết định có đặt TAP
hay khơng tùy thuộc vào yếu tố chủ quan của phẫu thuật viên [18].


2


Các tác giả Châu Âu dựa vào tỉ lệ huyết áp tâm thu giữa thất phải và trái
(RV/LV) để quyết định có đặt miếng vá xun vịng van động mạch phổi hay
khơng. Nếu RV/LV > 0,7 thì cần đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi.
Nếu RV/LV ≤ 0,7 thì chấp nhận. Trong khi đó các tác giả Bắc Mỹ thì dựa vào giá trị
Z của vịng van động mạch phổi để quyết định. Nếu Z < -3 thì khuyên phải đặt
miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi, nếu Z ≥ -3 thì khơng cần.
Theo Kirklin, với Z từ -3 đến 0 thì có từ 3 – 39% cần phải phẫu thuật lại
trong giai đoạn hậu phẫu để đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi và tƣơng
ứng với giá trị Z này có 3 - 11% có tỉ lệ RV/LV ≥ 0,7. Nhƣ vậy, cịn một tỉ lệ khá
cao cần phẫu thuật lại nếu chọn giới hạn Z = -3.
Trong nỗ lực tìm kiếm giải pháp thích hợp nhằm giảm tỉ lệ phải mổ lại cho
nhóm bệnh nhân có Z từ -3 đến 0. Chúngtơi đã đặt miếng vá động mạch phổi trùm
qua vòng van thay vì kết thúc ngay trên vịng van nhƣ trƣớc đây và gọi đây là kỹ
thuật tối ƣu hóa vịng van động mạch phổi. Kỹ thuật này có làm giảm tỉ lệ phẫu
thuật lại hay không ? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Kết quả
ngắn hạn kỹ thuật tối ƣu hóa vịng van động mạch phổi trong phẫu thuật triệt để Tứ
chứng Fallot.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ phẫu thuật lại ở nhóm bệnh nhân có giá trị Z từ -3 đến 0 khi áp dụng kỹ
thuật tối ƣu hóa vịng van động mạch phổi là bao nhiêu ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ cần phẫu thuật lại trong hậu phẫu.
2. Tìm mối tƣơng quan giữa giá trị Z và tỉ số áp lực giữa thất phải/thất trái.
3. Xác định kết quả ngắn hạn của kỹ thuật tối ƣu hóa vịng van động mạch
phổi: chênh áp qua van động mạch phổi, tỉ lệ và mức độ hở - hẹp van
động mạch phổi, tỉ lệ suy tim, phù phổi cấp, rối loạn nhịp và tử vong.



4

1.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phẫu thuật triệt để TOF đƣợc thực hiện đầu tiên vào năm 1955. Trong suốt
25 – 30 năm sau đó, những nguyên lý của phẫu thuật này hầu nhƣ không thay đổi,
bao gồm: vá lỗ thông liên thất qua đƣờng rạch thất phải, mở rộng đƣờng thoát thất
phải bằng cách cắt cơ phần buồng thoát và đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch
phổi [18],[27]. Năm 1976, tác giả Edmunds báo cáo nhữngtrƣờng hợpđầu tiên vá
thơng liên thất và nạo buồng thốt thất phải qua đƣờng mở nhĩ phải, van động mạch
phổi đƣợc mở rộng qua đƣờng mở động mạch phổi [35]. Từ đây bắt đầu có sự phân
hóa về chiến lƣợc điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân TOF. Các tác giả nhận thấy có thể
cải thiện đƣợc cung lƣợng tim ngay sau phẫu thuật bằng phƣơng pháp của Edmunds
vì tránh đƣợc tổn thƣơng mạch vành và tránh đƣợc hoại tử cơ thất phải do mở thành
tâm thất, giảm mức độ hở van động mạch phổi nên bảo vệ chức năng thất phải đƣợc
tốt hơn [35],[29],[24],[23].
1.1. Lịch sử cải tiến các phẫu thuật triệt để TOF
Bảng 1.1. Các cải tiến điều trị phẫu thuật triệt để TOF theo thời gian
Tác giả

Gohsman [29]

Edmunds [35]

Kawashima[24]


Karl [23]

1969

1976

1981

1992

146

25

42

366

Năm
Số bệnh
nhân

 So sánh mở

Vá thông liên thất và nạo RVOT qua đƣờng mở nhĩ

pháp phẫu

dọc với mở


phải. Xẻ van động mạch phổi qua đƣờng rạch động

thuật

ngang thất

mạch phổi và đặt miếng vá qua van tối thiểu

Phƣơng

phải


5

Kết luận

 Mở ngang thất

 Qua đƣờng nhĩ

 Chức năng

phải ít mở cơ

phải có thể vá

thất phải

bệnh nhân


thất hơn, tỉ lệ tử

thơng liên thất

ngay sau

phẫu thuật

vong ít hơn.

và nạo RVOT ở

phẫu thuật

theo

một số bệnh

đƣợc bảo tồn

phƣơng

nhân

ở những

pháp mới

bệnh nhân


tƣơng

 Tỉ lệ hở phổi
nhiều hơn khi
đặt miếng vá

 Cải thiện đƣợc

 Nguy cơ ở

ngang van

cung lƣợng tim

phẫu thuật

đƣơng

động mạch

trong thời gian

theo phƣơng

phƣơng

phổi.

hậu phẫu


pháp mới

pháp cũ
 Chức năng
thất phải
sau phẫu
thuật đƣợc
bảo tồn tốt
về trung và
dài hạn

Khuynh hƣớng hiện tại trong phẫu thuật TOF bao gồm [18],[27]
o Đƣờng tiếp cận để mở rộng RVOT là đƣờng rạch nhĩ và rạch động mạch
phổi.
o Cố gắng tránh mở cơ thất, nếu thật cần thiết thì chỉ mở cơ thất tối thiểu
o Cố gắng bảo tồn vòng van động mạch phổi, hạn chế xẻ ngang vòng van
và đặt miếng vá xuyên van động mạch phổi
o Tránh nạo quá mức buồng thoát thất phải và để chênh áp qua vanĐMP ít.
Khuyến cáo hiện tại cịn gây khó khăn cho các nhà lâm sàng và phẫu thuật
viên trong việc xác định khi nào cần mở thất, mức độ nạo vét RVOT bao nhiêu,
chênh áp để lại qua van ĐMP bao nhiêu là đủ.Trong một cố gắng cụ thể hoá việc tối
ƣu phƣơng pháp mở rộng RVOT trên từng bệnh nhân, mục tiêu làm giảm tối thiểu


6

tổn thƣơng cơ thất, hạn chế mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật. Tác giả
Kirlin đã đề ra hƣớng dẫn sau [27].
o Đo đƣờng kính vịng van động mạch phổi trên siêu âm hoặc thơng tim.

o Tính chỉ số Z của vòng van dựa vào bảng phân bố chuẩn theo BSA.
o Nếu Z< - 3, thì nên cắt ngang vòng van và đặt miếng vá xuyên vòngvan.
o Chọn kích cỡ miếng vá sao cho khi sau đặt chỉ số Z của vòng van phải
nằm trong khoảng từ 0 đến + 2.
1.2. Xu hƣớng hiện nay trong phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot
Các tác giả ở Bệnh viện trung ƣơng Huế và Viện tim Hà Nội có đề cập đến
phƣơng pháp áp dụng chỉ số Z của vòng van động mạch phổi để hƣớng dẫn quyết
định phẫu thuật. Chƣa có báo cáo nào về việc tối ƣu hóa vịng van động mạch phổi
bằng cách đặt mảnh vá ngang trên vòng van động mạch phổi.
Xu hƣớng hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên đều dựa vào thang điểm Z để
quyết định bảo tồn vòng van động mạch phổi hay khơng. Vậy thang điểm Z (Z
score) là gì ?
Ngƣời ta chứng minh rằng: phân phối đƣờng kính vịng van động mạch phổi
là phân phối chuẩn. Tuy nhiên lƣợng máu qua đó lại phụ thuộc vào cân nặng, chiều
cao và lứa tuổi, tức phụ thuộc vào diện tích da (BSA). Vì vậy, ứng với một giá trị
đƣờng kính động mạch phổi đo đƣợc ở ngƣời này là đủ nhƣng ở ngƣời khác là thiếu
hoặc thừa. Do đó, ngƣời ta phải chuẩn hóa giá trị đƣờng kính động mạch phổi theo
BSA. Giá trị này gọi là Z, hay thang điểm Z, đƣợc tính theo cơng thức sau:
Z=

Đƣờng kính đo đƣợc − Đƣờng kính trung bình
Độ lệch chuẩn quanh đƣờng kính trung bình

Trong thực hành lâm sàng, Kirlin và cộng sự đã đƣa ra biểu đồ ƣớc lƣợng giá
trị Z và ngƣợc lại dựa vào diện tích cơ thể. Sau đây là một số biểu đồ:


7

Biểu đồ 1.1. Đƣờng kính vịng van ĐMP theo BSA [26]


Biểu đồ 1.2. Đƣờng kính thân ĐMP theo BSA [26]


8

Biểu đồ 1.3. Đƣờng kính ĐMP phải theo BSA [26]

Biểu đồ 1.4. Đƣờng kính ĐMP trái theo BSA [26]


9

Có thể nói rằng đặc điểm của RVOT quyết định đến phƣơng pháp phẫu thuật.
Hiện tại trên phƣơng diện ngoại khoa, ngƣời ta chia RVOT gồm ba thành phần:
buồng thoát của thất phải, vòng van động mạch phổivà thân động mạch phổi. Buồng
thoát thất phải thƣờng hẹp nặng nhất, kế đến là động mạch phổi và ít hẹp nhất là
vịng van. Cách phân chia này giúp phẫu thuật viên tiếp cận chi tiết hơn khi giải
quyết vấn đề hẹp RVOT bằng phẫu thuật nhằm đạt mục tiêu giảm hẹp và tránh tổn
thƣơng quá mức RVOT góp phần làm giảm hở van động mạch phổi sau phẫu
thuật[18],[27]. Các số liệu báo cáo tại Việt Nam về đặc điểm RVOT ở bệnh nhân
TOF đƣợc phẫu thuật nhƣ sau [8],[4],[5],[6].
1.3. Các phƣơng pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Việt Nam
Bảng tóm tắc sau đây cho thấy các cách tiếp cận trong phẫu thuật tứ chứng
Fallot ở các trung tâm lớn tại Việt Nam.
Bảng 1.2. Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật TOF tại Việt Nam.
Viện Tim TP.HCM,

Viện Tim Hà Nội,


Nhi đồng 1, 2007-

Bệnh viện Trung

1992-2004, 1013

2004-2007, 212

2010, 45 trƣờng

ƣơng Huế, 2008-

trƣờng hợp [1]

trƣờng hợp [5]

hợp [8]

2010, 129 trƣờng
hợp [4]

 61,2% đƣợc xẻ

 Phƣơng pháp

 97,8% có mở

 Phẫu thuật qua

vịng van để mở


phẫu thuật có mở

rộng buồng thốt

mở nhĩ phải phối

rộng RVOT.

thất phải 10,84%.

thất phải (71,1%

hợp với mở

cắt cơ, 26,7% cắt

ĐMP: 58,91%.

 38,8% khơng
ngang qua vịng
van.

 Khơng mở thất
phải: 89,16%.

cơ + mảnh vá
ngang vòng van).

 Qua đƣờng mở

nhĩ phải đơn
thuần 41,09%


10

 71,5% đƣợc phẫu

 Tỷ lệ miếng vá

thuật qua đƣờng

xuyên vòng van

mở thất phải.

động mạch phổi

 28,7% qua đƣờng
nhĩ – động mạch
phổi.

52,4%.

 42,2% tách dính  Đóng lỗ thơng
mép van.
 75,6% mở rộng

liên thất qua ngả
van 3 lá 100%.


động mạch phổi  Không ghi nhận
bằng mảnh vá.
 24,4% mảnh vá

tỉ lệ phải đặt
TAP.

ngangvịng van
 26,7% tạo hình
van động mạch
phổi.
Từ các số liệu trên cho thấy, phẫu thuật TOF tại Việt Nam phản ánh những
thay đổi trong quan điểm điều trị của thế giới. Mở đầu là phẫu thuật theo phƣơng
pháp cổ điển tại Viện tim TP.HCM. Sau đó cũng chính tại đây đã cải tiến điều trị,
với việc áp dụng đƣờng tiếp cận qua nhĩ phải - động mạch phổi. Về sau, cách tiếp
cận này ngày càng phổ biến tại các trung tâm khác. Từ tỉ lệ 28,7% các trƣờng hợp
đƣợc phẫu thuật qua đƣờng nhĩ phải - động mạch phổi trong những năm 1992-2004
tại Viện Tim TP.HCM, cho đến nay tỉ lệ này lên đến 100% tại hầu hết các trung tâm.
Đƣờng rạch thất phải tối thiểu chỉ gặp trong các trƣờng hợp hẹp nhiều ở vị trí buồng
thốt và phải đặt miếng vá ở vị trí này. Tỉ lệ phải đặt TAP cũng giảm dần theo thời
gian do những bất lợi mà nó mang lại. Xu hƣớng hiện nay là cố gắng bảo tồn vòng
van động mạch phổi tối đa trƣớc khi quyết định làm TAP.

1.4. Vấn đề bảo tồn van động mạch phổi tại Việt Nam
Việc bảo tồn vòng van động mạch phổi phụ thuộc vào đặc điểm của RVOT.
Bảng tóm tắt sau đây phần nào cho thấy đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF tại Việt
Nam.



11

Bảng 1.3. Đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF tại Việt Nam
Nguyễn Cao Minh,

Nguyễn Thị Tuyết

Lê Quang Thửu,

Nguyễn Sinh Hiền,

BV Nhi đồng 1,

Lan, BV Chợ Rẫy,

BV trung ƣơng

Viện Tim Hà Nội,

2007-2010, 45

2005-2008, 50

Huế, 2008-2010,

2004 - 2007, 212

trƣờng hợp [8]

trƣờng hợp [6]


129 trƣờng hợp

trƣờng hợp [5]

[4]
 Dƣới van 86,7%
 Tại van 91,1%
 Tại thân 51,1%
 Nhánh trái 4,4%
 Không lá van
ĐMP 6,6%

 Hẹp RVOT nặng  Z của vòng van
với chênh áp RVPA trung bình
83,5±18,5 mmHg

 Z của vịng van

ĐMP – 1,4 ± 1,4

ĐMP là -2,08 ±
2,78

 Z của thân ĐMP
1,6 ± 1,50

 Z của thân ĐMP là

 Hẹp chủ yếu ở vị  Chênh áp RV-PA -1,48 ± 1,66

trí tại van 78%
từ 55-90 mmHg,  Z của ĐMP phải là

 Chênh áp RV– PA
> 75 mmHg chiếm

trung bình 65,5 ±
10,8 mmHg

0,48 ± 1,17
 Z của ĐMP trái là
0,06 ± 1,41

71,1%
Việc bảo tồn vịng van động mạch phổi cho thấy có rất nhiều ƣu điểm. Các
tác giả nhận thấy rằng nó có thể cải thiện đƣợc cung lƣợng tim ngay sau phẫu thuật
vì tránh đƣợc tổn thƣơng mạch vành, tránh đƣợc hoại tử thất do mở thành thất, giảm
mức độ hở van động mạch phổi, giảm nguy cơ suy chức năng thất phải. Do đó việc
bảo tồn vịng van động mạch phổi bảo vệ đƣợc chức năng thất phải tốt hơn
[35],[29],[24],[23] và nó ảnh hƣởng trực tiếp đến kết quả sớm trong phẫu thuật triệt
để TOF, trong đó có tử vong, rối loạn nhịp và phải phẫu thuật lại.
1.5. Vấn đề tử vong sớm
Tử vong sớm đƣợc định nghĩa là tử vong khi bệnh nhân còn nằm trong bệnh
viện sau phẫu thuật, thay đổi từ 3% đến 20%, tùy thuộc vào thời gian, đặc điểm
nhóm bệnh nhân, và từng trung tâm. Những báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ này dƣới


12

10%.Ở những Bệnh viện có kinh nghiệm điều trị tỉ lệ này thƣờng dƣới 5%. Nguyên

nhân gây tử vong sớm thƣờng gặp nhất là suy tim, suy hô hấp và xuất huyết. Các
yếu tố liên quan đến tử vong sớm bao gồm bệnh nhân phẫu thuật quá sớm trƣớc 2
tháng tuổi hoặc quá trễ sau 5 đến 8 tuổi, tỉ lệ áp lực RV/LV lớn hơn 1, thời gian
chạy tim phổi nhân tạo kéo dài, tuần hoàn bàng hệ quá nhiều [27]. Theo nghiên cứu
của Harm khi tử thiết các bệnh nhân TOF tử vong sớm sau phẫu thuật cho thấy phù
phế nang, mô kẽ, xuất huyết phổi lan tỏa [21]. Đây có thể là do tác động của chạy
tim phổi nhân tạo, đặc biệt ở bệnh nhân rất nhạy cảm do tím nặng và đa hồng cầu.
Các số liệu sau 30 năm phẫu thuật tại bệnh viện Mayo Clinic cho thấy tỉ lệ
sống còn sau phẫu thuật TOF giai đoạn 1955-1960 là 87% so với nhóm chứng là
96%. Đột tử trễ sau xuất viện là 6%. Nguyên nhân của tử vong trễ sau phẫu thuật là
suy tim mãn, rối loạn nhịp. Nguyên nhân của đột tử hàng đầu là rối loạn nhịp thất.
Yếu tố liên quan mật thiết đến tử vong trễ và đột tử là dãn buồng tim phải, hở phổi
nặng, phức bộ QRS kéo dài. Yếu tố làm giảm nguy cơ tử vong và đột tử là tỉ lệ áp
lực giữa thất phải / thất trái sau phẫu thuật cao trên 0,7 hoặc bệnh nhân có rối loạn
chức năng tâm trƣơng dạng sinh lý bệnh của thất phải hạn chế [31].
Một báo cáo từ Munich với 490 bệnh nhân đƣợc theo dõi trên 35 năm sau
phẫu thuật cho thấy tỉ lệ đột tử trễ là 3,1%. Ở nhóm có tỉ lệ áp lực thất phải/ thất
trái trên 0,7 có tỉ lệ sống cịn là 94,4% so với nhóm khác là 83,7% [38].
1.6. Vấn đề rối loạn chức năng tim
Giai đoạn sớm sau phẫu thuật, rối loạn chức năng thất phải có thể gặp với
biểu hiện giảm co bóp cơ tim, rối loạn chức năng tâm trƣơng với dạng nặng là sinh
lý bệnh của bệnh cơ tim hạn chế. Đây là những nguyên nhân chính dẫn đến hội
chứng cung lƣợng tim thấp sau phẫu thuật, ở một số nghiên cứu tỉ lệ hội chứng
cung lƣợng tim thấp lên đến 53-55% [10],[18],[39]. Các nguyên nhân thƣờng gặp
là hẹp phổi tồn lƣu nặng, tổn thƣơng cơ tim do phẫu thuật hoặc do tác dụng của
chạy tim phổi nhân tạo, hở van động mạch phổi nặng.
Về trung và dài hạn, chủ yếu gặp rối loạn chức năng tâm thất phải. suy tim
phải nặng có nguyên nhân thƣờng gặp nhất là hở van động mạch phổi nặng, đặt



13

miếng vá xuyên vòng van. Ngƣợc lại là dạng rối loạn tâm trƣơng nặng (dạng cơ
tim hạn chế) có tỉ lệ lên đến 57%. Nguyên nhân của dạng cơ tim hạn chế này chƣa
rõ. Điều gây ngạc nhiên là dạng bệnh cơ tim hạn chế này lại có ích cho bệnh nhân,
tránh dãn thất phải, giảm đƣợc hở phổi và giảm đƣợc rối loạn nhịp và đột tử
[10],[18],[30].
Nhƣ vậy ở giai đoạn sớm và giai đoạn trễ sau phẫu thuật, rối loạn tâm
trƣơng thất phải đều có tỉ lệ cao, tuy nhiên tác động đến kết quả điều trị theo hai
hƣớng ngƣợc nhau.
1.7. Vấn đề rối loạn nhịp và đột tử
Rối loạn nhịp ngay sau phẫu thuật thƣờng gặp nhất là block nhánh phải,
JET, block AV hồn tồn. Ít gây tử vong vì dễ phát hiện và điều trị hiệu quả. Đối
với block nhánh phải thƣờng không gây rối loạn huyết động gì và cũng khơng cần
điều trị [34],[14],[29],[20],[27],[25],[33],[22].
Rối loạn nhịp trễ sau phẫu thuật thƣờng gặp nhất là các dạng nhịp nhanh nhĩ
hoặc nhịp nhanh thất. Tỉ lệ thật sự đến nay chƣabiết đƣợc. Đây là nguyên nhân gây
đột tử chủ yếu, đặc biệt là nhịp nhanh thất. Nguyên nhân gây rối loạn nhịp này
chƣa rõ, nhƣng ngƣời ta nghĩ do tổn thƣơng cơ tim gây ra do phẫu thuật, do dãn
buồng tim nặng thứ phát sau hở phổi. Ngƣời ta thấy rằng sau khi thay van động
mạch phổi ở các trƣờng hợp hở nặng, không những làm tim phải nhỏ lại và còn làm
giảm tần số và mức độ nặng của các rối loạn nhịp nhĩ và thất [28],[37],[22]. Các
yếu tố tiên đoán là QRS > 180 ms, hở phổi nặng, dãn tim phải nặng.


14

Sau đây là bảng tóm tắt kết quả phẫu thuật triệt để TOF qua y văn:
Bảng 1.4.Tổng kết y văn kết quả sau phẫu thuật TOF.
Sớm sau phẫu thuật

Tử vong

Trung và dài hạn

 Dƣới 5 -10%
 5-9% so với chứng (đột tử 6%)
 Do suy tim cấp, suy hô hấp,  Do suy tim mạn, rối loạn nhịp
xuất huyết
 Các yếu tố liên quan: hở phổi
 Các yếu tố liên quan: dƣới 2
tháng tuổi, trên 5-8 tuổi,

nặng, dãn thất phải, QRS kéo
dài

tuần hoàn ngoài cơ thể kéo  Các yếu tố làm giảm tử vong:
dài, P (RV/LV) > 1, tuần
P (RV/LV)> 0,7. Bệnh cơ tim
hoàn bàng hệ
thất phải hạn chế
Rối loạn tâm thu  Thƣờng do hẹp phổi tồn
thất phải
lƣu, tổn thƣơng cơ tim do

 Ít gặp, thƣờng do dãn buồng
tim phải nặng, hở phổi nặng

phẫu thuật và do tuần hoàn  Là yếu tố quan trọng đƣa đến
ngoài cơ thể kéo dài.


chỉ định thay van động mạch
phổi.

Rối loạn tâm
 Tỉ lệ cơ tim hạn chế 36%
 Tỉ lệ cơ tim hạn chế 55%
trƣơng thất phải  Do tổn thƣơng cơ tim do
 Nguyên nhân chƣa biết rõ
phẫu thuật và do tuần hồn  Có tác dụng tích cực, giảm hở
ngoài cơ thể kéo dài
phổi, giảm dãn nở tim, giảm tỉ
 Gây hội chứng cung lƣợng
lệ đột tử.
tim thấp, kéo dài thời gian
hậu phẫu, có thể tử vong
nếu nặng
 Cải thiện tốt trong 2-5 ngày.
Rối loạn nhịp

 Chủ yếu là JET và block  Tần xuất thực sự không rõ.
AV, block nhánh phải.
 Rối loạn nhịp nhĩ và thất
 Block AV hiếm gặp 3-5%.
nhanh.
 JET thƣờng gặp và block  Gây đột tử, khó tiênđốn
nhánh phải rất thƣờng gặp.
trƣớc. Yếu tố liên quan: QRS
dãn >180ms, hở phổi nặng,
dãn buồng tim nặng.



15

1.8. Kết quả phẫu thuật triệt để tại Việt Nam
Tại Việt Nam, Viện Tim TP.HCM là nơi đầu tiên phẫu thuật triệt để tứ chứng
Fallot. Đây cũng là nơi duy nhất báo cáo kết quả dài hạn trên 10 năm sau phẫu
thuật với số lƣợng trên 1000 trƣờng hợp đã đƣợc phẫu thuật. Tại Bệnh viện Nhi
đồng 1, phẫu thuật TOF bắt đầu vào năm 2007, đến nay các kết quả sớm và trung
hạn cũng đã đƣợc báo cáo.
Bảng 1.5. Kết quả phẫu thuật TOF tại Việt Nam
Viện Tim TP.HCM,
1992-2004,1013

Viện Tim Hà nội,
2004-2007,212

BVTrung ƣơng
Huế, 2008-2010,

BV Nhi đồng 1,
2007-2011, 50

trƣờng hợp [1]

trƣờng hợp [5]

129 trƣờng hợp [4]

trƣờng hợp [8]


Kết quả sớm sau phẫu thuật, trong thời gian hồi sức và trƣớc khi xuất viện
 Tử vong sớm là
3,9%.
 Nguyên nhân hàng
đầu là giảm cung
lƣợng tim nặng
(95%)

 Tử vong sớm
3,6%, trong đó do
suy tim phải
chiếm 60%
 Suy thất phải
15,6%

 Block nhĩ thấthoàn  Loạn nhịp tim
toàn 0,6%
5,7%
 Yếu tố dự báo tử  Chênh áp qua van

 Tử vong 3,88%,  Tử vong sớm
do giảm cung
lƣợng tim chiếm

2,2% do giảm
cung lƣợng tim

60%
 Chênh áp động
mạch phổi-thất


53,3%
 Rối loạn nhịp
15,6%

phải từ 12- 43
mmHg, trung
bình là

 Phù phổi cấp
8,8%
 Chênh áp qua

vong sớm bao gồm động mạch phổi
16,31±11,67
van động mạch
tuổi nhỏ, tuần
>30 mmHg là
mmHg
phổi 26,9 ± 17,9
hoàn ngoài cơ thể
15,6%
 Tỷ lệ áp lực thất
mmHg
kéo dài, có đặt
 Tỉ lệ áp lực thất
phải / thất trái
 Hở van động
TAP và Hct cao
phải/thất trái > 0,7 0,28- 0,70, trung

mạch phổi nhẹ
là 15,2%
bình là 0,46 ±0,1 40,9%. Trong
 Hở van động
nhóm có đặt TAP
mạch phổi là
là 80%
57,5%.


16

Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật
10 năm sau phẫu
thuật

41 tháng sau phẫu
thuật

 Tỉ lệ sống còn sau  Khơng có tử vong
là 99,5%. Một
trong thời gian
trƣờng hợp đột tử
theo dõi
do rối loạn nhịp, 1  0,5% phẫu thuật
trƣờng hợp tử
lại, do hẹp RVOT
vong do suy tim
nặng


 Không loạn nhịp
tim khác

 Tỉ lệ dãn thất phải  Hở phổi không
là 23,7%
tăng lên so với khi
 Tỉ lệ hở phổi vừa
ra viện
nặng là 24%
 Hẹp phổi tồn lƣu
nặng 3%

12 tháng sau phẫu
thuật
Chƣa báo cáo

 Tử vong 6,2%
 Hẹp động mạch
phổi 53%, chênh
áp 23,3 ± 14,7
mmHg. Trong đó
hẹp trung bình
nặng 67%.
 Hở van động
mạch phổi
36,7%. Trong đó
có 34% hở trung
bình

Số liệu ở Việt Nam chƣa nhiều, thời gian theo dõi còn ngắn, ngoại trừ của

Viện Tim TP.HCM. Các vấn đề trong thời gian sớm sau phẫu thuật cũng tƣơng
đồng với các báo cáo của y văn. Những báo cáo trên tập trung vào mô tả kết quả
sau phẫu thuật, chƣa thấy báo cáo nào đƣa ra khuyến cáo mới trong việc xử trí
vịng van động mạch phổi.
Đi vào chi tiết, thấy rằng kết quả sau phẫu thuật cịn có những vấn đề sau:
o Ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong, phù phổi, hội chứng giảm
cung lƣợng tim có tỉ lệ gần tƣơng đƣơng nhau và cũng tƣơng đƣơng với y
văn.
o Tỉ lệ hở van động mạch phổi sớm đặc biệt cao trong các trƣờng hợp có
đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi, lên đến 80% [8]
o Can thiệp lại sớm sau phẫu thuật, chủ yếu do hẹp phổi nặng tồn lƣu.