CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HSBA

Hồ sơ bệnh án

BN

Bệnh nhân

NVYT

Nhân viên y tế

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

ICD 10

Bảng phân loại mã bệnh tật

TMH- RHM

Tai mũi họng- răng hàm mặt

CLS

Cận lâm sàng

CK

Chuyên khoa

CC- HSTC&CĐ

Cấp cứu- Hồi sức tích cực- chống dộc

GMHS

Gây mê hồi sức

TH

Tổng hợp

YHCT- PHCN

Y học cổ truyền- Phục hồi chức năng

LK

Lão khoa


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ............................................................................................................ 3
1.1


Tổng quan về hồ sơ bệnh án ............................................................................................. 3

1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án ....................................................................................................... 3
1.1.2. Chất lượng của hồ sơ bệnh án ............................................................................................... 3
1.1.3. Thành phần của HSBA .......................................................................................................... 3
1.1.4 Tầm quan trọng của HSBA .................................................................................................... 4
1.1.5. Một số văn bản quy định quy chế làm HSBA, yêu cầu, hướng dẫn ghi chép HSBA ........... 4
1.2. Những kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................................... 18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................. 20
2.1.1. Đối tượng: ............................................................................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................................................ 20
2.1.3. Tiêu chuẩn không lựa chọn ................................................................................................. 20
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................ 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................. 20
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ....................................................................................................... 20
2.2.3. Bộ công cụ và thu thập số liệu............................................................................................. 20
2.2.4. Phương pháp quản lý và phân tích thống kê........................................................................ 21
2.2.5. Tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 21
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 22
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 22
3.1.1. Số ngày điều trị .................................................................................................................... 22
3.1.2. Số lượng bác sỹ, điều dưỡng làm hồ sơ bệnh án ................................................................. 22
3.2. Thực trạng chất lượng HSBA ................................................................................................. 22
3.2.1 Phần thông tin chung trong HSBA ....................................................................................... 22
3.2.2 Phần bệnh án ......................................................................................................................... 28



3.2.3. Phần nội dung bên trong HSBA .......................................................................................... 30
3.2.4. Phần tổng kết bệnh án .......................................................................................................... 32
3.2.5. Tổng hợp điểm chất lượng HSBA ....................................................................................... 33
3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA ......................................................................... 35
3.3.1: Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA theo khoa ........................................................... 35
3.3.2. Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo ngày điều trị .......................................... 36
3.3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo số lượng bác sĩ, điều dưỡng ................... 37
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................................................... 38
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38
4.2. Thực trạng chất lượng HSBA ................................................................................................. 38
4.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA ...................................................................................... 38
4.2.2. Phần bệnh án ........................................................................................................................ 39
4.2.3. Phần ghi chép bên trong HSBA........................................................................................... 40
4.2.4. Phần tổng kết bệnh án .......................................................................................................... 40
4.2.5. Tổng hợp điểm chất lượng của HSBA ................................................................................ 41
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA ................................................................... 41
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN ............................................................................................................ 43
5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 43
5.2. Kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa Thanh Chương ...................... 43
5.3. Các yếu tố liên quan đến chất lượng HSBA ........................................................................... 44
CHƯƠNG VI: KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................. 46


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo
cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin
người bệnh, nghiên cứu khoa học.…việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi
chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện. Tuy nhiên,

qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số cơ sở khám
chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án ở một số
bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án đặc biệt là
phần thông tin hành chính. Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu
trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, nó vừa có tính chun mơn, vừa có tính pháp lý,
khi cần theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những
vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong
cơng tác nghiên cứu khoa học, trong điều trị và chăm sóc.
Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong cơng tác kiểm tra hàng
năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực
hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là
một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản
trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó, nâng cao chất lượng
HSBA, chất lượng chẩn đốn, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ
sở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc. Việc làm HSBA phải được tiến hành
khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được
NVYT tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thơng tin quan
trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn
biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả
các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng
sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là
hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay
ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người


2
bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều
trị chính xác.
Việc quản lý chất lượng ghi chép HSBA tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh

Chương đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng quan tâm. Phòng Kế
hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát
việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở
cấp độ bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm
tra bệnh viện hàng năm thì cơng tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn
nhiều bất cập.
Tổng số HSBA nội trú năm 2019 của bệnh viện là 25222 HSBA, trong đó
HSBA nội trú có bảo hiểm y tế là 24520. Hiện tại, Phòng KHTH chưa thể kiểm tra
được hết các bệnh án lưu trữ. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa
được đánh giá chính xác. Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của
HSBA. [11]
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra những yếu tố
về chất lượng việc ghi chép HSBA nội trú nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa
huyện Thanh Chương từ tháng 4/2020 đến tháng 5/2020”. Với mực tiêu:
1.
Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện
đa khoa huyện Thanh Chương từ tháng 4/2020 đến tháng 5/2020.
2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thực trạng


3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1

Tổng quan về hồ sơ bệnh án

1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ
có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009.
1.1.2. Chất lượng của hồ sơ bệnh án
Hiện tại Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của HSBA, tuy
nhiên BYT đã ban hành quy chế về làm HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế
bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997QĐ-BYT ngày 19/9/1997. Theo đó
HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau: Được ghi đúng và
đầy đủ các mục trong HSBA, có thơng tin chính xác và khách quan, đảm bảo về
mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc
người bệnh), và có hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xố, chữ viết dễ đọc.
1.1.3. Thành phần của HSBA
Bộ Y tế ban hành quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 có 24
mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau, nhưng
HSBA đều có các thành phần sau:
• Phần hành chính
- Những thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã nhập viện,
mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện
- Những thông tin về ngươi bệnh, họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ,
thơng tin người thân để liên hệ gồm tên, địa chỉ, số điện thoại
- Những thơng tin liên quan đến viện phí, phiếu cơng khai thanh tốn, các hố
đơn tài chính, vật tư tiêu hao
- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện,
giấy hẹn…


4
• Phần chun mơn:
- Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (CLS): Chẩn đốn hình ảnh, huyết
học, vi sinh, sinh hoá, điện tim, nội soi….

- Phiếu điều trị, phiếu chăm sóc
- Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật- thủ thuật
- Giấy cam đoan (nếu có)
- Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân
- Bản kiểm thảo tử vong (nếu có)
1.1.4 Tầm quan trọng của HSBA
Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu
phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo Quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài
liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y. Nó
được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú.
HSBA cịn cung cấp thơng tin giúp cho các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây
bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc sức khoẻ (CSSK),
xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn.
Đồng thời HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu
giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thống kê và
báo cáo y tế [2,21].
1.1.5. Một số văn bản quy định quy chế làm HSBA, yêu cầu, hướng dẫn ghi
chép HSBA
1.1.5.1. Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”
Quy chế bệnh viện gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành thực hiện,
được chia 5 phần:
Quy chế tổ chức bệnh viện;
Quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân


5
Quy chế quản lý bệnh viện
Quy chế chuyên môn
Quy chế cơng tác một số khoa

Trong đó, quy chế chun mơn có 14 quy chế, nhằm đảm bảo chất lượng các
dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng
tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của ngành Y tế
Quy chế thường trực
Quy chế cấp cứu
Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị
Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện
Quy chế điều trị ngoại trú
Quy chế khám chữa bệnh theo yêu cầu
Quy chế hội chẩn
Quy chế sử dụng thuốc
Quy chế công tác chăm sóc người bệnh tồn diện
Quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật
Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện
Quy chế công tác xử lý chất thải
Quy chế đối với người bệnh khơng có người nhận
Quy chế giải quyết người bệnh tử vong
Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của
hệ thống bệnh viện. Quy chế bệnh viện còn là pháp lệnh của Nhà nước, thể hiện
quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước và tính nhân đạo của Ngành Y tế.
Ngồi ra quy chế bệnh viện cịn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện đạo đức, chun
mơn, củng cố đồn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người
bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT [9]


6
Nội dung quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị trong quy chế bệnh viện
* Quy định chung
- Việc chẩn đốn bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám
bệnh, chữa bệnh.

- Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn
trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các
triệu chứng cơ năng, thực thể, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và
tiền sử bệnh.
* Quy định cụ thể
a) Khám bệnh và chẩn đoán bệnh:
-. Khám bệnh: Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh có trách nhiệm:
+ Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng
thuốc.
+ Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện
đến phải nghiên cứu các tài liệu có liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của
tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp,
nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét
nghiệm cần thiết và ra y lệnh điều trị.
+ Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của
bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức
độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
+ Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu.
+ Trường hợp khó chẩn đốn, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội
chẩn.


7
+ Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, tồn diện và tơn
trọng người bệnh.
-. Chẩn đốn bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
+ Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và
diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu

chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đốn chính xác.
+ Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
+ Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
+ Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
- Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác
sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh: cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình
người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu
khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
- Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của bác
sĩ.
b) Làm hồ sơ bệnh án:
-. Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
+ Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
+ Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hồn chỉnh trước 24 giờ
và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
+ Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36
giờ.
+ Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng
tẩy xóa: họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
+ Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy
định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số
thứ tự để theo dõi.


8
+ Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu
quy định.
+ Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc,
chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
+ Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồn chỉnh hồ

sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn
thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.
+ Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án
theo quy định.
- Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã
được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận
xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên.
- Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm
vụ:
+ Sắp xếp hồn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
+ Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy
định:
> Các giấy tờ hành chính.
> Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
> Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi
sinh, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên.
> Phiếu theo dõi.
> Phiếu chăm sóc.
> Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có).
> Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh
viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
+ Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.


9
+ Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường.
- Quản lý hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm
vụ:
+ Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
+ Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy.

+ Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều
dưỡng) thường trực.
+ Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
+ Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng
khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều
dưỡng) hành chính.
c) Kê đơn điều trị:
- Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các
quy định sau:
+ Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử
dụng thuốc.
+ Khi kê đơn thuốc độc bảng A - B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp
phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng
khoa dược phân cấp ký duyệt.
- Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:
+ Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.
+ Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh: trẻ em dưới một năm phải ghi tháng
tuổi.
+ Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; Tên thuốc ghi đúng danh pháp
quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau,
phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách


10
dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc
nước; có đánh số các khoản.
+ Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc
độc; nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ “tôi cho liều này” và ký tên.
+ Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.
+ Cuối đơn nếu còn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng,

ký tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc nghiện phải
đóng dấu bệnh viện.
+ Chữ viết phải rõ ràng, khơng viết tắt, khơng dùng cơng thức hóa học, khi
tẩy xóa phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ.
- Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải
thực hiện các quy định trên; ngồi phần chỉ định thuốc cịn có chỉ định chế độ
chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải
ký ghi rõ họ tên.
- Dược sĩ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện có sai sót hoặc khơng có
thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc
thay thế thuốc khác.
1.1.5.2 Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 28/9/2001 về
việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án
* Ghi chép phần hành chính ở tờ bìa
- Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô
tiếp là tháng và 4 ơ cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào
trước. Trường hợp khơng nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu người bệnh khơng
nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.
- Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
- Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như cơng nhân, cán bộ cơng nhân viên
chức, nông dân, học sinh, sinh viên.


11
- Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, hiện
nay Việt Nam có 54 dân tộc.
- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó.
- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương. (thơn, phố có nơi cịn gọi là làng, bản, bn, sóc, đường

phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).
- Nơi làm việc: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang...
- Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ơ tương
ứng với hình thức viện phí).
Riêng:
- Thu phí: có nghĩa là thu tồn phần hoặc một phần viện phí.
- Miễn phí: có nghĩa là những người bệnh có giấy chứng nhận của địa phương
thuộc diện nghèo được miễn phí hoặc bệnh viện giải quyết cho miễn phí.
- Khác: có nghĩa là ghi những trường hợp không thu được của người bệnh
như bỏ trốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí...
- Số thẻ BHYT: Ghi đầy đủ 20 ký tự vào gồm chữ và số vào 5 ô:
+ Ô 1: Đối tượng bảo hiểm
+ Ô 2: Mã tỉnh, thành phố do BHYT Việt Nam quy định.
+ Ô 3: Mã huyện, quận, thị do BHYT tỉnh, thành phố quy định.
+ Ơ 4: Mã đơn vị đóng BHYT do tỉnh, thành phố quy định.
+ Ô 5: Thứ tự trong danh sách đăng ký BHYT của đơn vị.
- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ của
người bệnh.
- Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh. Ghi đầy đủ giờ,
phút, ngày, tháng, năm vào viện.


12
- Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào
ơ tương ứng.
- Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa
cấp cứu, khoa khám bệnh.
- Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu nhân (x) vào
ô tương ứng.
- Khác: là do người nhà, công an, nhân dân... đưa đến.

- Vào khoa: ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, B...
- Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến.
- Chuyển viện:
+ Tuyến trên: Những bệnh viện được quy định có khả năng chun mơn cao
hơn so với bệnh viện sở tại như bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố;
bệnh viện tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương.
+ Tuyến dưới: Người bệnh sau khi điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp,
thấy khả năng tuyến dưới đảm nhiệm được thì được chuyển về tuyến đó. Ví dụ như
bệnh viện trung ương về bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố về
bệnh viện huyện; hoặc bệnh viện trung ương chuyển thẳng về bệnh viện huyện;
bệnh viện tỉnh, thành phố chuyển về trạm y tế xã...
+ CK: là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Y học
cổ truyền, TMH, RHM, Mắt...
- Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm
- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người
bệnh ra viện, chuyển viện, chết ...
- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị:
ghi tên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo ICD 10).
+ Ký tự thứ nhất (chữ cái): mã chương bệnh.
+ Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh.


13
+ Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh.
+ Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân
hay tính chất đặc thù của một bệnh.
- Chẩn đốn khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kết
luận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có). Ghi mã bệnh 4 ký tự theo
ICD 10 theo thứ tự trên.
- Riêng đối với các bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng,

TMH, RHM, Mắt thì trong chẩn đốn bệnh chính có 02 phần: Phần chẩn đốn về
tổn thương của bản thân bệnh và phần về chẩn đoán nguyên nhân bên ngoài gây ra
bệnh, hai phần này đều ghi 4 ký tự theo ICD 10.
- Tai biến là những rủi ro trong điều trị do phía y tế gây ra cho người bệnh.
Biến chứng là do bản thân quá trình của bệnh gây ra. Nếu có thì đánh dấu nhân (x)
vào ô tương ứng. Nếu không thì bỏ trống. Tai biến do ngun nhân nào thì đánh
dấu nhân (x) vào ơ tương ứng của nguyên nhân đó.
- Kết quả điều trị: Căn cứ vào kết quả điều trị, đánh dấu nhân (x) vào ơ tương
ứng.
- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân
(x) vào ơ tương ứng về kết quả điều trị.
- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết
luận của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ơ tương
ứng.
- Ngun nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tên
bệnh và mã 4 ký tự gồm chữ và số theo ICD 10 tương ứng vào ô.
- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ơ tương ứng, nếu khơng
thì bỏ trống.
u cầu những thơng tin, đặc điểm cần có trong q trình bệnh lý, bệnh sử,
thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
* Ghi chép phần lý do vào viện, hỏi bệnh, đặc điểm liên quan bệnh ở tờ bìa


14
u cầu những thơng tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử,
thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
- Lý do vào viện: Ghi điểm chính khi người nhà, người bệnh báo khi vào viện
khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ... trình bày.
- Hỏi bệnh:
+ Q trình bệnh lý: (có một số gợi ý khi khai thác quá trình mắc và diễn biến

của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện).
+ Tiền sử bệnh:
> Bản thân: (một số gợi ý)
> Gia đình: (một số gợi ý)
- Đặc điểm liên quan bệnh: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. Nếu khơng
thì bỏ trống.
* Ghi chép phần khám bệnh ở tờ bìa
- Tồn thân: gợi ý và ghi những điểm chính (tuỳ từng loại bệnh). Các bệnh án
chuyên khoa như Điều dưỡng-Phục hồi chức năng, Ung bướu, Bỏng, Da liễu, TaiMũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt có u cầu dán ảnh hoặc hình vẽ để minh hoạ tổn
thương.
- Các cơ quan: Chỉ gợi ý một số cơ quan thường hay gặp (tuỳ chuyên khoa
sâu).
- Tóm tắt bệnh án:
+ Tóm tắt các triệu chứng và hội chứng trong thời gian làm bệnh án.
+ Những thông tin về thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án
để có chẩn đốn, điều trị tức thời và phục vụ cho việc chẩn đoán xác định và điều
trị tiếp.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng
cần làm trong thời gian làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh
trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.


15
* Ghi chép phần tổng kết bệnh án ở tờ bìa
- Phương pháp điều trị: Ghi các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người
bệnh.
- Tình trạng người bệnh khi ra viện: ghi những kết quả điều trị cụ thể khi
người bệnh ra viện.
Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn bộ số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi số
lượng và ký giao nhận (ký và ghi rõ họ tên).

1.1.5.3. Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y
tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
Khoản 1 điều 15 thơng tư hướng dẫn:
a) Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi
chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số
4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế
và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.
b) Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu
cầu sau:
- Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan.
- Thống nhất thơng tin về cơng tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên,
hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và
đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa
những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;
- Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
1.1.5.4. Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế về việc
Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
Điều 3 thông tư hướng dẫn thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc:
a) Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị
ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ


16
và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử
theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.
b) Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đốn và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Khơng lạm dụng thuốc.
c) Cách ghi chỉ định thuốc
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án,
không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung
nào phải ký xác nhận bên cạnh.
- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều
dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng
thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng
thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngồi và các
đường dùng khác.
d) Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc
cần thận trọng khi sử dụng
* Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
– Thuốc phóng xạ;
– Thuốc gây nghiện;
– Thuốc hướng tâm thần;
– Thuốc kháng sinh;
– Thuốc điều trị lao;


17
– Thuốc corticoid.
* Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm
thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh
số thứ tự ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ
ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
e) Chỉ định thời gian dùng thuốc
- Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến
của bệnh.

- Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều
thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
- Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian
chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3
ngày (đối với ngày nghỉ).
f). Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc
để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh khơng uống được thuốc hoặc khi sử
dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc
chỉ dùng đường tiêm.
1.1.5.5. Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.
Phiên bản 2.0, ở chương 2 yêu cầu HSBA được coi là đạt phải đảm bảo các
nội dung như:
- Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọc
được chữ và nội dung. Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật.
- Các thơng tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực
hiện và theo các quy định về thời gian.


18
- Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều
trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị.
- Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian
sửa (khơng tẩy xóa hoặc bơi đen để khơng đọc được nội dung cũ
1.2. Những kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước
Các nhà nghiên cứu tham gia vào một dự án do ECRI Institute, đã thống kê có ít
nhất 22% các lỗi liên quan đến những ghi chép của Bác sĩ và điều dưỡng.
Tại Mỹ, một nghiên cứu của Shamom M. Dunlay, Karen P. Alexander và cộng sự

(2008) về HSBA và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607 người bệnh
được chọn ngẫu nhiên từ 219 bệnh viện đã chỉ ra rằng trong các HSBA được nghiên cứu
có tới 23,6% thiếu phần ghi chép về tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực
trạng bệnh; sử dụng y học thực chứng chỉ là 44% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8%.
Nghiên cứu cũng cho thấy người bệnh được điều trị ở các bệnh viện có chất lượng HSBA
càng cao thì tỷ lệ tử vong tại các bệnh viện càng thấp và nhận được thực hành y học thực
chứng nhiều hơn [21].
Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009) “Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng
cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tại Bệnh viện An Giang”.
Điều dưỡng viên ghi chép khá đầy đủ các thông tin ở nội dung: Thực hiện kịp thời chỉ
định điều trị cấp cứu (97,1%); chỉ định xét nghiệm cấp cứu (100%); thông tin cá nhân
(97,1%); ghi kịp thời can thiệp điều dưỡng (46,4%) và can thiệp chăm sóc giáo dục sức
khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, tâm lý (20,3%).
Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) “Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm
sóc của Điều dưỡng – hộ sinh tại Bệnh viện Hương Trà- Thừa Thiên Huế”, Xếp loại
phiếu theo dõi chức năng sống trước và sau tập huấn là: khá (80,3%) và tốt (98,2%); Xếp
loại phiếu chăm sóc và thực hiện kế hoạch trước và sau tập huấn là: khá (81,5%) và tốt
(98,6%); Xếp loại phiếu theo dõi truyền dịch trước và sau tập huấn là: trung bình
(71,25%) và tốt (90,28%).
Lê Thị Mận (2013) “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tốliên
quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013” cho kết quả: Tỷ lệ hồ sơ đạt 66,7%;
thông tin chung là 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%;
phần nội dung trong HSBA đạt 91,2%;


19
Phạm Thị So Em, năm 2014 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng
ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp
năm 2014” cho thấy: Tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần thông tin
chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội

dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ > 80%, tuy
nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn
diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định
thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao
chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát 79,7%.
Phùng Văn Mẫn, năm 2015 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng
ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm
2015”, cho kết quả: Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu là 26,2%, trog đó phần thông tin chung
15,1%, phần bệnh án là 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt là 70,2%, nội dung trong bệnh
án là 36,4%.
Nguyễn Thị Minh Thuyền, năm 2017 “Khảo sát thực trạng Điều dưỡng ghi phiếu
chăm sóc người đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Kiên Giang, năm 2017”. Phần hành chính
ghi chép đạt với tỷ lệ 83.9%; trong phần theo dõi đạt với tỷ lệ 58,7%; phần kế hoạch
chăm sóc cũng đạt tỷ lệ 68,2%; Chất lượng chung Điều dưỡng ghi phiếu ICU đạt 68,3 %.


20
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng:
Là HSBA điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Thanh Chương
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh án nội trú ra viện của người bệnh có và khơng có BHYT của tất cả các khoa
lâm sàng trong thời gian từ ngày 01/4/2020 đến ngày 30/4/2020 đã chuyển tới phòng Kế
hoạch tổng hợp trong thời điểm nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn khơng lựa chọn
HSBA của người bệnh có và khơng có BHYT chưa xuất viện, hoặc đã xuất viện
nhưng chưa chuyển tới phòng Kế hoạch tổng hợp. HSBA điều trị ngoại trú.
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 4/2020 đến tháng 5/2020

Địa điểm: Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Chương

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
- Tổng số mẫu nghiên cứu là 400 HSBA, lấy trong tất cả các khoa lâm sàng
- Cách chọn HSBA để kiểm tra theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, bằng
cách sau: chọn 400 bệnh án hợp lệ liên tục tính từ ngày ra viện là 1/4/2020 của 10

khoa lâm sàng, trung bình 1 khoa 40 bệnh án.
2.2.3. Bộ công cụ và thu thập số liệu
Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn có cấu trúc. Phiếu thu thập
gồm bốn phần:


21
- Phần thông tin chung gồm 28 mục nằm ở phần trang bìa đầu tiên của HSBA
(bao gồm phần hành chính 12 mục, phần quản lý người bệnh 9 mục, phần chẩn
đốn 4 mục, phần tình trạng ra viện gồm 3 mục)
- Phần bệnh án gồm 13 mục là phần thăm khám của bác sỹ làm bìa HSBA
(bao gồm phần lý do vào viện, hỏi bệnh 4 mục, phần khám xét 4 mục, phần chẩn
đoán 5 mục)
- Phần tổng kết bệnh án gồm 8 mục nằm ở phần trang bìa cuối cùng, bác sỹ
hoàn thiện sau khi bệnh nhân ra viện (bao gồm 8 mục). Một số HSBA chuyên khoa
không có đủ 8 mục thì coi như ghi chép đủ các mục HSBA đó khơng có.
- Phần các nội dung bên trong bệnh án gồm 12 mục. (bao gồm phiếu cận lâm
sàng, phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu truyền dịch, trích biên
bản hội chẩn, tờ điều trị…)
2.2.4. Phương pháp quản lý và phân tích thống kê

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 và Excel 2013.
2.2.5. Tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được nghiên cứu sau khi được sự phê duyệt đề cương của hội đồng
khoa học kỹ thuật bệnh viện
- Thông tin về hồ sơ bệnh án được đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ mục đích
nghiên cứu khoa học
- Các số liệu báo cáo trung thực khách quan