BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ CHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC, ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ
KỸ THUẬT SỬ DỤNG INSULIN TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ CHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC, ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ
KỸ THUẬT SỬ DỤNG INSULIN TRÊN

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP
2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS. Hoàng
Thị Kim Huyền là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến
thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
thực hiện luận văn này!
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời
gian tôi theo học tại đây.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà
Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã truyền đạt
kiến thức cho tôi cũng như tạo cho tôi cảm giác gần gũi, thân thiện trong suốt thời
gian học tập tại nhà trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, tập thể Khoa Dược,
phòng khám Nội tiết khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi có thể tập trung học tập, cũng như trong suốt quá trình
thu thập số liệu cho luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2020

Học viên

Nguyễn Bá Chung


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về ĐTĐ……………………………………………………………………...3
1.1.1. Định nghĩa……………………………………………………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ………………………………………………………………………... 3
1.1.3. Phân loại…………………………………………………………………….... 3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………………... 4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2……………………………………………. 4
1.2. Điều trị ĐTĐ typ 2……………………………………………………………………... 5
1.2.1. Mục tiêu điều trị……………………………………………………………… 5
1.2.2. Phương pháp điều trị…………………………………………………………. 7
1.3. Tổng quan về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………………………………… 8
1.3.1. Nhóm biguanid.……………………………………………………………… 8
1.3.2. Nhóm sulfonylure……………………………………………………………. 8
1.3.3. Ức chế enzym α – glucosidase……………………………………………….. 9
1.3.4. Thiazolidinedion (Glitazon)..………………………………………………… 9
1.3.5. Thuốc có tác dụng incretin………………………………………………….. 10
1.3.6. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2……………… 10
1.3.7. Insulin……………………………………………………………………….. 10
1.3.8. Các thuốc dạng phối hợp trên thị trường Việt Nam………………………… 13
1.3.9. Một số đặc điểm của bút tiêm insulin, lọ insulin và bơm tiêm……………... 13

1.4. Tổng quan về kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin……………………………... 17
1.4.1. Kiến thức sử dụng insulin…………………………………………………... 17
1.4.2. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin…………………………………………... 21
1.4.3. Kỹ thuật về sử dụng bơm tiêm cho insulin dạng lọ………………………… 22
1.4.4. Các nghiên cứu đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin……………. 23


PHẦN 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………… 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………... 26
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………... 26
2.1.4. Thuốc nghiên cứu…………………………………………………………… 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………….…….... 26
2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu………………………………………………………...... 26
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………. 27
2.2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu………………………………………… 29
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 29
2.2.5. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………...

30

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………….…………………………………….. 33
2.2.7. Chỉ tiêu đánh giá và phân tích………………………………………………. 34
2.3. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………… 39
PHẦN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 40
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………………………… 40
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2…………………………… 41
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……………. 41
3.2.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu…………………………. 43

3.2.3. Đặc điểm về sử dụng insulin trong mẫu nghiên cứu………………………... 44
3.2.4. Tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2…………………….. 46
3.2.5. Lý do thay đổi phác đồ điều trị……………………………………………... 46
3.2.6. Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị……………… 47
3.2.7. Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu……………. 47
3.2.8. Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………... 48
3.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu…….. 52
3.3. Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin…………………………………... 54
3.3.1. Đánh giá kiến thức sử dụng insulin…………………………………………. 54
3.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin………….………………………………..55


PHẦN 4. BÀN LUẬN....................................................................................... 62
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………………………… 62
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……….………………….. 63
4.2.1. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu………………... 63
4.2.2. Phác đồ điều trị trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……………………….65
4.2.3. Đặc điểm về sử dụng insulin trong mẫu nghiên cứu………………………... 66
4.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám, thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ……….. 68
4.2.5. Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị……………… 68
4.2.6. Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu…………… 69
4.2.7. Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2……………………….. 71
4.2.8. Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu…….. 76
4.3. Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin…………………………………...77
4.3.1. Đánh giá kiến thức sử dụng insulin…………………………………………. 77
4.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin…………………………………………...80
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

ASCVD

Bệnh tim mạch do xơ vữa
(Atherosclerotic cardiovascular disease)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CDC


Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh
(Centers for Disease Control and Prevention)

CKCa

Chẹn kênh Canxi

ĐTĐ

Đái tháo đường

GPKD

Giải phóng kéo dài

HbA1C

Hemoglobin gắn glucose (Hemoglobin A1c)

HDL-C

Lipoprotein trọng lượng phân tử cao
(High Density Lipoprotein Cholesterol)

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

IDF


Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation)

IFG

Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasitng Glucose)

IGT

Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance)

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

LDL-C

Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp
(Low Density Lipoprotein Cholesterol)

LT

Lợi tiểu

MLCT

Mức lọc cầu thận

THA


Tăng huyết áp

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

UCMC/UCTT

Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể

RLLP

Rối loạn lipid

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ.................................................................. 5
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo hướng dẫn BYT 2017 .................. 5
Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành, không có thai .......... 6
Bảng 1.4: Các loại insulin tại Việt Nam ..............................................................11
Bảng 1.5: Sinh khả dụng của các loại insulin .......................................................11
Bảng 1.6: Các thuốc dạng phối hợp.....................................................................13
Bảng 1.7: Các dạng lọ insulin .............................................................................14
Bảng 1.8: Ưu nhược điểm của bút tiêm và insulin lọ dùng bơm tiêm ....................16
Bảng 1.9: Kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm ...................................................23
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ........................................................34

Bảng 2. 2: Chỉ tiêu đánh giá theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 BYT
năm 2017 ..........................................................................................................34
Bảng 2.3: Phân loại thể trạng theo Bộ Y tế 2015 ..................................................35
Bảng 2.4: Các loại insulin áp dụng đánh giá ........................................................37
Bảng 2.5: Quy trình xây dựng công cụ đánh giá ..................................................37
Bảng 2.6: Tỷ lệ đồng thuận với công cụ đánh giá.................................................37
Bảng 2.7: Các thao tác kỹ thuật quan trọng và quan trọng nhất .............................39
Bảng 2.8: Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng insulin ...........................................39
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................40
Bảng 3.2: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .....................................................41
Bảng 3.3: Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 .................................................................43
Bảng 3.4: Thời gian sử dụng insulin trên bệnh nhân tái khám ...............................44
Bảng 3.5: Đặc điểm về sử dụng insulin ...............................................................45
Bảng 3.6: Tỷ lệ BN tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2...................46
Bảng 3.7: Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị ................47
Bảng 3.8: Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu .............47
Bảng 3.9: Lựa chọn thuốc ĐTĐ typ 2 cho BN mới chẩn đoán lần đầu ..................48
Bảng 3.10: Liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu
.........................................................................................................................49
Bảng 3.11: Liều tối đa của thuốc đường uống điều trị ĐTĐ typ 2 theo mức lọc cầu
thận ...................................................................................................................50
Bảng 3.12: Số lần dùng thuốc trong 1 ngày .........................................................51
Bảng 3.13: Cách dùng thuốc có dạng giải phóng kéo dài (GPKD) ........................51


Bảng 3.14: Lựa chọn loại bơm tiêm phù hợp với dạng lọ insulin ..........................52
Bảng 3.15: Kết quả các chỉ số xét nghiệm tại T0 và T3 ........................................52
Bảng 3. 16: Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số glucose máu lúc đói ..........53
Bảng 3. 17: Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số HbA1c ..............................53
Bảng 3.18: Sai sót kiến thức sử dụng insulin .......................................................54

Bảng 3.19: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng bơm tiêm ................................55
Bảng 3.20: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng Lantus Solostar .......................56
Bảng 3.21: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng Mixtard Flexpen .....................58
Bảng 3.22: Tổng hợp sai sót một số thao tác........................................................59


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1: Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn BYT 2017 ..................... 7
Hình 1.2: Sơ đồ điều trị với insulin .....................................................................12
Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin ......................................................................14
Hình 1.4: Các loại bơm tiêm ...............................................................................15
Hình 1.5: Cấu tạo bơm tiêm................................................................................15
Hình 1.6: Các vị trí tiêm trên cơ thể cho bệnh nhân ĐTĐ .....................................17
Hình 1.7: Mô hình vị trí tiêm, xoay vòng vị trí tiêm, xoay vòng khu vực tiêm .......19
Hình 3.1: Tỉ lệ nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………………………….....43
Hình 3. 2: Lý do thay đổi phác đồ………………………………………………… 46
Hình 3.3: Sai sót ở các thao tác quan trọng……………………………………….. 60
Hình 3. 4: Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin……………………………………... 61
Sơ đồ 2. 1: Mô hình thiết kế nghiên cứu……………………………………………28
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ thu thập số liệu………………………………………………….. 29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do tăng glucose
huyết mạn tính. Cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội thì số lượng bệnh nhân
được chẩn đoán ngày càng tăng cao và là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất
khoảng 90% số bệnh nhân mắc ĐTĐ [33], [37], [62]. Gánh nặng bệnh tật và chi phí
điều trị ảnh hưởng đến hàng triệu người, ở mọi lứa tuổi, khắp các quốc gia trên thế
giới.

Theo liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2017, có 425 triệu người
(độ tuổi 20 - 79) mắc ĐTĐ, tương ứng cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường
(ĐTĐ). Ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu người, tương ứng cứ 10
người có 1 người bị ĐTĐ [37]. Người mắc ĐTĐ nếu không được điều trị và kiểm
soát đường huyết sẽ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, đặc biệt là bệnh tim và
mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Việc điều trị bệnh là một quá trình lâu dài, tốn
kém, bên cạnh thay đổi lối sống hợp lý, bệnh nhân cần sử dụng thêm các thuốc
đường uống và một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết về
mức tối ưu. Vì vậy, việc sử dụng thuốc cần đảm bảo tính hợp lý, an toàn, hiệu quả
và bệnh nhân nắm được kiến thức, kỹ thuật sử dụng insulin cho bệnh nhân là rất
quan trọng.
Hiện nay, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là bệnh khoa hạng I với quy mô
800 giường bệnh, đang quản lý gần 2000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú.
Tuy nhiên, việc phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử
dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú vẫn chưa thực hiện nên
chưa có được cái nhìn đa diện về tình hình sử dụng thuốc, hiệu quả điều trị, cũng
như các hạn chế, sai sót còn tồn tại trong điều trị ĐTĐ typ 2. Mặt khác, qua một số
nghiên cứu trong nước củng như quốc tế gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nắm
được đầy đủ kiến thức sử dụng insulin và thực hiện đúng tất cả các thao tác quan
trọng của kỹ thuật sử dụng insulin còn ở mức thấp và gây ảnh hưởng lớn đến hiệu
quả điều trị ĐTĐ.

1


Xuất phát từ đó, để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh
viện chúng tôi tiến hành đề tài ‖Phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến
thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân Đái tháo đƣờng typ 2 tại khoa
Khám bệnh - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh‖ với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

tại khoa Khám bệnh BVĐK tỉnh Hà Tĩnh.
2. Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
tại khoa Khám bệnh BVĐK tỉnh Hà Tĩnh.
Từ đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất với Ban giám đốc bệnh viện nhằm nâng
cao việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2
tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

2


PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về ĐTĐ

1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), liên đoàn Đái tháo đường
Quốc tế (IDF) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến
chứng: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose
máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của
insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối
loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [21], [53].

1.1.2. Dịch tễ
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 thì có 425 triệu
người (độ tuổi 20 - 79) mắc ĐTĐ, 12% chi phí cho y tế toàn thế giới được chi cho
ĐTĐ (727 tỷ USD) [53].
Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho
thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái
tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [7]. Theo kết quả điều
tra Stepwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện
năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18 - 69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ

là 3,6% [8].
Mặt khác, theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [15]. Tỷ lệ mắc đái
tháo đường typ 2 đặc biệt cao ở những người bản địa Mỹ, Mỹ La tinh, Mỹ gốc Phi,
Mỹ gốc Á và những người thuộc quần đảo Thái Bình Dương. Tỷ lệ đái tháo đường
typ 2 tăng theo độ tuổi, bệnh được chẩn đoán ngày càng nhiều ở trẻ vị thành niên
[33].

1.1.3. Phân loại
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 và Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 BYT 2017, ĐTĐ được phân chia thành các loại như sau
[7], [22]:

3


- ĐTĐ typ 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra
insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- ĐTĐ typ 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy trên nền tảng
đề kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần
đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi
có thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi
sinh.
- ĐTĐ typ đặc biệt: Do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết gen,
bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang, viêm tụy), bệnh nội tiết (hội chứng
Cushing, cường giáp), thuốc hoặc hóa chất (hormon tuyến giáp, glucocorticoid,
thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép tạng)…

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do suy giảm chức năng tế bào
beta và kháng insulin [9].
- Suy giảm chức năng: Khi insulin được giải phóng không đủ để bình thường
hóa nồng độ glucose huyết tương. Cả số lượng tế bào và chức năng của tế bào ở
tuyến tụy đều bị suy giảm. Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố bao gồm: (1) ngộ
độc glucose; (2) ngộ độc mỡ; (3) kháng insulin; (4) tuổi tác; (5) di truyền; (6) thiếu
hụt incretin [33].
- Đề kháng insulin: Đề kháng hoạt tính của insulin góp phần đáng kể trong
việc tăng sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng kích thích hấp thu glucose của
insulin tại của hệ cơ xương, giảm khả năng sử dụng glucose các cơ quan [33].

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA năm 2020 và Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 4 chỉ số sau [7], [24]:

4


Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
STT
1
2
3
4

Tiêu chuẩn
HbA1c
Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose:
FPG).
Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm
pháp dung nạp glucose đường uống 75 g (oral glucose

tolerance test: OGTT).
Glucose huyết tương ngẫu nhiên ở những người có tăng
đường huyết hay tăng đường huyết đột ngột.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường [7]:

Giá trị
≥ 6,5%
≥ 7,0 mmol/l
(≥ 126 mg/dl)
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)
≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo hướng dẫn BYT 2017
Tiêu chuẩn

Giá trị

Rối loạn glucose huyết
đói (impaired fasting
glucose: IFG)

Glucose huyết tương lúc đói

100 - 125 mg/dL
(5,6 - 6,9 mmol/L)

Rối loạn dung nạp
glucose (impaired

glucose tolerance: IGT)

Glucose huyết tương ở thời
điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng
đường uống 75 g

140 - 199 mg/dL
(7,8 - 11 mmol/L)

HbA1c

5,7% - 6,4%
(39 - 47 mmol/mol)

1.2. Điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.1. Mục tiêu điều trị
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm
2017 và ADA 2020 [7], [24]:

5


Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành, không có thai
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương
mao mạch lúc đói, trước
ăn (fasting plasma

glucose: FPG)
Đỉnh glucose huyết
tương mao mạch sau ăn
1 - 2 giờ

Huyết áp

Chỉ số
ADA 2020
< 7%*

BYT 2017
< 7%*

80 -130 mg/dL*
(4,4 - 7,2 mmol/L)

80 - 130 mg/dL*
(4,4 - 7,2 mmol/L)

< 180 mg/dL*
(10,0 mmol/L)

< 180 mg/dL*
(10,0 mmol/L)

- Nguy cơ tim mạch
10 năm > 15%):
HA < 130/80 mmHg
- Nguy cơ tim mạch

10 năm < 15%):
HA < 140/90 mmHg
Không có mục tiêu cụ
thể. Việc lựa chọn
thuốc và liều lượng
dựa trên BTMXV,
nguy cơ BTMXV 10
năm tới, yếu tố nguy
cơ BTMXV, tuổi,
LDL-C ban đầu, khả
năng dụng nạp thuốc

- Tâm thu < 140 mmHg, Tâm
trương < 90 mmHg
- Nếu đã có biến chứng thận:
Huyết áp < 130/85 - 80
mmHg

- Nam:
> 40 mg/dL (1,0 mmol/L)
HDL - C
- Nữ:
> 50 mg/dL (1,3 mmol/L)
Triglycerid
< 1,7 mmol/L (< 150 mg/dL)
- < 100 mg/dL (2,6 mmol/L),
nếu chưa có biến chứng tim
LDL - C
mạch.
- < 70 mg/dL (1,8 mmol/L)

nếu đã có bệnh tim mạch.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy vào tình trạng từng
bệnh nhân. Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn là HbA1c < 6,5% (48
mmol/mol) hoặc nới lỏng là HbA1c < 8% (64 mmol/mol).

6


Chiến lược điều trị [7]:

Hình 1.1: Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn BYT 2017

1.2.2. Phương pháp điều trị
Cần kết hợp 2 phương pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc để điều
trị cho bệnh nhân.

1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Luyện tập thể lực: Chọn loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất
như đi bộ, bơi lội…
- Dinh dưỡng: Dùng carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, bổ sung vi
lượng, vitamin, tránh uống rượu bia, không hút thuốc lá…
- Giáo dục bệnh nhân: Tăng hoạt động thể lực, chế độ ăn giảm calo, lựa chọn
thực phẩm, thiết kế bữa ăn hợp lý, cho bệnh nhân biết về thuốc được chỉ định, tác
dụng điều trị, kỹ thuật sử dụng, các phản ứng bất lợi có thể gặp, nhận biết và cách
xử trí… [12].

1.2.2.2. Điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc
Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân
ÐTÐ typ 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp chống chỉ định [7], [24]. Nếu
vẫn không kiểm soát được đường huyết phải phối hợp thêm thuốc có cơ chế tác

dụng khác nhau.

7


Theo Hướng dẫn chần đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế 2017 một số
trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm [7]:
- Nếu HbA1c ≥ 9% cân nhắc trị liệu kép.
- Nếu HbA1c ≥ 10% hoặc glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu
chứng rõ rệt của tăng đường huyết cân nhắc phối hợp đường tiêm.
Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt mục tiêu HbA1c.
Insulin: Insulin được sử dụng khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không
kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc
viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết
tăng rất cao cũng có thể dùng insulin [7].
1.3. Tổng quan về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

1.3.1. Nhóm biguanid
Metformin:
- Cơ chế tác dụng: Tác động thông qua ba cơ chế là làm giảm sản xuất
glucose ở gan, làm tăng sự nhạy cảm với insulin ở cơ, làm chậm sự hấp thu glucose
ở ruột [6], [19].
- Liều: Liều thông thường từ 1 - 2,5 g. Liều tối đa 3 g/ngày. Dạng GPKD liều
500 - 2000 mg/ngày, uống 1 lần, liều tối đa 2 g/ngày có thể chia 2 lần [6]. Khi
MLCT: 30 - 45 ml/phút/1,73m2 liều tối đa 1000 mg/ngày, 45 - 59 ml/phút/1,73m2
liều tối đa là 2 g/ngày [39], [54].
- Cách dùng: Dùng cùng bữa ăn (trong bữa ăn hoặc ngay sau ăn). Dạng
XR/SR nuốt nguyên viên, không nhai, nghiền, bẻ, uống cùng ăn tối [6].
- Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, buồn
nôn), nhiễm acid lactic, thiếu vitamin B12. Không gây hạ đường huyết [6].

- Chống chỉ định: Suy thận: Cl < 30 ml/phút/1,73m2, nhồi máu cơ tim, suy
tim nặng, tai biến mạch máu não, suy gan, suy hô hấp, tiền hôn mê do tiểu đường,
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiền sử nhiễm toan lactic, có thai [7], [9].

1.3.2. Nhóm sulfonylure
- Các loại sulfunylure trên thị trường [7], [9]:
Thế hệ 1: Tolbutamid, chlorpropamid.

8


Thế hệ 2: Glibenclamid, gliclazid (Diamicron 80 mg; Diamicron MR 30 mg;
Diamicron MR 60 mg, Predian 80 mg;…), glimepirid, glipizid, glyburid.
- Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm
trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào. Khi
màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào
trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ [7], [19], [61].
- Liều dùng, cách dùng:
+ Gliclazid: Liều khởi đầu 40 - 80 mg/ngày, liều tối đa 320 mg/ngày, 1 - 3
lần/ngày. Dạng GPKD có hàm lượng 30 mg hoặc 60 mg, liều khuyến cáo tối đa 120
mg/ngày, 1 lần/ngày [7]. Suy thận nhẹ và trung bình không cần hiệu chỉnh liều [6].
Khi MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 tránh sử dụng (dùng nhóm thuốc khác thay thế)
[54].
+ Glimepirid: 1 - 8 mg/ngày, 1 lần vào buổi sáng, 30 phút trước khi ăn [7].
Khi MLCL < 30 ml/phút/1,73m2 tránh sử dụng (dùng nhóm thuốc khác thay thế)
[39], [54].
+ Cách dùng: Viên dạng thông thường uống 30 phút trước ăn. Dạng GPKD
uống nguyên viên, không nhai, bẻ hoặc nghiền (trừ viên Diamicron MR 60 mg có thể
bẻ 1/2 viên) [6].
- Tác dụng không mong muốn: Hạ đường huyết, rối loạn tiêu hóa (đau bụng,

buồn nôn, tiêu chảy), tăng cân [6].
- Chống chỉ định: Suy thận hoặc suy gan nặng, đái tháo đường typ 1, tiền hôn
mê và hôn mê do ĐTĐ, nhiễm toan ceton, phụ nữ có thai và cho con bú, dị ứng với
sulfonylure [9].

1.3.3. Ức chế enzym α - glucosidase
Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay).
Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế alpha - glucosidase, vì thế có tác dụng làm
chậm hấp thu monosaccharid, hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn [7].

1.3.4. Thiazolidinedion (Glitazon)
Thuốc hiện có: Pioglitazon

9


Cơ chế: Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan [6],
[7], [9].

1.3.5. Thuốc có tác dụng incretin
1.3.5.1. Ức chế enzyme DPP - 4
Việt Nam có các loại: Sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin.
Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme DDP - 4, một enzyme thoái giáng GLP - 1,
do đó làm tăng nồng độ GLP - 1 (glucagon - like peptide) có hoạt tính [7].

1.3.5.2. Thuốc đồng vận thụ thể GLP - 1:
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutid.
Cơ chế: Kích thích các tế bào beta ở tuyến tụy sản sinh ra insulin, giảm hấp
thu glucose từ ruột vào máu và giảm cảm giác thèm ăn [7].


1.3.6. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2
Các

thuốc

lưu

hành:

Dapagliflozin,

empagliflozin,

canagliflozin,

ertugliflozin.
Cơ chế: Ức chế SGLT2 làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm
glucose huyết [6].

1.3.7. Insulin
1.3.7.1. Cấu trúc hóa học insulin
Insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: Chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30
acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur. Insulin được tổng hợp trong tế bào β
của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động - preproinsulin dự trữ trong
các hạt tiết của tế bào β. Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin
biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi
B của insulin [5].

1.3.7.2. Phân loại insulin sử dụng trên BN ĐTĐ typ 2
Phân loại insulin hiện có tại Việt Nam [7]:


10


Bảng 1.4: Các loại insulin tại Việt Nam
Tại Việt Nam
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn:
- Aspart (Novo rapid)
- Lispro (Humalog rapid)
- Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn:
Regular Insulin - Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian:
NPH Insulin
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài:
- Insulin Glargine (Lantus U100)
- Insulin Detemir (Levemir)
- Insulin Degludec (Tresiba)
Insulin trộn, hỗn hợp:
- 70% Insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)
- 70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)
- 75% NPL/25% Lispro (Humalog 70/30)
- 50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)
- 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30)
- 70% Insulin Degludec/30% Insulin Aspart (Ryzodeg)
1.3.7.3. Sinh khả dụng các dạng insulin
Sinh khả dung insulin như sau [7]:
Bảng 1.5: Sinh khả dụng của các loại insulin
Khởi đầu
Tác dụng

Insulin aspart, lispro, glulisine
5 - 15 phút
Human regular
30 - 60 phút
Human NPH
2 - 4 giờ
Insulin glargine
30 - 60 phút
Insulin detemir
30 - 60 phút
Insulin degludec
30 - 90 phút
1.3.7.4. Chiến lược điều trị insulin:
Loại insulin

Đỉnh tác dụng
30 - 90 phút
2 giờ
6 - 7 giờ
Không đỉnh
Không đỉnh
Không đỉnh

Thời gian
tác dụng
3 - 4 giờ
6 - 8 giờ
10 - 20 giờ
24 giờ
24 giờ

24 giờ

Chiến lược điều trị với insulin theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [7]:

11


Hình 1.2: Sơ đồ điều trị với insulin

12


1.3.7.5. Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng insulin
Khi sử dụng insulin bệnh nhân có thể gặp các TDKMM như sau [7]:
- Bầm tím hoặc chảy máu: Là một trong những ADR thường gặp do việc tái
sử dụng kim tiêm, tiêm lên vị trí củ gần nhất, dùng kim có cỡ kim nhỏ, kim dài.
- Loạn dưỡng mỡ: Gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô mỡ. Teo mỡ
có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn đến mất mô
mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin người với độ
tinh khiết cao [34]. Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông
qua miễn dịch. Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm
lặp đi lặp lại cùng một vị trí dưới da [49].
- Hạ glucose huyết: Là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Có thể
gặp trong các trường hợp khác như: Tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn
sau tiêm insulin, vận động nhiều…
- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Dùng quá liều
insulin sẽ dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược
(catecholamine, glucagon,...) gây ra tăng glucose huyết phản ứng.
- Tăng cân, dị ứng.


1.3.8. Các thuốc dạng phối hợp trên thị trường Việt Nam
Bảng 1.6: Các thuốc dạng phối hợp
Viên
Glucovance
Co-Amaryl, Perglim M-1,
Perglim M-2,
Melanov-M

Thành phần
Metformin + Glibenclamid

Hàm lƣợng (mg)
500:2,5; 500:5

Metformin + Glimepirid

500:1; 500:2

Metformin + Gliclazid

500:80
500:50; 850:50;
Janumet
Metformin + Sitagliptin
1000:50
Komboglyze
Metformin + Saxagliptin
500:5
1.3.9. Một số đặc điểm của bút tiêm insulin, lọ insulin và bơm tiêm


1.3.9.1. Cấu tạo
Cấu tạo bút tiêm insulin
Cấu tạo gồm ba phần chính: Thân bút, nắp bút và kim tiêm.

13


- Thân bút: Là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường
ray xoắn để gắn kim. Phần giữa là một buồng 3 ml chứa 300 đơn vị insulin kèm
vạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút. Phần cuối
là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều
insulin.
- Nắp bút tiêm.
- Kim tiêm: Gồm bốn phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và
miếng bảo vệ. Kim không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng, kim
tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định.

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin
Cấu tạo lọ insulin và bơm tiêm
Hiện nay có 2 loại lọ insulin với các nồng độ 40 IU/mlvà 100 IU/ml [7].
Bảng 1.7: Các dạng lọ insulin
STT
Lọ
Nồng độ
1
U40
40 IU/ml
2
U100

100 IU/ml
- Cấu tạo insulin lọ: Lọ thủy tinh, chứa dung dịch hoặc hỗn dịch insulin,
chân không. Lọ được đậy bằng nắp cao su dẻo, kín, trên cùng có nắp cứng.
- Cấu tạo bơm tiêm: Có 3 loại bơm tiêm 1 ml hiện đang được sử dụng cho
insulin dạng lọ.

14


Các loại bơm tiêm hiện tại đang được sử dụng:
+ Bơm tiêm 40 IU/ml, nắp đỏ: khuyến cáo Sử dụng
cho lọ U40 (40 IU/ml) (12 - 12,7 mm, 30 G).
+ Bơm tiêm 100 IU/ml, nắp cam: khuyến cáo sử dụng
cho lọ U100 (100 IU/ml) (12 – 12,7 mm, 30 G).
+ Bơm không chuyên dụng 1 ml: không được khuyến
cáo sử dụng (12 - 12,7 mm, 26 G).

Hình 1.4: Các loại bơm tiêm
Luôn luôn phải kiểm tra tính tương thích của bơm tiêm và lọ thuốc [68].

Hình 1.5: Cấu tạo bơm tiêm
Bơm tiêm 1 ml cấu tạo gồm ba phần chính: Thân bơm tiêm, kim tiêm, piston
- Thân bơm tiêm: Là một ống dài hình trụ, có vạch chia, thể tích 1 ml. Với
bơm tiêm 40 IU/ml thì có 40 vạch chia 0 đến 40 IU, khoảng cách giữa 2 vạch là 1
IU. Với bơm tiêm 100 IU/ml thì có 50 vạch chia từ 0 đến 100 IU, khoảng cách giữa
2 vạch là 2 IU [68]. Bơm 1 ml không chuyên dụng có 50 vạch từ 0 đến 1 ml,
khoảng cách giữa 2 vạch là 0,02 ml.
- Kim tiêm: Kim được bao ngoài bằng một nắp chụp để bảo vệ đầu kim, kim
được gắn liền với bơm tiêm hoặc không tùy vào loại bơm tiêm.
- Piston có nút đẩy sau cùng, gloăng cao su ở đầu nhằm duy trì độ kín cho

bơm và chọn liều theo vạch đầu gloăng.

15