BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐỖ GIA TRƯỜNG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N GIÊC NGñ
B»NG THANG §O PITTSBURGH SLEEP QUALITY
INDEX
CñA BÖNH NH¢N GóT T¹I BÖNH VIÖN B¹CH
MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐỖ GIA TRƯỜNG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N GIÊC NGñ

B»NG THANG §O PITTSBURGH SLEEP QUALITY
INDEX
CñA BÖNH NH¢N GóT T¹I BÖNH VIÖN B¹CH
MAI

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Phương Thủy


HÀ NỘI - 2019
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACR

: American College of Rhematology (Hội thấp khớp Mỹ)

CLGN

: Chất lượng giấc ngủ

CRP

: Protein phản ứng C
(C-Reactive Protein)


DSM

: Hệ thống chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần(Mỹ)
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EEG
ESR

: Điện não đồ (Electroencephalogram)
: Tốc độ máu lắng
(Erythrocyte Sedimentation Rate)

EULAR

: Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu
(European League Against Rheumatism)

ICD- 10

: Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

MSU

: Tinh thể muối urat (monosodium urat)

NREM

: Giấc ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh
(Non-rapid eye movement)


NSAIDs

: Thuốc chống viêm không steroid

PSQI

: The Pittsburgh sleep quality index
(Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)

REM

: Giấc ngủ có cử động nhãn cầu nhanh
(Rapid eye movement)

RLGN

: Rối loạn giấc ngủ

VAS

: Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG



6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giấc ngủ đóng vai trò quan trọng và thiết yếu đối với sức khỏe và chất
lượng cuộc sống của mọi người [1]. Giấc ngủ ngon có thể cải thiện sự tập
trung, hoạt động nhận thức và hành vi cũng như hiệu suất công việc [2]
.Không phải ai cũng có một giấc ngủ như mong muốn, theo Dement WC
(1992), tỷ lệ rối loạn giấc ngủ (RLGN) ước tỉnh khoảng 12%-25% dân số [3]
hay theo số liệu điều tra Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia
(NHANES) 2005-2006 ở quốc gia phát triển như Mỹ, đối tượng trên 16 tuổi
tỷ lệ này là 6% [4]. Vậy nên rối loạn giấc ngủ thực sự là gánh nặng bệnh tật
cộng đồng.
Thực tế, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn giấc ngủ đã được
nghiên cứu.Về đặc điểm lâm sàng như là tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố
căng thẳng tâm thần, rối loạn lo âu, triệu chứng đau của bệnh nhân hay các
bệnh mạn tính kèm theo như bệnh tim mạch ( suy tim, tăng huyết áp, bệnh
mạch vành…), đái tháo đường , bệnh gan, thận nặng.
Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút chưa thật sự có nhiều nghiên cứu
mặc dù gút là một trong những bệnh phổ biến được quan tâm nhiều.Trên thế
giới, Edward Robby(2013) có nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trên 1689 bệnh
nhân gút, tỷ lệ mắc bất kỳ vấn đề giấc ngủ ở người mắc bệnh gút là 4.9% với
0.7% ngưng thở khi ngủ và 4.2 % vấn đề khác [5]. Ở Việt Nam, nghiên cứu
của Nguyễn Thu Trang (2018) đánh giá mối liên quan gút với giấc ngủ là
nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam, thực hiện trên 72 bệnh nhân, tỷ lệ rối loạn
giấc ngủ theo thang đo Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) là 84.7 %. Các



7

yếu tố cho thấy có ảnh hưởng đến giấc ngủ ở bệnh nhân gút trong nghiên cứu
đó là tuổi cao trên 50, thời gian mắc bệnh dài trên 5 năm, thể gút mạn, điểm
VAS, nồng độ acid uric cao và CRP tăng trên 0.5 mg/dl.
[6] Trên thế giới có nhiều thang điểm đánh giá rối loạn giấc ngủ như
thang đo thiếu ngủ Epworth( Epworth Sleepiness Scale - ESS),bộ câu hỏi
Functional Outcomes Of Sleep Questionnaire (FOSQ),thang đo mất ngủ
(Insomnia Severity Index - ISI),chỉ số chất lượng giấc ngủ( Pittsburgh Sleep
Quality Index PSQI),thang đo mất ngủ Athens( Athens Insomia Scale - AIS).
Tuy nhiên thang điểm Pittsburgh là thang đo phổ biến nhất, toàn diện nhất,
đơn giản và dễ sử dụng để đánh giá chát lượng giấc ngủ của người bệnh.
Chính vì thế và vì chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với tên đề tài: “Đánh giá rối loạn giấc ngủ bằng thang đo
Pittsburgh Sleep Quality Index của bệnh nhân gút tại Bệnh Viện Bạch
Mai” với 2 mục tiêu:
1.
2.

Tìm hiểu rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút.
Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ với đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng bệnh nhân gút.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về gút
1.1.1. Định nghĩa

Gút là bệnh lý do rối loạn chuyển hóa nhân purin với đặc điểm chính là
tăng nồng độ acid uric trong máu. Đặc trưng của bệnh là những đợt viêm
khớp cấp hoặc viêm khớp mạn tính do lắng đọng tinh thể monosodium urat
(MSU) trong các khớp và mô liên kết. Tinh thể này cũng có nguy cơ lắng
đọng thận do tăng acid uric .Mức độ tăng acid uric huyết thanh vượt quá 6.8
mg/dl (khoảng 400 micromol/l ), xấp xỉ giới hạn độ hòa tan urat [7].
1.1.2. Dịch tễ học
Gút là một bệnh phổ biến với tỷ lệ mắc khoảng 1.4% [8], [9]. Trong
người có tăng acid uric đơn thuần, có tới 40 - 50% trở thành bệnh gút . Bệnh
gút có xu hướng xảy ra sớm hơn ở nam giới so với phụ nữ và hiếm gặp ở thời
thơ ấu. Độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là ở độ tuổi trung niên đến cao tuổi đối
với nam giới và ở giai đoạn sau mãn kinh đối với nữ giới. Bệnh khởi phát ở
lứa tuổi trẻ hơn (20 - 30 tuổi) đang tăng lên, với tỷ lệ đáng kể (5 - 7%) [10].
Sau khi mãn kinh, nồng độ urate ở phụ nữ tăng lên tương đương với nồng
độ ở nam giới trưởng thành [11]. Hiện Việt Nam chưa công bố tỷ lệ mắc
bệnh chung và chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỷ
lệ bệnh nhân gút trong dân số. Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự gia
tăng về tuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn.
1.1.3 Phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Bệnh gút do các bất thường về enzym
Bệnh gút do các bất thường về enzym là thể bệnh di truyền do thiếu hụt
hoàn toàn hay một phần enzym HPRT hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP. Bệnh


9

Lesch - Nyhan do thiếu enzym HPRT rất hiếm gặp và rất nặng. Lượng acid uric
tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp.
1.1.3.2. Bệnh gút nguyên phát
Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra. Đây là

thể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với
các yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa
khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…).
1.1.3.3. Bệnh gút thứ phát
Bệnh gút thứ phát: là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác dẫn đến
tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ
thể như sau:
+ Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric.
+ Các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh đa hồng cầu, một số bệnh
thiếu máu do tan máu, lơ-xê-mi cấp thể tủy, hodgkin (u lympho hodgkin),
sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóa
chất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thoái hóa purin
nội sinh.
+ Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây đọc tế
bào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gây
tăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút .
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Acid uric là nguyên nhân trực tiếp gây nên bệnh gút.Nó là sản phẩm
thoái giáng của nhân purin trong cơ thể đồng thời là một acid yếu nên thường
được ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương và dịch ngoại
bào.Nồng độ bão hòa của muối MSU khoảng 7 mg/ dl (416 micromol/ L)
tương đương với nồng độ nguy cơ mắc gút [12]. Một số yếu tố có thể ảnh


10

hưởng đến độ bão hòa acid uric là PH, nhiệt độ, nồng độ ion và sự liên kết của
acid uric với protein huyết tương [13]. Tăng acid uric máu dẫn đến tích lũy
tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtophi. Khi các hạt microtophi tại sụn
khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp. Tại các khớp, sẽ xảy ra một loạt phản

ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym gây
viêm, kích hoạt các IL, các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến
hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp, hoạt hoá hệ thống bổ
thể và plasminogen cũng gây viêm khớp.
Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn
và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh
thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ
(bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid
uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút .
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của gút
Trên lâm sàng có hai thể bệnh gút: cấp tính và mạn tính. Trong thể gút
cấp tính, quá trình viêm diễn biễn trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt hay
tái phát. Ngược lại, trong thể gút mạn tính, quá trình lắng đọng urat nhiều kéo
dài, biểu hiện viêm sẽ không liên tục.
Biểu hiện lâm sàng qua 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn tăng acid uric máu đơn thuần
+ Những cơn viêm khớp gút cấp
+ Gút gian phát
+ Giai đoạn viêm khớp gút mạn tính.
Trên lâm sàng,người ta thấy tiêu thụ rượu, bao gồm bia, rượu mạnh và
rượu vang, có liên quan đến nguy cơ bùng phát bệnh gút cao hơn ở những
bệnh nhân mắc bệnh gút [14].


11

1.1.5.1 Bệnh gút điển hình
+ Lâm sàng đau dữ dội,sưng nóng đỏ. Mức độ đau tối đa thường trong
vòng 12h-24h, thường khỏi trong vòng 1-2 tuần.
+ Khởi phát thường xuyên vào đêm và sáng sớm,khi nồng độ chất viêm

có thể cao hơn 2.4 lần so với ban ngày [15].
+ Liên quan đến chi dưới ,>= 80% các đợt bùng phát ban đầu liên quan đến
một khớp duy nhất [16], thường gặp nhất ở bàn ngón chân cái và khớp gối.
+ Mắt cá chân hoặc ở cổ tay, ngón tay, có thể xảy ra ban đầu nhưng phổ
biến hơn ở bệnh gút tái phát.
+Hiếm gặp,bênh gút có thể xảy ra ở khớp cột sống và khớp cùng chậu
gây chẩn đoán nhầm [17].
+ Năng hơn nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến viêm mô tế bào,
tình trạng nhiễm trùng nặng.
1.1.5.2 Gút gian phát và đợt tái phát
Sau khi giải quyết cơn gút cấp, bệnh nhân bước vào giai đoạn gian phát
(giữa các đợt bùng phát). Ngay cả sau khi bùng phát bệnh gút nghiêm trọng
và hạn chế chức năng nhiều thì các giai đoạn gian phát sớm trong quá trình
bệnh gút thường hoàn toàn không có triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân không
được điều trị bệnh gút sẽ trải qua giai đoạn thứ hai trong vòng hai năm.
1.1.5.3 Gút mạn
Gút mạn được đặc trưng bằng các tinh thể urat lắng đọng phá hủy các tổ
chức mô liên kết xung quanh kèm viêm mạn tính,tinh thể lắng đọng nhiều
nhất ở gân, dây chằng và xương đặc biệt là gân Achilles [18]. Tophi thường có
thể nhìn thấy và hoặc sờ thấy và có thể có trên tai hoặc trong các mô mềm
bao gồm các cấu trúc khớp, gân hoặc dây chằng. Tophi thưng không đau, nổi
trên mặt da, đợt cấp vỡ chảy tinh thể urat trắng và có thể gây viêm.


12

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1 Xét nghiệm máu
Tăng bạch cầu trung tính và hoặc tăng tốc độ máu lắng (ESR) hoặc
protein phản ứng C (CRP) rất hay gặp trong các đợt bùng phát bệnh gút,

nhưng sự hiện diện của chúng trong các bệnh viêm khớp cấp tính khác thường
làm cho chúng có giá trị chẩn đoán thấp đi
Giá trị urate huyết thanh bình thường đến thấp đã được ghi nhận ở 12
đến 43% bệnh nhân bị bệnh gút [19], [20] .Thời gian chính xác nhất để đánh
giá urat huyết thanh là hai tuần trở lên sau khi cơn gút bùng phát hoàn toàn.
1.1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh
Ở giai đoạn gút cấp,chụp X quang thường không có thay đổi so với bình
thường.Giai đoạn mạn,có thể quan sát được khuyết xương hình hốc ở các đầu
xương, hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân, đôi khi ở cổ
tay, chân, khuỷu và gối. Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, khe
khớp hẹp rõ rệt. Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương
rộng xung quanh có những vết vôi hóa.
Các đặc điểm của tophi trên MRI bao gồm cường độ tín hiệu trung bình
tương đối đồng nhất đến cường độ tín hiệu thấp trên các ảnh có sung T1, cũng


13

như trên các ảnh có sung T2 có cường độ tín hiệu thay đổi . Kích thước tophi
có thể được ước tính trên MRI [21].
Siêu âm rất có ích trong việc phát hiện và theo dõi điều trị sớm [22], dấu
hiệu quan trọng đó là hình ảnh đường viền kép ( đường đôi) trên bề mặt của
sun khớp [23]
1.1.7 Chẩn đoán bệnh
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là phát hiện tinh thể muối urat lắng
đọng ở dịch khớp hoặc hạt tophi [10]. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam việc xét
nghiệm tinh thể urat từ dịch khớp ít được thực hiện mà chủ yếu thông qua
triệu chứng lâm sàng điển hình kết hợp với xét nghiệm acid uric máu.
* Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp được ban
hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ

trưởng Bộ Y tế, có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
- Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968): với độ nhạy 70%, độ đặc hiệu
trong chẩn đoán 82,7%. Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng
rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét
nghiệm, cụ thể như sau:
a. Hoặc tìm thấy tinh thể muối urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
b. Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính
chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính
chất như trên.
+ Có hạt tophi
+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong
tiền sử hoặc đợt điều trị hiện tại.


14

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
- Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract (2000): với độ nhạy 70%, đặc hiệu
78,8% trong chẩn đoán gút
+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc:
+ Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp
hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:
+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:
• Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
• Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
• Viêm khớp ở một khớp.
• Đỏ vùng khớp.
• Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.

• Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
• Viêm khớp cổ chân một bên.
• Tophi nhìn thấy được.
• Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) Sưng đau khớp
không đối xứng.
• Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang.
• Cấy vi khuẩn âm tính.
* Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of
Rheumatology - ACR) và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (European
League Against Rheumatism - EULAR) năm 2015 có ưu điểm vượt trội so
với các tiêu chuẩn trước đây về độ nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%).


15

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Các bước chẩn đoán
Tiêu chuẩn
Điểm
Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi Có/Không
hay bao thanh dịch
Phát hiện tinh thể urat trong dịch Có/Không

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

khớp hoặc tophi
Bước 3: Nếu không phát
hiện được tinh thể urat
Lâm sàng
Đặc điểm viêm một hay Khớp cổ chân / khớp giữa bàn


1

vài khớp

chân

2

Tính chất đợt viêm cấp

Khớp bàn ngón chân cái
Không có tính chất

0

1tính chất

1

- Không chịu được lực ép 2tính chất
hoặc sờ vào khớp viêm -

2

Khó khăn khi đi lại hay vận 3tính chất

3

- Đỏ khớp


động khớp
Đặc điểm thời gian
Có ≥ 2 đợt đau cấp,
không đáp ứng thuốc KV,
thời gian đau tối đa < 24h Khỏi triệu chứng đau trong
vòng 14 ngày

Không có đợt đau điển hình

0

Có 1 đợt

1

Có đợt tái phát

2

Không

1

- Khỏi hoàn toàn giữa các
đợt cấp
Có hạt tophi

Có
Xét nghiệm acid uric máu < 240 μmol/l ( < 4 mg/dl )


2
-4

240 - 360 μmol/l ( 4 - 6 mg/dl)

0

360 - 480 μmol/l ( 6 - 8 mg/dl)

1


16

Các bước chẩn đoán

Tiêu chuẩn
480 - 600 μmol/l ( 8 - 10 mg/dl)

Điểm
2

Xét nghiệm dịch khớp

> 600 μmol/l ( > 10 mg/dl)
Không làm

3
1

2

Chẩn đoán hình ảnh

Không phát hiện tinh thể urat
Có lắng đọng tinh thể urat:
Không hoặc không làm

0

- US: dấu hiệu đường đôi

- DECT: bắt mầu đặc biệt
Có lắng đọng tinh thể urat
Xquang: Hình ảnh bào mòn Không hoặc không làm Có
ở bàn tay hoặc bàn chân
Chẩn đoán (+) gút

hình bào mòn
TỔNG ĐIỂM

4
0
4
≥8

1.1.8 Điều trị bệnh gút
1.1.8.1 Mục tiêu điều trị
Kiểm soát acid uric,đưa acid uric máu về dưới < 6 mg/dl (360µmol/l)
cho mọi bệnh nhân và < 5 mg/dl (320µmol/l) cho bệnh nhân có tophi bằng

các thuốc làm giảm acid uric máu [24].
Điều trị các bệnh kèm theo, kiểm soát và điều trị các tác dụng phụ, biến
chứng của gút .
1.1.8.2 Điều trị
- Colchicin là thuốc lựa chọn đầu tay trong nhiều năm, được chỉ định
trong cơn gút cấp, dự phòng cơn gút cấp ở bệnh nhân gút mạn và được sử
dụng như một test thăm dò trong chẩn đoán. Colchicin cần được chỉ định
ngay trong 12-36 h trong cơn gút cấp và nó làm thuyên giảm triệu chứng
trong 6-12 h. Liều được khuyến cáo là áp dụng chế độ liều thấp ,bắt đầu với
1.2 mg , 0.6 mg cho trong 1 h sau, tổng liều 1.8 mg mỗi ngày cho mỗi cơn gút
cấp [25]. Với dự phòng các cơn gút cấp tái phát,liều hay dùng là 1 mg uống
trước khi đi ngủ trong 3 tháng liền, trường hợp nhiều đợt tái phát có thể dùng
kéo dài hơn. Tác dụng phụ thường gặp nhất là đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy.


17

- Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có tác dụng nhanh
chóng điều trị gút cấp, thường được sử dụng đơn trị liệu hay phối hợp với
colchicine nhằm giảm đau trong cơn gút cấp. Cần sử dụng liều thấp, trong
thời gian ngắn khi có bệnh kèm theo và với người cao tuổi.Vì tính độc của nó
với tiêu hóa, thận, thần kinh trung ương gây hạn chế sử dụng thuốc này ở
người cao tuổi. Thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh thận, loét dạ dày
tá tràng, đang dùng chống đông, thận trọng với bệnh nhân tiền sử dị ứng
aspirin, hen. Thuốc thường dùng trong 2-5 ngày, nếu một thuốc không dung
nạp thì có thể dùng loại khác hoặc colchicin. Các thuốc thường dùng trên lâm
sàng là diclofenac (Voltaren) ống 75mg, tiêm bắp 1- 2 ống trong 2- 3 ngày,
sau đó uống 100mg/ ngày hay Mobic ống 15mg tiêm bắp 1 ống/ ngày trong 3
ngày sau đó chuyển uống 7.5 mg 2 viên chia hai lần. Tác dụng phụ thường
liên quan đến ức chế tổng hợp prostaglandin. Trên tiêu hóa, gây kích ứng, đau

bụng, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa,.. . Trên hô hấp gây cơn hen giả hay làm
tăng cơn hen ở người bị hen, trên máu kéo dài thời gian chảy máu, trên thận
làm giảm mức lọc cầu thận ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ và nhiều
tác dụng không mong muốn khác.
- Corticosteroid với bệnh gút cấp tính giới hạn ở một khớp tiêm tại chỗ
thường có hiệu quả nhanh chóng và tránh được nhiều độc tính của các tác
nhân toàn thân. Ở những bệnh nhân không dung nạp colchicine hoặc NSAID
hoặc có chống chỉ định, glucocorticoids uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
thường có hiệu quả rõ rệt, mặc dù có những lo ngại về tác dụng phụ của nó
khi sử dụng corticosteroid toàn thân [25]. Corticosteroid có nhiều tác dụng
không mong muốn như tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, vết thương chậm
lên sẹo, dễ nhiễm trùng, tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo
đường, nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ, loãng xương, rối loạn phân bố mỡ, suy


18

thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột. Các tác dụng không mong muốn
khác như: đục thủy tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần… .
- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric
+ Allopurinol có tính chất ức chế enzyme xanthin oxidase, gây ức chế
chuyển hypoxanthin thành xanthin và chuyển từ xanthin thành acid uric.
Thuốc có chỉ định trong mọi trường hợp kể cả khi có suy thận. Không nên
dùng thuốc ngay trong đợt cấp nhưng nếu đang dùng có đợt cấp vẫn tiếp tục
dùng. Liều 50- 100 mg hàng ngày sau đó tăng dần, thông thường 200- 300 mg
ngày. Liều tối đa 800 mg ngày. Tác dụng không mong muốn thường gặp là
ngứa, nổi ban da, giảm bạch cầu hạt và rối loạn tiêu hóa.
+ Febuxostat là thuốc ức chế xanthin oxidase mới, không có nhân
purin, có tác dụng làm giảm sản xuất acid uric. Thuốc này được chỉ định kết
hợp với alopurinol hoặc thay thế khi không đáp ứng hoặc không dung nạp hay

dị ứng với các thuốc kinh điển. Liều khởi đầu 40 mg/ngày, tăng dần tới 120
mg/ngày. Thuốc không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận mạn [26].
- Thuốc tăng thải acid uric qua nước tiểu.Các thuốc trong nhóm bao
gồm:probenecid, sulfinpyrazon, benzbriodaron và benzbromaron. Các thuốc
này có tác dụng tăng đào thải acid uric qua nước tiểu do cạnh tranh với acid
uric trên hệ thống vận chuyển anion ở ống thận. Chỉ định nhóm này cần xét
nghiệm acid uric niệu. Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600 mg/24 giờ,
suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt tophi. Chỉ định khi các
trường hợp không dung nạp allopurinol.Trong giai đoạn khởi đầu (6 - 12
tháng đầu), khi sử dụng nhóm thuốc này có thể gây cơn gút cấp do tăng tạm
thời acid uric huyết, trong khi thuốc chưa đủ nồng độ để ức chế hoàn toàn sự
tái hấp thu acid uric. Vì vậy, nên sử dụng thêm một liều nhỏ colchicin trước
và trong giai đoạn các tháng đầu của đợt điều trị. Ngoài ra, trong giai đoạn
này cũng có thể tạo sỏi thận do acid uric niệu tăng nên cần uống nhiều nước


19

để duy trì lượng nước tiểu ít nhất 2 lít/ngày và phải kiềm hóa nước tiểu để
tránh tạo sỏi urat.
- Thuốc tiêu acid uric (Uricozyme) là enzyme tiêu urat, tác dụng
chuyển acid uric thành allantoine, dạng hòa tan và dị hóa được. Chỉ định
trong các trường hợp tăng acid uric thành cấp trong các bệnh về máu, cần
thiết dùng trong bệnh viện và chưa được lưu hành tại Việt Nam.
1.2 Đại cương về rối loạn giấc ngủ
1.2.1 Đại cương về giấc ngủ
1.2.1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ sinh lý
Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động
nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử
động của nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement – NREM).Thay đổi

hoạt động của não được đo bằng điện não đồ( EEG) với hiển thị các song
khác nhau đánh dấu các giai đoạn giấc ngủ khác nhau [27]. Trong suốt thời
gian ngủ, giấc ngủ NREM và REM thay thế theo chu kỳ. Chức năng của sự thay
thế giữa hai loại giấc ngủ này vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng chu kỳ ngủ không
đều và hoặc giai đoạn ngủ vắng mặt có liên quan đến rối loạn giấc ngủ. Ví dụ,
thay vì đi vào giấc ngủ thông qua NREM, như thông thường, những bệnh nhân
rối loạn giấc ngủ thường trực tiếp ngủ vào giấc ngủ REM [28].
Giấc ngủ NREM [28]
Giấc ngủ NREM được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý.
Giấc ngủ trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóng chậm,
biên độ cao hơn, nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ. Giấc ngủ
NREM được chia thành 4 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ

trạng thái thức sang trạng thái ngủ, song điện não và hoạt động của cơ chậm
hơn và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này. Giấc ngủ
NREM giai đoạn 1 đóng vai trò chuyển tiếp trong chu kỳ ngủ. Giai đoạn


20

này thường kéo dài 1 đến 7 phút trong chu kỳ ban đầu, chiếm 2 đến 5%
tổng số giấc ngủ và dễ bị gián đoạn bởi tiếng ồn. Hoạt động của não trên
điện não đồ ở giai đoạn 1 chuyển từ trạng thái sóng alpha sang sóng điện
áp thấp, tần số hỗn hợp. Sóng alpha có liên quan đến trạng thái thư giãn
tỉnh táo và được đặc trưng bởi tần số 8 đến 13 chu kỳ mỗi giây.
-


Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 10-25 phút trong chu kỳ ban đầu và kéo

dài với mỗi chu kỳ liên tiếp, chiếm từ 45 -55% tổng số giai đoạn ngủ. Trong
giấc ngủ giai đoạn 2 đòi hỏi những kích thích cao hơn ở giai đoạn 1 để thức
dậy. Hoạt động của não trên điện não đồ cho thấy hoạt động tần số hỗn hợp,
điện áp thấp. Đây là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, điện
não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt song nhanh, cơ bắp giãn
mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
-

Giai đoạn 3 và 4: được gọi chung là giai đoạn sóng chậm, hầu hết xảy

ra trong một phần ba đầu tiên của giấc ngủ. Giai đoạn 3 chỉ kéo dài trong vài
phút và chiếm khoảng 3-8% giấc ngủ. Giai đoạn NREM cuối cùng là giai
đoạn 4, kéo dài khoảng 20- 40 phút trong chu kỳ đầu tiên và chiếm khoảng
10-15 phần trăm giấc ngủ. Ngưỡng kích thích là cao nhất trong tất cả các giai
đoạn NREM là ở giai đoạn 4. Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự gia tăng
của hoạt động sóng cao áp, sóng chậm trên điện não đồ. Trong giai đoạn này
huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất
động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ.
Giai đoạn 1 thường chiếm khoảng 5 -10% hoặc ít hơn tổng thời gian ngủ
người trưởng thành, giai đoạn 2 thường 45 -55% và giai đoạn sóng chậm
chiếm từ 10- 20% [29].
Giấc ngủ REM [28]
Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của
não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức.Khoảng 90 phút sau khi
bắt đầu giấc ngủ, người bình thường sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên trong


21


đêm. Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn,
không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ
tay, chân biểu hiện liệt tạm thời, nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu
hết trong giai đoạn này
1.2.1.2 Chức năng của giấc ngủ
Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau, đi
đến kết luận rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe, làm cân bằng nội môi và
có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt và bảo tồn năng lượng. Giấc
ngủ giữ vai trò đặc biệt quan trọng trong việc củng cố trí nhớ, tăng sửa chữa
hệ miễn dịch, điều chỉnh khả năng học tâp và chức năng tâm thần. Những
người thiếu ngủ bộ não của họ sẽ phải làm việc nhiều hơn những người có
giấc ngủ tốt [30], [31].
Giấc ngủ REM đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có
nhiều kết quả được đưa ra. Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là
-

Lọc sạch các chất chuyển hóa tích tự trong hệ thần kinh.

-

Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não.

-

Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn.

-

Đảm bảo cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường


xung quanh khi thức - tỉnh.
-

Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ NREM,

là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới.
1.2.2. Rối loạn giấc ngủ
1.2.2.1. Khái niệm RLGN
RLGN là để chỉ nhưng rối loạn về số lượng, chất lượng, về tính chu kỳ
của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ. Đó là những rối loạn liên quan


22

đến diễn biến của giấc ngủ: trước khi ngủ, trong khi ngủ và sau khi tỉnh dậy.
Hậu quả của những rối loạn này làm cho chủ thể có cảm giác không thỏa mãn
về giấc ngủ (mệt mỏi, lo lắng, khó chịu...) và có những ảnh hưởng đến hoạt
động lúc thức. Ở mỗi người khác nhau nhu cầu ngủ cũng khác nhau, những
người ngủ nhiều cần khoảng 9 – 10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít.
1.2.2.2. Phân loại RLGN
Về phân loại RLGN, hiên nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa ba hệ
thống Phân loại Quốc tế (ICSD), Phân loại bệnh Quốc tế (ICD) và Phân loại
theo Hội Tâm thần học Mỹ (DSM).
-

Phân loại theo DSM – V
I. Mất ngủ
A Rối loạn mất ngủ mạn tính
B Rối loạn mất ngủ ngắn

C Rối loạn mất ngủ khác
D Triệu chứng riêng rẽ và các biến thể bình thường
II. Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ
A Rối loạn ngừng thở khi ngủ
B Hội chứng ngừng thở khi ngủ trung ương
C Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến giảm thông khí
D Rối loạn giấc ngủ liên quan đến giảm Oxi
E Triệu chứng riêng rẽ và các biến thể bình thường
III. Rối loạn trung ương của chứng buồn ngủ quá mức
A Ngủ rũ type 1
B Ngủ rũ type 2
C Chứng ngủ nhiều tự phát
D Hội chứng Kleine – Levin
E Ngủ nhiều quá mức do bệnh lý nội khoa
F Ngủ nhiều quá mức do thuốc hoặc chất
G Ngủ nhiều quá mức liên quan đến rối loạn tâm thần
H Hội chứng thiếu ngủ
I Triệu chứng riêng lẻ và các biến thể bình thường
IV. Rối loạn chu kì thức ngủ
A Rối loạn trì hoãn pha thức - ngủ
B Rối loạn pha thức - ngủ cao cấp
C Rối loạn chu kì thức - ngủ không đều


23

D Rối loạn chu kì thức - ngủ không kéo dài 24h
E Thay đổi rối loạn công việc
F Rối loạn Jet Lag
G Rối loạn chu kì thức – ngủ không biệt định khác

V. Rối loạn hành vi trong giấc ngủ
A Rối loạn hành vi trong giấc ngủ liên quan đến NREM
B Rối loạn hành vi trong giấc ngủ liên quan đến REM
C Rối loạn hành vi trong giấc ngủ
VI. Rối loạn vận động trong giấc ngủ
A Hội chứng chân không yên
B Rối loạn vận động chi theo chu kì
C Chuột rút chân liên quan đến giấc ngủ
D Nghiến răng lúc ngủ
E Rối loạn vận dộng theo nhịp điệu liên quan đến giấc ngủ
F Giật cơ lành tính trong lúc ngủ ở trẻ em
G Giật cơ cạch sống khi bắt đầu giấc ngủ
H Rối loạn vận động trong giấc ngủ do bệnh lý nội khoa
I Rối loạn vận động trong giấc ngủ do thước hoặc chất
J Rối loạn vận động trong giấc ngủ không biết định
K Triệu chứng riêng lẻ và các biến thể bình thường
VII. Rối loạn giấc ngủ khác
-Phân loại theo ICSD 3 được sử dụng rộng rãi bao gồm 7 loại rối loạn
giấc ngủ chính:
Mất ngủ
Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ
Rối loạn trung tâm của quá mẫn
Rối loạn nhịp sinh học
Ký sinh trùng
Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ
Rối loạn giấc ngủ khác
-Phân loại theo ICD 10
Các RLGN không thức tổn, bao gồm :
- RLGN không thực tổn (F51), bao gồm:
F 51.0: Mất ngủ không thực tổn.



24

F 51.1: Ngủ nhiều không thực tổn.
F 51.2: Rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn.
F 51.3: Chứng miên hành.
F 51.4: Hoảng sợ khi ngủ.
F 51.5: Ác mộng.
F 51.8: RLGN không thực tổn khác.
F 51.9: RLGN không thực tổn, không biệt định.
- G47: RLGN thực tổn, bao gồm:
G47.0: Rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ)
G47.1: Ngủ quá nhiều
G47.2: Rối loạn chu kì thức ngủ.
Hội chứng giai đoạn ngủ muộn.
Kiểu ngủ thất thường.
G47.3: Ngừng thở khi ngủ (do trung ương và do tắc nghẽn).
G47.4: Chứng ngủ rũ và mất trương lực.
G47.5: RLGN khác (Hội chứng Kleine - Levin).
G47.6: RLGN không xác định
1.2.2.3 Ảnh hưởng của rối loạn giấc ngủ đến cuộc sống
Giấc ngủ kém có liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ tăng cân và béo phì
ở cả trẻ em và người lớn [32], [33], [34]. Nó gây ra sự suy giảm khả năng
nhận thức và vận động tương đương như nhiễm độc rượu [35].Giấc ngủ
không đảm bảo cũng được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim
mạch và đột qụy [36]. Giấc ngủ ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh đái tháo
đường type 2.Người ta tiến hành thử nghiệm trên một số đối tượng thanh
niên khỏe mạnh cho thấy hạn chế giấc ngủ ảnh hưởng đến lượng đường
trong máu và giảm độ nhạy insulin trong cơ thể [37], [38].Với hệ miễn



25

dịch, ngay cả một mất ngủ nhỏ cũng có thể làm giảm chứng năng miễn dịch
của cơ thể [39].
1.2.2.4 Bảng điểm PSQI đánh giá chất lượng giấc ngủ
Bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) là chỉ số mới đánh giá
chất lượng giấc ngủ trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [40]. bệnh nhân
có rối loạn giấc ngủ khi điểm Pittsburgh >5 với độ nhạy độ nhạy cao (90% 99%) và độ đặc hiệu (84%- 87%) .Chỉ số PSQI là tổng hợp điểm của một
bảng câu hỏi mà người được hỏi tham gia trả lời gồm : 4 câu hỏi có kết thúc
mở, 14 câu hỏi khi trả lời cần dựa trên tần số sự kiện và các mức độ tốt xấu
khác nhau trên 7 phương diện trong thời gian 1 tháng.
-Thời gian ngủ
-Tỉnh giấc giữa đêm.
-Mức độ khó ngủ.
- Mức đọ ảnh hưởng đến hoạt động ngày do khó ngủ.
- Hiệu suất giấc ngủ.
-Tự đánh giá chất lượng giấc ngủ.
-Sử dụng thuốc ngủ
Cách cho điểm
Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tố
gồm có:
1.

Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6

2.

Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2 + Điểm mục 5a.


(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =
2 điểm, > 60' = 3 điểm)
Tổng: 0 = 0điểm ; 1-2 = 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5-6 = 3 điểm