CÁC TIẾNG TIM
Chương I
TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

- Bình thường trong 1 chu chuyển tim chúng ta nghe rõ 2 tiếng: tiếng thứ nhất trầm, dài;
tiếng thứ hai thanh, gọn. Giữa tiếng thứ nhất đến tiếng thứ hai có một khoảng nghỉ ngắn
và từ tiếng thứ hai đến tiếng thứ nhất của chu chuyển tiếp theo có một khoảng nghỉ dài.
- Ở trẻ em và thanh niên đôi khi chúng ta có thể nghe thấy tiếng thứ ba sinh lý.

TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG

Tiếng thứ nhất bất thường
- Tiếng thứ nhất chúng ta nghe thấy là do đóng các van nhĩ thất: 2 lá và 3 lá, đồng thời
mở van tổ chim; nghe rõ ở mỏm tim, âm sắc trầm, dài. Tiếng thứ nhất có thể thay đổi về
âm sắc và cường độ như: đanh, mạnh, mờ và tách đôi.
- Tiếng thứ nhất đanh là dấu hiệu thường gặp nhất trong hẹp van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim.
- Trong các trường hợp làm thất trái co nhanh, van nhĩ thất đóng lại mạnh như gắng sức,
cường giáp sốt hoặc tăng lưu lượng tuần hoàn, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống
động mạch, tiếng thứ nhất có thể mạnh lên.
- Ngược lại, tiếng thứ nhất có thể nghe mờ đi hoặc mất trong các trường hợp: tràn dịch
màng ngoài tim, thấp tim gây phù nề các lá van nhĩ thất, hở van nhĩ thất.
- Trong trường hợp phân ly nhĩ thất làm cho nhĩ và thất co không đồng bộ nên cường độ
tiếng thứ nhất rất khác nhau.
- Thời gian dẫn truyền nhĩ-thất cũng ảnh hưởng đến cường độ tiếng thứ nhất và tiếng thứ
hai. Khi khoảng P-R từ 0,12 - 0,16 giây thì tiếng thứ nhất nghe mạnh, rõ hơn tiếng thứ
hai
Khi P-R từ 0,18-0,20 giây, cường độ tiếng thứ nhất yếu đi và tiếng thứ hai nghe mạnh
hơn.

Tiếng thứ hai bất thường
- Tiếng thứ hai chúng ta nghe thấy là đóng các van tổ chim, thành phần phổi nghe rõ ở
một vùng khu trú: liên sườn 2-3 trái; thành phần chủ nghe rõ ở vùng trước tim và liên
sườn 2 phải. Điều quan trọng khi nghe tiếng thứ hai là chúng ta phải phát hiện được: T2
mạnh, tách đôi, mờ. Tiếng thứ hai mạnh lên chủ yếu do tăng áp đại tuần hoàn.
- Trong tăng huyết áp, T2 mạnh nghe rõ ở liên sườn 2 phải và thường ở liên sườn 3 trái.
- Trong tăng áp tiểu tuần hoàn do hẹp hai lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, tâm phế
mạn, T2 mạnh nghe rõ ổ van động mạch phổi.
- Trong một số bệnh lý làm thất phải và thất trái co không đồng bộ, các van tổ chim đóng
không cùng một lúc tạo nên tiếng T2 tách đôi.
- Bình thường chúng ta nghe 2 thành phần này chỉ thấy 1 tiếng duy nhất, nhưng chúng ta
bắt đầu nghe thấy tách đôi khi chúng cách nhau 0,02 giây và nghe rõ khi 0,08 giây.
- Ở người bình thường, khi hít sâu ta có thể nghe T2 tách đôi sinh lý ở ổ nghe van động
mạch phổi.
- Tiếng thứ hai tách đôi cố định, không thay đổi theo hô hấp nghe rõ ở ổ van động mạch
phổi là dấu hiệu nghe quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ.
- Trong blốc nhánh phải, do thất phải khử cực chậm hơn thất trái, làm van động mạch
phổi đóng muộn, 2 thành phần của tiếng thứ hai tách đôi càng xa nhau khi bệnh nhân hít
sâu vào. Đây là đặc điểm quan trọng để chẩn đoán.
- Trong blốc nhánh trái, thất trái khử cực chậm nên van động mạch chủ đóng muộn; khác
với trong blốc nhánh phải tiếng thứ hai tách đôi ở đây nghe rõ khi bệnh nhân thở ra. Ở thì
thở vào nghe tiếng tách đôi sít lại và đôi khi thành 1 tiếng duy nhất.
- Tiếng thứ hai có thể mờ đơn độc, hoặc cùng tiếng thứ nhất, gặp trong tràn dịch màng
ngoài tim, hẹp các van tổ chim, thấp tim gây phù nề van tim.

Các tiếng tim bất thường khác

Tiếng thứ ba
- Tiếng thứ ba sinh lý có thể gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 30 tuổi, cách tiếng thứ hai
chừng 0,12-0,18 giây; nghe trầm ngắn.

- Trong suy tâm thất cấp, hoặc lưu lượng máu qua van nhĩ-thất nhiều tạo nên tiếng thứ ba
bệnh lý, và được gọi là tiếng ngựa phi. Tiếng ngựa phi nghe rõ ở mỏm hoặc trong mỏm,
dọc xương ức trái, âm sắc trầm, ngăn cách tiếng thứ hai từ 0,12-0,18 giây.
- Trong trường hợp ngựa phi kèm tiếng nhĩ thu, ta nghe được một nhịp bốn, bao gồm :
T1, T2, T3 và tiếng nhĩ thu.

Tiếng tống máu hay còn gọi là clíc tống máu.
- Xuất hiện ngay đầu thì tâm thu; có thể do mở các van tổ chim và sự căng giãn nhanh
của các gốc động mạch tạo ra.
- Trong các trường hợp hẹp van động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát hay
thứ phát, giãn động mạch phổi, chúng ta nghe thấy tiếng clíc tống máu động mạch phổi
rõ ở liên sườn 2-3 trái, thay đổi theo hô hấp: mạnh lên ở thì thở ra, yếu hoặc mất đi khi hít
vào. Trong clíc tống máu động mạch chủ do hẹp van động mạch chủ bẩm sinh: nghe rõ ở
mỏm và liên sườn 2 phải, không thay đổi theo hô hấp.

Tiếng clíc tâm thu
- Là tiếng nghe âm sắc đanh, xuất hiện ở thì tâm thu, song muộn hơn tiếng clíc tống máu,
thường ở giữa thì tâm thu. Chúng ta có thể nghe chỉ có 1 tiếng duy nhất hoặc 2-3 tiếng
đứng sát nhau, nghe rõ ở khoảng giữa mỏm tim và phần dưới xương ức. Nguyên nhân
tiếng này đến nay chưa rõ.

Tiếng clíc mở van 2 lá:
- Là tiếng đến sau tiếng thứ hai từ 0,06 - 0,10 giây, âm sắc đanh, gọn, nghe rõ ở liên 4 trái
sát bờ ức, gặp trong hẹp van 2 lá.

Tiếng cọ màng ngoài tim:
- Khi màng ngoài tim bị viêm, lá thành và lá tạng cọ sát vào nhau tạo nên 1 tiếng thô, ráp,
ngắn ở giữa 2 tiếng tim, thường nghe thấy ở vùng trước tim và không thay đổi theo hô
hấp.
Chương II: CÁC TIẾNG THỔI Ở TIM


Bình thường khi nghe tim, ta chỉ nghe thấy 2 tiếng: T1 và T2.

Trong các trường hợp bất thường của tim chúng ta có thể nghe thấy các tiếng thổi
sau đây:

- Tiếng thổi tâm thu.

- Tiếng thổi tâm trương.

- Thổi kép.

- Thổi liên tục.

Thổi tâm thu

Là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, tương ứng với lúc mạch quay nảy.
Tiếng thổi có thể ngắn, hoặc dài; nghe thấy ở đầu, giữa, cuối hoặc toàn bộ kỳ tâm
thu. Âm sắc của thổi tâm thu cũng thay đổi: nếu cường độ nhẹ thì nghe như tiếng
phụt hơi nước, nếu cường độ mạnh thì nghe thô, ráp.

Tiếng thổi tâm thu được chia làm 2 loại:

- Tiếng thổi phụt ngược,

- Tiếng thổi tống máu.

Tùy theo thời điểm xuất hiện của tiếng thổi trong thổi tâm thu, ta có :

- Tiếng thổi đầu tâm thu.


- Tiếng thổi giữa tâm thu.

- Tiếng thổi cuối tâm thu.

- Tiếng thổi toàn tâm thu.

Tiếng thổi toàn tâm thu có thể mạnh ở đầu thời kỳ tâm thu sau đó nhẹ dần đi, hoặc
ngược lại.

Trong hở van 2 lá, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược rõ nhất ở mỏm tim,
lan ra nách và thường kèm theo tiếng T3.

Trong hở van 3 lá, ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược nhưng nghe rõ
nhất ở trong mỏm, sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào.

Trong trường hợp hẹp các van tổ chim, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu,
thô ráp, mạnh dần lên ở giữa thời kỳ tâm thu; trên tâm thanh đồ nó có hình quả
trám.

Tiếng thổi tâm thu còn nghe thấy trong một số bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất,
thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot v.v…

Ví dụ, trong thông liên thất ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3-4
sát bờ ức trái, lan theo hình nan hoa.

Trong thông liên nhĩ ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3 sát
bờ ức trái và bao giờ cũng kèm theo tiếng T2 tách đôi cố định.

Tiếng thổi tâm trương


Thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương tương ứng lúc
mạch quay chìm, nghe nhẹ, êm dịu, xa xăm như tiếng thổi. Gặp trong hở van động
mạch chủ, tiếng thổi tâm trương nghe rõ ở liên sườn 3 trái, lan xuống mũi ức.

Nếu 1 cánh van động mạch chủ lộn xuống phía thất trái gây hở lỗ van, thì tiếng thổi
tâm trương nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù, hay còn gọi “tiếng
píu tâm trương”.


Rung tâm trương

Là một dạng đặc biệt của tiếng thổi tâm trương, thường gặp trong hẹp 2 lá, nghe rõ
ở mỏm tim.

Trong 1 số trường hợp tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động
mạch v.v… chúng ta nghe thấy tiếng rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim.

Trong hở van động mạch chủ nặng, thường nghe tiếng rung Flint lan từ liên sườn 3
trái xuống mỏm tim.

Trong hẹp van 2 lá ta nghe thấy tiếng thổi cuối tâm trương còn được gọi là tiếng
thổi tiền tâm thu, nghe rõ ở mỏm tim.

Tiếng thổi kép

Tiếng thổi kép là 2 tiếng thổi tâm thu và tâm trương được nghe rõ ở cùng 1 vị trí
gặp trong các trường hợp hội chứng Laubri-Pezzi, hẹp ở van động mạch chủ, hẹp ở
van động mạch phổi.


Tiếng thổi liên tục.

Tiếng thổi liên tục là 1 tiếng thổi kéo dài suốt cả thời kỳ tâm thu và tâm trương, có
thể mạnh lên ở thời kỳ tâm thu hoặc tâm trương, gặp trong các bệnh còn ống động
mạch, dò chủ phế, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông động-tĩnh mạch.
Chương III: RỐI LOẠN NHỊP TIM


Ở người lớn bình thường, chúng ta nghe thấy nhịp tim đều, tần số từ 60 chu kỳ/phút
đến 100 chu kỳ/phút, trung bình 75 chu kì phút, do nút xoang làm chủ nhịp.

Gọi là rối loạn nhịp tim (RLNT) khi nhịp tim dưới 60 chu kì /phút hoặc trên 100 chu
kì /phút hoặc nghe không đều.

Việc phân loại nhịp tim trên lâm sàng khá phức tạp ta dựa vào tần số (nhanh,
chậm); đều hoặc không đều; ổ phát xung động ngoại lai nằm ở thất hay nhĩ.

Loạn nhịp đều

Loạn nhịp chậm đều: nhịp đều và tần số dưới 60 chu kì /phút gặp trong chậm
xoang, blốc nhĩ thất cấâp II kiểu 2:1, hoặc 3:1 và blốc nhĩ thất cấp III.

Loạn nhịp nhanh đều: có thể là nhịp nhanh xoang, tần số từ trên 100 chu kì /phút
đến 200 chu kì /phút; nhịp nhanh thất: trên 140 chu kì /phút đến 200 chu kì/phút.

Trong trường hợp nhịp nhanh thất, tần số tim không hề thay đổi với nghiệm pháp
ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh. Đây cũng là điểm khác nhau với nhịp nhanh trên thất.

Chúng ta cũng nghe sự thay đổi tần số tim khi làm nghiệm pháp ấn nhãn cầu hoặc
xoa xoang cảnh trong nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ.

Trong nhịp nhanh xoang, tần số tim chậm lại nhưng dần dần trở lại nhanh như
trước.

Nhịp nhanh nhĩ có thể trở về nhịp xoang ngay khi làm các nghiệm pháp này.

Trong cuồng nhĩ có blốc 2:1, khi làm các nghiệm pháp này có thể chuyển sang dạng
blốc 3:1, 4:1 v.v…, tần số tim chậm lại và đột ngột nhanh lên khi ngừng nghiệm
pháp.

Loạn nhịp không đều có chu kì hoặc từng lúc.

Ở trẻ em và thanh niên, nhịp xoang có thể thay đổi theo chu kì hô hấp: nhanh lên
khi hít vào và chậm đi khi thở ra, còn tiếng tim hoàn toàn bình thường.

Trong nhóm này, ngoại tâm thu là loại thường gặp nhất trên lâm sàng do có ổ kích
thích ngoại lai nằm ở cơ nhĩ hoặc thất phát ra. Trên cơ sở nhịp đều, ta nghe có 1
nhát bóp đến sớm, mạnh và sau đó là 1 khoảng nghỉ bù. Nhát bóp ngoại tâm thu có
thể rải rác hoặc đi liền nhau, hoặc xen kẽ thành nhịp đôi, nhịp 3 v.v…Chẩn đoán
chắc chắn loại ngoại tâm thu dựa chủ yếu vào điện tâm đồ. Nhưng trên lâm sàng,
bằng phương pháp nghe ta có thể thấy 1 số điểm khác nhau :



Tiếng thứ nhất của ngoại tâm thu thất thường bị tách đôi, nghe rõ nhất ở vùng giữa
tim hoặc bờ trái xương ức.



Cường độ tiếng tim T1 thay đổi tùy thời điểm khởi đầu của ngoại tâm thu trong thời
gian tâm trương : nó có thể mạnh hơn, bằng hoặc nhỏ hơn nhiều so với tiếng T1

bình thường. Tiếng T2 tách đôi thường khó nghe hơn và khu trú ở liên sườn 2 trái.