CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO NHIỄM TRÙNG
Ths Phạm Thanh Thuỷ
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, học viên có thể:
1. Nêu được các căn nguyên nhiễm trùng quan trọng gây viêm màng não - viêm não.
2. Tiếp cận chẩn đoán được viêm màng não – viêm não.
3. Nêu được cách chẩn đoán một số viêm màng não – viêm não thường gặp.
NỘI DUNG
Viêm màng não là phản ứng viêm của màng não và khoang dưới nhện, biểu
hiện bằng tăng bất thường số lượng bạch cầu trong dịch não tủy. Viêm não
được xác định khi có tổn thương ở nhu mô não, và viêm tủy – tổn thương ở
tủy sống.
Viêm màng não – viêm não nhiễm trùng là một bệnh lý tương đối phổ biến
trong thực tế lâm sàng. Bệnh thường diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong
hoặc để lại di chứng lâu dài nếu người bệnh không được chẩn đoán đúng và
điều trị thích hợp.
1. CÁC CĂN NGUYÊN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO
Viêm màng não, viêm não ít khi là bệnh lý riêng biệt. Viêm màng não – viêm
não thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân.
Một loạt các tác nhân truyền nhiễm có thể gây viêm màng não và viêm não.
Dưới đây là các căn nguyên gây viêm màng não và viêm não thường gặp
nhất:
Virus:Viêm não Nhật Bản, quai bị, các loại Enterovirus (ECHO, Coxsackie),
các loại virus Herpes, HIV, Adenovirus, bại liệt, dại.
Vi khuẩn: H. influenzae type B, N. meningitidis, S. pneumoniae, L.
monocytogenes, S. pneumoniae, lao, giang mai, Leptospira, sốt mò, sốt dịch
chuột, S. aureus, E. faecalis, E. coli, Ps. aeruginosae, các loại Salmonella, K.
pneumoniae.
Ký sinh đơn bào và giun sán: Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, A.
cantonensis, ấu trùng sán lợn (T. solium), giun xoắn (T. spiralis), sán lá phổi

(Paragonimus).
Nấm: C. neoformans
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO
Các triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm màng não – não trên lâm sàng là
sốt, đau đầu, buồn nôn, các dấu hiệu màng não như cứng gáy, Kernig,
Brudzinskii. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm màng não – viêm não không đơn
1
giản. Cách tiếp cận sau đây có thể hỗ trợ cho chẩn đoán căn nguyên của các
viêm màng não và viêm não.
2.1.Bệnh sử
- Khởi phát bệnh: khởi phát cấp thường gặp trong các viêm màng não do
virus và vi khuẩn; các bệnh viêm màng não do lao và nấm thường khởi
phát từ từ .
- Tiền sử dịch tễ: viêm não Nhật Bản thường xuất hiện vào mùa xuân-hè
ở các tỉnh phía bắc; người bị viêm màng não do T. spiralis có thể có
tiền sử ăn thịt lợn rừng hoặc lợn thả rông ở vùng cao không được nấu
chín kỹ, v.v..
- Các yếu tố túc chủ: trẻ nhỏ thường bị viêm màng não do H. influenzae,
E. coli; người có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh thường
bị viêm màng não do S. aureus hoặc Ps. aeruginosae; người có các ổ
viêm kế cận sọ não (viêm tai giữa, viêm xoang...) thường bị viêm màng
não do phế cầu, và có thể có các ổ áp-xe não; người bị nhiễm HIV
thường bị viêm màng não do nấm Cryptococcus, lao, hoặc viêm não do
toxoplasma.
2.2.Thăm khám lâm sàng
- Các triệu chứng bệnh toàn thân: bệnh nhân viêm màng não và viêm não
nhiễm trùng thường có biểu hiện sốt; viêm màng não do não mô cầu có
thể đi kèm với phát ban xuất huyết hoại tử trên da; viêm màng não do
phế cầu có thể đi kèm với viêm phổi; viêm màng não do quai bị thường
đi kèm với sưng tuyến mang tai; bệnh nhân leptospirosis có thể có biểu

hiện suy gan thận…
- Các dấu hiệu thần kinh: cần đánh giá tình trạng tinh thần của bệnh
nhân, hội chứng màng não và các tổn thương thần kinh khư trú. Người
có rối loạn tinh thần thường có tình trạng phù não, và/hoặc có tổn
thương não. Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường có biểu
hiện màng não rõ rệt (như cứng gáy, dấu Kernig), trong khi bệnh nhân
viêm màng não do lao và nấm thường có dấu màng não kín đáo hoặc
chỉ có đau đầu đơn thuần. Các dấu thần kinh khư trú thường gặp trong
viêm màng não-não do lao, áp-xe não hoặc viêm não do toxoplasma.
2.3.Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)
Bệnh nhân viêm màng não, nếu không có chống chỉ định, cần được
chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (cần soi đáy mắt, loại trừ
phù não lan tỏa và khư trú nếu nghi ngờ trước khi chọc dò). Cần thực
hiện chọc dò tủy sống trước khi điều trị kháng sinh. Dịch não tủy cần
được đánh giá về áp lực, màu sắc, độ trong, làm các xét nghiệm sinh
hóa, tế bào và vi sinh để xác định nguyên nhân gây bệnh.
2
- Đánh giá áp lực, màu sắc và độ trong: DNT trong viêm màng não
khi chọc dò thường chảy ra ngoài dưới áp lực cao, có thể đo bằng
centimet nước hoặc bằng tốc độ chảy của dịch. Dịch màu vàng
thường gặp trong viêm màng não do lao hoặc khi protein trong dịch
cao. DNT thường đục khi thành phần tế bào trong dịch cao.
- Xét nghiệm sinh hóa: làm các xét nghiệm protein, đường, chloride
và phản ứng Pandy cho DNT. Thời điểm và mức độ tăng protein
trong DNT có thể cung cấp các gợi ý cho chẩn đoán: viêm màng
não do vi khuẩn thường đi kèm với tăng protein ngay trong những
ngày đầu của bệnh; viêm màng não do virus thường có protein tăng
cao nhất vào tuần thứ hai và thứ ba của bệnh; lao màng não thường
tiến triển từ từ, protein tăng dần theo thời gian bị bệnh. Đường DNT
thường giảm trong các bệnh viêm màng não do vi khuẩn và trong

lao màng não khi bệnh nặng và kéo dài. Giảm chloride là dấu hiệu
gợi ý cho lao màng não nặng. Phản ứng Pandy thường có ý nghĩa ở
những nơi không thực hiện được xét nghiệm protein DNT và khi
protein DNT ở ranh giới bình thường và tăng nhẹ.
- Xét nghiệm số lượng và thành phần tế bào: Cần đếm số tế bào, xác
định thành phần tế bào trong DNT và xem xét cùng với thời gian bị
bệnh. Viêm màng não mủ thường có số tế bào tăng cao ngay từ
những ngày đầu của bệnh, với thành phần chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính. Viêm màng não do virus thường có số tế bào cao
vào tuần đầu của bệnh, sau đó giảm dần, thành phần thường là bạch
cầu lymphô. Lao màng não thường có số lượng và thành phần tế bào
đa dạng, có thể gặp lymphô hoặc bạch cầu đa nhân; trong nhiều
trường hợp lao nặng, số tế bào có thể thấp. Tăng bạch cầu ái toan
trong DNT gặp trong các bệnh viêm màng não do giun sán như A.
cantonensis, giun xoắn, hoặc các bệnh nhiễm giun đũa của chó và
mèo. Trong các bệnh này, bạch cầu ái toan có thể tăng không hằng
định, và có thể không đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong máu.
- Xét nghiệm vi sinh: cần thực hiện các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy,
và các xét nghiệm vi sinh khác với DNT nếu có chỉ định và có điều
kiện. Cần lấy đủ lượng dịch và đưa ngay đến phòng xét nghiệm để
làm tăng khả năng chẩn đoán vi sinh. Cần nhuộm Gram nếu nghi
ngờ viêm màng não do vi khuẩn, nhuộm mực tàu nếu nghi viêm
màng não do nấm C. neoformans. Một số xét nghiệm tìm kháng
nguyên (ngưng kết latex tìm H. influenzae, phế cầu, cryptococcus,
v.v..), kháng thể (lao, giang mai, v.v..) và sinh học phân tử (nhân
chuỗi men polymerase cho lao, nhiều loại tác nhân virus), có thể cho
chẩn đoán nhanh, nhưng hiện chưa có mặt rộng rãi tại Việt Nam.
Cần nuôi cấy DNT trong các môi trường thông thường và môi
trường đặc biệt (tìm nấm, lao) để phân lập tác nhân gây bệnh.
3

2.4.Các xét nghiệm khác
- Công thức máu (CTM): tăng bạch cầu thường gặp trong các bệnh
viêm màng não do vi khuẩn.
- Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn: nhiều bệnh viêm màng não đi kèm với
nhiễm khuẩn huyết (phế cầu, một số loại liên cầu khác, não mô
cầu..) và vi khuẩn có thể phân lập được từ máu (nên cấy máu trước
khi cho kháng sinh đặc hiệu).
- Các phản ứng huyết thanh học: có thể thực hiện được với các bệnh
giang mai, viêm não Nhật Bản, nhiễm A. cantonensis, v.v..
- Chụp phổi: bệnh nhân viêm màng não do phế cầu có thể có tổn
thương viêm phổi trên phim X-quang; tổn thương phổi có thể tìm
thấy trong các bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm trùng huyết
như nhiễm tụ cầu, H. influenzae type B, K. pneumoniae.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: cần chỉ định khi bệnh nhân có tổn
thương thần kinh khư trú hoặc khi bệnh kéo dài. Các khối choán chỗ
nội sọ có thể dễ dàng xác định được trên phim CT. Lao màng não-
não có thể có các khối giảm tỷ trọng do tắc mạch trên phim CT.
2.5.Đánh giá diễn biến bệnh và kết quả điều trị
Mỗi bệnh viêm màng não và viêm não khi được điều trị có cách đáp
ứng riêng. Theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng là
một biện pháp tiếp cận với chẩn đoán.
- Viêm màng não mủ khi được điều trị đúng thường tiến triển tốt cả
về lâm sàng và xét nghiệm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng
lâm sàng giảm (giảm sốt, giảm đau đầu, tình trạng tinh thần cải
thiện, giảm HCMN) đi đôi với sự cải thiện về DNT (giảm protein,
đường về bình thường, số lượng tế bào giảm).
- Các viêm màng não do virus thường tự tiến triển và không phụ
thuộc vào điều trị kháng sinh. Tình trạng bệnh nhân có thể tốt lên
trong khi biến loạn DNT còn duy trì trong một thời gian nhưng
thường không kéo dài quá 3-4 tuần.

- Bệnh nhân lao màng não khi được điều trị thường tiến triển tốt về
lâm sàng trong vòng 5-7 ngày, nhưng các biến loạn DNT còn duy trì
trong thời gian dài (xem phần lao màng não).
Chọc dò tủy sống có chống chỉ định trong các trường hợp nghi có ổ
choán chỗ nội sọ hoặc phù não nặng đe doạ tụt kẹt thân não. Cần chụp CT
sọ não loại trừ trước khi chọc dò. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị
kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ viêm màng não.
4
3. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO
THƯỜNG GẶP
3.1.Viêm não Nhật Bản
- Là loại viêm não thường gặp nhất ở nước ta. Bệnh gặp chủ yếu ở các
vùng nông thôn vào mùa xuân-hè-thu. Trẻ em bị bệnh nhiều hơn so với
người lớn do chưa có miễn dịch.
- Thời gian ủ bệnh kéo dài 6-16 ngày. Virus viêm não Nhật Bản có thể
gây sốt đơn thuần, viêm màng não, và viêm não. Ở trẻ em bệnh thường
khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt cao, rối loạn tinh thần, có thể
có co giật (hội chứng não cấp). Ở người lớn bệnh ít cấp tính hơn; bệnh
nhân mệt mỏi trong một vài ngày, sau đó xuất hiện sốt, đau đầu, chóng
mặt, buồn nôn, nôn… Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng
rối loạn tinh thần, các dấu màng não, liệt vận động, các dấu thần kinh
bệnh lý. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có các cơn xoắn vặn
chi.
- Xét nghiệm DNT thường thấy tăng protein vừa phải, tăng tế bào. Thành
phần tế bào có thể chủ yếu là bạch cầu đa nhân trong những ngày đầu
của bệnh. Trong các trường hợp viêm não không có viêm màng não,
DNT có thể hoàn toàn bình thường.
- Xét nghiệm chẩn đoán viêm não Nhật Bản có thể thực hiện với DNT
và/hoặc huyết thanh của bệnh nhân. Sự có mặt của kháng thể IgM có
giá trị chẩn đoán bệnh.

- Viêm não Nhật Bản là một bệnh nặng. Bệnh nhân có thể tử vong trong
giai đoạn cấp của bệnh. Nhiều bệnh nhân có di chứng thần kinh sau giai
đoạn cấp của bệnh, bao gồm rối loạn phát triển trí tuệ, động kinh, liệt
vận động..). Phụ nữ có thai mắc viêm não Nhật Bản trong ba tháng đầu
và ba tháng thứ hai của thai kỳ có thể bị sảy thai.
3.2.Quai bị
- Là nguyên nhân viêm màng não và viêm não khá phổ biến. Viêm màng
não-não xuất hiện ở khoảng 30-50% số bệnh nhân quai bị; nam mắc
nhiều hơn nữ; lứa tuổi dễ mắc viêm màng não do quai bị nhất là trẻ em
5-9 tuổi.
- Viêm màng não và viêm não do quai bị có thể xuất hiện trước, cùng
lúc, hoặc sau khi sưng các tuyến nước bọt. Trong một số trường hợp,
viêm màng não là biểu hiện duy nhất của bệnh. Các triệu chứng bệnh
bao gồm đau đầu, sốt, li bì… Các dấu màng não có thể không rõ rệt.
Các bệnh nhân viêm não thường sốt rất cao, có rối loạn ý thức, liệt thần
kinh sọ não. Những biểu hiện ít gặp hơn là viêm tủy cắt ngang, hội
chứng Guillain-Barre…
5