THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP
Thông khí nhân tạo không xâm nhập là phương pháp thông khí cho bệnh nhân mà
không cần phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Trước kia người ta thường dùng
phổi thép hoặc các hệ thống tương tự để thông khí cho bệnh nhân với áp lực âm. Trong
những năm gần đây phương pháp thông khí nhân tạo không xâm áp lực dương ngày càng
được sử dụng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp và để cai thở máy cho các bệnh
nhân phải thở máy kéo dài đã đem lại những kết quả rất khả quan
CÁC KIỂU THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP
Thông khí với áp lực đường hô hấp dương liên tục (CPAP) qua Mask
Kiểu thông khí này có tác dụng tốt trong điều trị thiếu oxy máu do phù phổi, viêm
phổi và xẹp phổi, rối loạn hô hấp khi ngủ ở các bệnh nhân có suy hô hấp do bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính (COPD)
Thông khí với áp lực đường hô hấp dương liên tục (CPAP) qua mũi
Kiểu thông khí này có tác dụng tốt trong điều trị cơn ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn
đường hô hấp và các bệnh nhân suy hô hấp mãn tính
Thông khí với 2 ngưỡng áp lực dương liên tục (BIPAP)
BIPAP là sự kết hợp 2 kiểu thở IPAP + EPAP (inspiratory positive airway pressure
plus expiratory positive pressure)
Xu thế hiện nay đang chuyển dần từ CPAP qua mask sang CPAP qua mũi và BIPAP.
MÁY THỞ DÙNG TRONG PHƯƠNG THỨC THỞ KHÔNG XÂM NHẬP
Đặc điểm chung của các máy thở không xâm nhập
- Các máy thở lý tưởng để thông khí qua Mask hoặc qua facepiece có những đặc điểm sau:
• Dễ vận chuyển và chạy êm
• Thông khí kiểu hỗ trợ và điều khiển
• Có bộ nhậy cảm trigger
• Có thể chạy được bằng pin khi mất điện
• Hoạt động được ở áp lực thấp, áp lực cao và báo động áp lực
• Làm ẩm thuận tiện
• Hoạt động đựơc nhờ máy nén khí hoặc ống dẫn khí
• Thở được cho cả các bệnh nhân có độ giãn nở của phổi và lồng ngực thấp hoặc
cao

• Có thể có hệ thống hỗ trợ áp lực
- Một số loại máy thở khác có thể không có đủ các chức năng trên nhưng cũng có thể dùng
để hỗ trợ hô hấp được cho hầu hết các bệnh nhân
So sánh các máy thở đặt trước áp lực và máy thở đặt trước thể tích
1
Cả hai loại máy thở này đều có những điểm thuận lợi và không thuận lợi trong thực
hành lâm sàng. Nhìn chung các máy thở đặt trước áp lực thế hệ mới thường nhỏ gọn hơn các
máy thở đặt trước thể tích nhưng về phương diện dòng chảy thì nó thường không mạnh bằng
máy thể tích. Về mặt lý thuyết, các máy thể tích có thể duy trì được thông khí phế nang hằng
định cho các bệnh nhân có tổn thương phổi và phế quản, chẳng hạn như co thắt phế quản
hoặc thay đổi nhanh độ đàn hồi của phổi. Tuy nhiên các máy này ít thở bù lại được khi có
hiện tượng hở đường ống dẫn khí. Ngược lại các máy thở áp lực thì thở bù tốt khi có hở chút
ít ở xung quanh chỗ tiếp xúc giữa mask với miệng bệnh nhân nhưng thông khí/phút sẽ giảm
khi độ giãn nở của phổi giảm hoặc sức kháng của đường hô hấp tăng lên
Nghiên cứu của Elliott và cộng sự so sánh 3 phương thức thở hỗ trợ thể tích, áp lực
dương liên tục (CPAP) và hỗ trợ áp lực dương 2 pha (BIPAP) cho thấy không có sự khác
biệt về lâm sàng giữa các kiểu thở này. Nếu so sánh với thở tự nhiên thì các kiểu thở này
làm giảm gắng sức của cơ hô hấp, giảm nhịp thở và tăng thể tích lưu thông (Vt) của bệnh
nhân. Tuy nhiên khi sử dụng các máy thở thể tích thì thông khí/phút tăng hơn khi dùng máy
thở kiểu áp lực và trong kiểu thở CPAP thì cơ hô hấp phải gắng sức ít hơn. Bão hoà oxy máu
động mạch đều tăng lên ở các kiểu thở trên so với thở tự nhiên nhưng kiểu thở CPAP tăng
ít hơn.
Nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân được thở máy không xâm với áp lực và thể
tích đặt trước, Aron C và cộng sự thấy rằng hiệu chỉnh CO
2
và pH ở nhóm thở máy áp lực
đặt trước nhanh hơn nhóm thở máy với thể tích đặt trước. Tuy nhiên cả 2 nhóm bệnh nhân
đều dung nạp tốt và không có sự khác biệt về số ngày thở máy và thời gian nằm viện
Một nghiên cứu khác so sánh 2 kiểu thở máy không xâm thể tích và áp lực trên các
bệnh nhân tương đối ổn định cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa về thay đổi khí

máu động mạch sau 2 giờ thở máy. Tuy nhiên ở các bệnh nhân cần có áp lực thở vào lớn (>
25 cmH
2
O) để duy trì khí máu ổn định thì nên thở máy thể tích còn các bệnh nhân chỉ cần áp
lực thở vào thấp (< 25 cmH
2
O) thì nên thở máy kiểu áp lực như BIPAP.
Một điều thú vị là khi thở BIPAP có cùng áp lực trung bình như IPAP (áp lực dương
thì thở vào - inspiratory positive airway pressure) thì thay đổi khí máu ở kiểu thở BIPAP tốt
hơn. Tuy vậy không nên đặt EPAP (expiratory positive airway pressure) trong BIPAP cao
hơn 5 cmH
2
O vì sẽ làm tăng thể tích cặn chức năng quá mức. Điều này làm quá tải cơ hô
hấp hoặc làm giảm hiệu lực của IPAP trong BIPAP đặc biệt là ở bệnh nhân có tắc nghẽn
đường hô hấp nặng. Rối loạn huyết động cũng có thể xẩy ra khi thở EPAP do đó lựa chọn
mức EPAP và thời gian thở sao cho không ảnh hưởng đến huyết động là rất cần thiết. Cần
phải hết sức thận trọng khi thở EPAP cho các bệnh nhân có nguy cơ tràn khí .
Lựa chọn máy thở và phương thức thở
- Mỗi loại máy thở thường được thiết kế ưu tiên cho một số loại bệnh lý hô hấp nhất
định. Nếu đơn vị cấp cứu và điều trị tích cực nào đó có nhiều loại bệnh nhân nặng khác nhau
thì có thể cần nhiều loại máy thở hơn. Tuy nhiên khi dùng nhiều loại máy thở thì cũng có
những khó khăn nhất định là cần nhiều thời gian đào tạo để nhân viên y tế làm quyen với
máy và cũng cần nhiều thiết bị thay thế hơn
- Các máy thở có thể hoạt động theo 2 kiểu thở đó là:
• Kiểm soát hoàn toàn hoặc
• Kiểm soát - hỗ trợ
2
Kiểu kiểm soát thông khí hoàn toàn thường áp dụng cho các bệnh nhân ngừng thở và thở
theo máy hoàn toàn. Kiểu kiểm soát - hỗ trợ thường sử dụng cho các bệnh nhân tỉnh và có
những nhịp tự thở nhưng yếu. Kiểu thở kiểm soát hoàn toàn có ưu điểm là để cho các cơ hô

hấp được nghỉ nhưng cũng có nhược điểm là dễ làm cho PaCO
2
giảm xuống nhanh nên có
thể dẫn đến loạn nhịp, co thắt mạch máu và giảm tưới máu não. Trong trường hợp này có thể
xảy ra hiện tượng đóng nắp thanh thiệt chủ động theo cơ chế tự bảo vệ. Mặt khác khi PaCO
2
giảm xuống cũng làm giảm kích thích cơ hô hấp hoạt động trong khi ngủ. Vì những lý do
trên nên trong thở máy không xâm nhập người ta hay chọn phương thức thở kiểm soát-hỗ
trợ
Điều đặc biệt quan trọng là chọn mức trigger sao cho đủ độ nhạy cần thiết để phát
hiện những nhịp thở cần phải hỗ trợ và bỏ qua những nhịp thở tự nhiên quá yếu không cho
phép thở hỗ trợ
CÁC DỤNG CỤ TIẾP NỐI VỚI ĐƯỜNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN
Mask mũi miệng(full mask)
Khi dùng loại mask này cần chú ý chọn cỡ phù hợp với từng bệnh nhân để không
gây chấn thương gốc mũi. Điều đặc biệt quan trọng là lựa chọn các dụng cụ tiếp nối sao cho
bệnh nhân dễ chịu nhất thì thông khí hỗ trợ mới đạt kết quả tốt. Nếu chọn dụng cụ không
phù hợp làm cho bệnh nhân khó chịu và kích thích nhiều thì thông khí hỗ trợ có thể bị thất
bại.
Mask mũi (nasal mask)
Máy thở BiPAP có nhiều loại mask mũi với nhiều kích thước lớn nhỏ phù hợp với cả
trẻ nhỏ và trẻ lớn, thậm chí có cả loại mask đặc biệt ( infant bubble mask ) có thể sử dụng
được cho cả trẻ sơ sinh
Gối mũi (nasal pillows or plugs)
Máy thở Puritan Bennet có 2 loaị gối mũi là nasal pillows và nasal seals. Nasal
pillows laị có 3 cỡ. Loại này có thuận lợi là không tì vào gốc mũi, má và môi dưới được tự
do. Tuy nhiên nếu bệnh nhân rãy rụa nhiều thì có thể bị tuột ra
THỰC HÀNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Suy hô hấp tăng CO

2
không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường
• Chức năng hành não bình thường hoặc gần bình thường
• Có khả năng làm sạch các chất tiết phế quản (phản xạ ho tốt)
• Huyết động ổn định
• Chức năng đường tiêu hoá tốt (không nôn hoặc trào ngược)
• Có khả năng phối hợp với điều trị tốt
Đánh giá ban đầu
Kiểm tra lại xem chọn bệnh nhân đã phù hợp chưa?
• Bệnh nhân có tăng CO
2
không? Các bệnh nhân có CO
2
bình thường hoặc giảm
thường không có chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập. Các chống chỉ định
3
khác là suy chức năng hành não, hôn mê, phản xạ ho kém không đủ để làm sạch các
chất tiết ở phế quản
• Đã thực hiện đủ các biện pháp điều trị thông thường chưa? Chẳng hạn như liệu pháp
oxy, thuốc giãn phế quản và corticoide. Liệu bệnh nhân có cần phải đặt nội khí quản
không? Chẳng hạn như bệnh nhân bị hen và tăng CO
2
quá nặng hoặc ứ đọng đờm dãi
nhiều mà không giải quyết được bằng lý liệu pháp
• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình để cùng phối hợp điều trị
• Chuẩn bị máy thở, kiểm tra các dây nối
• Thở oxygen nếu trước đó bệnh nhân không được thở
• Chọn mask phù hợp với bệnh nhân
• Chuẩn bị đầy đủ phương tiện và sẵn sàng đặt ống nội khí quản thở máy thông
thường nếu thở máy không xâm nhập thất bại

Đặt chế độ và các thông số của máy thở
Tốt nhất nên đặt chế độ thở kiểu kiểm soát - hỗ trợ (A/C)
Với các máy thở thể tích
- Đặt tốc độ dòng chảy: Lúc đầu hãy đặt tốc độ dòng chảy thấp
- Đặt thời gian TI và TE: Với những bệnh nhân thở quá nhanh nên đặt thời gian thở
vào (TI) ngắn hơn còn với những bệnh nhân có giảm thông khí thì đặt thời gian thở ra (TE)
ngắn hơn. Tuy nhiên cần nhớ rằng nhịp thở hỗ trợ cuả máy được phát động bởi trigger đặt
trước do đó thông thường ở người lớn hoặc trẻ lớn TI thường được đặt trong khoảng 1,0s và
TE đặt trong khoảng 2,5s còn ở trẻ nhỏ thì các thông số trên có thể thấp hơn một chút. Do
đáp ứng của từng bệnh nhân khác nhau nên tốt hơn hết là hỏi bệnh nhân xem trẻ thở đã đủ
hoặc dễ chịu chưa để điều chỉnh tăng giảm dòng chảy và TI cho phù hợp. Cần chú ý rằng áp
lực thở vào sẽ giảm xuống nếu giảm dòng chảy và/hoặc tăng TI và ngược lại. Nếu bệnh
nhân cảm thấy phải thở quá nhanh thì có thể do đặt TE quá ngắn. Cần giải thích rõ để bệnh
nhân đỡ lo lắng và sau khi thở máy không xâm nhập nếu bệnh nhân đỡ khó thở hơn, các cơ
hô hấp phụ ít co kéo hơn là dấu hiệu tốt. Nếu bệnh nhân cảm thấy dễ chịu trong quá trình thở
máy thì nhiều bệnh nhân thường ngủ ngay sau đó.
- Đặt báo động
- Áp lực thở vào cao, với trẻ lớn từ 20-40cmH
2
O, trẻ nhỏ từ 10-20cmH
2
O
- Áp lực thở vào thấp từ 8-10 cmH
2
O

Với các máy thở áp lực
- Lúc đầu đặt áp lực thở vào thấp từ 10-15 cmH
2
O chẳng hạn ở mức C hoặc D

- Đặt thời gian thở vào (TI) khoảng 1s và thời gian thở ra (TE) khoảng 2,5s
- Đặt độ nhạy thấp khoảng 0,5-1cmH
2
O để giảm công hô hấp
- Báo động áp lực cao ở mức 30-40cmH
2
O và áp lực thấp ở mức 8-12cmH
2
O
- Tăng áp lực từ từ khi bệnh nhân quen dần với máy
- Kiểm tra khí máu để điều chỉnh các thông số của máy cho phù hợp
Với các máy thở có chế độ BIPAP
- Đặt các ngưỡng áp lực và tần số thở
- Lúc đầu đặt IPAP từ 10-14 cmH
2
O và EPAP bằng 0
- Tần số thở từ 10-20 nhịp/phút
- Đặt kiểu thở: Mode thở S hoặc ST
4
- Kiểm tra khí máu: Nếu PCO
2
vẫn cao thì tăng dần áp lực thở vào đồng thời
đặt EPAP ở mức thấp từ 3-5cmH
2
O
Làm ẩm
Trong quá trình thở máy không xâm nhập không bắt buộc phải làm ẩm thường
xuyên. Tuy nhiên trong những trường hợp đờm quánh thì làm ẩm không khí và oxygen thở
vào có thể có tác dụng tốt cho bệnh nhân. Nếu có bộ phận làm ẩm và làm nóng khí thở vào
đi cùng với máy thì càng tốt.

Theo dõi bệnh nhân và điều chỉnh các thông số của máy thở
Theo dõi khí máu
- Theo dõi liên tục SaO
2
để luôn đạt ở mức >90%. Nếu SaO
2
dưới mức 90% thì phải
tăng nồng độ oxy hoặc điều chỉnh máy thở theo dựa theo PaCO
2
. Tốt hơn cả là nên
chỉnh cho SaO
2
ở mức 94-95%
- Nên kiểm tra khí máu động mạch sau 30 phút đặt máy. Không nên để PaCO
2
tụt
xuống qua nhanh. Thông thường nếu sau thở máy không xâm nhập 1 giờ mà tình
trạng khí máu cải thiện là dấu hiệu tốt (chẳng hạn như pH tăng lên, PaCO
2
tụt xuống)
- Điều chỉnh máy dựa theo mức tăng PaCO
2
bằng cách: Tăng từ từ dòng chảy hoặc áp
lực thở vào để làm giảm PCO
2
. Tăng Ti sẽ làm tăng PO
2
nếu bệnh nhân dung nạp và
thích nghi được. Cũng có thể tăng nồng độ oxy thở vào và hoặc tăng thông khí nói
chung

Đánh giá khả năng dung nạp
Nếu bệnh nhân chỉ dung nạp máy thở trong một thời gian ngắn ban đầu rồi sau đó
kém dung nạp thì cần kiểm tra lại các thông số của máy xem có phù hợp với bệnh nhân
không? Kiểm tra mask và tình trạng chung của bệnh nhân để quyết định xem bệnh nhân có
cần phải tiếp tục thở máy nữa hay không hoặc phải chuyển sang các phương pháp khác.
Nếu thở máy không xâm nhập bị thất bại thì cần phải xem xét đến chỉ định đặt ống
nội khí quản và thở máy xâm nhập
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Loét gốc mũi và cằm
Nếu thở lâu, kéo dài có thể có biến chứng loét ở gốc mũi và cằm do tỳ đè của mask.
Đề phòng tai biến này bằng cách chọn cỡ mask phù hợp với bênh nhân và đặt gạc bảo vệ.
Nếu không được thì phải chuyển sang thở qua plugs mũi
Viêm mũi, khô mũi và chảy mũi
Xịt ipratropium vào mũi để điều trị chảy mũi. Xịt steroide kéo dài để điều trị viêm
mũi dị ứng và các biểu hiện dai dẳng ở mũi. Các triệu chứng ở mũi có thể nặng hơn nếu có
hở ở miệng (mouth leaks) và sẽ đỡ đi nếu đỡ hở miệng
Hở giữa mask và miệng
Hở giữa mask và miệng có thể xảy ra khi bệnh nhân rãy rụa hoặc trong khi ngủ. Hở
xung quanh mask có thể dẫn đến viêm kết mạc và gây giảm thông khí nghiêm trọng ở những
5