1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC,
THỰC HÀNH VỀ QUY TRÌNH TIÊM AN TOÀN
CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC,
THỰC HÀNH VỀ QUY TRÌNH TIÊM AN TOÀN
CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2017
Chuyên ngành : Quản lý bệnh viên
Mã số
: 60720701

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Hoài Thu

HÀ NỘI - 2017


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BKT

: Bơm kim tiêm

BV

: Bệnh viện

CTSN

: Chất thải sắc nhọn

ĐD


: Điều dưỡng

ĐDV

: Điều dưỡng viên

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

KBCB

: Khám bệnh, chữa bệnh

KSNK

: Kiểm soát nhiễm khuẩn

NCV

: Nghiên cứu viên

NVYT

: Nhân viên y tế

SK

: Sát khuẩn


TAT

: Tiêm an toàn

VST

: Vệ sinh tay

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

7

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêm là một trong các biện pháp để đưa thuốc chất dinh dưỡng vào cơ
thể nhằm mục đích chẩn đoán điều trị và phòng bệnh. Trong điều trị, tiêm có
vai trò rất quan trọng đặc biệt trong trường hợp người bệnh cấp cứu người
bệnh nặng. Trong lĩnh vực phòng bệnh tiêm chủng đã tác động mạnh vào việc
giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đối với 6 bệnh truyền nhiễm có thể phòng
bằng vắc xin ở trẻ em [1].
Trên thế giới, hàng năm có khoảng 16 tỷ mũi tiêm được thực hiện và có
tới 50% mũi tiêm tại các nước đang phát triển không đạt đủ tiêu chí mũi Tiêm
an toàn (TAT). Năm 2000, tiêm không an toàn là nguyên nhân dẫn đến 21
triệu người nhiễm bệnh viêm gan B, 2 triệu người nhiễm viêm gan Cvà 260
nghìn người nhiễm HIV [2]. Tại Việt Nam, một số tai biến trong tiêm xảy ra
tại các cơ sở y tế đã gây hậu quả không nhỏ làm ảnh hưởng đến tính mạng,
sức khỏe của NB, nhân viên y tế (NVYT) và cộng đồng làm ảnh hưởng đến
chất lượng khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) và uy tín của ngành. Hiện tại, các
nghiên cứu về kiến thức, thực hành tiêm tại các BV đã chỉ ra rằng kiến thức
và nhất là thực hành TAT của ĐDV tại các BV còn nhiều hạn chế, tỷ lệ mũi
tiêm đạt đầy đủ các tiêu chí mũi TAT dao động từ 2,88% đến 35,3% [3],[4].
Tuy nhiên các nghiên cứu trên sử dụng bộ công cụ đo lường kiến thức, thực
hành TAT của ĐDV tương đối khác nhau, một số nội dung chưa được cập
nhật phù hợp.
Tại bệnh viện Thanh Nhàn, năm 2010 đã tiến hành nghiên cứu thực trạng
mũi tiêm an toàn của ĐDV tuy nhiên tỷ lệ nghiên cứu cho thấy các mũi tiêm
an toàn chưa cao do nhiều yếu tố tác động vào việc đảm bảo thực hiện các
mũi tiêm an toàn của ĐDV. Vì vậy nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực



8
8

8

hiện nghiên cứu lại với hai quy trình tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch và tìm hiểu
các yếu tố liên quan đến việc thưc hiện các mũi tiêm an toàn đối với ĐDV
trong khối lâm sàng của bệnh viện Thanh Nhàn với mục tiêu như sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành tiêm an toàn của các ĐDV
trong khối lâm sàng bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017.
2. Xác định một số các yếu tố liên quan đến việc thực hành tiên an
toàn của ĐDV trong khối lâm sàng bệnh viện Thanh Nhàn năm
2017.


9
9

9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
1.1.1. Định nghĩa tiêm an toàn
Tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi
tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm và không tạo chất
thải nguy hại cho người khác và cộng đồng [1].
1.1.2. Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
1.1.2.1. Chất sát khuẩn

Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc da).
Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát
triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn dụng cụ.
Một số loại chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có khả năng tiêu
diệt vi khuẩn trong khi một số loại chất SK khác chi có tính năng kìm hãm,
ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng [1].
1.1.2.2. Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn
Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng
để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật. Các
loại dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thức
được công nhận của các hãng dược phẩm [1].
1.1.2.3. Dự phòng sau phơi nhiễm
Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau
phơi nhiễm.
1.1.2.4. Kỹ thuật vô khuẩn
Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong
quá trình thực hiện như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá


10
10

10

nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử
dụng dụng cụ vô khuẩn.
1.1.2.5. Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu
Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 21 tiêu chí thực
hành trong bảng kiểm đánh giá thực hành TAT.
1.1.2.6. Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu

Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm có từ một tiêu chí
thực hành không đạt trở lên bao gồm những đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kim
tiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không đúng thuốc theo chỉ định; không
thục hiện đúng các buớc của quy trình tiêm; các chất thải, đặc biệt là chất thải
sắc nhọn (CTSN) sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy chế
quản lý chất thải của Bộ Y tế.
1.1.2.7. Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu
Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu là
người điều dưỡng có cả 2 mũi tiêm quan sát đạt mũi tiêm an toàn.
1.1.2.8. Phơi nhiễm nghề nghiệp
Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trục tiếp với máu, dịch tiết, chất
bài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi NB thực hiện nhiệm
vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh [1].
1.1.2.9. Phương tiện phòng hộ cá nhân
Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) bao gồm găng tay, khẩu trang, áo
khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có
tấm chắn bên, mặt nạ. Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, NB, người
nhà NB và NVYT khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh
ra môi truờng bên ngoài. Tổchức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sử
dụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong thực hiện
tiêm. Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi
nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) [1].


11
11

11

* Tiêm bắp

Đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 60°-90° so với
mặt da (không ngập hết phần thân kim tiêm), thường chọn các vị trí sau:
- Cánh tay: 1/3 trên mặt trước ngoài cánh tay.
- Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi.
- Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ

gai chậu trước trên với mỏm xương cụt [1].
* Tiêm dưới da
Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim tiêm để tiêm thuốc vào mô liên kết
dưới da của NB, kim chếch 30°-45° so với mặt da. Vị trí tiêm thường 1/3 giữa
mặt trước ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3
phần) hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến
bờ ngoài xương bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn, cách rốn 5
cm) [1].
* Tiêm, truyền tĩnh mạch
Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 30° so
với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, da
vùng tiêm nguyên vẹn [1].
* Tiêm trong da
Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da
10°- 15°, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường
chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3
trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu
tay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến
mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn [1].


12
12


12

* Thùng đựng chất thải sắc nhọn
Còn gọi là “hộp đựng chất thải sác nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng”
hay “hộp an toàn”. Hộp đựng CTSN được sản xuất bằng chất liệu cứng,
chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa CTSN một cách an toàn trong
quá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy. Thùng này phải được thiết kế và quản
lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế [5].
* Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm
Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay vật sắc nhọn vào hộp
kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong, bẻ gẫy
kim [1].
* Vệ sinh tay
Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất SK. Khuyến cáo áp
dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn [6].
1.2. Quan điểm và chính sách về Tiêm an toàn
1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, tiêm được ứng dụng trong điều trị từ những năm 1920 và
thịnh hành từ chiến tranh thế giới II sau khi Penicilline được phát minh và đưa
vào sử dụng rộng rãi. WHO ước tính hằng năm tại các nước đang phát triển
có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% mũi tiêm với mục đích điều trị, 3%
mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm với mục đích kế hoạch hóa gia đình, 1%
mũi tiêm được sử dụng trong truyền máu và các sản phẩm của máu [7].
Thực tế đã cho thấy tiêm là một thủ thuật phổ biến có vai trò rất quan
trọng trong các lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh. Tuy nhiên tiêm cũng gây
ra hậu quả nghiêm trọng cho cả người nhận mũi tiêm, người thực hiện tiêm và
cộng đồng nếu như không có những giải pháp nhằm bảo đảm thực hiện mũi
tiêm an toàn [1].



13
13

13

Theo nghiên cứu “Gánh nặng toàn cầu của bệnh do tiêm bị ô nhiễm được
đưa ra trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe” của Hauri và cộng sự cho thấy
trung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, trong đó 39,3% sử dụng bơm tiêm
dùng lại.
Trong năm 2000 nhiễm khuẩn do tiêm gây ra ước tính khoảng 21 triệu ca
nhiễm HBV, 2 triệu ca nhiễm HCV và 260.000 ca nhiễm HIV tương ứng
chiếm tỷ lệ 32%, 40% và 5%, các bệnh nhiễm trùng mới này cho một gánh
nặng 9.177.679 DAILYS giữa năm 2000 đến năm 2030 [8].
Mặc dù những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra rất nghiêm trọng
tuy nhiên theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ và WHO, có tới 80% tổn
thưong do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp hết sức đơn
giản như sử dụng bằng thiết bị tiêm vô khuẩn và thực hiện đúng quy bình
tiêm. Sự mất an toàn bông tiêm có thể được giảm nhẹ đi rất nhiều khi ta hiểu
rõ tiêm không an toàn, nguyên nhân của các hiện tượng đó và các biện pháp
kiểm soát chúng. Nhận thức được tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn
(KSNK) và an toàn bông tiêm, những khó khăn của các nước thành viên và
bách nhiệm của mình trước sự an toàn bông chăm sóc y tế, WHO đã thành lập
Mạng lưới TAT Toàn cầu (SIGN) vào năm 1999. Mục đích của SIGN là giảm
tần số tiêm và thực hiện TAT, cải thiện chính sách, quy trình kỹ thuật tiêm,
thay đổi hành vi của người sử dụng và người cung cấp dịch vụ tiêm. Có 5 nội
dung chính trong chính sách TAT: áp dụng hợp lý các biện pháp điều bị tiêm;
ngăn ngừa việc sử dụng lại bơm tiêm và kim tiêm; hủy bơm tiêm và kim tiêm
đã qua sử dụng ngay tại nơi sử dụng; phân tách chất thải ngay tại nơi phát
sinh chất thải; xử lý an toàn và tiêu hủy dụng cụ tiêm đã qua sử dụng. Các tổ
chức bên cũng đã xây dựng Chiến lược toàn cầu vì mũi TAT bao gồm: (1)

Thay đổi hành vi của cán bộ y tế, NB và cộng đồng; (2) Đảm bảo có sẵn vật
tư, bằng thiết bị; (3) Quản lý chất thải an toàn và thích hợp. Các biện pháp


14
14

14

KSNK do tiêm không an toàn được chia thành 5 nhóm chính: (1) Loại bỏ
nguy cơ; (2) Biện pháp kỹ thuật; (3) Biện pháp kiểm soát hành chính; (4) Biện
pháp kiểm soát tập quán làm việc; (5) Dụng cụ bảo hộ cá nhân [9].
Từ đó đến nay, SIGN đã xây dựng và ban hành chiến lược an toàn trong
tiêm trên toàn thế giới và nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan đến tiêm. Với
chính sách của SIGN đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong nhận thức, hành vi
của NB và cộng đồng, đặc biệt với chiến dịch hỗ trợ về truyền thông, kỹ thuật
và thiết bị cho các nước chậm phát triển đã dần nâng cao tỷ lệ TAT và góp
phần giảm thiểu các nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn tại mỗi
quốc gia và trên toàn thế giới.
1.2.2. Tại Việt Nam
Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010,
Bộ trưởng Bộ Y tế Việt Nam ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7
năm 2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK, trong đó có
Hướng dẫn TAT. Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinh nghiệm
lâm sàng, giảng dạy và quản lý liên quan đến tiêm như ĐDV, bác sĩ, dược sĩ,
chuyên gia KSNK, chuyên gia quản lý khám, chữa bệnh và đại diện Hội Điều
dưỡng Việt Nam. Tài liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảo chương trình,
tài liệu đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, chữa bệnh phối hợp với Hội Điều
dưỡng Việt Nam xây dựng và áp dụng thí điểm tại 15 BV trong toàn quốc
trong hai năm 2009-2010; tham khảo các kết quả khảo sát thực trạng TAT của

Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005, 2008, 2009; tham khảo kết quả rà
soát các tài liệu về tiêm, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế và KSNK Việt Nam
và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, tài liệu hướng dẫn TAT của một số Bộ Y
tế các nước, các trường đào tạo điều dưỡng, y khoa, các tạp chí an toàn cho
NB và KSNK của khu vực và của toàn thế giới [1].


15
15

15

Ngày 27 tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn TAT tại
Quyết định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhật so với quy trình
tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu: (1) Các cơ sở KBCB sử dụng tài
liệu này để tập huấn, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương
tiện tiêm, thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình: (2) Các cơ sở đào tạo
điều dưỡng, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu
này để cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo; (3) Các cá nhân liên quan đến
thực hành tiêm, cung ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gom
chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dung
tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [1].
Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cũng
đã có Công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toàn
quốc tổ chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT. Sở Y tế Hà Nội là cơ
quan chuyên môn thuộc UBND thành phố Hà Nội, chịu sự chỉ đạo, hướng
dẫn, thanh tra, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế. Thực hiện chỉ
đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội đã có Công văn số 2369 ngày 19 tháng 8
năm 2013 yêu cầu các BV trực thuộc triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT.
1.3. Thực trạng thực hiện Tiêm an toàn

1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc tiêm và hiện tượng lạm dụng tiêm
Tiêm, truyền đang trở thành một thủ thuật xâm lấn phổ biến, với số
lượng mũi tiêm lớn trong chẩn đoán, phòng bệnh và chữa bệnh. Kết quả
nghiên cứu của Yan Y và cộng sự được tiến hành tại Trung Quốc nhằm đánh
giá về TAT của người dân ở huyện Kinh Châu, Hồ Bắc cho thấy trong số 595
đối tượng nghiên cứu có 192 người đã được tiêm ít nhất 1 lần trong 3 tháng
chiếm 32,3%, trung bình 0,93 mũi tiêm/người [10]. Hauri và cộng sự năm
2004 cũng cho thấy tỷ lệ tiêm hàng năm cho mỗi người dao động từ 1,7 đến
11,3 [8]. Tại Việt Nam, năm 2005, nghiên cứu của Đào Thành và cộng sự


16

16
16

được tiến hành với mục tiêu đánh giá toàn diện trên phạm vi toàn quốc về kết
quả sau 5 năm thực hiện cuộc vận động TAT toàn quốc. Qua quan sát ngẫu
nhiên 776 mũi tiêm cho thấy: tỷ lệ mũi tiêm trung bình của NB là 2,2 mũi
tiêm/người/ngày [11]. Nghiên cứu của Trần Thị Minh Phượng tại BV đa khoa
Hà Đông năm 2012 cho thấy tỷ lệ NB nội trú có tiêm chiếm 64%, trung bình
mỗi NB nhận tới 3,1 mũi tiêm/ngày [12].
Thực tế cho thấy, việc lạm dụng tiêm truyền đang trở thành một vấn đề
báo động tại một số nước đang phát triển. Lạm dụng tiêm gây nên những thiệt
hại lớn về mặt kinh tế và làm tăng nguy cơ không an toàn trong quá trình thực
hiện tiêm. Tại indonesia và Tanzania, trên 70% những mũi tiêm được cho là
không cần thiết hoặc có thể thay thế bằng thuốc uống, cái được cho là an toàn
và rẻ tiền hơn rất nhiều [2]. Theo nghiên cứu của Hauri và cộng sự năm 2004
cũng đưa ra kết luận lạm dụng tiêm và thực hành không an toàn đưa đến một
gánh nặng đáng kể về tử vong và khuyết tật trên toàn thế giới [8]. Nghiên cứu

tại Jingzhou, Trung Quốc về thực hành tiêm tại các co sở y tế cho thấy có tới
52% đơn thuốc của NB ngoại trú có chỉ định tiêm, trong đó 57% số mũi tiêm là
không cần thiết [10]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Thành năm 2010 về
thực trạng TAT trước và sau can thiệp tại 13 BV đại diện cho 3 vùng Bắc,
Trung, Nam kết quả cho thấy trên 85% nhân viên y tế cho rằng có tình trạng
lạm dụng thuốc tiêm trong đó hơn một nửa số người cho rằng đó là tình trạng
phổ biến và quan điểm này không thay đổi ở đánh giá trước và sau [13].
Nguyên nhân dẫn đến lạm dụng tiêm bắt nguồn từ cả phía người được
tiêm, người tiêm và cộng đồng. Do thiếu thông tin về những nguy hại do tiêm
truyền; có niềm tin mơ hồ về tác dụng hiệu quả dùng thuốc theo đường tiêm
so với uống; một số NB thích được tiêm hơn, đề nghị hoặc yêu cầu bác sỹ cho
thuốc tiêm, truyền trong khi có thể dùng thuốc uống thay thế. Bên cạnh đó
bác sỹ cũng kê đơn lạm dụng thuốc tiêm để làm hài lòng NB và thêm nữa, lợi
nhuận, tiền công thu được từ thuốc tiêm cũng cao hơn thuốc uống.


17
17

17

1.3.2. Thực trạng cung cấp trang thiết bị, phương tiện phục vụ tiêm
Nhiều quốc gia chưa thực sự quan tâm đầu tư trang thiết bị phục vụ công
tác tiêm an toàn nhằm bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế và cộng đồng. Irina
Mikheeva - Viện nghiên cứu dịch tễ học quốc gia liên bang Nga và cộng sự đã
tiến hành nghiên cứu về quản lý chất thải y tế trên 65.415 cơ sở y tế ở 50
vùng lãnh thổ khác nhau của liên bang Nga năm 2005 cho thấy: 61,5% cơ sở
y tế sử dụng chai nhựa để chứa bơm kim tiêm. Chỉ có 1,4% cơ sở y tế sử dụng
máy cắt kim; 14% cơ sở y tế tái sử dụng các vật dụng thải bỏ.
Thiếu phương tiện, dụng cụ tiêm hoặc phương tiện, dụng cụ tiêm không

phù hợp. Thiếu BKT hoặc BKT không phù hợp về mặt kích cỡ, chủng loại
hay không bảo đảm chất lượng cho việc tái sử dụng. Một số cơ sở y tế dùng
chung BKT cho những loại thuốc khác nhau, cho những NB khác nhau, dùng
một kim lấy thuốc để pha thuốc và rút thuốc nhiều lần. Theo báo cáo của
WHO, dựa trên kết quả nghiên cứu về hiện trạng tiêm tại 19 nước đại diện
cho 5 vùng trên thế giới, có 40% mũi tiêm được thực hiện bằng BKT dùng lại
mà không được tiệt khuẩn [2].
Nghiên cứu tại 80 cơ sở y tế ở Philippin năm 2007 (theo bộ công cụ đánh
giá tiêm an toàn của WHO) cho thấy: tỷ lệ sử dụng lại bơm kim tiêm xấp xỉ
16%, khoảng 49% các cơ sở y tế chưa có hệ thống xử lý rác thải, chỉ có 17%
số cơ sở y tế có thùng chứa vật sắc nhọn đảm bảo tiêu chuẩn. Tại Gujarat,
Indian, 77% số người cung cấp mũi tiêm có những mũi tiêm được thực hành
một cách không an toàn bao gồm luộc bơm kim tiêm để dùng lại, đậy lại nắp
kim tiêm bằng hai tay và tiếp xúc trực tiếp với dịch cơ thể.
Tại Việt Nam, thiếu các phương tiện vệ sinh tay: Không đủ bồn rửa tay
tại các buồng bệnh, buồng thủ thuật, không cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn
lau tay sạch hoặc dung dịch SK tay nhanh có chứa cồn làm ảnh hưởng đến
quy trình TAT của ĐDV. Giải pháp trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay
như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật; cung cấp đủ


18
18

18

nước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch SK tay
nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm đã được đề cập đến
trong Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế [1];
Thiếu các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quy

định tại Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành
Quy chế Quản lý chất thải y tế. Rất nhiều các cơ sở KBCB hiện nay sử dụng
hộp đựng CTSN sau tiêm không đạt yêu cầu, không đủ hộp, hộp không có
tính kháng thấm, kháng thủng, không phù hợp về kích cỡ, hoặc sử dụng
không đúng như đựng quá đầy, để hộp không đúng vị trí gây tai biến cho
người thực hành tiêm và người thu gom chất thải sau tiêm. Nghiên cứu đánh
giá kiến thức về TAT và tần suất rủi ro do vật sắc nhọn đối với điều dưỡng, hộ
sinh tại 8 tỉnh đại diện, 6 tháng đầu năm 2005 của Phạm Đức Mục và cộng sự
đã cho thấy có 63,1% và 62,6% số người được hỏi cho rằng thiếu dụng cụ xử
lý chất thải và thiếu hộp đựng CTSN chuẩn là nguyên nhân dẫn đến mũi tiêm
không an toàn [14]. Để thực hiện tốt nội dung này trong tiêm truyền, Bộ Y tế
đã khuyến cáo các cơ sở KBCB phải bảo đảm phương tiện đựng CTSN phù
hợp với phương pháp tiêu hủy cuối cùng. Hộp đựng CTSN phải bảo đảm các
tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chống
thấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để cho
vật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng chữ “CHỈ ĐỰNG
CHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòng
chữ “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; màu vàng; có quai hoặc
kèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ ra
ngoài [1].
1.3.3. Thực trạng tiêm an toàn
Thực hành TAT chưa tốt đặc biệt là tại các nước đang phát triển đang là
một vấn đề được rất nhiều tổ chức, cá nhân quan tâm. Theo WHO có tới 50%
các mũi tiêm ở các nước đang phát triển chưa bảo đảm an toàn, WHO cảnh


19

19
19


báo tiêm không an toàn đã trở thành thông lệ ở các nước đang phát triển [2].
Đã có rất nhiều thao tác thực hành tiêm chưa đúng được ghi nhận qua các
nghiên cứu của các nước: chỉ có 12,5% rửa tay bằng xà phòng và nước trước
khi thực hành tiêm [7]; 23% trả lời vẫn đậy nắp kim thường xuyên và 32,8%
trả lời thỉnh thoảng vẫn đậy lại nắp kim sau tiêm [1].
Tại Việt Nam, việc thực hiện tiêm truyền cho NB trong các cơ sở KBCB
chủ yếu do ĐDV thực hiện. Từ năm 2001 đến nay, được sự quan tâm của Bộ
Y tế, Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn
quốc, đồng thời tiến hành những khảo sát về thực trạng TAT vào những thời
điểm khác nhau (2002; 2005; 2008). Kết quả những khảo sát cho thấy: 55%
nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK; phần
lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK
trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại và thu
gom vật sắc nhọn sau tiêm, dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm...), chưa báo
cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn (87,7%) [13].
Hiện tại, thực hành tiêm của ĐDV tại các BV rất khác nhau và một số
thực hành chưa phù hợp. Thiếu kiến thức về phân loại chất thải sau tiêm: sau
khi tiêm xong, dùng tay để tháo BKT bằng tay; bẻ cong kim tiêm; đậy nắp
kim tiêm; không rửa tay sau khi tiêm; không lường trước được những phản
ứng bất ngờ của NB đặc biệt là đối với những bệnh nhi, NB có những rối loạn
về tâm thần hay những NB bất hợp tác [13]. Thực hành TAT không đúng được
phản ánh qua rất nhiều nghiên cứu tại các thời điểm và các vùng miền khác
nhau: 50,1% ĐDV sát khuẩn da nơi tiêm không đúng quy định [15]; 37,7%
không rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm [16], 51%
không sát khuẩn tay trước khi tiêm [17]; 38,3% dùng hai tay đậy lại nắp kim
tiêm [16]. Tỷ lệ mũi tiêm an toàn tại Việt Nam qua nhiều nghiên cứu chưa
cao, dao động từ 2,88% đến 35,3% [3],[4]. Hiện tại,Việt Nam chưa có nghiên



20
20

20

cứu nào đánh giá hậu quả toàn diện do tiêm không an toàn gây ra tuy nhiên
vẫn có một số tai biến xảy ra tại các cơ sở KBCB mà hậu quả của tiêm không
an toàn là rất lớn.
Thu gom BKT đã sử dụng để tái sử dụng hoặc bán ra thị trường bên
ngoài theo những cách không an toàn. Những sai phạm này là hết sức trầm
trọng bởi chúng có thể gây hại cho cộng đồng dân cư rộng lớn. Thải bỏ BKT
bừa bãi ra môi trường. Tiêu hủy không đúng cách như thiêu đốt gây ô nhiễm
không khí, tạo ra những chất sau tiêu hủy chưa thực sự an toàn hoặc chôn lấp
không đạt tiêu chuẩn độ sâu gây hại cho những người khác [13].
Tình trạng quá tải NB, quá tải công việc đang là những rào cản lớn đối
với việc thực hiện TAT. Tình trạng thiếu nhân lực, bố trí công việc không hợp
lý khiến ĐDV phải thực hiện quá nhiều công việc dưới nhiều áp lực và việc
tuân thủ TAT không được thực thi một cách toàn diện [13].
Công tác quản lý chưa hiệu quả: thiếu kiểm tra giám sát, thiếu chế tài
thưởng phạt, chưa tạo phong trào thi đua, tạo môi trường điều kiện thuận lợi
cho TAT [13].
Năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn TAT với nhiều nội
dung cập nhật so với quy trình tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu triển
khai thực hiện tại tất cả các BV trong toàn quốc nhằm bảo đảm thực hiện mũi
tiêm an toàn cho người nhận mũi tiêm, người tiêm và cộng đồng. Đến nay
nhiều BV đã cập nhật quy trình tiêm theo Hướng dẫn TAT để ĐDV thực hiện
tại BV song chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc thực hiện TAT tại các BV
theo Hướng dẫn này.
1.3.4. Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn
1.3.4.1. Nguy cơ của tiêm không an toàn

Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh
khác nhau nhu vi rút, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng. Tiêm không an toàn


21
21

21

cũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc. Việc
sử dụng lại bơm tiêm hoặc kim tiêm còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới
khiến cho NB phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh một cách trực tiếp (qua
dụng cụ nhiễm bẩn) hoặc gián tiếp (qua lọ thuốc nhiễm bẩn) [9].
Đối với nhân viên Y tế, nếu mũi tiêm không an toàn có thể dẫn đến
những hậu quả khó lường mà chủ yếu là các bệnh lây qua đường máu như
viêm gan B; HIV... Một mắt xích quan trọng của quá trình lây bệnh từ người
bệnh sang nhân viên y tế qua đường máu là các tai nạn do vật sắc nhọn. Theo
WHO, đối tượng bị tai nạn nghề nghiệp do kim đâm vào tay chiếm tỷ lệ cao
nhất là điều dưỡng (44 -72%); tiếp theo là bác sỹ (28%); kỹ thuật viên xét
nghiệm là 15%; hộ lý là 3 - 16% và nhân viên hành chính chiếm khoảng 1 6% [9],[8].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thúy Quỳnh năm 2009, cho thấy:
điều dưỡng có tần suất phơi nhiễm cao nhất (79,6/1000 người/4 tháng, trong
đó tổn thương xuyên da là 66,7/1000 người/4tháng); đứng thứ 2 là nhóm bác
sĩ (26,9/1000 người/4 tháng, trong đó tổn thương xuyên da 22,2/1000 người/4
tháng). NVYT thường xuyên thực hiện các công việc tiêm, truyền có tần suất
phơi nhiễm cao nhất và 100% các truờng hợp là tổn thương xuyên da
(43,3/1000 người/4 tháng) [18].
Trong số rất nhiều bệnh lây truyền qua đường máu thì HIV, HCV và
HBV được biết đến như là 3 trong số những bệnh liên quan nhiều đến tiêm
không an toàn. HBV được biết đến như là một bệnh lây truyền cao, hiện đã ở

mức tương đối phổ biến. HBV gây những hậu quả lâu dài cho sức khỏe. Tiêm
không an toàn được cho là gây nên khoảng 1/3 những trường hợp nhiễm mới
tại các nước đang phát triển, tương đương khoảng 21 triệu trường hợp nhiễm
mới mỗi năm. Tiêm không an toàn cũng là nguyên nhân chủ yếu của những
truờng hợp nhiễm HCV tại các nước đang phát triển, gây nên khoảng 2 triệu


22
22

22

trường hợp nhiễm mới mỗi năm, chiếm trên 40% những trường hợp nhiễm
HCV. Tại một số nước (ví dụ Ai cập và Pakistan) có những bằng chứng để kết
luận rằng HCV đã đạt tới mức cao nhất do tiêm không an toàn gây nên [9].
Theo WHO ước tính, tiêm không an toàn gây nên khoảng 250 nghìn trường
hợp nhiễm HIV mới mỗi năm, chiếm khoảng 5% các trường hợp nhiễm HIV
mới, nghiên cứu chỉ ra rằng những trường hợp nhiễm HIV do tiêm không an
toàn xảy ra chủ yếu ở Nam Á và Châu Phi [8].
Điều dưỡng là đối tượng nhân viên y tế đáng được quan tâm nhất khi đề
cập tới chủ đề tiêm an toàn bởi vì đây là đối tượng có ảnh hưởng lớn tới bản
thân họ và các đối tượng còn lại là người được tiêm và cộng đồng [19]. Một
số nghiên cứu trước đây về chấn thương do kim đâm cho thấy khoảng 10%
đến 25% chấn thương xẩy ra do lắp lại nắp đậy kim tiêm sau khi sử dụng.
Theo nghiên cứu tại Anh năm 2004 của Mehta trong vòng 1 năm, tỷ lệ NVYT
bị kim đâm là 4-5% trong đó điều dưỡng bị kim đâm thì 23% ĐDV bị nhiễm
viêm gan B, bác sĩ 15%, kỹ thuật viên 11% nhiễm viêm gan B [2].
Mặc dù tỷ lệ thương tổn ngoài cộng đồng hiện nay chưa được thống kê một
cách đầy đủ hệ thống như những tổn thương cho người bệnh và cán bộ y tế
nhưng những bằng chứng của sự tác động đó đã được chứng minh trên thực tế.

Những nguy hại cho cộng đồng thường xẩy ra khi những dụng cụ sau tiêm
không được xử lý an toàn và khi cộng đồng nhặt và sử dụng lại bơm kim tiêm đã
sử dụng, những tổn thương có thể xẩy ra, hoặc khi thiêu đốt không an toàn có thể
gây ra những nguy hại cho môi trường và ảnh hưởng trực tiếp đến cộng đồng.
1.3.4.2. Gánh nặng của tiêm an toàn
Những nguy hại về sức khỏe và kinh tế do tiêm đã được khẳng định qua
nhiều nghiên cứu. Người ta ước tính rằng việc tiêm không an toàn gây thiệt
hại khoảng 535 triệu USD mỗi năm cho chi phí y tế trực tiếp cho việc giải
quyết những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra, tiêm không an toàn cũng
gây nên khoảng 1,3 triệu cái chết và làm mất đi 26 triệu năm sống [20].


23

23
23

Theo WHO, có tới 50% các mũi tiêm ở các nước đang phát triển là
không an toàn và trong năm 2000 ước tính trên toàn cầu tình trạng bệnh do
tiêm không an toàn gây ra đối với các tác nhân gây bệnh này như sau:
- 21 triệu ca nhiễm vi rút viêm gam B (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới);
- 2 triệu ca nhiễm vi rút viêm gam C (chiếm 40% số ca nhiễm HCV mới);
- 260 000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới).
Trong số các NVYT không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy
cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23 %- 62% đối với
HBV và 0-7% đối với HCV [7]. Nhiễm khuẩn chéo sang NB khác và sang
NVYT có thể từ tay của NVYT, thuốc, thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặt
môi trường. Tiêm không an toàn không những chỉ gây hại cho NB, NVYT mà
còn gây hại cho cộng đồng. Hiện tại chưa có số liệu thống kê một cách đầy đủ
về tác hại gây ra cho cộng đồng nhưng bằng chứng thực tế cho thấy những

nguy hại từ việc xử lý BKT sau tiêm không đúng, người trong cộng đồng đã
nhặt đem về tái sử dụng hoặc bị tổn thương trong quá trình nhặt bới rác do
việc phân loại và thiêu đốt BKT không đúng quy trình. Theo WHO, đối tượng
bị nhiễm khuẩn do kim tiêm đâm đối với ĐDV từ 44%-72%, đối với bác sỹ là
28%, đối với kỹ thuật viên xét nghiệm là 15%, đối với hộ lý và nhân viên vệ
sinh từ 3%-16%, đối với nhân viên hành chính và khách thăm là 1%- 6% [9].
Nghiên cứu đánh giá tình hình lây nhiễm viêm gan C ở nhân viên y tế tại
BV Trung ương Hungary (2001) cho thấy trong số 477 nhân viên y tế được
xét nghiệm máu tìm kháng thể kháng vi rút viêm gan Cthì có 2,7% nhân viên
y tế có HCV duơng tính, trong đó 2,7% là điều duỡng và 2,9% là nhân viên
khác của BV, tỷ lệ nhiễm HCV có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp, nghĩa là
thời gian làm việc tại BV càng dài thì tỷ lệ nhiễm HCV càng lớn [21].
Việt Nam là một nước đang phát triển nằm trong khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn do tiêm không an toàn cao nhất thế giới (tỷ lệ nhiễm


24
24

24

mới HBV là 22,4%-53,6%, nhiễm mới HCV là 30,8%-59,5%, nhiễm mới
HIV là 7,0% - 24,3%). Theo thống kê chưa đầy đủ của ủy ban phòng chống
AIDS cho thấy số tai nạn nghề nghiệp ở các phòng xét nghiệm HIV, riêng
trong năm 1999 có tới 62 vụ (trong số 695.097 mẫu xét nghiệm HIV), đây là
một loại tai nạn do kim lấy máu đâm vào tay NVYT, như vậy nguy cơ lây
nhiễm bệnh HIV qua đường máu là rất cao [9]. Bên cạnh đó, một loạt các hậu
quả khác do tiêm không an toàn đã được ghi nhận tại Việt Nam như tỷ lệ
người bệnh bị áp xe tại vị trí tiêm, chứng liệt thần kinh, phản ứng dị ứng, sốc
phản vệ do tiêm không an toàn.
Nghiên cứu năm 2007 của Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự tại 13 CSYT

tại Hà Nội và Nam Định cho thấy: NVYT có tiếp xúc với số lượng NB lớn
hơn 30 người một ngày có nguy cơ bị viêm gan B nghề nghiệp cao gấp 2 lần
(OR=2) so với NVYT tiếp xúc với trên 30 NB, (p=0,019). NVYT đã từng bị
thương do vật sắc nhọn trong quá trình làm việc chiếm tỷ lệ khá cao (96,8% ở
nhóm bệnh và 88,2% ở nhóm chứng), những người đã từng bị tổn thương do
vật sắc nhọn có nguy cơ VGB nghề nghiệp cao gấp 4.1 lần (OR=4,1) so với
những người chưa từng bị tổn thương (p=0,045). NVYT thường bị tổn thưong
rách da chảy máu có nguy cơ VGB nghề nghiệp cao gấp 3,1 lần (OR=3,l) so
với những người không bị (p=0,01) [18].
Năm 2009, tại BV Xanh Pôn nghiên cứu trên 669 nhân viên của 33 khoa
phòng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tỷ lệ NVYT có xét nghiệm dương
tính HBsAg là 7,3%, tần suất phơi nhiễm chung trong quá trình làm việc là
241,5/ người/ năm. Tần suất phơi nhiễm cao nhất là trong nhóm NVYT phải
thường xuyên thực hiện tiêm truyền là 55,5 người/năm, nhóm điều dưỡng có
tần xuất phơi nhiễm cao nhất là 146,1 người/năm, vị trí tổn thương ngón tay
chiếm 42%, thời điểm tổn thương thường vào buổi sáng 54% trong tổng số
các phơi nhiễm [22].


25
25

25

Tiêm không an toàn gây những hậu quả nghiêm trọng là những điều đã
được chứng minh, tuy nhiên một trong những điểm rất đáng chú ý của vấn đề
tiêm an toàn là khả năng phòng tránh không để xẩy ra mất an toàn. Theo nhận
định của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ (CDC) và WHO thì có tới
80% các rủi ro do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng việc phối hợp các
biện pháp hết sức đơn giản pháp như: sử dụng trang thiết bị tiêm vô khuẩn;

thực hiện đúng quy trình tiêm. Những sự mất an toàn trong tiêm có thể được
giảm nhẹ đi rất nhiều nếu mọi cá nhân và cộng đồng hiểu rõ thực trạng về
tiêm và chủ động kiểm soát các hành vi có có nguy cơ gây hại và tiến tới loại
trừ chúng ra khỏi đời sống.
1.4. Tổng quan về nghiên cứu Tiêm an toàn
1.4.1. Các nghiên cứu về kiến thức và thực hành Tiêm an toàn
1.4.1.1.Các nghiên cứu về kiến thức Tiêm an toàn
Nghiên cứu so sánh kiến thức, thái độ thực hành tiêm an toàn của điều
duống được tiến hành tại BV Đại học y và BV Sản ở Ibadan, trên tổng số 385
ĐDV cho thấy 100% ĐDV đã nghe nói về TAT, mức độ kiến thức được đánh
giá là cao và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai BV, 70,4% biết được
tiêm không an toàn có nguy cơ lây nhiễm bệnh qua đường máu, 55,9% cho
rằng dùng hai tay đậy nắp kim tiêm không phải là thực hành TAT đúng, 76,1%
cho rằng BKT sau sử dụng phải được bỏ vào thùng đựng CTSN [23].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về kiến thức TAT tại các thời điểm
khác nhau, quy mô khác nhau tuy nhiên bộ công cụ để đánh giá kiến thức của
ĐDV trong các nghiên cứu rất khác nhau, một số câu hỏi có nội dung chưa
cập nhật, chưa đi sâu vào kiến thức trọng tâm về TAT. Năm 2005, Phạm Đức
Mục đã tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 529 Điều dưỡng - hộ sinh đang
công tác tại các khoa lâm sàng trong một số cơ sở y tế tại 8 tỉnh trong thời
gian từ 15/6/2005 đến 15/7/2005 nhằm đánh giá kiến thức của điều dưỡng, hộ