SUY TIM


MỤC TIÊU

•

1. Hiểu được sinh lý bệnh suy tim

•

2. Kể được các nguyên nhân gây suy tim

•

3. Trình bày được TCLS & CLS suy tim

•

4. Nắm được tiêu chuẩn ∆ suy tim

•

5. Nắm được nguyên tắc điều trị suy tim

•

6. Sử dụng đúng chỉ định và liều lượng một số thuốc trong
điều trị suy tim

ĐẠI CƯƠNG



Định nghóa: Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm
máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ
thể



Sinh lý bệnh:

•

Cung lượng tim = V nhaựt boựp ì tan soỏ tim

ã

phuù thuoọc 4 yếu tố:

•

- Tần số tim - Tiền tải
- Hậu tải

- Sức co bóp cơ tim


Hậu tải


Tiền tải
Co bóp cơ tim

Lượng máu bơm / một
Nhịp tim

nhịp

Cung lượng tim

Sức cản ngoại biên


Cung lượng tim

Tim bình thường

Suy tim

P cuối t.trương



Luật Frank – Starling: V cuối tâm trương càng tăng thì lực thất bóp máu
càng mạnh.
Khi V cuối tâm trương vượt quá giới hạn dự trữ tiền tải thì lực thất
bóp máu không tăng mà lại giảm





Cơ chế bù trừ khi có suy tim:

•

- Tăng hoạt hệ TK tự chủ: tăng tiết catécholamin, giảm sự kiểm
soát phó giao cảm với tim

•

- Kích hoạt Rénin Angiotensin Aldosterone ở thận: làm co động
mạch (tăng hậu tải), co TM (tăng tiền tải), làm ứ muối nước.

•

- Kích thích sự bài tiết ADH: giữ nước, co mạch mạnh

•

- Yếu tố lợi tiểu từ nhó (ANP) tăng trong máu: tăng sự bài tiết
natri


NGUYÊN NHÂN


Bệnh tim bẩm sinh:

•


- Shunt T-P lớn: CIV, PCA, CIA …

•

- Tắc nghẽn đường thoát thất (T) hay (P): hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, hẹp
van ĐMP …

•

- Bệnh TBS phức tạp: thân chung ĐM, chuyển vị ĐMC, teo van 3 lá, bất
thường TM phổi về tim …

•

- Bệnh cơ tim: phì đại, dãn nỡ



Bệnh tim mắc phải:

•

- Thấp tim

•

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

•


- Viêm cơ tim


NGUYÊN NHÂN


Rối loạn nhịp tim



Cao huyết áp



Quá tải



Thiếu máu nặng, cường giáp, suy giáp …

•

Các yếu tố thúc đẩy suy tim:

•

Nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, rối loạn điện giải, chuyển hóa,
thiếu máu …



TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG



Cơ chế: do cung lượng tim thấp
sung huyết phổi, mạch hệ thống



Triệu chứng cơ năng:

•

- Khó thở, mệt, ho

•

- Chán ăn, bỏ bú, ói

•

- Quấy khóc, bứt rứt

•

- Tiểu ít

•

- Da xanh, chi lạnh ẩm, vã nhiều mồ hôi



TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG



Triệu chứng thực thể:

•

- Nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi (Gallop)

•

- Tim to: mỏm tim vượt quá đường trung đòn

•

- Thở nhanh. Phổi có ran ẩm, ran rít hay ngáy

•

- Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, TM cổ nổi, phản hồi
gan-TM cổ (+), phù chân mặt

•

- Huyết áp có thể thấp hoặc kẹp



CẬN LÂM SÀNG



XQ phổi thẳng: tim to, ↑ tuần hoàn phổi thụ động hoặc
chủ động, ± TDMP, TDMT



ECG: dấu dày nhó, dầy thất, nhịp tim nhanh, RLNT



Siêu âm tim:

•

- Chức năng thất trái ↓:
EF↓ (BT 60-80%); SF↓ (BT 28-42%)

•

- Co bóp cơ tim giảm, dãn nỡ các buồng tim

•

- Phát hiện các bất thường các van tim, vách ngăn tim,
mạch máu lớn…





BNP (B-type Natriuretic
Peptide): có giá trị
trong ∆ rối loạn chức
năng tâm thu thất
trái và suy tim


CHẨN ĐOÁN

•

Trẻ lớn: tiêu chuẩn Framingham
∆ (+):≥ 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 2 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chính:

•
•
•
•

- Khó thở kịch phát đêm

- Gallop T3

- Tónh mạch cổ nổi

- ↑ CVP (>16 cmH2O)


- Ran ở phổi

- Phản hồi gan-TMC (+)

- Tim to

- Phù phổi cấp

Tiêu chuẩn phụ:

•
•
•

- Phù chi

- Ho ban đêm

- Khó thở khi gắng sức- Gan to
- Tràn dịch màng phổi - Nhịp tim nhanh (≥ 120 l/p)

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ:

•

- Sụt cân ≥ 4,5 kg trong vòng 5 ngày điều trị


CHẨN ĐOÁN



Trẻ nhỏ và nhủ nhi: dựa lâm sàng

Cơ năng:

•

- Bú kém, bú lâu

•

- Khó thở

- Ho kéo dài, khò khè

•

- Bứt rứt

- Vã mồ hôi

•

- Tiểu ít

- Chậm tăng cân

Thực thể:


•

- Thở nhanh

•

- Tim nhanh, Gallop

- Gan to

•

- Da xanh, lạnh, ẩm

- Phù (ít gặp)

- Phổi có ran ẩm, ngaùy


PHÂN ĐỘ SUY TIM


TRẺ LỚN: THEO NYHA

•

Độ I: không bị hạn chế trong vận động:

•


vận động thông thường không gây mệt, hồi hộp / khó thở

•

Độ II: giới hạn vận động nhẹ: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực
thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở

•

Độ III: giới hạn vận động nhiều: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể
lực nhẹ gây mệt, hồi hộp / khó thở.

•

Độ IV: giới hạn vận động hoàn toàn: khó thở, mệt ngay cả khi nghỉ
ngơi, và làm bất cứ việc gì


PHÂN ĐỘ SUY TIM


TRẺ NHỎ, NHỦ NHI: THEO ROSS

•

Độ I: không giới hạn hoạt động, không triệu chứng

•

Độ II: khó thở khi gắng sức, không ảnh hưởng đến sự phát triển


•

Độ III: khó thở nhiều / đổ mồ hôi nhiều khi bú hoặc gắng sức.
Kéo dài bữa ăn, chậm phát triển

•

Độ IV: có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, co
kéo, vã mồi hôi


ĐIỀU TRỊ



NGUYÊN TẮC

•

- Điều trị hỗ trợ

•

- Điều trị đặc hiệu:

•

. Giảm tiền tải


•

. Tăng sức co bóp cơ tim

•

. Giảm hậu tải

•

- Điều trị nguyên nhân




ẹIEU TRề HO TRễẽ

ã

- Naốm ủau cao (tử theỏ ẵ Fowler)

•

- Thở oxy (nếu suy tim nặng)

•

- Giảm tiêu thụ oxy:

•


. Nghỉ ngơi, tránh kích thích hay xúc động

•

. Hạ sốt

•

- Hạn chế muối nước:

•

. Nước: 1/2 – 2/3 nhu cầu

•

. Muối: ăn lạt

•

- Điều trị các yếu tố thuận lợi:

•

. Nhiễm trùng, Thiếu máu

•

. Toan máu, hạ đường huyết, RLĐG


•

. Ngưng thuốc có hại (ức chế β, calci ..)




ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI

•

1. Lợi tiểu:

•

Chỉ định: sung huyết phổi, suy tim (suy tim phải )

•

Chống chỉ định:

•

- Sốc ( dù là sốc tim )

•

- Vô niệu, suy thận


•

- Dị ứng thuốc

•

Liều lïng:

•

- Furosemide (Lasix): lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, dùng trong suy tim
nặng

•

. TM

•

. Uống: 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần

: 1 mg/kg/lần




ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI

•


1. Lợi tiểu:

•

- Thiazides: lợi tiểu trung bình, dùng điều trị duy trì

•

. Chlorothiazide (Diuril): 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần

•

. Hydrochlorothiazide (Hydro-diuril): 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

•

- Spironolactone (Aldactone): lợi tiểu nhẹ - tbình, giữ kali, 1-3 mg/kg/ngày
chia 2 lần uống

•

Theo dõi: ion đồ (Na, K), chức năng thận



•

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: GIẢM TIỀN TẢI
2. Dãn tónh mạch (nhóm Nitrate):


•

- Isosorbide dinitrate (Risordan)

•

Chỉ định: sung huyết phổi không đáp ứng với lợi tiểu

•

Liều:

•

- Ngậm dưới lưỡi: 0,25-0,5 mg/kg/lần

•

- Uống: 1 mg/kg/ngày chia 3 lần




ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM

•

1. Glycosides trợ tim (Digoxin)

•


Chỉ định: sức co bóp cơ tim giảm (lâm sàng, EF↓, SF↓)

•

Chống chỉ định:

•

- Bloc A-V độ II, III

•

- Hẹp phì đại dưới van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại

•

- Hội chứng Wolf-Parkinson-White

•

- Ngộ độc Digitalis




ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM

•


1. Glycosides trợ tim (Digoxin)

•

Cách dùng:

•

- Cấp cứu: đường tónh mạch

•

bình thường: đường uống

•

- Tấn công / 24 giờ đầu: 1/2-1/4-1/4 tổng liều mỗi 8 giờ. Sau
đó 12 giờ chuyển sang duy trì

•

- Hoặc cho duy trì ngay từ đầu

•

- Hỏi tiền căn dùng Digoxin trước đó (liều, thời gian)





ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM

•

1. Glycosides trợ tim (Digoxin)

•

- Liều tấn công uống:

•

. Sơ sinh non thaựng: 20àg/kg/ngaứy

ã

. Sụ sinh ủuỷ thaựng: 30àg/kg/ngaứy

ã

. < 2 tuoồi: 40àg/kg/ngaứy

ã

. > 2 tuoồi: 30-40àg/kg/ngaứy

ã

. > 10 tuoồi: max 0,5mg/ngaứy


ã

- Liều tấn công TM = 75% liều tấn công uống

•

- Liều duy trì = 1/4-1/3 liều tấn công




ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: TĂNG CO BÓP CƠ TIM

•

1. Glycosides trợ tim (Digoxin)

•

Theo dõi:

•

- ECG, ion đồ máu (kali), chức năng thận

•

- Nồng độ Digoxin máu (0,5-2 ng/ml)

•


- Dấu hiệu ngộ độc Digoxin: nôn ói, ngoại tâm thu, PR kéo
dài, bloc nhó thất độ II,III, nhịp nhanh trên thất, rung cuồng
nhó…