ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ
có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh[6]. Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo
việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người
bệnh, nghiên cứu khoa học… . Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương,
khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học

[5].

HSBA được nhân viên y tế

(NVYT) tiến hành ngay khi người bệnh nhập viện, là tài liệu lưu giữ các thông tin
quan trọng về cuộc sống và sức khỏe người bệnh trong quá khứ và diễn biến quá
trình điều trị hiện tại của người bệnh. HSBA có rất nhiều phần nhưng có 3 phần
chính khơng thể thiếu trong suốt q trình điều trị đó là: Phần ghi chép các diễn
biến và các chỉ định của Bác sỹ; phần kết quả CLS; phần theo dõi diễn biến, chăm
sóc và thực hiện các chỉ định của Điều dưỡng . Thông qua HSBA, bác sỹ, điều
dưỡng theo dõi được diễn biến tiến triển bệnh lý, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị,
phương pháp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng cũng như sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí cho người bệnh.
Trong những năm qua Ban giám đốc Bệnh viện luôn đặc biệt quan tâm đến
việc thực hiện Quy chế chuyên môn, quy chế hồ sơ bệnh án. Việc đảm bảo nâng
cao chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng là rất cần thiết. Được sự cho
phép của Sở Y Tế hội Điều dưỡng Hà Tĩnh đã xây dựng mẫu phiếu chăm sóc cải
tiến 3 trong một từ năm 2017 và áp dụng thực hiện từ năm 2018 trong tất cả các
bệnh viện địa bàn Hà Tĩnh. Để đánh giá tổng thể về việc ghi chép phiếu chăm sóc
điều dưỡng mới trong hai năm qua chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá thực trạng
ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc mới 3 trong 1 tại Bệnh viện đa khoa thành phố
Hà Tĩnh năm 2020” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc mới 3 trong 1

tại Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2020.
2. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc mới
trong hồ sơ bệnh án.
1


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH VIỆN VÀ QUY CHẾ BỆNH VIỆN
2


1.1.1. Khái niệm về Bệnh viện
Theo WHO, “Bệnh viện là một bộ phận của một tổ chức mang tính chất y học
và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được săn sóc tồn diện về y tế cả
chữa bệnh và phịng bệnh. Cơng tác ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình đặt
trong mơi trường của nó. Bệnh viện cịn là một trung tâm giảng dạy y học và
nghiên cứu sinh vật xã hội” [4].
Bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa
bệnh nội trú và ngoại trú theo các chế độ chính sách Nhà nước quy định [4].
1.1.2. Quy chế Bệnh viện
1.1.2.1. Tầm quan trọng của Quy chế Bệnh viện
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện. Theo đó, Quy chế bệnh viện gồm 153 quy
chế và quy định. Quy chế bệnh viện được chia thành 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh
viện; Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh
viện; Quy chế chuyên môn; Quy chế công tác một số khoa
1.1.2.2. Các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện
Quy chế Bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động tại Bệnh viện. Đấy là
pháp lệnh của Nhà nước, thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước và

tính nhân đạo của ngành y tế. Các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện nhằm đảm
bảo chất lượng các dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng
tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn ngành Y
tế. Bộ y tế ban hành Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện”, bao gồm [4]:
- Quy chế thường trực.
- Quy chế cấp cứu.
- Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.
- Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.
- Quy chế điều trị ngoại trú.
- Quy chế khám chữa bệnh theo yêu cầu.
- Quy chế hội chẩn.
- Quy chế sử dụng thuốc.
3


- Quy chế cơng tác chăm sóc tồn diện người bệnh.
- Quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật.
- Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Quy chế công tác xử lý chất thải.
- Quy chế đối với người bệnh khơng có người nhận.
- Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
1.2. TỔNG QUAN VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN
1.2.1. Khái niệm
- HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được
quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12. [6]
- Phiếu chăm sóc trong HSBA của người bệnh là phiếu được ghi lại các
thơng tin về NB chính xác đầy đủ khách quan , kịp thời diễn biến bệnh và các can
thiệp điều dưỡng. Thông tin về NB giữa những người trực tiếp CS, ĐT phải thống
nhất. Những khác biệt phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người

trực tiếp CS, điều trị NB;
(Khoản 2, Điều 15, Thông tư 07/TT-BYT)
1.2.2. Tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án
- HSBA đóng vai trị rất quan trọng tại các bệnh viện, đây là tài liệu phải được
lưu trữ một cách cẩn thận theo Quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa
học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y, nó được xem
như là một cơng cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh nội trú hoặc người bệnh điều
trị ngoại trú. HSBA cung cấp thông tin giúp bác sỹ biết được ngun nhân gây
bệnh từ đó chẩn đốn bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh.
Trong thời gian người bệnh nằm viện, đây là phương tiện để ghi chép diễn biến
bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh, cung cấp thơng tin cho Điều dưỡng
lập kế hoạch chăm sóc người bệnh. HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ
chăm sóc sức khỏe (CSSK), xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung
cấp dịch vụ tốt hơn [7]. Ngoài ra, HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao
4


đổi thông tin giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác
thống kê và báo cáo y tế.
- Phiếu theo dõi chăm sóc điều dưỡng là một phần của HSBA do điều dưỡng
viên ghi chép, lưu giữ những thông tin liên quan tới công tác chăm sóc người
bệnh, bao gồm theo dõi chức năng sống, diễn biến hàng ngày của người bệnh và
các can thiệp của điều dưỡng hàng ngày đối với người bệnh. Ngồi ra phiếu chăm
sóc theo dõi NB của điều dưỡng còn là bằng chứng pháp lý giúp đánh giá chất
lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thể hiện tinh thần
trách nhiệm cũng như kỹ năng chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên.
1.3. CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN
Căn cứ Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐBYT [1], Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành mẫu HSBA, theo
đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau: được
làm đúng mẫu HSBA, ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; các thông tin

chính xác, trung thực và khách quan; Đảm bảo về mặt thời gian, hình thức sạch sẽ,
khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng viết tắt tùy tiện, khơng sửa chữa nhằm làm
sai lệnh thông tin về khám bệnh, chữa bệnh.
1.4. THỰC TRẠNG VIỆC GHI PHIẾU CHĂM SÓC
- Hiện nay, nhiệm vụ và chức năng của ĐD đang ngày càng được nâng cao,
thể hiện qua chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam và các văn bản pháp quy. Yêu
cầu việc ghi HSBA phải thể hiện đầy đủ các nội dung quy trình điều dưỡng. Tuy
nhiên, có thể do cơng việc chăm sóc nhiều bệnh và trình độ điều dưỡng hạn chế,
bên cạnh đó biểu mẫu ghi chép q đơn giản, vì vậy phiếu chăm sóc ĐD chưa thực
hiện đầy đủ nội dung theo quy định. Kết quả của hội thảo do Bộ y tế chủ trì, nhiều
bệnh viện khảo sát, đánh giá và báo cáo về thực trạng ghi chép hồ sơ chưa hiệu
quả, cần phải cải tiến. Nhằm đáp ứng với các tiêu chí chất lượng, tạo điều kiện
thuận tiện và nâng cao hiệu quả ghi chép hồ sơ của ĐD, từ năm 2018 bệnh viện đã
áp dụng mẫu phiếu chăm sóc cải tiến 3 trong 1 ( bao gồm phiếu theo dõi chức
năng sống và phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi dịch truyền), mẫu phiếu mới giúp tiết
5


kiệm thời gian ghi chép của điều dưỡng, thuận tiện theo dõi các diễn biến hơn so
với mấu cũ và cũng giảm một phần chi phí trong việc in ấn.
1.5. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MẪU PHIẾU TRƯỚC VÀ SAU KHI CẢI TIẾN

6


1.6. CÁC VĂN BẢN PHÁP QUY:
- Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ,
bệnh án.
7



- Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 về việc hướng dẫn cơng tác
điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
- Luật 40/2009/QH12 về khám bệnh, chữa bệnh
- Quyết định số 407 /QĐ-BVĐKTP của bệnh viện đa khoa thành phố về việc
ban hành mẫu Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến ngày 01/12/2017
- Quy định của bệnh viện đa khoa thành phố về việc hướng dẫn cách ghi
chép Phiếu theo dõi - chăm sóc cải tiến.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
8


2. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Là hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện tại bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh.
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01/01/2020 đến 31/10/2020 tại
bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh .
2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Chọn ngẫu nhiên 400 HSBA điều trị nội trú tại BVĐK Thành phố Hà Tĩnh.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả hồ sơ bệnh án nội trú đã ra viện tại 7 khoa lâm sàng: Khoa Nội, Khoa
Ngoại, Khoa Sản, Khoa Nhi, Khoa Y học cổ truyền, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa 3
Chuyên khoa đã nộp về phòng KHTH bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh trong
thời gian nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ:
- HSBA điều trị ngoại trú, HSBA nội trú chưa xuất viện hoặc đã xuất viện
nhưng chưa chuyển về phòng KHTH.
- HSBA đã được phòng KHTH kiểm tra và chỉnh sửa.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mơ tả cắt ngang kết
hợp định tính và định lượng.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn HSBA các khoa sử dụng phương pháp lấy
mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Khoa Nội: 61 HSBA
Khoa Ngoại: 54 HSBA
Khoa Sản: 74 HSBA
Khoa Nhi: 71 HSBA
Khoa PHCN – Đông Y: 54 HSBA
Khoa Hồi sức cấp cứu: 58 HSBA
Khoa 3 chuyên khoa: 28 HSBA
9


2.2.3. Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu
- Thu thập số liệu: Sử dụng bảng kiểm đánh giá phiếu theo dõi chăm sóc
- Xây dựng bộ cơng cụ: Bảng kiểm đánh giá phiếu theo dõi chăm sóc trong hồ
sơ bệnh án.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi làm sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu:
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ được sử
dụng cho mục đích nghiên cứu, tất cả các thơng tin chỉ có người nghiên cứu mới
được phép tiếp cận.
Nghiên cứu phù hợp và đã được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện và sự
chấp thuận của các khoa phòng liên quan trực thuộc Bệnh viện Đa khoa thành phố
Hà Tĩnh.
Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện.


10


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SĨC
3.1.1.Thực trạng ghi chép phần hành chính
Bảng 3.1: Thực trạng ghi chép phần thủ tục hành chính

TT

1

2
3
4

Nội dung
Ghi chính xác, đầy đủ các cột
mục thơng tin, thủ tục hành chính
theo quy định. Khai thác tiền sử
dị ứng, Chỉ số BMI
Chữ viết trong HSBA phải rõ
ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn
đạt đầy đủ các thông tin.
Dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy
định
Điều dưỡng ký và ghi rõ họ tên
để nhận dạng


Ghi đạt

Ghi
chưa đạt

Không
thực hiện

n

%

n

%

n

%

352

88

48

12

0


0

271

67.8

129

32.2

0

0

379

94.8

21

5.2

0

0

329

82.2


69

17.2

2

0.6

Nhận xét: - Tỷ lệ ghi chép đạt cao nhất là ở mục 3 dán hồ sơ theo đúng thứ
tự quy định với 94,8% (379 HSBA); Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thơng tin,
thủ tục hành chính theo quy định. Khai thác tiền sử dị ứng, Chỉ số BMI với 88%
(352 HSBA); Tỷ lệ điều dưỡng ký và ghi rõ họ tên để nhận dạng với 82.2% (329
HSBA)
- Tỷ lệ chữ viết trong HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy
đủ các thông tin chưa đạt là 32.2% (129 HSBA).
3.1.2. Thực trạng ghi chép phần theo dõi, đánh giá chỉ số sinh tồn
Bảng 3.2: Thực trạng ghi chép phần theo dõi, đánh giá chỉ số sinh tồn

TT
1

Nội dung
Dấu hiệu sinh tồn đủ
11

Ghi đạt

Ghi
chưa đạt


Không
thực hiện

n

%

n

%

n

%

341

85.2

56

14.0

3

0.8


2


Phân cấp chăm sóc đúng

353

88.2

46

11.5

1

0.3

3

Đánh giá tình trạng da/ niêm mạc

365

91.2

34

8.5

1

0.3


4

Đánh giá tình trạng tri giác, 338
Glasgow

84.5

62

15.5

0

0

5

Đánh giá tình trạng vận động

358

89.5

41

10.2

1

0.3


6

Theo dõi bài tiết – Dẫn lưu

338

84.5

56

14.0

6

1.5

7

Mô tả các dấu hiệu khác (nếu có)

322

80.5

74

18.5

4


1.0

Nhận xét: - Tỷ lệ ghi chép đạt cao nhất là tình trạng da/ niêm mạc với 91.2%
(365 HSBA); Đánh giá tình trạng vận đơng với 89.5% (358 HSBA); Tỷ lệ điều
dưỡng phân cấp chăm sóc đúng với 88.2% (353 HSBA)
- Tỷ mô tả dấu hiệu khác chưa đầy đủ là 32.2% (74 HSBA).
3.1.3. Thực trạng ghi chép phần thực hiện y lệnh, thuốc, dịch truyền, CLS
Bảng 3.3: Thực trạng ghi chép thực hiện y lệnh, thuốc, dịch truyền,
CLS

TT

1
2

3

4
5

Nội dung
Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng,
tốc độ. Liều dùng và số lần dùng
trong 24 giờ phải ghi đúng theo
quy định
Thuốc thường quy đánh dấu giờ
thực hiện
Thuốc bổ sung (Bệnh nhân nặng,
bệnh nhân có diễn biến có xử trí

thuốc, thay thuốc hoặc thêm
thuốc đột xuất phải ghi nhận xét
đi kèm, ngày giờ đầy đủ và kịp
thời)
Thực hiện các chỉ định xét
nghiệm cận lâm sàng đúng thời
gian
Thực hiện chế độ ăn đúng chỉ
định bác sĩ
12

Ghi đạt

Ghi
chưa đạt

Không
thực hiện

n

%

n

%

n

%


369

92.2

30

7.5

1

0.3

362

90.5

37

9.2

1

0.3

368

92.0

30


7.5

2

0.5

376

94.0

24

6.0

0

0

368

92.0

32

8.0

0

0



Nhận xét: - Tỷ lệ ghi chép giữa các mục trong phần bệnh án khá đồng đều, tỷ
lệ ghi chép đạt cao nhất là thực hiện các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đúng
thời gian với 94% (363 HSBA), sau là ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ,
liều dùng và số lần dùng trong 24 giờ phải ghi đúng theo quy định với 92,2% (362
HSBA)
- Tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu giờ thực hiện chưa đạt là 9.2% (37
HSBA).
3.1.4. Thực trạng ghi chép phần hành động chăm sóc
Bảng 3.4: Thực trạng ghi chép phần hành động chăm sóc

TT

Ghi đạt

Nội dung

n
1

Thực hiện các hành động chăm
sóc và ghi chép các can thiệp 315
hằng ngày đúng, đủ

Ghi
Chưa đạt

Không
thực hiện


%

n

%

n

%

78.8

83

20.8

2

0.4

Nhận xét: Tỷ lệ thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp
hằng ngày đúng, đủ ghi đạt là 78.8% (315 HSBA).
3.1.5. Thực trạng ghi chép phần tư vấn giáo dục sức khỏe
Bảng 3.5: Thực trạng ghi chép tư vấn giáo dục sức khỏe
Ghi đạt

Ghi
chưa đạt


n

%

n

%

n

%

348

87.0

47

11.8

5

1.2

Tư vấn về vận động, phục hồi 318
chức năng
3 Tư vấn về chế độ vệ sinh, tâm lý, 318
tinh thần
Nhận xét:


79.5

77

19.2

5

1.2

79.5

70

17.5

11

2.7

TT
1

Nội dung
Tư vấn chế độ dinh dưỡng

2

Khơng
thực hiện


- Có 79.5% bệnh án được tư vấn về vận động, phục hồi chức năng và Tư vấn
về chế độ vệ sinh, tâm lý, tinh thần
- Có 87% (348 HSBA) được tư vấn chế độ dinh dưỡng
3.2. ĐÁNH GIÁ PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC THEO KHOA LÂM
SÀNG
13


3.2.1. Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thơng tin, thủ tục hành chính theo quy
định. Khai thác tiền sử dị ứng, chỉ số BMI đủ
Biểu đồ 3.1: Ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thơng tin, thủ tục
hành chính theo quy định. Khai thác tiền sử dị ứng, chỉ số BMI đủ
100

93.4
87

90

94.4

91.5

89.7

82.4

80
67.9


70
60
50
40

32.1

30
20
10
0

13

17.6
8.5

6.6
Nội

Ngoại

Sản
Ghi đạt

Nhi

5.6
3CK


10.3
PHCN - Đông y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét:
- Khoa 3 chuyên khoa có tỷ lệ ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thơng tin,
thủ tục hành chính theo quy định. Khai thác tiền sử dị ứng, chỉ số BMI đủ ghi đạt
cao nhất chiếm 94.4%
- Khoa HSCC có tỷ lệ ghi chính xác, đầy đủ các cột mục thơng tin, thủ tục
hành chính theo quy định. Khai thác tiền sử dị ứng, chỉ số BMI đủ ghi chưa đạt
chiếm 32.1%
3.2.2. Chữ viết trong HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt, diễn đạt đầy
đủ các thông tin.
Biểu đồ 3.2: Chữ viết trong HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết
tắt, diễn đạt đầy đủ các thông tin.

14


90
78.6

80
67.2

70


70.4

66.2

63

70.4
63.8

60
50
40

37

32.8

36.2

33.8

29.6

30

29.6
21.4

20

10
0

Nội

Ngoại

Sản

Nhi

Ghi đạt

3CK

PHCN - Đông y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét:
- Khoa HSCC có tỷ lệ ghi Chữ viết trong HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không
viết tắt, diễn đạt đầy đủ các thông tin ghi đạt cao nhất chiếm 78.6%
- Khoa Ngoại có chữ viết trong HSBA phải rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt,
diễn đạt đầy đủ các thông tin tỷ lệ chưa đạt chiếm 37%
3.2.3. Dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy định
Biểu đồ 3.3: Dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy định
120
100


98.4

95.9

90.7

100

96.3

90.1

89.3

80
60
40
20
0

9.3
1.6
Nội

Ngoại

9.9

4.1

Sản
Ghi đạt

Nhi

10.7

3.7
3CK

PHCN - Đông
0 y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét:
- Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ ghi dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy định ghi
đạt cao nhất chiếm 100%
- Khoa HSCC dán hồ sơ chưa đúng thứ tự quy định có tỷ lệ chiếm 37%
3.2.4. Điều dưỡng ký và ghi rõ tên để nhận dạng
15


Biểu đồ 3.4: Điều dưỡng ký và ghi rõ tên để nhận dạng
100
87

90 85.2


85.9

83.8

85.2

82.1

80
70

65.5

60
50
40

34.5

30
20

13.1

10
0

16.2


13

14.1

14.8

14.3

1.6
Nội

1
Ngoại 0

Sản 0
Ghi đạt

Nhi 0

Ghi chưa đạt

3CK 0

PHCN - Đơng
0 y

HSCC

Khơng thực hiện


Nhận xét:
- Khoa sản có tỷ lệ điều dưỡng ký và ghi rõ tên để nhận dạng ghi đạt cao nhất
chiếm 87%
- Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ điều dưỡng ký và ghi chưa rõ tên để nhận
dạng chiếm 34.5%
3.2.5. Dấu hiệu sinh tồn đúng, đủ
Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu sinh tồn đúng, đủ
120
98.1

100 93.4

84.5
77

80

86.2

81.5

71.4

60
40
23
15.5

20
4.9

0

Nội

1.6

25

18.5

12.1

1.9
Ngoại 0

1.7
Sản 0
Ghi đạt

Nhi 0

Ghi chưa đạt

3CK 0

PHCN - Đơng y

3.6
HSCC


Khơng thực hiện

Nhận xét:
- Khoa Ngoại có tỷ lệ điều dưỡng ghi dấu hiệu sinh tồn đúng đủ ghi đạt cao
nhất chiếm 98.1%
- Khoa HSCC có tỷ lệ điều dưỡng ghi dấu hiệu sinh tồn đúng đủ chiếm 25%
16


3.2.6. Phân cấp chăm sóc đúng
Biểu đồ 3.6: Phân cấp chăm sóc đúng
100

93.2

90
80 78.7

93

92.6

89.7

83.3

82.1

70
60

50
40
30
20

21.3

17.9

16.7

0

Nội 0

Ngoại 0

Sản 0
Ghi đạt

Nhi 0

Ghi chưa đạt

8.6

7.4

7


6.8

10

3CK 0

1.7
PHCN - Đông y

HSCC 0

Không thực hiện

Nhận xét:
- Khoa Sản có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc đúng cao nhất chiếm
93.2%
- Khoa Nội có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc chưa đúng chiếm 21.3%
3.2.7. Đánh giá tình trạng da/ niêm mạc
Biểu đồ 3.7: Đánh giá tình trạng da/ niêm mạc
120
98.1

100

93.2

86.9

94.8


93
85.2

82.1

80
60
40
20
0

14.8

13.1
1.9
Nội 0

Ngoại 0

Sản 0
Ghi đạt

14.3

7

6.8

Nhi 0


Ghi chưa đạt

5.2
3CK 0

PHCN - Đông
0 y

1
HSCC

Không thực hiện

Nhận xét:
- Khoa Ngoại có tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc ghi đạt cao nhất chiếm
98.1%
17


- Khoa 3CK có tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc chưa đạt với14.8%
3.2.8. Đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow
Biểu đồ 3.8: Đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow
120
98.1

100
80

93.2


90.7

78.7

86.2
78.6

74.6

60
40
20
0

25.4

21.3

Ngoại

9.3

6.8

1.9
Nội

21.4
13.8


Sản

Nhi

Ghi đạt

3CK

PHCN - Đông y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét:
- Khoa Ngoại có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow ghi đạt cao nhất
chiếm 98.1% , tiếp đó Khoa sản có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow với
93.2%
- Khoa Nhi có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25.4%
3.2.9. Đánh giá tình trạng vận động
Biểu đồ 3.9: Đánh giá tình trạng vận động
100

93.4

90.7

90

94.8


93

89.2

81.5

80

75

70
60
50
40
30

25
18.5

20
10
0

6.6
Nội 0

9.3
Ngoại 0


10.8

Sản 0
Ghi đạt

7
Nhi 0

Ghi chưa đạt

Nhận xét:
18

3.4 1.7
3CK 0

PHCN - Đông y

Không thực hiện

HSCC 0


- Các khoa có tỷ lệ đạt khá đồng đều, Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ đánh giá
tình trạng vận động ghi đạt cao nhất chiếm 98.1% , tiếp đó Khoa sản có tỷ lệ
93.2%
- Khoa HSCC có tỷ lệ đánh giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25%
3.2.10. Theo dõi bài tiết – Dẫn lưu
Biểu đồ 3.10: Theo dõi bài tiết – Dẫn lưu
100


90.7

90 86.9

83.8

87.9

83.1

78.6

77.8

80
70
60
50
40
30
20
10
0

16.2

11.5

18.5


15.5

17.9
10.3

9.3
1

Nội

2

1
Ngoại 0

Sản 0
Ghi đạt

Nhi

3CK

Ghi chưa đạt

1
PHCN - Đông y

1
HSCC


Không thực hiện

Nhận xét:
- Các khoa có tỷ lệ đạt khá đồng đều, Khoa Ngoại có tỷ lệ theo dõi bài tiết –
Dẫn lưu ghi đạt cao nhất chiếm 90.7% và khoa 3CK có tỷ lệ chưa đạt với 18.5%
3.2.11. Mơ tả dấu hiệu khác đầy đủ
Biểu đồ 3.11: Mô tả dấu hiệu khác đầy đủ
100
90 85.2

90.7

86.5

83.3

82.8

80
70

67.9

63.4

60
50
40


35.2
28.6

30
20

14.8

14.8

10
0

15.5

13.5

9.3

1
Nội 0

Ngoại

1
Sản 0
Ghi đạt

Nhi


Ghi chưa đạt

Nhận xét:
19

1
3CK 0

PHCN - Đông y

Không thực hiện

1
HSCC


- Khoa 3CK có tỷ lệ mơ tả dấu hiệu khác ghi đạt cao nhất chiếm 90.7%
- Khoa Nhi có tỷ lệ lệ mô tả dấu hiệu khác chưa đạt với 35.2%
3.2.12. Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ. Liều dùng và số lần dùng
trong 24 giờ phải ghi đúng theo quy định
Biểu đồ 3.12: Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ. Liều dùng và
số lần dùng trong 24 giờ phải ghi đúng theo quy định
120
100

97.2

90.7

88.5


96.3

89.2

94.8
85.7

80
60
40
20
0

11.5
Nội 0

7.4

14.3

10.8
1

Ngoại

Sản 0
Ghi đạt

2.8


3.7

Nhi 0

3CK 0

Ghi chưa đạt

5.2
PHCN - Đông
0 y

HSCC 0

Khơng thực hiện

Nhận xét:
- Khoa Nhi có 90.7% tỷ lệ ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, tốc độ. Liều
dùng và số lần dùng trong 24 giờ phải ghi đúng theo quy định ghi đạt cao nhất và
khoa HSCC tỷ lệ chưa đạt với 14.3%
3.2.13. Thuốc thường quy đánh dấu giờ thực hiện
Biểu đồ 3.13: Thuốc thường quy đánh dấu giờ thực hiện
120
100 93.4

88.9

96.3


91.5

89.2

93.1

80

71.4

60
40

28.6

20
6.6
0

Nội 0

11.1
Ngoại 0

10.8
Sản 0
Ghi đạt

8.5
Nhi 0


Ghi chưa đạt

20

5.2

3.7
3CK 0

1

PHCN - Đông y

Không thực hiện

HSCC 0


Nhận xét:
- Khoa 3CK có tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu giờ thực hiện với 90.7% và
khoa HSCC tỷ lệ chưa đạt với 28.6%
3.2.14. Thuốc bổ sung (Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có diễn biến có xử trí
thuốc, thay thuốc hoặc thêm thuốc đột xuất phải ghi nhận xét đi kèm, ngày giờ đầy
đủ và kịp thời)
Biểu đồ 3.14: Thuốc bổ sung
(Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có diễn biến có xử trí thuốc, thay thuốc
hoặc thêm thuốc đột xuất phải ghi nhận xét đi kèm, ngày giờ đầy đủ và kịp
thời)
120

100
85.2

90.7

97.2

90.5

96.6

94.4

85.7

80
60
40
20
0

14.8

Nội 0

9.5

9.3
Ngoại 0


Sản 0
Ghi đạt

2.8

3.7 1

Nhi 0

3CK

Ghi chưa đạt

10.7
3.4
PHCN - Đông
0 y

1
HSCC

Không thực hiện

Nhận xét: Tỷ lệ điền đầy đủ thuốc bổ sung của các khoa khá đồng đều, đạt
cao nhất là khoa nhi với 97.2%(69/71 HSBA); Khoa Nội có tỷ lệ chưa đạt 14.8%
3.2.15. Thực hiện các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đúng thời gian
Biểu đồ 3.15: Thực hiện các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đúng thời gian

21



120
100

95.1

97.3

92.6

94.4

93.1

90.7

92.9

80
60
40
20
7.4

4.9
0

Nội

Ngoại


Sản
Ghi đạt

9.3

5.6

2.7

Nhi

3CK

7.1

6.9
PHCN - Đông y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét: Tỷ lệ điền đầy đủ thuốc bổ sung của các khoa khá đồng đều, đạt
cao nhất là khoa Sản với 97.3%(69/71 HSBA); Khoa Nội có tỷ lệ chưa đạt 14.8%
3.2.16. Chế độ ăn thực hiện đúng theo chỉ định bác sĩ
Biểu đồ 3.16: Chế độ ăn thực hiện đúng theo chỉ định bác sĩ
120
100


98.1

93.4

91.9

94.4

91.5

91.4

80

75

60
40
25
20
6.6
0

Nội

1.9
Ngoại

8.5


8.1
Sản
Ghi đạt

Nhi

5.6
3CK

8.6
PHCN - Đông y

HSCC

Ghi chưa đạt

Nhận xét: Tỷ lệ điều dưỡng thực hiện chế độ ăn đúng theo chỉ định bác sĩ với
98.1% ở khoa Ngoại; còn Khoa HSCC có tỷ lệ chưa đạt 25%
3.2.17. Thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp hàng
ngày đúng, đủ
Biểu đồ 3.17: Thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can
thiệp hàng ngày đúng, đủ
22


100
90

90.2
83.3


86.5

85.2

79.3

77.5

80

82.1

70
60
50
40
30
20
10
0

16.7
9.8

22.5

20.7
13


12.2
1

Nội 0

Ngoại 0

Sản
Ghi đạt

17.9

1
Nhi 0

Ghi chưa đạt

3CK

PHCN - Đông
0 y

HSCC 0

Không thực hiện

Nhận xét:
- Khoa Nội thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp hàng
ngày đúng, đủ với 90.2%
- Khoa Nhi thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp hàng

ngày chưa đạt 22.5%
3.2.18. Tư vấn GDSK

Chương 4
BÀN LUẬN
23


4.1.THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC
4.1.1. Thực trạng ghi chép phần hành chính
Đây là tờ phần đầu của HSĐD. Phần này bao gồm số bệnh án, thứ tự của
phiếu, họ tên và tuổi người bệnh, chẩn đoán, buồng giường, khai thác tiền sử dị
ứng, chỉ số BMI;
Trong phần này tỷ lệ dán hồ sơ theo đúng thứ tự quy định đạt tỷ lệ 94.8%
Tỷ lệ chữ viết trong HSBA chưa rõ ràng, khó đọc, viết tắt, chưa diễn đạt đầy
đủ các thông tin chưa đạt là 32.2%. Thường là điều dưỡng ghi chẩn đoán chưa đầy
đủ
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Vũ (2019) [3] thì tỷ lệ viết tắt ở phần
thông tin chung là 31,6%. Từ mà thường hay viết tắt nhất là “TD”, “CRNN”.
4.1.2. Thực trạng ghi chép phần theo dõi, đánh giá chỉ số sinh tồn
Dưới phần hành chính là phần theo dõi, đánh giá chỉ số sinh tồn. Phần này
gồm dấu hiệu sinh tồn, phân cấp chăm sóc, tình trạng da/ niêm mạc, tình trạng tri
giác/ Glasgow, tình trạng vận động, theo dõi bài tiết – Dẫn lưu, mô tả các dấu hiệu
khác.
Trong phần này tỷ lệ đánh giá tình trạng da/ niêm mạc đạt nhất 91.2%
Tỷ lệ mô tả dấu hiệu khác chưa đầy đủ là 32.2%
4.1.3. . Thực trạng ghi chép phần thực hiện y lệnh, thuốc, dịch truyền, CLS
Phần này tỷ lệ ghi chép giữa các mục trong phần bệnh án khá đồng đều, tỷ lệ
ghi chép đạt cao nhất là thực hiện các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đúng thời
gian với 94%

Tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu giờ thực hiện chưa đầy đủ là 9.2%
4.1.4. . Thực trạng ghi chép phần hành động chăm sóc
Phần này thì tỷ lệ điều dưỡng thực hiện đúng , đủ các hành động chăm sóc
và ghi chép các can thiệp hằng ngày là 78.8%.
4.1.5. . Thực trạng ghi chép phần tư vấn giáo dục sức khỏe
Hồ sơ bệnh án được tư vấn về vận động, phục hồi chức năng và tư vấn về
chế độ vệ sinh, tâm lý, tinh thần có tỷ lệ tương đồng nhau đạt 79.5%; Có 87% được
tư vấn chế độ dinh dưỡng.
24


4.2. ĐÁNH GIÁ PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC THEO KHOA LÂM SÀNG
Nhìn chung các khoa đã diễn đạt và thực hiện khá đầy đủ các mục trong tờ
phiếu theo dõi chăm sóc theo y lệnh của Bác sỹ, bên cạnh đó cũng có một số khoa
cịn hạn chế ở một số mặt cụ thể như:
- Khoa HSCC ghi các cột mục thơng tin, thủ tục hành chính theo quy định,
khai thác tiền sử dị ứng, chỉ số BMI đủ ghi chưa đạt chiếm 32.1%; có tỷ lệ đánh
giá tình trạng tri giác, Glasgow chưa đạt với 25% ;tỷ lệ thuốc thường quy đánh dấu
giờ thực hiện chưa đạt với 28.6%;
- Khoa PHCN – Đơng Y có tỷ lệ điều dưỡng ký và ghi chưa rõ tên để nhận
dạng chiếm 34.5%;
- Khoa Nội có tỷ lệ điều dưỡng phân cấp chăm sóc chưa đúng chiếm 21.3%;
tỷ lệ thuốc bổ sung ghi chưa đạt là 14.8%;
- Khoa Nhi thực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp hàng
ngày chưa đạt là 22.5%
- Khoa Ngoại có chữ viết trong HSBA chưa rõ ràng, khó đọc, viết tắt, diễn
đạt đầy đủ các thông tin tỷ lệ chưa đạt chiếm 37%
Theo nghiên cứu của Trần Thu Hiền và các cộng sự năm 2018 [2] thì tỷ lệ
HSBA có chữ viết tắt chiếm 93,8%.Có 3 khoa có tỷ lệ chữ viết tắt trong HSBA
chiếm 100% là: Khoa Ngoại, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa 3 chuyên khoa. Khoa Y

học dân tộc và Khoa sản có tỷ lệ chữ viết tắt trong HSBA thấp nhất với 27,3%.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN:
Trong nghiên cứu của chúng tôi:
25