B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B ộ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

THÂN VĂN LÝ

THựC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THÁI Đ ộ CỦA ĐIỀU DƯỠNG
VỀ D ự PHÒNG LOÉT ÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC s ĩ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH - 2018


B ơ• GIÁO DUC
VÀ ĐÀO TAO
•
•

B ơ• Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

THÂN VĂN LÝ

THựC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THÁI Đ ộ CỦA ĐIỀU DƯỠNG
VỀ D ự PHÒNG LOÉT ÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC s ĩ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số: 8720301

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VŨ VĂN THÀNH

NAM ĐỊNH -2018


3

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Mục tiều: (1). Mơ tả thực trạng kiến thức và thái độ dự phòng loét ép của
Điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc nãm 2018. (2). Xác định một số
yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ dự phòng loét ép của Điều dưỡng tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018.
Đổi tượng và phưưng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá
kiến thức và thái độ dự phòng loét ép của 134 Điều dưỡng. Sử dụng bộ công cụ của
Beeckman năm 2010 (Bản tiếng Việt) trong thời gian từ tháng 3-5/2018 tạiBệnh
viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Kết quả: Điểm trung bình kiến thức dự phịng lt ép của Điều dưỡng là
15,26 ± 2,23 trên 26, chỉ có 13,4% Điều dưỡng có kiến thức dự phịng lt ép đạt từ
70% tổng số điểm trở lên. Điểm trung bình thái độ dự phòng loét ép của Điều
dưỡng là 39,77± 3,62 trên 52. Đa số (85,8%) Điều dưỡng có tổng điểm thái độ dự
phòng loét ép đạt từ 70% tổng điểm trở lên. Các yếu tố liên quan đến kiến thức dự
phòng loét ép của Điều dưỡng với mức ý nghĩa thống kê 95% bao gồm: nhóm tuổi
(F = 3,39; p=0,02), trình độ học vấn (F = 12,44; p = 0,000), khoa làm việc (F =
12,44; p =0,000) và tham gia tập huấn về dự phòng loét ép (t = 0,72; p = 0,000). Hai
yếu tố liên quan đến thái độ dự phòng loét ép của Điều dưỡng là tham gia tập huấn

(t = 0,008; p = 0,015) và khoa làm việc (F = 13,81; p = 0,001). Mối liên quan thuận
ở mức độ thấp giữa tổng điểm kiến thức và tổng điểm thái độ dự phịng lt ép của
Điều dưỡng có ý nghĩa thống kê (r = 0,27; p = 0,002).
Kết luận: Kiến thức dự phòng loét ép của Điều dưỡng tại Bệnh viên Đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018 còn thấp, tỷ lệ Điều dưỡng có kiến thức đạt chỉ
chiếm 13,4%. Đa số Điều dưỡng có thái độ đúng về dự phòng loét ép (85,8%); giữa
tổng điểm kiến thức và tổng điểm thái độ dự phòng loét ép của Điều dưỡng có mối
liên quan thuận ở mức độ thấp có ý nghĩa thống kê (r = ; p = 0,002)


4

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định,
bằng sự biết ơn và kính trọng, em xin chân thành cảm ơn các thầy/cơ trong Ban
Giám hiệu nhà trường, các phịng, khoa thuộc Trường, cơ giáo chủ nhiệm, các
thầy/cơ đã nhiệt tình giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi giúp đõ em trong quá trĩnh
học tập và làm nghiên cứu tại trường.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn và lời cảm ơn sâu sắc tới thầy giáo Vũ
Văn Thành, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ em trong suốt quá trinh hoàn thiện luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn các đồng chí trong Ban giám đốc, Phịng Điều
dưỡng, Phịng chỉ đạo tuyến, các anh, chị đồng nghiệp tại các khoa Hồi sức tích cực
- Chống độc, các khoa Nội và các khoa Ngoại, bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập số liệu.
Em xin chân thành cảm ơn các đồng chí trong chi ủy, Ban giám hiệu, giáo
viên, cán bộ, nhân viên trường trung cấp Y tế Vĩnh Phúc đã động viên giúp đỡ em
trong suốt quá trình học tập.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, vợ, con đã tạo điều kiện và ln ở

bên em, chia sẻ những khó khăn, vướng mắc và động viên trong suốt thời gian học
tập.


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trĩnh nghiên cứu khoa học độc lập của riêng
tôi. Số liệu sử dụng trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, chính xác và chưa được
cơng bố. Kết quả nghiên cứu trong luận văn do tơi tự tìm hiểu, phân tích một cách
trung thực, khách quan và phù họp với thực tiễn của Việt Nam.

Người viết cam đoan

Thân Văn Lý


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AWMA:

(Australia Wound Management Association)/Hiệp Hội quản
lý vết thương úc.

DPLE:

Dự phòng loét ép.


ĐD

Điều dưỡng.

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu.

EPUAP:

(Europan Pressure Ulcer Advisory PaneiyHội đồng tư vấn
loét ép Châu Âu.

NB:

Người bệnh.

NPUAP:

(National Pressure Ulcer Advisory Panel)/Hội đồng tư vấn
loét ép quốc gia Mỹ.

RNAO:

(Registed Nurse’s Association of Ontario)/Hiệp hội Điều
Dưỡng Ontario.


7


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3. 1. Phân bố Điều dưỡng theo tuồi (11=134)

32

Bảng 3. 2. Phân bố Điều dưỡng theo khoa làm việc (n=134)

33

Bảng 3.3. Phân bố Điều dưỡng theo số năm kinh nghiêm (n=134)

34

Bảng 3. 4. Kiến thức của Điều dưỡng vè nguyên nhân gậy loét ép (n=134)

35

Bảng 3. 5. Kiến thức của Điều dưỡng về phân đô và theo dõi loét ép (n=134)

36

Bảng 3. 6. Kiến thức của Điều dưỡng về đảnh giá nguy cơ loét ép (n=134)

37

Bảng 3.7. Kiến thức của đối tương nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bênh để
dư phỏng loét ép (n=134)


37

Bảng 3.8. Kiến thức của Điều dưỡng về các biện làm giảm mức đơ áp lực và lực
trươt để dư phịng lt ép (n=134)

38

Bảng 3.9. Kiến thức của Điều dưỡng về các biện pháp làm giảm thời gian áp lực vả
lưc trươt để dư phòng loét ép (n=134)

39

Bảng 3. 10. Tổng điểm kiến thức dư phòng loét ép Điều dường (n=134)

40

Bảng 3.11. Điểm trung bình thái đơ dư phỏng lt ép của Điều dưỡng (n=134)

41

Bảng 3.12. Các yếu tố liên quan đến đến kiến thức dư phòng loét ép Điềư dưỡng
(n=1341

42

Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan đến thái đơ dư phịng loét ép của Điều dưỡng
(n=134ì

44


Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiến thức và thái đơ dư phịng lt ép (n=134)

45


8

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐƠ

Hình 1.1. Phân đơ lt ép

5

Hình 1.2. Các yếu tố nguy cơ phát hiển loét ép

6

Hình 1.3. Mơ hình Chắt lượng chăm sóc- Donabedian

22

Hình 1A Khung lý thuyết nghiên cửu

24

Biểu đồ 3. L Phân bố Điều dường theo giới

34

Biểu đồ 3.2. Phân bố Điều dưỡng theo trình đỏ hoc vấn


36

Biểu đồ 3. 3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ cỏ tham gia tập huấn dự
phỏng loét ép

37

Biểu đồ 3. 4. Phân loai mức đô kiến thức dư phỏng loét ép của Điều dưỡng

43

Biểu đồ 3. 5. Phân loại thái đô dự phỏng loét ép của Điều dưỡng

45


9

MỤC LỤC
TÓM TẮT LUẬN VĂN............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN............................................................................................................ ii
LỜI CAM ĐOAN..................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ V
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIẾU ĐỒ.......................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
MỤC TIÊU................................................................................................................ 3
TÔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................... 4
1.1.


Đại cương về da

4

1.2.

Đại cương về loét ép

4

1.3.

Các biện pháp dự phòng loét ép

1.4.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước và các phương pháp xác định các

11

yếu tố liên quan với kiến thức và thái độ dự phòng loét ép

15

1.5.

Khung lý thuyết nghiên cứu

21


1.6.

Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

23

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

24

2.1.

Đối tượng nghiên cứu

24

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

24

2.3.

Thiết kế nghiên cứu

24

2.4.


Mau và phương pháp chọn mẫu

24

2.5.

Phương pháp thu thập số liệu

25

2.6.

Các biến số nghiên cứu

27

2.7.

Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá

28

2.8.

Phương pháp phân tích số liệu

30

2.9.


Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

30

2.10.

Sai số và biện pháp khắc phục sai số

31


10

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u ...................................................................... 32
3.1.

Đặc điểm chung của ĐD

32

3.2.

Kiến thức của Điều dưỡng về dự phòng loét ép

35

3.3.

Thái độ của Điều dưỡng về dự phòng loét ép


41

Chương 4BÀN LUẬN............................................................................................. 46
4.1.

Đặc điểm chung của Điều dưỡng

46

4.2.

Kiến thức dự phòng loét ép của Điều dưỡng

48

4.3.

Thái độ dự phòng loét ép của Điều dưỡng

54

4.4.

Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ dự phòng loét ép của Điều

dưỡng................................................................................................................... 55
4.5.

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu


60

KẾT LUẬN.............................................................................................................. 62
KHUYỂN NGHỊ...................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... 64
PHỤ LỤC 1 PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN c ứ u ...........................
PHỤ LỤC 2: B ộ CẦU HỎI ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THÁI Đ ộ D ự PHÒNG
LOÉT ÉP CỦA ĐIỀU DƯỠNG................................................................................
PHỤ LỤC 3: THANG ĐO CỦA B ộ CÔNG c ụ ........................................................
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
VĨNH PHÚC THAM GIA NGHIÊN c ứ u ....................................................................

PHỤ LỤC 5: PHÂN TÍCH POSTHOC CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIẾN
THỨC VÀ THÁI Đ ộ D ự PHÒNG LOÉT ÉP CỦA ĐIỀU DƯỠNG.....................
PHỤ LỤC 6: CÁC THANG ĐÁNH GIÁ NGUY c ơ LOÉT ÉP.............................


11


12

ĐẶT
• VẤN ĐÈ

Lt ép là tình trạng thường gặp ở những người bệnh nằm điều trị trong các
cơ sở Y tế, gây gánh nặng cho người bệnh, người thân và người chăm sóc [64].
Hiện nay loét ép mắc phải trong quá trình nằm viện là khá phổ biến cả trên thế giới
và Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tại các nước không giống nhau như: 5% ở Áo

[39], 0,8% ở Trung Quốc [65], 0,9% ở Mỹ [36], 16,6 % ở Thụy Điển [37] và 8% ở
Indonesia [19] tại Việt Nam theo nghiên cứu của cẩm Bá Thức [14] là 24,7%. Ngày
nay, loét ép được thế giới công nhận là một trong năm nguyên nhân phổ biến nhất
ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và có thể dự phịng được. Loét ép còn được coi
như là một chỉ số để đánh giá về chất lượng chăm sóc và điều trị của các tổ chức
chăm sóc sức khoẻ [4],[33]. Sự đau đớn và khó chịu của loét ép làm chậm thời gian
phục hồi, kéo dài bệnh tật và thời gian nằm viện, góp phần làm tăng tỷ lệ tàn tật và
tử vong. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng loét ép đã làm hạn chế đáng kể nhiều khía
cạnh của hạnh phúc cá nhân, gồm cả chất lượng cuộc sống và sức khoẻ thể chất, xã
hội, tài chính và tâm lý [25],[35]. Dự phòng loét ép là điều thiết yếu để cải thiện
chất lượng chăm sóc, vì lt ép ảnh hưởng đến tất cả các bên tham gia trong quá
trình chăm sóc như người bệnh, gia đình, bệnh viện và các tổ chức y tế.
Đe có được thành cơng trong việc dự phịng lt ép, cần lưu ý đến tính đa
dạng và điều cần thiết là tất cả các thành viên liên quan phải cam kết ngăn ngừa và
điều trị loét ép. Tuy nhiên, hiệu quả chăm sóc lớn nhất thuộc về nhóm Điều dưỡng .
Bởi vì Điều dưỡng có trách nhiệm chăm sóc trực tiếp và quản lý chăm sóc người
bệnh, và dự phòng loét ép được coi là một trong những chăm sóc thiết yếu của Điều
dưỡng cho người bệnh trong quá trình nằm viện [45]. Một số nghiên cứu trên thế
giới và Việt Nam cho thấy kiến thức và thái độ của Điều dưỡng về dự phòng loét ép
có ảnh hưởng đến tỷ lệ loét ép xuất hiện ở người bệnh trong quá trình nằm viện
[26],[47],[53]. Do vậy, nghiên cứu kiến thức, thái độ dự phòng loét ép của Điều
dưỡng là rất cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ loét ép ở người bệnh. Theo số liệu
báo cáo của Phòng Điều dưỡng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc thì tỷ lệ NB bị


13

loét ép trong quá trình điều trị trong 6 tháng đầu năm 2018 là 0,4% và tập trung vào
một số khoa như Hồi sức tích cực - Chống độc, khoa Ngoại thần kinh, ngoại Chấn
thưomg chỉnh hình, Nội thần kinh.v.v. Dự phịng lt ép ừong chương trình đào tạo

Điều dưỡng cịn hạn chế [6],[13]. Đe có cơ sở khoa học về thực trạng kiến thức và
thái độ dự phòng loét é nhằm đề xuất kế hoạch tăng cường năng lực chăm sóc và dự
phịng lt ép của Điều dưỡng tại tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng và Việt Nam nói chung.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng kiến thức và thái độ của
Điều dưỡng về dự phòng loét ép tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm
2018” nhằm 2 mục tiêu sau:


14

MỤC TIÊU
1. Mô tả thực trạng kiến thức và thái độ dự phòng loét ép của Điều dưỡng tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ dự phòng loét ép của
Điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018.


15

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về da
Da là hàng rào bảo vệ cơ thể, giúp cơ thể ổn định thân nhiệt, chống mất
nước, bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân độc hại của môi trường như vi khuẩn, bụi bẩn
hay ánh nắng v.v. Da còn là nơi đón nhận xúc giác của cơ thể giúp con người biết
đau, nóng, lạnh và khối cảm. Diện tích da trên cơ thể người lớn khoảng 2m2 và
trọng lượng da chiếm khoảng 15 - 20% trọng lượng toàn cơ thể. Da có 3 lớp, lớp
biểu bì, lớp hạ bì và lớp mô dưới da [2],[8],[10].
1.1. Đại cương về loét ép
1.1.1. Định nghĩa

Loét ép được định nghĩa là một tổn thương cục bộ đối với da và/ hoặc các
mô dưới da thường là do các áp lực của cơ - xương, do áp lực hoặc áp lực kết họp
với lực trượt và / hoặc ma sát [52].
1.1.2. Phân độ loét ép
Theo Hội đồng tư vấn loét ép quốc gia Mỹ/ Hội đồng tư vấn loét ép Châu Âu
- NPUAP/EPUAP (2007) loét ép được phân thành 4 độ như sau [51]:
Độ I: Vùng da bị tỳ đè thay đổi màu sắc, thường màu hồng hoặc sậm (dấu
hiệu báo trước vùng da bị loét ép).
Độ II: Tổn thương khơng hồn tồn chiều dày của lớp da bao gồm lớp
thượng bì và lớp đáy (loét nơng nhìn như vết trầy hay phồng rộp).
Độ III: Tổn thương hồn tồn chiều dày của lóp da, tổ chức dưới da đã bị tổn
thương nhưng mới chỉ khu trú ngồi lớp cân.
Độ IV: Hoại tử tồn bộ lóp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương, khớp...
đơi khi tạo nên nhiều ngóc nghách.


16

Loét ép độ 3

Loét ép độ 4
Hình 1.1. Phân độ loét ép

(Nguồn NPƯAP/EPƯAP - 2007 [51])
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ gây loét ép
Theo hướng dẫn dự phòng và quản lý loét ép của Hiệp hội quản lý vết
thương Úc - AWMA (2012), các yếu tố làm táng nguy cơ phát triển loét ép bao gồm
các yếu tố làm tăng thời gian, mức độ áp lực lên da, mô dưới da và các yếu tố làm
giảm sức chịu đựng của mô [20].



17

Hình 1.2. Các yếu tố nguy cơ phát triển loét ép
(Nguồn AWMA - 2012 [20])
1.1.3.1. Các yếu tổ làm tăng áp lực
Thiếu vận động/ hoạt động: Bất cứ ai kể cả những người bình thường đều có
thể bị lt ép nếu họ giữ nguyên cơ thể ở một tư thế trong một thời gian đủ lâu gây
ra áp lực nặng lên một phần cơ thể. Những người phải nằm trên giường hay ngồi xe
lăn dễ bị mắc loét ép do họ hặp phải khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc
không tự nâng người do sức nặng của cơ thể. Tổ chức phần mềm bị ép giữa các
khoang có cấu trúc cứng, bất động trong một thời gian dài. Khả năng vận động hạn
chế kết họp với khả năng cảm giác bị suy gảm thì nguy cơ loét ép của NB càng lớn
do NB không thể cảm nhận được được khi nào cần nâng người, thay đổi tư thế để
làm giảm áp lực. Khi đó lưu lượng máu đến những vùng bị tì đè sẽ giảm.Việc
khơng sử dụng các cơ xung quanh khu vực xương sát da của cơ thể (vùng chẩm, gai
hông, khuỷu tay, cùng cụt, háng, ụ ngồi) dẫn đến tình trạng teo cơ, làm tăng nguy
cơ bong, tróc da [46]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống được thực hiện bởi
Coleman s và cộng sự (2013) tại Vương quốc Anh cho thấy sự giảm hoạt động, vận
động và di chuyển là yếu tố quan ừọng làm tăng nguy cơ phát triển loét ép. Tình


18

ữạng tê, liệt liên quan đến chấn thương hay bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng
sinh hóa của da cũng làm tăng nguy cơ phát triển loét ép [27].
Các trường họp suy giảm nhận thức do các vấn đề tâm thần kinh như ngủ
nhiều, hôn mê, rối loạn tri giác hoặc một số bệnh lý gây rối loạn thần kinh giao cảm,
mất chi phối thần kinh, mất cảm giác nhận biết tê, mỏi do nằm lâu cũng làm tăng áp
lực lên da và các mô dưới da của người bệnh [27],[46].

1.1.3.2. Các yểu tổ làm giảm sức bền của mơ
•

Các yếu tố bên ngồi
Theo hướng dẫn dự phịng và quản lý loét ép của AWMA (2012), lực trượt,

ma sát và độ ẩm ảnh hưởng đến khả năng chịu đựng áp lực của da và các mô dưới
da [20].
Lực trượt là lực cơ học được tạo ra từ các bề mặt cơ thể song song vói mặt
giường, nệm, xe lăn. Lực trượt làm cho cơ thể trượt NB để chống lại sự ma sát giữa
da và bề mặt tiếp xúc (giường, đệm, ghế, xe lăn). Các lớp ngoài của da (lớp biểu bì
đến lớp hạ bì) vẫn khơng di chuyển trong khi các lớp cân cơ sâu di chuyển cùng với
bộ xương, tạo ra sự méo mó, biến dạng trong các mạch máu giữa lớp hạ bì và lớp
mơ sâu. Điều này dẫn đến huyết khối và tắc nghẽn mao mạch.
Ma sát là một lực cơ học xảy ra khi bề mặt cơ thể và bề mặt tiếp xúc
(giường, đệm, ghế, xe lăn) di chuyển qua nhau, tạo ra sự đề kháng giữa da và bề
mặt tiếp xúc, điều nãy dẫn đến xuất hiện lực trượt.
Độ ấm của da tăng lên làm thay đổi khả năng phục hồi của lớp biểu bì của da
đối với tác động của các yếu tố từ bên ngồi bởi nó làm cho da mềm và kiệt quệ,
đặc biệt là khi da tiếp xúc với độ ẩm trong thịi gian dài. Độ ẩm có thể xảy ra do NB
khơng kiểm sốt được đại, tiểu tiện, dịch tiết từ vết thương và mồ hôi. Một số
trường họp tăng độ ẩm của da, đặc biệt là không kiểm soát được phân, nước tiểu tạo
thêm nguy cơ do da phơi nhiễm với vi khuẩn và enzyme làm tăng độ pH của da. Độ
ẩm tăng cao là yếu tố nguy cơ làm tăng phát triển loét ép [27].
•

Các yếu tố bên trong [20]


19


Các yếu tố bên trong cơ thể làm giảm khả năng chịu đựng của da thông qua
tác động lên cấu trúc hỗ trợ của da, hệ thống mạch máu và bạch huyết.
Tuổi cao là đặc điểm nhân khẩu học có liên quan nhiều nhất với nguy cơ
phát triển loét ép, các yếu tố chủng tộc và giới tính hầu như không ảnh hưởng đến
mức độ gia tăng nguy cơ loét ép [27]. Người bệnh trên 65 tuổi có nguy cơ cao hơn,
và nguy cơ gia tăng ở những người trên 75 tuổi. Người bệnh bị các bệnh mạn tính,
ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho các mô, hệ bạch huyết và suy giảm cảm giác,
giảm Hemoglobin và tế bào Lympho trong máu cũng làm tăng nguy cơ loét ép.
Người bệnh ở giai đoạn mạn tính của chấn thương cột sống, bệnh huyết khối tĩnh
mạch sâu, gãy xương chi dưới và viêm phổi đã được xác định là yếu tố nguy cơ
phát triển loét ép [34]. Các bệnh mạn tính và các tình trạng ảnh hưởng đến sự cung
cấp máu cho các mô, hệ bạch huyết và suy giảm cảm giác làm tăng nguy cơ loét ép
gồm: bệnh tiểu đường, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh tim phổi mạn tính, huyết áp
thấp, thiếu dinh dưỡng, hội chứng thận hư, suy thận, thuốc lá...
Sự gia tăng nhiệt độ da cũng có liên quan với nguy cơ phát triển loét ép, mặc
dù cơ chế khơng được hiểu rõ. Điều này có thể liên quan đến nhu cầu oxy tăng lên
trong các mô đã bị tổn thương và tăng bài tiết mô hôi làm tăng độ ẩm của da. Tình
trạng thiếu hụt dinh dưỡng và mất nước của NB làm tăng nguy cơ loét ép; điều này
bao gồm các yếu tố như giảm cân trong thời gian gần đây, suy dinh dưỡng và chế
độ ăn không đầy đủ Protein hoặc năng lượng, nồng độ Protein, Albumin máu thấp.
Chế độ dinh dưỡng và sự hydrat hóa kém cũng liên quan đến da khơ và giảm sự đàn
hồi của da, làm tăng nguy cơ phát triển loét ép [27],[54].
1.1.4. Đánh giá nguy cơ loét ép
Đánh giá nguy cơ loét ép nhằm mục đích làm giảm các nguy cơ tiềm ẩn gây
loét ép và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc NB. Các cơng cụ đánh giá nguy cơ
loét ép phải có các giá trị tiên đoán, nhạy cảm cao, cụ thể, đáng tin cậy và dễ sử
dụng. Đánh giá nguy cơ loét ép nên dựa trên giả định rằng tất cả NB đều có nguy cơ
phát triển loét ép [56]. Việc đánh giá nguy cơ loét ép cần được thực hiện định kỳ
tùy thuộc vào tình trạng của NB. Ví dụ, đánh giá nguy cơ lóet ép nên được thực



20

hiện vào ngày đầu tiên nhập viện và mỗi ngày 1 lần ở NB được nhận vào đơn vị
chăm sóc dài hạn trong một tuần đầu, và sau đó mỗi tuần một lần trừ khi bệnh tình
của NB thay đổi. Theo khuyến nghị của của Hiệp hội Điều dưỡng Ontario-RNAO
[56] đánh giá nguy cơ phát triển loét ép của NB nên kết họp đánh giá lâm sàng và
sử dụng một công cụ đánh giá nguy cơ loet ép đã được kiểm tra về tính họp lệ và độ
tin cậy. Các công cụ đánh giá nguy cơ loét ép gồm Thang đo Norton, Waterlow, và
Braden, đánh giá da NB được đề cập trong hướng dẫn của AWMA (2012), là
những công cụ thích họp để đánh giá nguy cơ loét ép. Thang đo Braden, Waterlow,
Norton và đánh giá da NB được mô tả ngắn gọn dưới đây [20],[49].
1.1.4.1. Thang đo Braden scale
Thang đo Braden scale được sử dụng để dự đoán nguy cơ loét ép bao gồm
sáu phần dùng để đánh giá các yếu tố lâm sàng của áp lực cao và kéo dài (hoạt
động, di động, cảm nhận giác quan) hoặc sự chịu đựng của mô đối với áp lực (dinh
dưỡng, độ ẩm, ma sát và lực trượt). Mỗi phần bao gồm một tiêu đề, 4 cấp độ, mỗi
cấp độ có một hoặc hai cụm từ mô tả các điều kiện áp dụng. Năm trong số các phần
được đánh giá từ lđiểm (ít thuận lợi) đến 4 điểm (thuận lợi nhất). Mức độ ma sát và
lực trượt được đánh giá từ lđiểm đến 3 điểm. Tổng điểm của thang điểm Braden
scale là 23 điểm. Điểm đánh giá nguy cơ của NB càng thấp thi nguy cơ phát triển
loét ép càng cao. Cụ thể:
- Nguy cơ thấp: từ 15 - 18 điểm
- Nguy cơ trung bình: 13-14 điểm
- Nguy cơ cao: 10-12 điểm
- Nguy cơ rất cao: < 10 điểm
1.1.4.2. Thang đo Norton scale
Thang đo Norton scale được sử dụng để dự đoán nguy cơ loét ép bao gồm 5
phần dùng để đánh các yếu tố lâm sàng: thể chất, tinh thần, hoạt động, cử động, đại

- tiểu tiện không tự chủ.). Mỗi phần bao gồm một tiêu đề, 4 cấp độ, mỗi cấp độ có
một hoặc hai cụm từ mơ tả các điều kiện áp dụng. Mỗi phần được đánh giá từ 1


21

điểm (ít thuận lợi) đến 4 điểm (thuận lợi nhất). Tổng điểm của thang đo Norton
scales là 20 điểm. Điểm số càng thấp thì nguy cơ phát triển loét ép càng cao. Cụ thể:
- Nguy cơ thấp: >18 điểm
- Nguy cơ trung bình: 15-18 điểm
- Nguy cơ cao: 10-14 điểm
- Nguy cơ rất cao: < 10 điểm
ỉ. 1.4.3. Thang đo Waterlow score
Thang đo Waterlow được xem là một thang đo toàn diện và bao quát để đánh
giá nguy cơ và phịng ngừa lt ép trong q trình nằm viện. Đánh giá nguy cơ loét
ép bao gồm các mục:
-

Cân nặng (theo chỉ số BMI): điểm từ 0-3.

-

Khơng kiểm sốt được đại tiểu tiện: điểm từ 0-3.

-

Tình trạng da: điểm từ 0-3.

-


Di chuyển: điểm từ 0-5.

-

Tuổi: điểm từ 1-5.

-

Giới tính: điểm từ 1-2.

-

Sự sút cân của NB: từ 0-4 điểm.

-

Các yếu tố nguy cơ đặc biệt: thiểu dưỡng mô: : điểm từ 1-8, chấn thương
hay phẫu thuật lớn; điểm từ 5-8, suy giảm nhận thức - cảm giác: điểm từ
4-6.

Người bệnh có điểm số càng cao thì nguy cơ phát triển loét ép càng cao. Cụ
thể:
-

Điểm số > 10: NB được xem là có nguy cơ.

-

Điểm số > 15: NB được xem là có nguy cơ cao.


-

Điểm số > 20: NB được xem là có nguy cơ rất cao.

1.1.4.4. Đánh giá da người bệnh
Tình ừạng da NB là chỉ số sớm nhất về phản ứng của da đối với tình trạng
tăng áp lực và nguy cơ phát triển loét ép. Trong phần các yếu tố nguy cơ, chúng ta
thấy có nhiều yếu tố tác động vào da và các cấu trúc dưới da, ảnh hưởng đến khả


22

năng chịu đựng áp lực của da và các mô dưới da. Đánh giá da nên được thực hiện
càng sớm càng tốt ngay sau khi NB nhập viện và muộn nhất là sau 8 giờ. Đánh giá
da cần được thực hiện hàng ngày ở những ngày sau đó và bất cứ khi nào tình trạng
NB thay đổi. Đánh giá da giúp phát hiện sớm các dấu hiệu của loét ép như: Ban đỏ,
tái nhợt, phù nề, tăng nhiệt độ cục bộ, sự chai xơ và phân hủy của da. Khi đánh giá
da NB cần chú ý:
Tiến hành đánh giá da cẩn thận từ đầu đến ngón chân. Đặc biệt tập trung vào
các vùng da sát xương gồ lên như: vùng xương cùng cụt, gót chân, vùng ụ ngồi,
mấu chuyển lớn.v.v.
Cẩn thận khi đánh giá da ở những NB da sẫm màu. Yêu càu NB xác định
những khu vực có khó chịu hay đau liên quan đến áp lực và cần đặc biệt chú ý đánh
giá da các khu vực này.
1.2.

Các biện pháp dự phòng loét ép
Theo hướng dẫn dự phòng và quản lý loét ép của AWMA (2012), các biện

pháp dự phòng loét ép bao gồm: Bảo vệ da, dinh dưỡng cho NB, cung cấp bề mặt

hỗ trợ và thay đổi tư thế người bệnh [20].
1.2.1. Bảo vệ da người bệnh
Bảo vệ da là điều tối quan trọng để phòng ngừa sự tổn thương của da và
nguy cơ phát triển loét ép. Bảo vệ da bao gồm cả việc quản lý các yếu tố nguy cơ
bên trong và các yếu tố bên ngồi. Loại bỏ sự mài mịn, ma sát và độ ẩm là các cân
nhắc chính trong việc bảo vệ da.
Thay đổi tư thế thích họp cho NB (xem phần 1.3.4) và sử dụng các bề mặt hỗ
trợ thích họp (xem phần 1.3.3) giúp làm giảm lực trượt và lực ma sát.
Khi thay đổi tư thế và di chuyển NB cần thực hiện đứng kỹ thuật, phù họp
với các hướng dẫn về quản lý sức khoẻ và an toàn cho NB.
Cung cấp các thiết bị hỗ trợ để khuyến khích NB tự vận động, thay dổi tư
thế, di chuyển để làm giảm lực trượt và lực ma sát.
Không chà xát mạnh da của NB [52].
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc đại - tiểu tiện cho NB [52].


23

Sử dụng các chất tẩy rửa da có độ pH thích hợp và giữ da khơ hồn tồn để
bảo vệ da khỏi sự ẩm ướt quá mức [21].
Sử dụng các dung dịch làm mềm da để duy trì sự hydrat hóa của da [52].
1.2.2. Dinh dưỡng cho người bệnh để dự phịng lt ép
Khơng có nghiên cứu nào về vai trò chế độ ăn kiêng của NB trong việc
DPLE. Một số nghiên cứu đã tập trung nghiên cứu sự hỗ trợ, bổ sung dinh dưỡng
cho NB (ví dụ như bổ sung Vitamin) để DPLE. Theo khuyến cáo của
NPUAP/EPUAP [52]. Để giảm nguy cơ loét ép, NB đã được xác định là bị suy dinh
dưỡng hoặc có nguy cơ về dinh dưỡng cần được cung cấp năng lượng:
-

Tối thiểu 30 đến 35 kcal / 1 kg thể trọng / ngày.


-

1,25 đến 1,5 g protein / 1 kg thể trọng/ ngày.

-

1 ml lượng chất lỏng / 1 kcal/ ngày.

Người bệnh bị chấn thương cột sống, giảm nhu càu năng lượng do hoạt động
giảm và teo cơ. Những NB này cần:
- NB bại liệt: 29,8 ±1,2 kcal / 1 kg thể trọng / ngày.
- NB liệt tứ chi: 24,3 ±1,1 kcal / 1 kg thể trọng / ngày.
Khi xác định các yêu cầu NB cằn phải ăn kiêng, cần xem xét đến việc trên
một NB có nhiều chẩn đốn đồng thời.
Tham khảo các hướng dẫn lâm sàng thích họp để đưa ra các biện pháp cải
thiện chế độ dinh dưỡng của NB.
Xem xét việc đưa những NB được xác định có thiếu hụt dinh dưỡng hoặc có
nguy cơ loét ép cao đến xin tư vấn của một chuyên gia dinh dưỡng.
1.2.3. Bề mặt hỗ trợ dự phòng loét ép
1.2.3.1. Khái niệm và phân loại bề mặt hỗ trợ
Một bề mặt hỗ trợ DPLE là một bề mặt mà trên đó NB được đặt lên để quản
lý áp lực, lực trượt, ma sát và khơng khí. Nó bao gồm các loại giường đặc biệt, nệm
hoặc đệm ghế để phân bố lại áp lực. Các bề mặt hỗ trợ được thiết kế để làm giảm áp
lực lên da và các mô dưới da thông qua việc tăng diện tích tiếp xúc của bề mặt cơ


24

thể hoặc thay đổi luân phiên vùng cơ thể tiếp xúc với bề mặt hỗ trợ (nghĩa là làm

giảm áp lực và/hoặc phân bố lại áp lực) [50]. Có 2 loại bề mặt hỗ trợ DPLE gồm:
Bề mặt hỗ trợ hoạt động: "Một bề mặt được cung cấp năng lượng với khả
năng phân bố lại áp lực, khi có hoặc khơng có NB ở trên" [50].
Bề mặt hỗ trợ phản ứng: "Một bề mặt được cung cấp năng lượng hoặc không
với khả năng phân bố lại áp lực chỉ khi có NB ở trên" [50].
Theo hướng dẫn bổ trợ của RNAO năm 2011 [56] thì NB được xác định là
có nguy cơ phát triển loét ép nên nghỉ ngơi trên một bề mặt quản lý áp lực. Một
nghiên cứu tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Mclnness E và cộng sự tại Anh
năm 2011 [48] cho thấy sử dụng bề mặt hỗ ừợ hoạt động và bề mặt hỗ trợ phản ứng
làm giảm tỷ lệ loét ép ở những người có nguy cơ cao. Việc lựa chọn bề mặt hỗ trợ
phù họp với từng NB theo hướng dẫn dự phòng và quản lý loét ép của AWMA năm
2012 [20].
Sử dụng da cừu y tế theo tiêu chuẩn quốc gia của Australia được quốc tế
cơng nhận, có khả năng làm giảm tỷ lệ loét ép ở những người có nguy cơ cao.
Nghiên cứu tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Mclnness E và cộng sự tại Anh
năm 2011 [48] cho thấy sử dụng da cừu y tế làm giảm khoảng 50% nguy cơ phát
triển loét ép, ngoài ra tỷ lệ loét ép từ độ 2 trở lên cũng giảm đi dáng kể khi sử dụng
da cừu y tế và điều này cũng gợi ý việc sử dụng da cừu y tế trong việc DPLE. Tuy
nhiên, chỉ nên sử dụng da cừu y tế khi các dạng hỗ trợ bề mặt hoạt động và bề mặt
hỗ trợ phản ứng không mang lại tác dụng.
1.2.3.2. Bảo vệ gót chân của người bệnh
Theo một nghiên cứu tổng quan được thực hiện bởi Junkin J và Gray M
(2009) [42] về các phương pháp để ngăn ngừa loét ép gót chân của NB, với trọng
tâm nghiên cứu là các bề mặt hỗ trợ và các thiết bị bảo vệ gót chân cho NB. Một
nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên bao gồm 447 NB trong các đơn vị
chăm sóc cấp tính. Một nhóm đã nhận được đệm khơng khí tác động xen kẽ hoặc
đệm khơng khí khi ngồi và khơng thay đổi tư thế NB. Nhóm thứ hai nhận được một
đệm visco-đàn hồi công nghệ cao (áp suất thấp liên tục) hoặc đệm xốp và thay đổi



25

tư thế NB 4 giờ một lần. Tỷ lệ loét ép của các nhóm khơng khác nhau.Tuy nhiên tỷ
lệ lt ép gót chân giảm ở NB nhận được đệm khơng khí tác động xen kẽ. Một
nghiên cứu thử nghiệm thuần tập trên 235 NB đã chỉ ra rằng sử dụng gối đệm gót
chân làm giảm đáng kể tỷ lệ loét ép gót chân của NB [42]. Theo khuyến nghị trong
hướng dẫn dự phòng và quản lý loét ép của tổ chức AWMA (2012) [20]:
Gối, đệm gót chân sẽ chỉ có hiệu quả trong việc giảm áp lực lên gót chân khi
được đặt phía dưới dọc theo chiều dài của chân, do đó gót chân được nâng lên và
làm giảm áp lực.
Các thiết bị bảo vệ gót chân nên nâng cao gót chân và phân phối trọng lượng
của chân dọc theo cẳng chân mà không gây áp lực quá mức trên gân Achilles. Đầu
gối NB nên được gập nhẹ. Khi NB ngồi trên ghế, việc bảo vệ bàn chân của NB
cũng phải tuân theo các nguyên tắc tưomg tự.
Đệm xốp, da cừu và đệm khơng khí cần đặt chắc dưới chân NB. Chúng có
thể hiệu quả trong việc giảm ma sát và lực trượt nhưng không hiệu quả nếu chúng bị
rời ra.
1.2.3.3. Ghế đệm hỗ trợ
Theo khuyến nghị trong hướng dẫn dự phịng và quản lý lt ép của AWMA
(2012), có rất nhiều loại ghế đệm có sẵn, từ các tấm bọt xốp đến đệm khơng khí. Sử
dụng đệm hỗ trợ cho những NB có nguy cơ cao phát triển loét ép khi ngồi trên ghế
hoặc xe lăn để làm giảm tỷ lệ loét ép [20].
1.2.4. Thay đổi tư thế người bệnh
Khi các vùng cơ thể chịu áp lực kéo dài sẽ gây tổn thương mô mềm và gây ra
thiếu máu cục bộ. Trong trường họp binh thường đau do tổn thương mơ mềm sẽ
nhắc nhở NB thay đổi vị trí, tư thế của họ. Ở những NB không thể tự thay đổi tư thế
do hạn chế chế về thể chất hoặc những NB suy giảm cảm giác và khả năng nhận
biết cơn đau là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây phát triển loét ép. Thường
xuyên thay đổi tư thế cho NB cũng là một bước thiết yếu trong cơng tác DPLE vì
thay đổi vị trí NB làm giảm thời gian và cường độ của áp lực đối với các vùng dễ bị

tổn thương, bao gồm các vùng xương gồ lên và gót chân. Tần suất thay đổi tư thế