Mục tiêu :
Kể được các nguyên nhân gây
suy thai trong chuyển dạ.
 Kể được các dấu hiệu lâm
sàng và cận lâm sàng chẩn
đoán suy thai trong chuyển dạ.
 Đánh giá được độ nặng của
suy thai trong chuyển dạ.
 Trình bày hướng xử trí cấp cứu
thích hợp nhất cho thai suy trong
chuyển dạ.



Thai suy là một tình trạng đe doạ cuộc sống, sức

khoẻ, tương lai chức năng hay tâm thần vận động
của thai nhi. Thai suy trong chuyển dạ là tình trạng thai
suy cấp được biểu hiện bởi nhiều triệu chứng: thải
phân su trong nước ối, suy yếu nhịp tim thai, suy giảm
cân bằng kiềm toan.
Suy thai cũng có thể được đánh giá hồi cứu khi
khám lâm sàng sau sanh (chỉ số Apgar, pH, lactates
trong máu cuống rốn và khám thần kinh chi tiết).
Vào cuối thai kỳ. Chỉ cần một bất thường nhẹ việc
bù trừ có thể khó khăn và gây ra suy thai cấp. Tình
trạng này càng nặng hơn nếu xảy ra trên thai nhi đã
có suy thai mãn trước đó.
Suy thai cấp là hậu quả của sự giảm cung cấp O 2 và
rối loạn thải trừ CO2 đưa đến tình trạng toan hô hấp,

và trễ hơn là toan chuyển hóa của thai
Chẩn đoán được tiến hành theo hai bước:
Đánh giá mức độ trầm trọng của suy thai.
Đánh giá khả năng kháng cự của thai nhi.

Một điều trị duy nhất hiệu quả là: cho thai sanh ra.


I. SỰ THÍCH NGHI CỦA THAI NHI
TRONG CHUYỂN DẠ
1. Những yếu tố tấn công:
Trong quá trình chuyển dạ, thai nhi chịu nhiều
loại tấn công khác nhau:
Cơn gò tử cung là một đe doạ đối với
tuần hoàn bánh nhau.
Những lực cơ học tác động trên thai nhi
và dây rốn.
Những thay đổi chuyển hoá của người
mẹ.


1.1. Cơn gò tử cung:
Lưu lượng đm TC giảm 30% trong cơn gò TC, nhưng

lượng máu cơ tử cung thay đổi ít. Khi cường độ
cơn gò lớn hơn Áp lực trong khoang giữa các gai
nhau (khoảng 30mmHg) làm tuần hoàn bị gián
đoạn từ 15 – 60 giây vì các tónh mạch về bị
chèn ép. Tuy nhiên, máu trong khoảng giữa các
gai nhau dự trữ khá nhiều oxy để cung cấp cho

thai và PO2 vẫn ổn định ở 40mmHg. Khi cường
độ cơn gò vượt quá 60 mmHg (8 kPa) sẽ gây ra
tình trạng thiếu oxy, khi tử cung nghó ngơi sự hồi
phục này hoàn toàn.
Khi sổ, nhịp tim thai và tần suất cơn gò tăng,
và sự rặn của spï làm p lực buồng ối có thể
tăng đến 100 – 120mmHg. Tuần hoàn đm TC cũng
như giữa các gai nhau bị gián đoạn. Do đó, có
thể có sự hạ thấp PO2 và taêng PCO2 .


Mọi yếu tố làm ảnh hưởng cơn gò tử cung

(tăng cơn gò, tăng trương lực cơ bản) sẽ gây
rối loạn huyết động học tử cung và thai-nhau.
Trên lâm sàng:
Sự lập lại cơn gò tử cung 45 giây mỗi 3 phút
không ảnh hưởng trên thai nhi bình thường.
Cơn gò tử cung quá thường xuyên và kéo quá
dài có thể đe doạ một thai nhi khoẻ mạnh.
Nếu nhau suy và ít được tưới máu, có thể gây
thiếu oxy trong khi cơn gò tử cung hoàn toàn
bình thường.
Thai nhi yếu, suy dinh dưỡng, không có dự trữ
đường và oxy, chỉ có thể chịu đựng cơn gò
mức độ rất yếu.


1.2. Những lực cơ học:
 Màng ối còn: trứng là một khối

không thể chèn ép được, và áp
lực của thành tử cung được truyền
đến toàn thể các thành phần
bên trong trứng; thai nhi, dây rốn
không thể bị nghiền nát.
 Sau khi vỡ ối: áp lực áp trên đầu
thai nhi có thể gấp 2 – 3 lần áp
lực trong buồng tử cung, dây rốn
có thể bị chèn ép giữa tử cung
và thai nhi.


1.3. nh hưởng của mẹ trên thai nhi:
 Sự mõi cơ:
Sự mõi cơ, đói,đau làm giải phóng
catécholamines, và những cơn rặn sổ kéo dài
và lâu làm tăng toan máu mẹ truyền qua thai nhi.
 Sự gắng sức hô hấp:
Tăng thông khí trong cơn gò gây ra tình trạng kiềm
hô hấp. PCO2 hạ thấp và tình trạng kiềm máu
này sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung-nhau.
Trong khi sổ, những gắng sức rặn thanh môn
đóng, làm tăng PCO2 và tình trạng toan hô hấp
này thêm vào toan chuyển hoá.
Dùng oxy cho mẹ không phải luôn luôn có lợi vì
kiềm máu và thiếu oxy đưa đến giảm lưu lượng
bánh nhau.
Ngược lại thì rất cần thiết trong trường hợp mẹ bị
thiếu oxy.



 Rối loạn huyết động học:
Tư thế nằm ngữa với tử cung mang thai quay sang
phải làm chèn ép tónh mạch chủ dưới và đưa
đến giảm áp lực động mạch và gián đoạn chức
năng của tim phải với sự giảm lượng máu bánh
nhau và suy thai. Đặt sản phụ ở tư thế nghiêng
trái tình trạng xấu này sẽ bị loại bỏ.
Cơn gò tử cung mạnh hay gắng sức rặn làm
chèn ép phần động mạch chủ dưới thận và
mạch đùi trở nên khó bắt; điều này đưa đến
giảm lượng máu động mạch tử cung và suy thai.
Giảm huyết áp mẹ do liệt mạch bởi gây tê
ngoài màng cứng có thể đưa đến suy thai nặng.
Xuất huyết mẹ có thể đưa đến giảm thể tích
máu với co thắt mạch và giảm lượng máu bánh
nhau.
Những điều này nhấn mạnh rằng phải theo dõi
huyết áp và nhịp tim mẹ trong quá trình chuyển
dạ.


Đau và lo lắng:
Trong chuyển dạ nó làm gia tăng bài tiết
Cortisol và Catécholamines, những chất nầy
có tác dụng co mạch tử cung và làm nặng
thêm hiệu quả của toan máu acide lactique.
Do đó, cần phải ổn định đau và lo lắng.
 Thuốc:
Barbituriques, Protoxyde d’azote, gây tê ngoài

màng cứng với Marcaine làm giảm những
hậu quả của mẹ và stress thai nhi, nhưng
dùng quá gần lúc sanh có thể đưa đến
ức chế trung tâm hô hấp (barbituriques) hay
có tác dụng suy yếu cơ tim (gây tê tại
chỗ) thai nhi.


2. Đáp ứng của thai nhi với những tấn
công:
Hậu quả chung của những tấn công là
làm giảm pO2 của thai nhi. Lúc thiếu oxy ,
thai nhi đáp ứng bằng cách biến đổi
chuyển hoá và tim mạch liên quan đến bộ
máy tuần hoàn của nó.
Thiếu oxy gây ra stress kèm theo giải phóng
Catécholamine thai nhi, phân huỷ Glycogen ở
gan và tim. Sự chuyển hóa glucoz phải đi
theo con đường yếm khí (cần năng lượng 100
lần nhiều hơn so với chuyển hoá ái khí )
làm cạn kiệt nhanh nguồn dự trữ glucoz và
nhất là sự thoái hóa không hoàn toàn
của glucides đưa dến tình trạng tích tụ Acide
lactique và toan máu.


2.1. Đáp ứng chuyển hóa: toan chuyển hoá:
Ở thai nhi, đường là chất năng lượng vượt trội. Chỉ
có đường và oxy là mang khá nhiều năng lượng cho
phép những tế bào hoạt động chính xác.

Thiếu oxy, Glycogène của gan bị huy động và chuyển
hoá. Glycogène chuyển thành năng lượng và
Pyruvate. Chất cuối cùng, được chuyển hoá bằng
đường yếm khí, đó là Lactate và CO 2 , gây toan
chuyển hoá và làm giảm pH máu. Đối với việc
thiếu oxy, một thai nhi bình thường có thể phản ứng
bằng cách sử dụng Glycogène của nó, ngược lại,
một thai suy dinh dưỡng thì không có Glycogène dự
trữ nên chịu đựng tình trạng này khó khăn hơn.
Tăng CO2 kết hợp với tăng lactates làm giảm pH
máu thai:
Sự giảm pH thai do tăng CO2 : toan máu loại này gọi
là toan hô hấp, dễ dàng hồi phục.
Giai đoạn trễ hơn, sự tăng lactates kết hợp với tăng
CO2 : toan máu hỗn hợp. Giai đoạn xa hơn nữa là toan
chuyển hoá. Ở mức độ trong tế bào, sự suy giảm
pH nguy cơ đưa đến suy thoái tế bào thực thụ


2.2. Đáp ứng tim mạch:
Trên một thai nhi thiếu oxy, chúng ta quan sát thấy:
Sự gia tăng catécholamine thai nhi làm tăng áp lực
động mạch, gây ra nhịp giảm và tụt thấp lưu
lượng tim.
Tần suất của nhịp tim thai giảm nhanh, nhịp giảm
xuất hiện càng sớm và càng sâu nếu tình trạng
thiếu oxy càng nhiều.
Sự tái phân phối lượng máu tại vùng với gia
tăng lượng máu bánh nhau, mạch vành, não
(nhất là mạng lưới ở hành não nhạy cảm hơn

võ não khi thiếu oxy), thượng thận. Những luồng
máu ở nơi khác thì bị giảm đi như ruột (gây thải
phân su), lách, xương, da, cơ, phổi. Sự tái phân
phối này bảo vệ những cơ quan trọng yếu của
thai nhi: tim và não.
Tuy nhiên, tăng CO2 máu kết hợp với thiếu oxy
đưa đến giãn mạch não và phù có thể làm ảnh
hưởng lên tuần hoàn não và làm nặng thêm
thiếu máu não. Điều này có thể gây ra phóng
thích Thromboplastines mô đưa đến hội chứng xuất
huyết.


2.3. Trong chuyển dạ:
Trong suốt giai đoạn mở cổ tử cung, nhịp tim thai ở

quanh 140l/p. Nó có thể tăng vài chục nhưng không
bao giờ giảm không lý do. Sự ổn định này là
bằng chứng không có sự tấn công nặng nề nào.
PH ở quanh 7,35 (bảng 1)
Trong giai đoạn sổ, nhịp giảm xuất hiện trong 1/3
trường hợp: pH và PO2 thấp, PCO2 và thiếu hụt
kiềm tăng.
Khi sanh:
- pH là 7,25 , PO2 là 10mmHg. PCO2 là 45mmHg. Như
vậy, có xảy ra một tấn công trong quá trình mở
cổ tử cung và thì sổ.
- Chúng tôi cũng thấy trong máu thai một sự tăng
Catécholamine, Cortisol, ACTH, TSH, Angiotensine,
Rénine, Vasopressine. “Cơn bão” nội tiết này dường

như có lợi để thai nhi thích nghi môi trường ngoài tử
cung.


Baûng 1


II. NGUYÊN NHÂN
1- Do chuyển dạ:
- Những tác động của cơn gò là nguyên nhân
chủ yếu gây ra suy thai trong chuyển dạ như là
cơn gò bất thường tăng về cường độ và tần
số, hoặc cơn gò bình thường tác động trên một
thai suy trường diễn.
- Khởi phát chuyển dạ nguy cơ gây ra suy thai do cơn
gò kéo dài.
- Tất cả những trường hợp sanh khó đưa đến cuộc
chuyển dạ kéo dài bất thường
- Thủ thuật sản khoa thô bạo đưa đến chấn thương
sản khoa
- Sử dụng không kiểm soát thuốc tăng co đưa đến
cơn gò tăng động và tăng trương lực cơ tử cung
- Sử dụng thuốc giảm co và giảm đau vào cuối
giai đoạn chuyển dạ làm ức chế trung tâm hô
hấp của thai.
- Tai biến của gây tê vùng là tụt huyết áp của
mẹ sẽ làm ảnh hưởng đến thai nhi.


2. Do nhau - dây rốn:

- Bất thường dây rốn ( 1/3 cas)
- Suy thoái bánh nhau làm : hội chứng mạch
máu - thận (nhồi máu, máu tụ sau nhau),
nhau tiền đạo, bánh nhau mỏng và trải dài,
nhau bám trên nội mạc TC suy thoái vì viêm
nội mạc TC trước đó hay trên một TC nạo
nhiều lần, một vài trường hợp do tổn thương
bờ bánh nhau hoặc gặp trong thai quá
ngày...
- Nhiễm trùng ối: vì có thể đưa đến chuyển
dạ kéo dài và khó khăn sau khi vỡ ối sớm.


3. Do thai:
- Thai suy dinh dưỡng và dị dạng thai nhi thì thường
gặp hơn những nguyên nhân khác.
- Thai quá ngày và tình trạng này nặng hơn khi
vào chuyển dạ.
- Thai non tháng thường nhạy cảm với tình trạng
chấn thương hơn là tình trạng thiếu oxy.
- Ngoài ra, còn gặp trong những trường hợp bệnh
lý tán huyết thai nhi, song thai đơn trứng hoặc
là nhiễm trùng thai.
4. Do mẹ:
- Tất cả bệnh lý gây thiếu ôxy mẹ trong thai kỳ
cũng có thể gặp trong chuyển dạ: suy tim, suy
hô hấp, thiếu máu. Một trong những bệnh lý
ảnh hưởng nhiều nhất lên thai là hội chứng
mạch máu thận và tiểu đường.
- Tuột huyết áp do tai biến gây mê.



III. PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
1. Thải phân su trong nước ối:
Thường được phát hiện khi vỡ màng ối dấu
hiệu này phải được tìm kiếm một cách có hệ
thống khi vào đầu chuyển dạ. Nó là bằng
chứng của thai suy hiện tại hoặc trong quá khứ.
Nước ối có phân su mở đường cho nhiễm
trùng và làm nặng thêm tình trạng hít dịch ối
Do đó, đó chính là dấu hiệu báo động đòi hỏi
sự hỗ trợ của monitor. Sự trầm trọng của tính
chất phân su trong quá trình chuyển dạ (ối sậm
màu đến đặc sệt) là bằng chứng của suy thai
hiện tại.
2. Phân tích nhịp tim thai:
Trên lâm sàng, chúng ta có thể đánh giá nếu
chúng ta tính nhịp tim trung bình trong khoảng thời
gian 10 giây trong suốt thời gian co của cơn gò
và trong một phút sau đó. Tuy nhiên, monitor là
một tiến bộ đáng kể trong việc phát hiện và
diễn giải những triệu chứng bất thường.


2.1. Nhịp tim thai bình thường:
Nhịp tim thai cơ bản giữa 120 – 150 nhịp/ phút.
Dao động nội tại có biên độ trung bình ( 6 – 25 nhịp).
Cơn gò tử cung không gây một biến đổi tim thai

nào.

Với sự hiện diện một biểu đồ như vậy, có thể
khẳng định rằng sức sống thai nhi trong 99,9% các
trường hợp.
2.2. Những suy thoái nhịp tim thai:
Có thể bao gồm nhiều yếu tố, ở đây chúng tôi
sắp xếp theo danh pháp của uỷ ban Amsterdam 1972:
 Những thay đổi của nhịp tim thai cơ bản:
Nhịp chậm trầm trọng:  99 lần / phút
Nhịp chậm nhẹ: 100 – 119 lần / phút
Nhịp nhanh nhẹ: 150 – 160 lần / phút
Nhịp nhanh vừa: 161 – 180 lần / phút
Nhịp nhanh trầm trọng:  181 lần / phút


 Dao động nội tại:
Biên độ trầm trọng: > 25 nhịp
Biên độ giảm và nhỏ: 0 – 5 nhịp
 Nhịp giảm:
Nhịp giảm sớm (dip 1)
Nhịp giảm muộn ( dip 2)
Nhịp giảm bất định (dip 3), không đều, kết hợp hay

không xác định.
Tất cả những yếu tố này phải được xem như bất
thường và phải xác định thăng bằng kiềm toan (pH
và lactates).
2.3. Diễn giải những bất thường của nhịp tim
thai:
Ghi nhịp tim thai cho thấy những triệu chứng, tất cả
những bất thường phải được phân tích trong tình

huống cuộc sanh tính đến những động học của tử
cung.
Ghi nhịp tim thai không thay thế được những thay đổi
cổ điển, nó sẽ giúp thêm cho việc quyết định.
Tất cả những đường biểu diễn không bình
thường là bất thường.


 Tình huống sản khoa:
- Quá khứ thai kỳ: đó là phân tích diễn tiến thai
kỳ: tính dễ vỡ của thai nhi, tăng trưởng trong tử
cung bình thường hay không, non tháng hay già
tháng.
- Tình huống mẹ: chẳng hạn như thiếu máu cấp hay
hạ huyết áp cấp tính, liên quan đến tư thế nằm
ngữa, có thể đưa đến nhịp giảm.
- Những yếu tố sản khoa:
. Tình trạng màng ối: phá ối thường gây ra nhịp
giảm thoáng qua và hồi phục nhanh chóng.
. Tình trạng nước ối: nước ối trắng là yếu tố bảo
đảm, nước ối phân su là yếu tố xấu.
 Phân tích nhịp tim thai:
Bất kỳ một triệu chứng bất thường nào đều
có liên quan đến một tấn công thai nhi. Trong 30 –
40% trường hợp, không có suy thai thật sự, do đó
không có chỉ định can thiệp. Người ta cũng chê
trách về khả năng diễn giải kết quả khó khăn
của nhịp tim thai làm gia tăng số lượng mổ lấy
thai.



 Giá trị của việc ghi tim thai trên máy so với nghe tim thai

bằng ống nghe cổ điển (McDonald) rất khó phân tích mức
độ trầm trọng của suy thai nếu chỉ duy nhất dựa trên nhịp
tim thai.
Người ta thực hiện một phân tích nhỏ từng triệu chứng của
nhịp tim thai và phải xem đây như là những dấu hiệu xấu:
 Nhịp chậm và nhịp nhanh trầm trọng.
 Nhịp phẳng với những dao động < 5 nhịp / phút.
 Triệu chứng nầy đôi khi ít có giá trị trong chuyển dạ do mẹ
thường được dùng thuốc gây nghiện (atropine, thuốc giảm
đau), ngay cả pha ngũ của thai nhi.
 Nhịp giảm:
 Nhịp giảm sớm tiên lượng tốt hơn nhịp giảm muộn. Tuy
nhiên, phải tính đến biên độ nhịp giảm, thời gian hồi phục,
và sự diễn tiến theo thời gian của các nhịp giảm này.
 . Biên độ nhịp giảm
 . Thời gian hồi phục của nhịp giảm: nếu nhịp giảm hồi phục
nhanh thì tiên lượng tốt (dip I). Ngược lại, nếu hồi phục chậm,
nếu hiện diện phần tồn lưu (Sureau), đó là yếu tố trầm
trọng.


. Tiến triển trong thời gian những nhịp giảm
khác nhau: phải được quan sát một khoảng
thời gian 20 – 30 phút, hay trên một vùng
có nhiều cơn gò (5 - 10 cơn gò).
. Cải thiện: vài biểu đồ có khuynh hướng
cải thiện tự nhiên

. Trầm trọng: ngược lại, những biểu đồ khác
cho thấy khuynh hướng trầm trọng
Tập hợp những triệu chứng khác nhau:
Đó cũng là một yếu tố tiên lượng xấu. Sự
kết hợp dip I hoặc dip II với nhịp phẳng là
đặc biệt trầm trọng.
 Động học tử cung:
Mối liên quan giữa cơn co tử cung và thay
đổi nhịp tim thai là quan trọng.


3. Thăng bằng kiềm toan:
Trong quá trình mở cổ tử cung, pH thai nhi

phải ổn định ở mức bình thường. Giá trị
giới hạn dưới là 7,26 theo Pontonnier và 7,25
theo Lumley và Saling.
Theo Saling, tình trạng tiền toan máu là 7,20 –
7,25 và toan máu nặng là < 7,20.
Phải luôn luôn so sánh pH máu thai nhi và pH
máu mẹ, để có thể hạn chế những hiện
tượng toan máu mẹ được truyền qua, nhưng
điều này không thực hiện thường quy.
Gần đây, cuối cùng Dellenbach đã chứng tỏ
rằng cách tốt nhất để phân chia toan hô
hấp hỗn hợp và toan chuyển hoá là định
lượng lactate trong huyết tương thai nhi qua
microméthode.