ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
___________________

Hoàng Thị Ái Xuân

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NHÃN MỞ, ĐƠN NHÓM, ĐÁNH
GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP ỨNG
DỤNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ TỰ THÂN TỪ TỦY
XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC


Hà Nội -2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
____________________

Hoàng Thị Ái Xuân

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NHÃN MỞ, ĐƠN NHÓM, ĐÁNH
GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP ỨNG
DỤNG TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ TỰ THÂN
TỪ TỦY XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Chuyên ngành : Sinh học thực nghiệm
Mã số

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM
PGS.TS. HOÀNG THỊ MỸ NHUNG

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự biết ơn chân thành và sâu s ắc tới GS.TS.BS.
Nguyễn Thanh Liêm - Viện trưởng Viện nghiên cứu Tế bào g ốc và Công ngh ệ
Gen Vinmec - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec là ng ười đã đ ịnh h ướng tôi
trong nghiên cứu này. Thầy đã tận tình hướng dẫn, d ạy bảo cho tôi nh ững hi ểu
biết trong lĩnh vực nghiên cứu chuyên sâu về th ử nghi ệm lâm sàng, ứng d ụng
tế bào gốc trong trị liệu và tạo những điều kiện thuận l ợi để tôi hoàn thành
nghiên cứu một cách tốt nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS. Hoàng Thị Mỹ Nhung – Tr ưởng B ộ
môn Sinh học tế bào, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên – Đại học Qu ốc gia Hà
Nội là giảng viên đồng hướng dẫn của tôi. Cô đã dạy dỗ, giúp đ ỡ, đ ưa ra nh ững
lời khuyên và góp ý quan trọng cho tôi trong suốt quá trình h ọc t ập đ ể tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến TS. Hoàng Minh Đức, ng ười đã
hướng dẫn tôi những ngày đầu tiên làm việc trên labo, d ạy tôi nh ững ki ến th ức
cơ bản về Tế bào học tại phòng thí nghiệm của Viện nghiên c ứu Tế bào g ốc và
Công nghệ Gen Vinmec, và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình th ực hi ện
luận văn thạc sỹ.
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành t ới các
anh chị, bạn bè đồng nghiệp tại Viện nghiên cứu T ế bào gốc và Công ngh ệ Gen
Vinmec và Khoa Sinh, Đại học khoa học tự nhiên đã giúp đỡ, ch ỉ d ẫn, khuyên

bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên c ứu đ ể tôi có th ể hoàn thành
luận văn một cách thuận lợi nhất.
Cuối cùng tôi muốn gửi lời biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình, anh ch ị,
bạn bè đã luôn sát cánh bên tôi, động viên tôi, tiếp thêm cho tôi s ức m ạnh trong
những lúc tôi gặp khó khăn trong cuộc sống cũng nh ư trong h ọc t ập đ ể tôi luôn
vững vàng bước trên con đường mình đã chọn.


Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2019
Người viết lời cảm ơn
Hoàng Thị Ái Xuân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
.....................................................................................................................................................................
1
Chương 1:TỔNG QUAN
.....................................................................................................................................................................
3
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
................................................................................................................................................................
3
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
...........................................................................................................................................................
3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
...........................................................................................................................................................
3
1.1.3. Dịch tễ học đái tháo đường
...........................................................................................................................................................

3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2
...........................................................................................................................................................
4
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường típ 2
...........................................................................................................................................................
8
1.1.6. Điều trị đái tháo đường típ 2
...........................................................................................................................................................
8
1.2. TẾ BÀO GỐC........................................................................................................................... 11
1.2.1. Định nghĩa tế bào gốc.............................................................................................. 11
1.2.2. Tế bào gốc trung mô................................................................................................. 12
1.2.3. Tế bào gốc trung mô từ tủy xương.................................................................... 14
1.3. ỨNG DỤNG CỦA TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI


THÁO ĐƯỜNG TÍP 2......................................................................................................... 15
1.3.1. Cơ sở lý luận của phương pháp ghép tế bào gốc trên b ệnh nhân đái
tháo đường típ 2........................................................................................................ 15
1.3.2. Đặc điểm tế bào gốc trung mô trong bệnh lý đái tháo đ ường típ 2 ...20
1.3.3. Ứng dụng của tế bào gốc trung mô trong điều trị đái tháo đ ường típ
221
1.3.4. Phản ứng phụ, tác dụng bất lợi của liệu pháp ghép tế bào gốc .........25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................... 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................................. 27
2.1.1. Cỡ mẫu............................................................................................................................ 27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................................... 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................. 28

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................... 28


2.2.3. Quy trình nghiên cứu................................................................................................. 28
2.2.4. Chỉ số nghiên cứu........................................................................................................ 32
2.2.5. Thiết bị, hóa chất, vật tư tiêu hao...................................................................... 34
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................................... 36
2.2.7. Phân tích dữ liệu......................................................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ - BÀN LUẬN............................................................................................... 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BÊNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU.....................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO GỐC TRUNG MÔ TỪ TỦY XƯƠNG CỦA BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2....................................................................... 40
3.2.1. Kết quả phân lập và nuôi cấy tăng sinh tế bào g ốc trung mô t ừ t ủy
xương của bệnh nhân đái tháo đường típ 2................................................. 40
3.2.2. Đánh giá chất lượng tế bào gốc trung mô t ừ t ủy x ương c ủa b ệnh
nhân đái tháo đường típ 2..................................................................................... 41
3.3. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC.......................................................................................... 50
3.3.1. Đánh giá tính an toàn của việc áp dụng các quy trình ghép t ế bào g ốc
tủy xương tự thân điều trị đái tháo đường típ 2........................................ 50
3.3.2. Đánh giá hiệu quả sau ghép tế bào gốc.......................................................... 52
KẾT LUẬN............................................................................................................................................. 65
KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


VIẾT TẮT
Từ viết tắt
18F-FDG

AD-MSC
BMI
BM-MSC
DKA
ĐTĐ
ĐTĐ T1
ĐTĐ T2
EPC
FPG
HbA1C
HBO
HHS
HIV/AIDS

HOT
IDF
IGF-1
IPTR
ISCN
ISCT
miRNA,
mRNA
MSC
P
PET
Pha M


STEPwise
VEGF

β-FGF


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cơ chế phân tử của kháng insulin
5
Bảng 1.2. Một số các thử nghiệm lâm sàng ứng dụng tế bào gốc trung mô
trong
điều trị đái tháo đường típ 2............................................................................... 23
Bảng 2.1. Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu................................................................. 34
Bảng 2.2. Thiết bị sử dụng trong nghiên cứu................................................................... 35
Bảng 2.3. Vật tư tiêu hao sử dụng trong nghiên cứu.................................................... 35
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên c ứu............................37
Bảng 3.2. Kết quả tế bào thu được của quá trình thu thập, phân lập và nuôi
cấy
tăng sinh tế bào gốc trung mô từ tủy xương của bệnh nhân đái tháo
đường típ 2.................................................................................................................. 40
Bảng 3.3. Kết quả theo dõi bệnh nhân 72 giờ sau ghép trên hai nhóm bệnh
nhân
truyền động mạch và tĩnh mạch....................................................................... 50
Bảng 3.4. Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng cơ bản sau 6 tháng.............................51
Bảng 3.5. Đánh giá số lượng bệnh nhân có đáp ứng điều trị theo m ức gi ảm
HbA1C theo hai đường truyền tĩnh mạch và động mạch sau 6
tháng57
Bảng 3.6. Các chỉ số theo dõi sau ghép của bệnh nhân nam, 33 tuổi sau 6 tháng
ghép tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương....................................... 58
Bảng 3.7. Các chỉ số theo dõi sau ghép của bệnh nhân nam, 67 tuổi. sau 6
tháng
ghép tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương....................................... 60
Bảng 3.8. Các chỉ số theo dõi sau ghép của bệnh nhân nam, 37 tuổi sau 6 tháng

ghép tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương....................................... 61
Bảng 3.9. Các chỉ số theo dõi sau ghép của bệnh nhân nam, 33 tuổi sau 6 tháng
ghép tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương....................................... 62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mô hình tiếp nhân tín hiệu insulin trong gi ảm n ồng đ ộ glucose máu
.....................................................................................................................................................................
5
Hình 1.2. Hoạt động của các tế bào tại đảo tụy trong duy trì nồng đ ộ glucose
huyết
............................................................................................................................................................................
7
Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2..
10
Hình 1.4. Nguồn tế bào gốc trung mô trưởng thành và các loại t ế bào mà
chúng
có thể biệt hóa............................................................................................................. 12
Hình 1.5. Tiềm năng biệt hóa của tế bào gốc trung mô............................................... 13
Hình 1.6. Cơ sở lý luận của phương pháp ghép tế bào gốc trên bệnh nhân đái
tháo đường típ.............................................................................................................. 16
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................................................... 28
Hình 3.1. Đặc điểm hình thái học của tế bào gốc trung mô t ừ t ủy xương c ủa
bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 khi nuôi cấy trong môi tr ường không ch ứa
huyết thanh (Serum-free) và không chứa các chất từ động vật (xenofree)
42
Hình 3.2. Thời gian nhân đôi của tế bào gốc trung mô t ừ t ủy x ương ở b ệnh
nhân
đái tháo đường típ 2.................................................................................................. 43

Hình 3.3. Đánh giá biểu hiện dấu ấn bề mặt tế bào gốc trung mô t ừ t ủy x ương
của bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 tại thời điểm cấy chuy ển
số 3
và số 7 bằng phương pháp đếm tế bào theo dòng chảy..........................46
Hình 3.4. Khả năng biệt hóa đa dòng của tế bào gốc trung mô t ừ t ủy x ương
của
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 - nam, 37 tuổi t ại

giai đoạn cấy

chuyển số 3 thành tế bào mỡ, xương và sụn................................................. 48
Hình 3.5. Hình ảnh bộ nhiễm sắc thể người 46, XY tại giai đoạn cấy chuy ển s ố
3


trên tế bào gốc trung mô từ tủy xương của bệnh nhân đái tháo
đường
típ 2 - nam, 33 tuổi bằng phương pháp nhuộm D-Band nhiễm s ắc
thể.
48
Hình 3.6. Kết quả theo dõi nồng độ FPG của bệnh nhân sau 6 tháng .....................53
Hình 3.7. Độ giảm FPG tại các thời điểm theo dõi sau ghép t ế bào g ốc ở hai
nhóm tĩnh mạch và động mạch sau ghép 6 tháng....................................... 53
Hình 3.8. Kết quả theo dõi nồng độ HbA1C của bệnh nhân sau ghép 6 tháng ...55
Hình 3.9. Độ giảm HbA1C tại các thời điểm theo dõi sau ghép t ế bào gốc theo
hai
đường truyền tĩnh mạch và động mạch.......................................................... 56


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có
đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về insulin, về tác đ ộng c ủa insulin,
hoặc cả hai. Tăng gluocose mạn tính trong thời gian dài gây nên nh ững r ối lo ạn
chuyển hóa đường, protit, lipit, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đ ặc
biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, và thần kinh [3]. Trong khi ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ T1) có
nguyên nhân xuất phát từ sự phá hủy tế bào beta tụy do mi ễn d ịch t ự mi ễn ảnh
hưởng trực tiếp đến quá trình sản xuất insulin thì ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ T2) l ại do s ự
giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng kháng insulin (Insulin
Resistance) mà có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau [1]. Th ực tr ạng cho
thấy trên thế giới tỷ lệ ĐTĐ T2 đang tăng nhanh ở hầu hết các n ước, d ự ki ến đ ến
năm 2040 trên thế giới số người mắc ĐTĐ sẽ tăng từ 415 (2015) lên đ ến 642 tri ệu
người [56]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra STEPwise v ề các y ếu t ố nguy c ơ
của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tu ổi t ừ 18 – 69,
cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [112]. Các ph ương pháp
kết hợp thuốc và lối sống lành mạnh đã cho thấy những hi ệu qu ả trong vi ệc ki ểm
soát đường huyết tĩnh mạch cho các bệnh nhân mắc ĐTĐ T2, tuy nhiên m ột th ực
tế là các bệnh nhân đều phải điều trị kéo dài và đ ối m ặt v ới các nguy c ơ v ề bi ến
chứng mạch máu và thần kinh [18], [21], [35]. Chính vì v ậy, vi ệc ứng d ụng y h ọc tái
tạo với mục đích phục hồi và kích thích khả năng tái t ạo kh ối t ế bào t ụy là m ột
hướng điều trị mới hứa hẹn sẽ mang lại hiệu quả duy trì đ ường huyết ổn đ ịnh cho
các bệnh nhân mắc ĐTĐ T2 [89]. Trong khi việc ghép tụy còn nhi ều h ạn ch ế v ới
nguồn tụy khan hiếm và những đòi hỏi về mặt kĩ thuật cao thì m ột s ố nghiên c ứu
thử nghiệm lâm sàng trên thế giới trong việc ứng dụng liệu pháp t ế bào g ốc đ ể
điều trị cho các bệnh nhân ĐTĐ T2 đã mang lại nh ững hi ệu qu ả ban đ ầu, đ ặc bi ệt
trong việc kiểm soát đường huyết tĩnh mạch lúc đói (Fasting Plasma Glucose FPG), giảm nồng độ HbA1C (Hemoglobin A1C) và giảm đáng k ể l ượng thu ốc ph ải
sử dụng cho bệnh nhân [10], [89], [100], [118]. Với những tiềm năng mà liệu pháp

1



tế bào này mang lại, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đ ề tài: “Ứng dụng tế
bào
gốc trung mô tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh đái tháo đường
típ
2” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá một số đặc điểm tế bào gốc trung mô t ự thân t ừ t ủy x ương t ự

thân của các bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2.
2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp ghép t ế bào g ốc trung mô t ự thân

trong điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 và s ự thay đ ổi m ột s ố ch ỉ s ổ c ận
lâm sàng bao gồm: nồng độ đường huyết lúc đói (FPG) và HbA1C.


2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1.BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc đi ểm tăng glucose
huyết do khiếm khuyết về tiết insulin của tế bào bêta t ụy, v ề tác động c ủa insulin
tại các mô cơ quan, hoặc cả hai. Tăng glucose m ạn tính trong th ời gian dài gây nên
những rối loạn chuyển hóa đường, protit, lipit, gây tổn th ương ở nhi ều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim ,mạch máu, thận, mắt và thần kinh [3].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Phân loại bệnh ĐTĐ bao gồm: ĐTĐ T1, ĐTĐ T2, ĐTĐ thai kì và m ột s ố típ
khác. Trong đó ĐTĐ T2 thường được gọi là ĐTĐ không ph ụ thuộc insulin, chi ếm
trên 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, đặc điểm chính là kháng insulin d ẫn đ ến thi ếu

hụt insulin tương đối và giảm sản xuất insulin [1].
1.1.3. Dịch tễ học đái tháo đường
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (International Diabetes Federation
IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người trong độ tu ổi 20-79 b ị b ệnh
(ĐTĐ), ước tính đến năm 2040 con số này sẽ là 642 tri ệu. Bên c ạnh đó, do ch ế đ ộ
dinh dưỡng, lối sống không hợp lý nên bệnh ĐTĐ T2 đang có xu h ướng tăng và tr ở
thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [56].
Tại Việt Nam, năm 1990, tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,1%, thành phố Hồ Chí Minh
là 2,25%, Huế là 0,96%. Năm 2003, trên toàn qu ốc, tỷ l ệ r ối loạn dung n ạp glucose
là 7,3%, rối loạn đường huyết lúc đói là 1,9%. Nghiên c ứu năm 2012 c ủa B ệnh
viện Nội tiết Trung Ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ở người tr ưởng thành là
5,42%, chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [63]. Theo k ết qu ả đi ều
tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhi ễm do B ộ Y t ế th ực
hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho th ấy t ỷ l ệ ĐTĐ toàn qu ốc là 4,1%, ti ền
ĐTĐ là 3,6% [112].


1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ
2 Kháng insulin (Insulin resistance)
Như đã trình bày ở phần 1.1.2, đặc điểm chính của ĐTĐ T2 là s ự kháng
insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối và giảm s ản xu ất insulin. Insulin là
một hormone được tiết ra bởi các tế bào bêta của tuyến t ụy giúp duy trì s ự cân
bằng hàm lượng glucose trong máu. Thuật ng ữ “kháng insulin” đ ề c ập đ ến vi ệc
giảm phản ứng trao đổi chất đáp ứng với insulin của tế bào đích, ho ặc ở c ấp đ ộ
toàn bộ cơ thể, làm sự giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin l ưu thông hay
được tiêm vào. Sự truyền tín hiệu insulin rất phức t ạp, liên quan đ ến nhi ều
enzyme và protein điều hòa khác nhau, bất kỳ khiếm khuy ết nào trong bi ểu hi ện
chức năng của các tác nhân này có thể làm giảm tín hi ệu insulin bình th ường d ẫn
đến IR trong các mô ngoại biên. Czech MP (2017) đã đ ề xu ất m ột ô hình nghiên
cứu về việc tiếp nhận các tín hiệu insulin thông qua th ụ th ể insulin trên b ề m ặt

tế bào cho phép dẫn đến hàng loạt các tín hiệu n ội bào nh ằm kích ho ạt s ử d ụng
kênh GLUT 4 tại cơ xương và mô mỡ đồng thời ức chế quá trình t ạo m ới glucoso
(gluconeogenesis) tại gan giúp làm giảm glucose huy ết ( Hình 1.1). Các yếu tố liên
quan hoạt hóa (mũi tên màu đen) hay ức chế (đường gạch đỏ) cho phép duy trì
được khả năng điều hòa các tín hiệu insulin [26].
Kháng insulin trong tế bào gan làm tăng mức glucose trong huyết tương do
giảm tổng hợp glycogen. Hiệu ứng này được kết hợp bởi sự giảm hấp thụ glucose của
cơ xương và tế bào mỡ. Mặc dù sinh lý bệnh chính xác của IR không rõ ràng, các
khiếm khuyết trong việc truyền tín hiệu insulin đóng vai trò nổi bật (Bảng 1.1) bao
gồm: (1) việc điều chỉnh Protein‐Tyrosine Phosphatase 1B (PTP1B), (2) các phản ứng
viêm và adipokine, (3) sự quá tải gốc tự do,( 4) các khiếm khuy ết trong phosphoryl
hóa serine của IRS-1, (5) rối loạn chức năng ty th ể, (6) gi ảm ho ạt đ ộng c ủa th ụ
thể để liên kết với insulin, (7) đột biến của GLUT 4, (8) căng th ẳng trong m ạng
lưới nội chất (Endoplasmic Reticulum Stress) [117].


Hình 1.1. Mô hình tiếp nhân tín hiệu insulin trong giảm nồng độ glucose
máu.
Sự liên kết của insulin với thụ thể của nó sẽ hoạt hóa phần nội bào có hoạt tính
enzyme tyrosine kinaza của thụ thể. Đây là vùng có chức năng photphoryl hóa các axit
amin tyrosine của protein IRS (protein cơ chất của thụ thể insulin – Insuline Receptor
Substrate Protein). Sau khi được photphoryl hóa, các tyrosin của IRS sẽ hoạt động như
các vị trí neo giữ các tiểu đơn vị điều hòa p85 của enzyme kinaza p85/p110 PI-3 tại màng
tế bào. Điều này dẫn đến sự hình thành phức hệ PtdIns3,4,5P 3 (phospholipid
phosphatidyl 3,4,5 phosphate ) từ PtdIns 4,5 P 2 trên màng tế bào, tạo điều kiện cho sự
gia nhập và tương tác giữa protein kinaza PDK1 và Akt, dẫn đến sự photphory hóa (và
hoạt hóa) tại vị trí threonine 308 trên phân tử Akt. Sự hoạt hóa hoàn toàn Akt còn phụ
thuộc vào sự photphoryl hóa tiếp theo bởi enzyme kinaza thứ hai là mTORC2. Sau khi Akt
được hoạt hóa hoàn toàn sẽ tham gia vào sự điều hóa cân bằng nội môi glucose thông
quan sự vận chuyển glucose đến tế bào mỡ và cơ xương, sự ức chế tái tạo mới glucose tại

gan, cũng như quá trình hoạt hóa sự sinh tổng hợp lipit tại gan [26]


Bảng

Cơ chế phân
Tăng cường hoạ

của enzyme PT
‐

(Protein

Tyros
Phosphatase 1

Phản ứng viêm
adipokine

Quá tải gốc tự

Khiếm khuyết t
photphoryl hóa s

của IRS ‐ 1
Béo phì

Rối loạn chức năng
Giảm hoạt động


năng liên kết củ

thể với insul

Đột biến của GL

Căng thẳng E

Suy giảm chức năng tế bào beta của tụy
Hai dòng tế bào chính duy trì chức năng chính cho tuy ến t ụy là dòng t ế bào
alpha và bêta. Các tác dụng đối kháng bởi insulin được tiết ra t ừ t ế bào bêta và


glucagon được tiết ra từ tế bào alpha giúp duy trì l ượng đ ường huy ết ổn đ ịnh
trong


máu bằng việc kích hoạt các quá trình khác nhau c ủa vi ệc h ấp thu glucose và
phân hủy glycogen (Hình 1.2) [99].

Hình 1.2. Hoạt động của các tế bào tại đảo tụy trong duy trì nồng độ
glucose huyết.
Các đảo nhỏ tụy có chứa các tế bào alpha và tế bào bêta, ti ết ra glucagon và
insulin tương ứng. Insulin và glucagon tác dụng đối kháng lên các c ơ quan ngo ại
vi để kiểm soát lượng đường trong máu. Insulin phát huy tác d ụng h ạ glucose c ủa
nó bằng cách kích thích sự hấp thu glucose ở cơ xương, thông qua vi ệc ức ch ế s ản
xuất glucose ở gan và bằng cách làm tan mỡ. Ngược lại, glucagon làm tăng n ồng
độ glucose tuần hoàn bằng cách tăng gluconeogenesis và lipolysis [99].
Cả hai loại ĐTĐ T1 và ĐTĐ T2 đều có đặc điểm bởi s ự s ụt gi ảm kh ối t ế bào
bêta giữ chức năng sản xuất insulin để duy trì đường huy ết. Các dấu hi ệu chính

của ĐTĐ T1 và ĐTĐ T2 chỉ trở nên rõ rệt khi s ố t ế bào bêta trong t ụy b ị thi ếu h ụt.
Ở bệnh nhân ĐTĐ T1 dấu hiệu khởi phát của bệnh xảy ra khi kh ối t ế bào beta
giảm đến dưới mức 20%. ĐTĐ T1 lâm sàng (nghĩa là có tri ệu ch ứng) không xu ất
hiện cho đến khi 80% - 90% đã bị phá hủy và có một kho ảng cách rõ r ệt gi ữa kh ởi
phát tự miễn dịch và khởi phát bệnh tiểu đường, các t ế bào b ị tiêu di ệt b ởi chính
hệ miễn dịch của bệnh nhân, trong khi ở bệnh nhân ĐTĐ T2, IR d ẫn t ới glucose
trong máu


tăng cao, điều này thúc đẩy nhu cầu tổng hợp insulin c ủa t ụy tăng lên nhi ều l ần,
khối tế bào beta không đáp ứng đủ nhu cầu insulin tăng cao c ủa c ơ th ể, cu ối cùng
theo thời gian, khối tế bào bị tổn thương và chết theo lập trình – apotosis d ẫn t ới
sụt giảm 40-60% khối bêta [7]. Các biện pháp khắc ph ục kh ả năng kháng insulin
cũng như. Do vậy, những bệnh nhân này cần bù thêm insulin b ằng đ ường u ống
hoặc tiêm, tuy vậy cũng không thể thay thế chức năng bình th ường c ủa t ế bào
bêta, hậu quả là bệnh tiến triển nặng hơn và dẫn tới nh ững bi ến ch ứng m ạn tính
và tàn tật.
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường típ 2
ĐTĐ là một bệnh tiến triển, nếu bệnh nhân không ki ểm soát t ốt l ượng
đường huyết trong máu cũng như duy trì ch ế đ ộ ăn và luy ện t ập thì sẽ m ắc ph ải
các biến chứng không mong muốn do ĐTĐ gây ra. Các bi ến ch ứng c ấp tính có th ể
ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân bao gồm: Hôn mê nhi ễm toan ceton
(Diabetic Ketoacidosis – DKA) và hôn mê tăng áp l ực th ẩm th ấu (Hyperosmolar
hyperglycemic syndrome – HHS) [41] [58] [11] [86]. Các bi ến ch ứng m ạn tính liên
quan đến bệnh lý về mạch máu nhỏ như biến ch ứng v ề bệnh lý võng m ạc và đ ục
thủy tinh thể, microalbumin niệu; ĐTĐ làm tăng nguy c ơ các b ệnh v ề m ạch vành,
động mạch ngoại biên [113].
Việc để lại các biến chứng trên sẽ ảnh hưởng đến ch ất l ượng s ống c ủa
bệnh nhân, vì vậy với mỗi bệnh nhân mắc ĐTĐ T2 cần có nh ững chi ến l ược đi ều
trị phù hợp là điều vô cùng quan trọng nhằm kiểm soát đ ược n ồng độ đ ường

huyết trong máu.
1.1.6. Điều trị đái tháo đường típ 2
1.1.6.1.Điều trị bằng thuốc
ĐTĐ T2 được đặc trưng bởi kháng Insulin giai đo ạn đ ầu và khi ếm khi ết
Insulin giai đoạn sau. Cùng với đó sự tiến triển t ự nhiên c ủa ĐTĐ T2 d ẫn đ ến s ự
phụ thuộc Insulin


Các hướng tiếp cận điều trị ĐTĐ T2 được đưa ra đều dựa trên cơ ch ế b ệnh sinh.
Các dòng thuốc khác nhau được xây dựng theo tiêu chu ẩn c ủa hi ệp h ội Đái tháo
đường Hoa Kỳ bao gồm:
-

Nhóm 1: Nhóm thuốc cải thiện sự đề kháng insulin bao gồm Metformin và TZD
(Thiazoliglitazone) bao gồm: Pioglitazone và Rosiglitazone hi ện nay đang đ ược
khuyến cáo sử dụng.

-

Nhóm 2: Nhóm thuốc làm tăng khả năng tiết insulin bào gồm nhóm SU
(Sulfunylurase) với các thuốc đang lưu hành: Gliburide, Glipizde, Gliclazide,
Glibenclamide). Tùy thuộc vào thời thời điểm bệnh của bệnh nhân mà có nh ững
phối hợp thuốc hợp lý do các nhóm thuốc kích thích tăng tiết insulin ở t ụy có
thể tăng hiệu quả kiểm soát đường huyết tuy nhiên l ại làm quá trình t ổn
thương tủy ngày càng tiến triển.

-

Nhóm 3: Một số dòng thuốc khác cũng đòng vài trò quan tr ọng trọng vi ệc ki ểm
soát tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon ở t ụy d ựa trên s ự đi ều hòa c ủa

incretin – một hocmon được tiết ra sau ăn ở ống tiêu hóa. Hai dòng thu ốc chính
này là GLP-1 receptor agonist (thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 – Glucagon like
peptide1) và DPP-4 inhibitor ( thuốc tức chế DPP-4 – Dipeptidyl – peptidase - 4).
Incretin đóng vai trò kiểm soát đên 70% lượng insulin ti ết ra sau ăn, lo ại
incretin quan trọng nhất của ruột là GLP-1, chúng sẽ đ ược thoái bi ến thành
dạng bất hoạt thông qua enzyme DPP-4. Vì vậy việc đồng vận GLP-1, hay b ất
hoạt DPP-4 sẽ có tác dụng làm tăng khả năng hoạt động c ủa GLP-1 đồng th ời
làm tăng tiết insulin ở tụy.

-

Nhóm 4: Việc giảm hấp thu Glucose tại thận cũng làm gi ảm n ồng đ ộ Glucoso
máu và việc ức chế kênh đồng vận chuyện Sodium-Glucose cotranspoter cho
phép làm giảm sự hấp thu Glucose này. Nhóm thuốc d ựa trên cơ ch ế này là
Sodium-Glucose

cotransporter

Canagliflozin,
Dapagliflozin, Empagliflozin [3].

2

insulin

(SGCT2

inhibitor)

bao


g ồm:


Việc sử dụng thuốc và duy trì chế độ luyện tập, dinh dưỡng theo khuy ến cáo
đã được ban hành trong các văn bản hướng dẫn và điều tr ị ĐTĐ T2 [1]. Ch ỉ s ố
HbA1C


được khuyến cáo sử dụng để đánh giá các hiệu qu ả can thi ệp đi ều tr ị ở các b ệnh
nhân ĐTĐ T2. HbA1c là một loại hemoglobin đặc biệt kết hợp gi ữa hemoglobin và
đường glucose, nó đại diện cho tình trạng gắn kết của đ ường trên Hb h ồng c ầu.
Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0.05% trong ngày và tồn tại suốt trong đời s ống
của hồng cầu 120 ngày. Bình thường HbA1c chiếm 4-6% trong toàn b ộ
hemoglobin. Chỉ số HbA1c cao khi tăng trên bình th ường 1% t ương ứng v ới giá tr ị
đường huyết tăng lên 30mg/dl hay 1.7mmol/l. Khi HbA1c > 6.5% ch ứng t ỏ vi ệc
kiểm soát đường huyết kém. Khi HbA1c < 6.5% cho thấy kiểm soát đ ường huy ết
tốt [1]. Hình 1.3 cho thấy được sự phối hợp thuốc trong điều tr ị cũng nh ư đánh giá
dựa trên nồng độ HbA1C.

Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 [1].

ĐTĐ T2 là một bệnh tiến triển, theo thời gian, ch ức năng t ụy ti ếp t ục suy
giảm, càng làm cho việc kiểm soát đường huyết bằng các lo ại thu ốc u ống g ặp
nhiều khó khăn. Sau một thời gian điều trị, nhiều bệnh nhân ĐTĐ T2 c ần ph ải
tiêm insulin để cân bằng được đường huyết. Việc kiểm soát đ ường huy ết b ằng
thuốc chỉ duy trì một thời gian nhất định và không làm thay đ ổi IR cũng nh ư gi ảm
sự tổn thương tế bào beta tụy. Chính vì vậy, việc thay th ế ho ặc bù l ại kh ối t ế bào
tụy cũng như ức chế sự tổn thương và chết tế bào tụy là một hướng đi ều tr ị mới
hứa hẹn mang lại hiệu quả duy trì đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ T2.