Hướng dẫn đặt peep tối ưu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (110.5 KB, 4 trang )
HƯỚNG DẪN ĐẶT PEEP TỐI ƯU
MỤC TIÊU
1. Khôi phục lại thể tích cặn chức năng (FRC)
2. Tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) và cải thiện oxygen hoá nhờ điều
chỉnh cân bằng thông khí - tưới máu
NHU CẦU PEEP
Nhu cầu PEEP phụ thuộc vào:
1. Mức độ tổn thương phổi
Để xác định mức độ hay phạm vi tổn thương phổi người ta đo chênh lệch nồng độ
oxygen giữa phế nang và mao mạch hay còn gọi là tỷ số PaO
2
/FiO
2
2. Độ giãn nở của thành ngực bệnh nhân
Độ giãn nở của thành ngực giảm có nghĩa là lồng ngực khó giãn ra làm cho thể tích cặn
chức năng (FRC) giảm. Điều này có thể gặp ở các bệnh nhân béo phì. Độ giãn nở lồng
ngực tăng làm cho FRC tăng hay gặp ở bệnh nhân suy hô hấp mãn tính. Độ giãn nở của
thành ngực giảm cũng gặp trong các trường hợp ngực bị băng bó quá chặt, phù nhiều
và đặc biệt là khi có tăng áp lực ổ bụng. Tăng áp lực ổ bụng thường thấy trong các
trường hợp như bụng cổ chướng hoặc chướng hơi ở ruột, dạ dày làm cho di động cơ
hoành kém nên dễ gây xẹp phổi. Do đó những bệnh nhân này cần phải sử dụng PEEP
cao hơn để duy trì được thể tích lưu thông không thay đổi. Điều này cũng có nghĩa là
dùng PEEP cao để khôi phục lại FRC. Những bệnh nhân bị COPD có thể có độ giãn nở
thành ngực rất cao do vậy chỉ cần mức áp lực rất thấp cũng có thể đạt được mức Vt
mong muốn (bảng 21.1)
Bảng 21.1. Đặt PEEP theo độ giãn nở của thành ngực và mức độ tổn thương phổi
Mức độ tổn
thương
Độ giãn nở thành ngực
PaO
2
cần đạt
tới > 60-80
Mức FiO
2
Bình thường Giảm thấp (béo
phì, phù, tăng
áp lực ổ bụng)
FiO
2
PEEP(cmH
2
O) PEEP (cmH
2
O)
0,3 5 10
0,4 8 12
0,5 10 14
0,6 12 16
0,7 14 18
0,75 16 20
0,8 18 22
0,9 20 22
1 22 24
Nếu phải sử dụng FiO
2
từ 0,6 trở lên cần phải xem xét thêm các phương pháp làm tăng
MAP khác như kéo dài thì thở vào bằng cách: Tăng Ti trong thông khí kiểm soát áp lực
hoặc tăng thời gian nghỉ thở vào trong thông khí kiểm soát thể tích.
3. Cách chọn PEEP lý tưởng, phù hợp nhất
Định nghĩa
Mức PEEP lý tưởng là mức PEEP được đặt sao cho duy trì được chức năng của phần
lớn các phế nang nhưng không làm phồng phổi quá mức
Điều này nói thì dễ nhưng thực hiện được thì không phải dễ dàng. Bởi vì việc đặt
PEEP sao cho phần lớn các phế nang có được một đường cong áp lực - thể tích tối ưu
có nghĩa là lợi ích về trao đổi khí ở mức tối đa còn nguy cơ phồng phổi quá mức chỉ ở
mức tối thiểu. Về mặt lý thuyết, mỗi phế nang khác nhau có một đường cong áp lực -
thể tích tối ưu khác nhau. Do vậy mỗi phế nang sẽ phải ứng với một mức PEEP nhất
định để đạt được đường cong áp lực - thể tích tối ưu. Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân
thở máy ta chỉ chọn được một mức PEEP chung cho tất cả các phế nang mà thôi. Vì
vậy việc đặt PEEP tối ưu chỉ mang tính ước lượng và do đó phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của người thầy thuốc
Nhiều tác giả đồng ý với việc sử dụng đường cong áp lực - thể tích giả định để xác
định mức PEEP tối ưu. Theo đường cong này thì tại điểm Pflex, mức áp lực thấp nhất
mà các phế nang phồng đủ, còn tại điểm Pmax đó là chỗ gianh giới của các phế nang
có thể gây phồng quá mức nếu vượt quá mức áp lực này (hình 21.1). Do vậy PEEP nên
đặt từ khoảng Pflex đến Pmax đó là phạm vi thích hợp nhất để các phế nang có được
thông khí đầy đủ nhất. Amato (1998) và cộng sự đề nghị rằng mức PEEP chỉ nên đặt
trên điểm Pflex từ 1-2 cmH
2
O là tối ưu hơn cả. Bởi vì nếu đặt cao hơn thì có thể gây
tổn thương phổi do Vt vượt quá mức Pflex nhiều.
Như vậy phối hợp PEEP với Vt thấp sẽ ngăn ngừa được chấn thương do thể tích. Tuy
nhiên mức PEEP chính xác là bao nhiều vẫn còn đang tranh luận và chưa thống nhất.
Lý do là có hiện tượng chậm giảm thể tích trong thì thở ra ở phổi bình thường nhờ có
PEEP Giới hạn
Áp lực
áp lực
Hình 21.1: Mối quan hệ áp lực – thể tích
Phế nang
phồng quá
mức
Phạm vi
tối ưu
Thể tích
Vt
Pmax
Plfex
Vùng thấp
surfactant nên thể tích phổi ở thì thở ra vẫn lớn hơn ở thì hít vào với cùng một áp lực
cho đến thời điểm cuối thì thở ra hay mức FRC (hình 21.2)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ văn Đính và cs. Thông khí nhân tạo áp lực dương liên tục (CPPV). Hồi sức cấp
cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học, 2003, Tr 541-544
2. Đỗ Quốc Huy. Hiệu quả của PEEP trong thông khí nhân tạo điều trị đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội nghị Khoa học kỹ thuật Hồi sức cấp cứu TP.HCM –
2006
3. Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-
expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical
ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome.
Respir Care. 2009 Jul; 54(7):847-54.
4. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS,
Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L, Richard JC, Lamontagne F,
Bhatnagar N, Stewart TE, Guyatt G. Higher vs lower positive end-expiratory
pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:
systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010 Mar 3;303(9):865-73.
5. Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, Caironi P. Positive end-expiratory pressure. Curr
Opin Crit Care. 2010 Feb;16(1):39-44.
6. Guo FM, Ding JJ, Su X, Xu HY, Shi Y. Effects of different levels of end-expiratory
positive pressure on lung recruitment and protection in patients with acute
respiratory distress syndrome. Chin Med J (Engl). 2008 Nov 20;121(22):2218-23.
Hình 21.2: Chậm giảm thể tích
thì thở ra ở phổi bình thường
Thể tích
Thở vào
Thở ra
F
R
C
Áp lực
7. LaFollette R, Hojnowski K, Norton J, DiRocco J, Carney D, Nieman G. Using
pressure-volume curves to set proper PEEP in acute lung injury. Nurs Crit Care.
2007 Sep-Oct;12(5):231-41.
8. Lynn D. Martin, Susan L. Bratton, and L Kyle Walker. Priciples and Practice of
Respiratory Support and Mechanical Ventilation. Handbook of Pediatric intensive
care, third edition, Edited by Mark C. Rogers and Mark A. Helfaer, 1999:149-197
9. Pestaña D, Hernández-Gancedo C, Royo C, Uña R, Villagrán MJ, Peña N, Criado
A. Adjusting positive end-expiratory pressure and tidal volume in acute respiratory
distress syndrome according to the pressure-volume curve. Acta Anaesthesiol
Scand. 2003 Mar;47(3):326-34.
10. Pilar Saura and Lluis Blanch. How to Set Positive End-Expiratory Pressure. Respir
Care 2002;47(2):279–292
11. Thomas V. Brogan, Lynn D. Martin. Alternative Modes of Respiratory Support.
Pediatric Critical Care, The Essentials, Edited by Joseph D. Tobias, 1999:107-135
12. Waldemar A. Carlo, Richard J. Martin, and Avroy A. Fanaroff. Assisted
Ventilation and complications of respiratory distress. Neonatal-Perinatal Medicine,
Diseases of the Fetus and Infant. Volume Two 7
th
edition, 2002:1011-1025
