T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ ẢNH HƯỞNG
CỦA NÓ LÊN ĐÁP ỨNG VỚI CLOPIDOGREL
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
Đỗ Đức Thuần1; Phạm Đình Đài1; Trần Văn Khoa2
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu tính đa hình gen CYP2C19 và ảnh hưởng của nó lên đáp ứng với
clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả
cắt ngang có phân tích tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2017 đến 3 - 2018:
144 bệnh nhân nhồi máu não được điều trị clopidogrel 75 mg/ngày, đo độ ngưng tập tiểu cầu
bằng phương pháp đo độ truyền quang với adenosine diphosphate 5 µg/l sau 7 ngày điều trị,
xác định kháng clopidogrel khi độ ngưng tập tiểu cầu > 50%, xác định đa hình gen bằng
giải trình tự Sanger. Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân mang ít nhất 1 alen CYP2C19*1 là 59,72%,
alen CYP2C19*2 là 92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%. Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel
kém gặp 40,29%. Kháng clopidogrel ở kiểu gen CYP2C19*1/*1, CYP2C19*1/*2 và kiểu gen
CYP2C19*1/*3 là 45,83%, kiểu gen CYP2C19*2/*3 là 54,17%. Kết luận: bệnh nhân nhồi máu
não mang alen CYP2C19 mất chức năng chiếm tỷ lệ cao và là yếu tố góp phần tăng khả năng
kháng clopidogrel.
* Từ khóa: Nhồi máu não; Gen CYP2C19; Tính đa hình; Clopidogrel.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Clopidogrel
(methyl
[+]-[S]-a-[2chlorophenyl]-6,7-dihydrothieno
[3,2-c]
pyridin-5 [4H]-acetate hydrogen sulfate)
thuộc nhóm thienopyridine, là tiền chất,
sau khi hấp thu ở đường tiêu hóa được
chuyển hóa ở gan bởi enzym CYP2C19,
là một isoenzym của enzym cytochrom P450 [5]. Lợi ích của clopidogrel được

công nhận rộng rãi trong điều trị và dự
phòng nhồi máu não (NMN), có những
bệnh nhân (BN) vẫn bị NMN tái phát khi
đang điều trị với clopidogrel [10]. Một

nguyên nhân được cho là đa hình gen
CYP2C19 [5]. Ở châu Á, kiểu gen mang
alen CYP2C19*2,*3 chiếm tỷ lệ cao cho
kiểu hình enzym không có tác dụng chuyển
hóa clopidogrel [7], từ đó gây hiệu quả
kém khi sử dụng clopidogrel trong điều trị
và dự phòng biến cố huyết khối ở BN NMN.
Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được
chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự
phòng NMN [1, 3]. Để nâng cao hiệu quả
sử dung clopidogrel trong lâm sàng,
chúng tôi tiến hành: Nghiên cứu đa hình
gen CYP2C19 và ảnh hưởng của nó tới
tính đáp ứng của clopidogrel ở BN NMN.

1. Bệnh viện Quân y 103
2. Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần ()
Ngày nhận bài: 19/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/07/2019
Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019

30


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
144 BN NMN điều trị tại Khoa Đột quỵ,
Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2017
đến 3 - 2018.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ
não theo định nghĩa của Tổ chức Y tế
Thế giới (1989) [11].
- Có hình ảnh NMN trên phim chụp cắt
lớp vi tính 8 lớp cắt hoặc cộng hưởng từ
có từ lực 1,5 Tesla.
- Dùng clopidogrel 75 mg/ngày và ≥ 7 ngày
điều trị.
- BN được điều trị NMN theo liệu trình
không thay đổi trong 7 ngày nghiên cứu.
Với thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, BN có
chung phác đồ: cerebrolysin 20 ml tiêm
tĩnh mạch chậm, piracetam 8 g tiêm mạch
chậm, choline alfoscerate 2 g tiêm bắp.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Dị ứng với clopidogrel.
- BN sử dụng thuốc chống đông hoặc
các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác
clopidogrel trước thời điểm nghiên cứu
trong vòng 2 tuần và trong thời điểm
nghiên cứu.
- BN dùng thuốc tiêu huyết khối để
điều trị NMN trong giai đoạn cấp.

- BN được nong hoặc bóc tách nội mạc
động mạch cảnh.
- BN có rối loạn nước và điện giải nặng.
- BN có rối loạn ý thức và đột quỵ
NMN có vùng chi phối > 1/3 vùng chi phối
của động mạch não giữa trên hình ảnh
CT hoặc MRI sọ não.

- Có hình ảnh chảy máu não trên CT
hoặc MRI.
+ Hemoglobin < 80 g/l hoặc > 160 g/l.
- Tiểu cầu < 100 G/l hoặc > 450 G/l.
- BN có các bệnh nền như: nhồi máu
cơ tim, rung nhĩ, suy tim độ 3 và 4 (theo
NYHA), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
phẫu thuật tim hay có dị tật bẩm sinh của
tim mạch.
- Viêm gan, xơ gan, ung thư gan.
- BN có mức lọc cầu thận < 30ml/
phút/1,73m2 da hoặc đang lọc máu chu kỳ
hoặc đang mắc các bệnh khác với tính
chất nặng.
- BN hoặc người đại diện pháp lý không
đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.
- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu,
mô tả cắt ngang có phân tích.
- Xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu
(ĐNTTC): sử dụng phương pháp đo
ĐNTTC bằng cách đo độ truyền quang

học với ADP 5 µg/l để đánh giá ĐNTTC.
Mẫu máu lấy lúc đói với áp lực âm tính
trong hệ thống chân không có chất chống
đông bằng natri citrat 3,2%. Mẫu bảo
quản ở nhiệt độ 18 - 250C, xét nghiệm
thực hiện trong vòng 1 giờ sau lấy mẫu,
bằng máy Chrono - Log 530 VS (Mỹ) tại
Khoa Huyết học, Bệnh viện Quân y 103.
- Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: BN
dùng clopidogrel 75 mg/ngày, ít nhất 7 ngày,
xác định ĐNTTC bằng phương pháp LTA
với ADP 5 µg/l trên 50% [6].
- Xét nghiệm gen CYP2C19: tách chiết
ADN từ máu ngoại vi (chống đông EDTA)
bằng DNA blood mini kit (Qiagen, Đức).
31


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
Nhân gen PCR trên hệ thống Mastercycle
ProS (Eppendorf, Đức) với các cặp mồi
đặc hiệu được đặt tổng hợp từ Hãng IDT
(Mỹ). Chu trình nhiệt: 95oC x 11 phút;
94oC x 1 phút; 57oC x 1 phút (*2) hoặc
56oC x 1 phút (*3), 72 oC x 1 phút] x 35
chu kỳ, 72oC x 20 phút, dừng ở 4oC. Điện
di kiểm tra sản phẩm PCR. Các mẫu có
chất lượng tốt là mẫu cho băng điện di
sáng, rõ, có 1 băng duy nhất tương ứng


với băng 168 bp (sản phẩm phân tích *2),
270 bp (sản phẩm phân tích *3). Giải trình
tự theo nguyên lý Sanger để xác định
đa hình gen CYP2C19 (CYP2C19*2
và CYP2C19*3), sử dụng Big Dye
Terminator v3.1 cycle sequencing kit,
phân tích bằng phần mềm BioEdit.
Xét nghiệm gen CYP2C19 thực hiện tại
Bộ môn Sinh học và Di truyền Y học,
Học viện Quân y.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.
Thực hiện xét nghiệm gen cho 150 BN, kết quả nghiên cứu phân tích ở 144 BN, 6
BN loại do không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
*1/*1
(n = 6)

*1/*2, *1/*3
(n = 80)

*2/*3
(n = 58)

Tổng
(n = 145)

p


71,33 ± 7,20

67,35 ± 11,17

68,10 ± 10,96

67,82 ± 10,92

> 0,05

Giới (nam, %, n)

71,43 (5)

56,25 (45)

53,45 (31)

55,86 (81)

> 0,05

Đái tháo đường (%, n)

33,33 (2)

26,25 (21)

32,76 (19)


29,17 (42)

> 0,05

Tăng huyết áp (%, n)

100,00 (6)

85,00 (68)

84,50 (49)

85,42 (123)

> 0,05

Đang hút thuốc lá (%, n)

33,33 (2)

18,75 (15)

18,97 (11)

19,44 (28)

> 0,05

0,0 (0)


7,50 (6)

6,90 (4)

6,94 (10)

> 0,05

83,33 (5)

67,50 (54)

75,86 (44)

71,53 (103)

> 0,05

Kiểu gen
Tuổi (năm)

Nghiện rượu (%, n)
Rối loạn mỡ máu (%, n)
Axít uric máu (mmol/l)

345,08 ± 93,60 360,36 ± 102,01 364,55 ± 109,04 361,30 ± 103,91

> 0,05

Tiểu cầu (máu ngoại vi) G/l 243,53 ± 24,76 245,52 ± 60,93 245,94 ± 56,35 245,60 ± 57,78


> 0,05

Chẹn kênh Ca+ (%, n)

16,67 (1)

67,50 (54)

57,17 (32)

60,42 (87)

> 0,05

Ức chế men chuyển (%, n)

50,00 (3)

33,75 (27)

32,76 (19)

34,03 (49)

> 0,05

Statin (%, n)

50,00 (3)


38,75 (31)

27,59 (16)

34,72 (50)

> 0,05

Metfomin

16,67 (1)

6,25 (5)

8,62 (5)

7,64 (11)

> 0,05

Sulfamide

16,67 (1)

6,25 (5)

13,79 (8)

9,72 (14)


> 0,05

(alen CYP2C19*1: *1; CYP2C19*2: *2; CYP2C19*3: *3)
Tỷ lệ giới tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, nghiện rượu, rối loạn
lipid máu, thuốc sử dụng trên BN như chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển khác biệt
không có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm gen với p > 0,05. Tuổi, lượng axít uric máu, số
lượng tiểu cầu trung bình ở máu ngoại vi ở 3 nhóm gen khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
32


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
2. Tính đa hình của CYP2C19 ở BN NMN.

Tỷ lệ %
100%

92,36%

80%
59,72%

60%

43,75%

40%
20%
0%

Alen *1

Alen *2

Alen *3

Biểu đồ 1: Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19 ở nhóm nghiên cứu.
Tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, BN mang alen CYP2C19*3 gặp 43,75%,
cao nhất ở BN mang alen CYP2C19*2 (92,36%).
Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen CYP2C19*1 (alen có chức năng chuyển hóa clopidogrel
bình thường) trong nghiên cứu này là 59,72%, tương đương với kết quả của Yamazaki H
(2014) về tỷ lệ CYP2C19*1 ở người châu Á là 61,5% [15], nhưng thấp hơn so với Yang và
CS (2012) khi nghiên cứu trên BN đột quỵ có dùng clopidogrel, 92,90% BN mang ít nhất
một alen CYP2C19*1 [16]. Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen giảm chức năng chuyển hóa
clopidogrel (CYP2C19*2,*3) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên
cứu trong và ngoài nước. Veiga và CS (2009) nghiên cứu trên người Việt Nam bình thường:
31% mang ít nhất một alen CYP2C19*2; 6% mang CYP2C19*3 [13]. Nguyễn Thúy Mậu và
CS (2017) nghiên cứu trên BN nhồi máu cơ tim cấp thấy 54,7% BN mang ít nhất một alen
CYP2C19*2; 7,8% mang CYP2C19*3 [2]. Sự khác biệt này là do khác nhau về đối tượng,
quần thể BN và thời gian nghiên cứu.
Bảng 2: Phân bố kiểu gen, kiểu hình CYP2C19 ở BN NMN.
Kiểu hình CYP2C19
Chuyển hóa mạnh (EM)
Chuyển hóa trung bình (IM) (kiểu hình ở BN chỉ mang
1 alen CYP2C19*2 hoặc CYP2C19*3)
Chuyển hóa kém (PM)

Kiểu gen

Tỷ lệ % (n)


*1/*1

4,17 (6)

*1/*2, *1/*3

55,56 (80)

*2/*3

40,29 (58)

(EM: Extensive metabolizer; IM: Intermediate metabolizers, PM: Poor metabolizer)
33


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
Theo Scott S.A, kiểu hình có chức năng chuyển hóa clopidogrel mạnh 35 - 50%,
chuyển hóa trung bình 18 - 45%, chuyển hóa kém 2 - 15% [12]. Yang J và CS (2012)
nghiên cứu trên BN người Trung Quốc bị đột quỵ NMN thấy kiểu hình có chức năng
chuyển hóa mạnh 47,54%; chuyển hóa trung bình 45,36%; chuyển hóa kém 7,1% [16].
Như vậy, BN đột quỵ NMN trong nghiên cứu này có kiểu hình chức năng chuyển hóa
clopidogrel mạnh chiếm tỷ lệ ít, chuyển hóa kém chiếm tỷ lệ cao, đây là một cảnh báo
cho BN đột quỵ đang dùng clopidogrel.
3. Ảnh hưởng của tính đa hình gen CYP2C19 đến tính đáp ứng của clopidogrel.
Bảng 3: Ảnh hưởng của tính đa hình gen CYP2C19 tới ĐNTTC.
Kiểu gen (n)

ĐNTTC (%)


*1/*1 (6)

30,00 ± 14,97

*1/*2 (75)

39,20 ± 18,02

*1/*3 (5)

40,60 ± 10,71

*2/*3 (58)

47,02 ± 18,40

Tổng (144)

p

< 0,05

42,01 ± 18,29

ĐNTTC ở BN có kiểu gen CYP2C19*1/CYP2C19*1 thấp nhất trong các nhóm
kiểu gen (30,00 ± 14,97%). ĐNTTC của BN mang 2 alen mất chức năng chuyển hóa
clopidogrel cao nhất (47,02 ± 18,40%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05,
tương tự nghiên cứu của Yang J.C và CS (2012) [16], của Y.H. Jeong và CS (2011) [8]
và của Guillaume Paré và CS (2010) [17]: BN mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 làm

giảm chuyển hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính, kết quả làm giảm khả năng
chống ngưng tập tiểu cầu.
Bảng 4: Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 tới tính kháng clopidogrel.
Kiểu gen

Kháng (n = 48)

Không kháng (n = 96)

*1/*1, *1/*2, *1/*3

45,83%(22)

66,67% (64 )

*2/*3

54,17%(26)

33,33% (32 )

33,10%(48)

66,90% (96)

Tổng

Nhóm BN mang kiểu gen CYP2C19*1/*1,
CYP2C19*1/*2, CYP2C19*1/*3 có tỷ lệ
kháng clopidogrel thấp (45,83%). Chức năng

chuyển hóa clopidogrel của BN có kiểu
gen mang hai alen kém (CYP2C19*2/*3)
có tỷ lệ kháng cao (54,17%), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
34

p

< 0,05

Nhiều nghiên cứu nhận thấy người mang
alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 là nguyên
nhân gây kháng clopidogrel [9, 14].
Clopidogrel là một tiền chất, để thành
chất co hoạt tính cần được chuyển hóa
trong gan, trong đó enzym CYP2C19
đóng vai trò chính [4]. Khi BN mang alen


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
mất chức năng sẽ cho ra kiểu hình enzym
CYP2C19 không chuyển hóa clopidogrel
thành chất có hoạt tính [5, 14]. Vì vậy,
FDA Hoa Kỳ đưa ra cảnh báo về giảm tác
dụng của clopidogrel lên ức chế ngưng
tập tiểu cầu do giảm khả năng chuyển
hóa thuốc thành dạng có hoạt tính ở BN
có alen CYP2C19 giảm chức năng [7].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 144 BN NMN, tuổi trung

bình 7,82 ± 10,92, nam 55,86%, chúng tôi
nhận thấy:
59,72% BN mang alen CYP2C19*1,
trong đó 4,17% đồng hợp tử CYP2C19*1/*1.
BN mang alen CYP2C19*2 chiếm tỷ lệ
cao (92,36%), không gặp đồng hợp tử
CYP2C19*2/*2. 43,75% BN mang alen
CYP2C19*3 chỉ gặp ở dạng dị hợp tử.
Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel kém
chiếm 40,29%.
Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 làm tăng trung bình độ
ngưng tập tiểu cầu và tỷ lệ kháng
clopidogrel sau điều trị: độ ngưng tập tiểu
cầu của BN có kiểu gen CYP2C19*1/*2,
CYP2C19*1/*3 và CYP2C19*2/*3 tương
ứng 39,20 ± 18,02%, 40,60 ± 10,71% và
47,02 ± 18,40%. 45,83% BN có kiểu gen
CYP2C19*1/*1, CYP2C19*1/*2 hoặc kiểu
gen CYP2C19*1/*3 kháng clopidogrel,
54,17% BN có kiểu gen CYP2C19*2/*3
kháng clopidogrel
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. Nhồi máu não.
Thực hành lâm sàng Thần kinh học, Tập 3.
Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2005, tr.43-73.
2. Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung,
Nguyễn Hữu Hiếu và CS. Bước đầu đánh giá

mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và

độ ngưng tập tiểu cầu trên BN nhồi máu cơ
tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà Nội. Tạp chí
Khoa học ĐHQGHN. 2017, tập 33, số 2, tr. 68-74.
3. Nguyễn Văn Thông. Xử trí cấp cứu BN
đột quỵ não cấp. Bệnh học Thần kinh. Nhà xuất
bản Y học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược
lâm sàng 108. Hà Nội. 2013, tr.31-41.
4. Ancrenaz V, Daali Y, Fontana P et al.
Impact of genetic polymorphisms and drugdrug interactions on clopidogrel and prasugrel
response variability. Curr Drug Metab. 2010,
11 (8), pp.667-677.
5. Dahabreh I.J, Moorthy D, Lamont J.L
et al. Testing of CYP2C19 variants and platelet
reactivity for guiding antiplatelet treatment.
AHRQ Publication Rockville (MD). 2013.
6. Gurbel P.A, Tantry U.S. "Clopidogrel
resistance?. Thrombosis Research. 2007, 120,
pp.311-321.
7. Holmes D.R, Jr. Dehmer G.J, Kaul S et al.
ACCF/AHA clopidogrel clinical alert: Approaches
to the FDA "boxed warning": A report of the
American College of Cardiology Foundation
Task Force on clinical expert consensus
documents and the American Heart Association
endorsed by the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions and the Society
of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol.
2010, 56 (4), pp.321-341.
8. Jeong Y.H, Tantry U.S, Kim I S et al.
Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function

alleles on platelet reactivity and adverse
clinical events in East Asian acute myocardial
infarction survivors treated with clopidogrel
and aspirin. Circ Cardiovasc Interv. 2011, 4 (6),
pp.585-594.
9. Mega J.L, Close S.L, Wiviott S.D et al.
Cytochrome P-450 polymorphisms and response
to clopidogrel. N Engl J Med. 2009, 360,
pp.354-362.

35


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
10. Sacco R.L, Diener H.C, Yusuf S et al.
Aspirin and extended-release dipyridamole
versus clopidogrel for recurrent stroke.
The New Eng Land Journal of Medicine.
2008, 359, pp.1238-1251.
11. Sacco R.L, Kasner S.E, Broderick J.P
et al. An updated definition of stroke for the
st
21 century. Stroke. 2013, 44, pp.2064-2089.
12. Scott S.A, Sangkuhl K, Gardner E.E,
Stein C.M, Hulot J.S, Johnson J.A, Roden
D.M, Klein T.E, Shuldiner A.R. Clinical
pharmacogenetics implementation consortium
guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19)
genotype and clopidogrel therapy. Clin
Pharmacol Ther. 2011, 90 (2), pp.328-332.

13. Veiga M.I, Asimus S, Ferreira P.E et al.
Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6,
CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and

36

MDR1 in Vietnam. Eur J Clin Pharmacol.
2009, 65, pp.355-363.
14. VlachoJannis G.J, Dimitropoulos G,
Alexopoulos D. Clopidogrel resistance:
Current aspects and future directions. Hellenic
Journal of Cardiology. 2011, 52, pp.236-245.
15. Yamazaki Hiroshi. Fifty years of cytochrome
P450 research. Springer. Japan. 2014.
16. Yang J, Zhao H.D, Tan J et al.
CYP2C19 polymorphism and antiplatelet
effects of clopidogrel in Chinese stroke patients.
Pharmazie. 2012, 68 (3), pp.183-186.
17. Paré Guillaume, R Mehta Shamir,
Yusuf Salim, Anand Sonia, J Connolly Stuart,
Hirsh Jack, Simonsen Katy, Bhatt Deepak,
Fox Keith, Eikelboom John. Effects of
CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel
treatment. 2010, Vol 363, pp.1704-1714.