Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (146.78 KB, 1 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM QUẢNG NGÃI
BẢO VIỆT QUẢNG NGÃI
Tôi tên là : ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ thường trú: ( Ghi rõ để tiện liên hệ)…………………………………………………….
Quan hệ với người được bảo hiểm. Là:…………….. của : ……………………………………
Thuộc đơn vị, lớp, trường :……………………………………………………………………..
Đề nghị Bảo Việt Quảng Ngãi chi trả tiền bảo hiểm theo qui định trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp
đồng bảo hiểm số : ………cấp ngày …………. tháng ………năm…………………………….
Lý do yêu cầu : Bị tai nạn vào lúc ……….giờ…..ngày……..tháng……. năm…….
hoặc ốm đau nằm viẹn từ ngày………/……./……đến ngày……/…../……
Nơi bị tai nạn (ghi rõ địa điểm bị tai nạn)……………………………………………………………….
Nguyên nhân: ( ghi rõ diễn biến tai nạn)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Hậu quả: (ghi rõ mức độ thiệt hại)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Người chứng kiến vụ tai nạn:
Người thứ nhất: Họ tên:……………………………………………………………………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
Người thứ hai: Họ tên:……………………………………………………………………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có điểm nào sai tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm.